т жолдарының лапароскопиялық хирургиясындағы асқынулар

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 30 из 30

Кез-келген операциядағыдай өт жоолдарындағы лапароскопиялық операциялар кезінде де түрлі асқынулар болуы мүмкін. Лапароскопиялық операциялардың асқынулары сәйкес бөлімде сипатталады.

Лапароскопиялық холецистэктомия кезіндегі ең жиі асқыну болып өтқуықтың перфорациясы табылады, ол 1/3-1/4 жағдайларда орын алады, және көптеген авторлар тарапынан асқыну ретінде тіпті қарастырылмайды. Өзі аса қауіпті болмағанымен, оның бірқатар жағымсыз салдары болуы мүмкін. Оған жедел холецистит кезінде инфицирленген құрамының құрсақ қуысына түсуі, конкременттердің құрсақ қуысында шашылуы болуы мүмкін. Осындай кезде 30-40 % жағдайда конкременттерді құрсақ қуысынан шығару мүмкін болмайтыны белгілі. Соңғы кезде әдебиеттерде осындай қалып қойған тастарға арналған мақалалар көптеп кездеседі. Бұл соншалықты қауіпсіз зат еме екендігі, айтарлықтай жиі асқынулардың себебі болатыны анықталды. Сол себепті өтқуықтың кез-келген перфорациясы тез арада мүмкіндігінше жабылуы тиіс.

Қабырғасында айтарлықтай өзгерістері жоқ өтқуықты алып тастаған кезде өтқуықты жабуды түрлі әдістермен жүзеге асыруға болады. Ең қарапайым әдісі перфорация орнына клипсы қою болып табылады. Ол үшін перфорацияның екі шетін зажиммен қысып алады және көтереді, содан соң осы зажим астына клипсы салады.

Басқа жағынан мұндай жабу әрдайым тиімді емес болады да, өттің ағуы жалғасады. Мұндай жағдайда перфорацияны эндоскопиялық ілмекпен жабуға болады. Ілмекті құрсақ қуысына енгізеді, ол арқылы зажимді өткізеді, ол кейіннен перфорацияның екі шетін қамтиды. Зажим астында ілмек тартылады.

Бұл әдістердің тиімділігі болмаған жағдайда перфорацияға сегізтәрізді тігіс салуға болады.

Басқадай жағдай,әдетте, жедел холецистит кезінде болады. Тәжірибе көрсеткендей клипсы салу тәсілі, Endoloop көмегімен жабу немесе жедел процесс кезінде пайда болған тесікті тігу көп жағдайда тиімсіз болып табылады. Клипсы деструктивті өзгерген өтқуық қабырғасын оңай тіліп өтіп,тұрақтамайды, сол арқылы дефекттің айтарлықтай ұлғаюына әкеледі; Endoloop инфильтрацияланған тіндерден тайып кетеді; тігістерді салу мен байлау қиын,соынмен қатар тиімді емес; зажимді басқа орыннан ауыстыру хирург жұмысын ыңғайсыз етеді. Бұл жағдайларда осы тығырықтан шығудың екі жолы бар:

Тесікке сорғыштың түтігін әкеліп, ағыр шығып жатқан сұйықтықты барынша аспирациялау. Содан кейін сорғыштың түтігін сұйық құрамын толығымен аспирациялау үшін өтқуықтың қуысына енгізу және изотониялық тқз ерітіндісімен шаю. Ақаудың өлшемдерінен асатын үлкен конкременттер болған жағдайда, өтқуықты шаюды басқа қандай да бір әрекеттер жасамастан жалғасытыра беруг болады. Перфорация өлшемдеріне қарағанда орташа және ұсақ конкременттердің көп мөлшері анықталса, ақауды ашық қалдыруға болмайды, себебі олардың құрсақ қуысына қайтымсыз шашылып төгілуі болады.

Егер перфорациялық тесік үлкен болмайтын болса, ағып жатқан сұйықтықты максималды аспирациялаған соң тесікті перфорациялық тесікті тез және оңай жабуға арналған құрылғы арқылы енгізілген поролонды тығынмен бітеп тастауға болады. Құрылғы қуысында енгізілетін ұшында қысылған күйінде цилиндр пішінді поролонды тығыны бар түтік болып келеді. Түтіктің ішінде губканы сыртқа итеретін поршень болады. Поршеньге басқан кезде ол цилиндр пішінді губканы итереді. Губканың жазылған кезіндегі диаметрі қысылған күйіндегіден үш есе артық. Түтіктің енгізілетін соңынан 20 мм арақашықтықта циркулярлы таңба болады. Перфорация болған жағдайда түтікті перфорация тесігіне сол таңбаға жеткенше енгізеді, содан соң түтікті перфорация тесігінен шығарып алады, бір уақытта поршеньді қимылсыз қалдырады. Осы кезде губканың бір бөлігі өтқуықтың ішінде,ал бір бөлігі сыртта қалады. Поролонды губка жазылу бағытында перфорация тесігінде өздігінен бекітіліп тұрады, сол арқылы оны бекітеді. Бұл тәсілді қарапайымдалған нұсқада қолдануға болады, ол кезде поролонды губканы зажиммен қысып тұрып, жартылай перфорация тесігіне енгізеді де босатады, сол кезде ол жазылып, тесікті бітеген күйі сол жерге өздігінен бекітіледі.

   Өтқуық қабырғасындағы перфорация өлшемі үлкен және айқын қабынулық деструкция болатын жағдайларда тығынмен бітеу, сондай-ақ тігістермен жабу тәсілдері тиімді болмайды. Бұл жағдайларда құрсақ қуысына өлшемдері 5*10 см болатын стерильді полиэтиленді пакет немесе тығыз латекстен жасалған қапшықты енгізген дұрыс болады. Бір рет пайдалануға арналған “AutoSuture”, “Ethicon” өнімдерін пайдаланған дұрыс болып табылады, бірақ басқа да резервуарларды пайдалануға болады. Қапшық сыртына қарай бұрылып, ақауға әкелінеді сол жерде зажиммен қатты ұсталып тұрады. Субксифоидальді гильза арқылы енгізілген құрал арқылы өтқуықтағы барлық конкременттерді қапшыққа қысып шығарады. Соңғысын жабады және оң жақ буйір каналда уақытша қалдырады. Бұл әдістің қиын көрінетіндігіне қарамастан, көптеген конкременттерді бір-біоден шығарып отырғанға қарағанда уақыттан анағұрлым ұтатынымызға көз жеткіземіз.

Бауырлық емес магистральді өт жолдарының зақымдалуы билиарлы хирург ядағы ең ауыр асқынуларға жатады. Лапароскопиялық хирургия бұл асқынуларға толығымен оған бірқатар арнайы ерекшеліктерін қоса отырып ие болып отыр.

Бауырсыртылық өт жолдарының зақымдалуы барлық лапароскопиялық холецистэктомиялардың орташа 0,6-0,8 %-ын құрайды, және жиі жедел холецистит кезінде кездеседі. Лапароскопиялық холецистэктомия кезінде бұл көрсеткіш 3 % құрайды. Қызығы, осындай асқынулардың 70-80% тәжірибесі 10-15 операциялардан аз хирургтардың үлесіне тиесілі.

Ең жиі зақымдалатын холедох (88%), сирек оң жақ бауырлық өзек (12%). Лапароскопиялық хирургия кезінде холедохтың анағұрлым қарапайым зақымдалу механизмі : қысқа өтқуықтық өзек болған кезінде Hartmann қалтасын тракциялау жалпы өт түтігін тартуы мүмкін, хирург оны өтқуықтың түтігі деп ойлап оны кесіп өтеді. Сиректеу клипсы мен латеральді зақымдалу немесе бір зонада «көзді жұмып» тұрып агрессивті гемостаз тәсілдерінен болатын электрлік күйіктер.

Холедохтың клипстау мен кішігірім зақымдалуы клипсыды алып тастаумен шешілуі мүмкін.

Егер холедохтың толық немесе жартылай толық кесілуі кезінде, орын алған жағдайдан екі жолмен шығуға болады: (1) холедохтың үздіксіздігін холедохо-холедохоанастомоз салу арқылы қалпына келтіру,немесе (2) холедохо-еюноанастомоз салу арқылы. Осы екі мүмкіндіктің арасында таңдау жасауға келгенде F.P.Schol et al жұмысы өте қызықты, олар Нидерландылардағы 49 өт өзектері зақымдануларын емдеудің нәтижелерін тексеріп отырған. Нәтижелер 14-570 күн бойы бақылап отырған. Науқастардың үшеуі анықталмаған зақымданулардан қаза тапты. 12 науқаста (25% ) кейіннен стриктура дамыған. Авторлар өтімділікті қалпына келтіру типі нәтижелерге әсер етпегенін қорытындылады.

Дегенмен біздің атап өткіміз келгені бұл екі мүмкіндік – тәжірибелі, өт жолдарында реконструктивті-қалпына келтіру операцияларының кең диапозонына ие хирургтарға арналғандығы. Егер хирург мұндай тәжірибеге ие болмаса, онда оған зақымдалған холедохты сырттай дренаждаған дұрыс, кейіннен жоғары да аталған операцияларды тәжірибелі хирург жүргізуі керек.

Осындай зақымдалуларды мұқият талдағаннан соң дүниежүзілік эндохирургиялық практикада келесідей нұсқаулар жасалды, оларға сүйене отырып осы қауіпті асқынудың жиілігін 3%-дан 0,3-1,0%-ға дейін төмендетуге қол жетті.

1. Өтқуықтың түбіне максималды цефалликалық тракция жүргізу.

2. Hartmann қалтасына салынған зажиммен карманның тракциясын оны бауырдан тарта отырып, ешқашан басып емес, жүзеге асырады.

3. Диссекцияны өтқуықтың мойнынан жоғары бастап, ағзаның қабырғасына жақын медиальді және латеральді жалғастырған дұрыс.

4.  Өтқуықтық өзекті, артерияны,холедохты мұқият анытқтап және идентифицирлеу өте маңызды. Кез-келген анатомиялық құрылымды кесуді тек оны идентифицирлеген соң ғана жүзеге асыруға болады. Бірінші өтқуықтық артерияны кеседі. Бұл жағдайда өтқуық мойны,өтқуық түтігі,холедох және бауыр арасында «терезе» пайда болады. Бұл «алтын» ереже болып табылады, оны әрдайым ұстану керек.

5. Клипс салған кезде олардың дистальды ұшының орналасқан жерін нақты көру керек.

6. Айқын емес жағдайларда интраоперационды холангиография жүргізу.

Тіндерге өтқуық қабырғасы түбінде Calot үшбұрышында диссекция жасау принципі бақыланбайтын артериалды қан кету дамуының мүмкіндігін айтарлықтай азайтуға мүмкіедік берді, себебі өтқуықтық артерияны толығымен кесіп өткен жағдайдың өзінде оның бөлшектері бауыр-онекіеліішек байламына кетпейді,сол арқылы клипстауға немесе коагуляциялауға жол ашады. Қазіргі уақытта интраоперационды қан кетулер тек 0,3-0,9% жағдайда кездеседі. Егер хирург мұқиятсыздық немесе асығыстық танытса қалыптағыдай емес анатомиялық жағдайлардағы оң жақ бауыр артериясын зақымдауы мүмкін.

Сонымен қатар «көзді жұмып тұрып» клипса салу – қауіпті жағдай,себебі клипса көршілес құрылымдарды зақымдай отырып қамтуы немесе кесіп өтуі мүмкін. Одан гөрі осы аймақты атравматикалық зажиммен жеңіл басу немесе Hartmann қалтасын тампон ретінде қолдану, ұстап тұратын қалта, оны бауырға басу. Осы уақытты оптика,операционды аймақты жуады,инструментті ауыстырады. Сорғышты тұрақты қолдану үшін бесінші гильзаны енгізуге болады. Одан соң тамырды жекелеп зажиммен қысып алады және коагуляциялайды әлде клипстайды.

Лапароскопиялық холецистэктомияның кейде өтқуық денесіндегі венозды қантамырларының зақымдалуы тәрізді асқынуы орын алып жатады. Бауырдың 4 және 5 сегменттері арасында өтқуық денесі проекциясында ірі венозды тамыр бар екендігі белгілі. Егер ол беткей орналасқан жағдайда өтқуықты бөліп алған кезде оны зақымдап алу қаупі бар. Өтқуық денесіндегі венозды тамырлардың жарақаттануы интраоперационно танылмауы мүмкін, себебі пневмоперитонеум болған жағдайда құрсақішілік қысым венозды қысымнан едәуір жоғары болады да, вена қысылады және қанамайды. Қан кетудің клиникасы ерте операциядан кейінгі уақытта, пневмоперитонеумді жойған соң білінеді. Сол себепті өтқуықты алып тастаған соң қорытынды лапароскопия жасау міндетті. Бауыр веналарынан қан кетуді тоқтату айтарлықтай қиын : нақты клипстау тамырдың бауыр паренхимасындағы траекториясы анық еместігімен қиындық туғызады – клипсалар тамырды кесіп кетеді және қан кету кейде күшейе түседі; коагуляция аз нәтижелі, себебі кейде ол бауырдағы жараны тек ұлғайта түседі. Мұндай жағдайларда гемостатикалық губкаларды қолдану әрдайым тиімді болып келеді. Тығыз оралған губканы зажимнің көмегімен редуктордан өткізеді, және бұрамастан қан кету ошағына басады. Осылай 5 мин басып тұру арқылы оның алдында хирург электрокоагуляция көмегімен үш есе ұзақ нәтижесіз күресетін шамамен кез-келген венозды қан кетуді тоқтатуға болады.

   Лапароскопиялық холецистэктомия кезінде бауырдың зақымдалуы жиі перивезикалды бітісулерді бөлу уақытында оның капсуласының жыртылуы сипатында болады, және электрокоагуляция арқылы оқай тоқталады.

   Он екі елі ішектің зақымдалуы – лапароскопиялық хирургияға тән спецификалық айтралықтай жиі кездесетін асқыну болып табылады. Мұндай зақымдалу өтқуықтың он екі елі ішекпен массивті бітісулерін электроілмектпен ажыратқан жағдайда орын алады. Әдетте мұндай зақымданулар операция кезінде анықталмайды – оны перитонеалды белгілер пайда болғаннан соң 1-3 тәулітен соң анықтайды. Осындай жағдайлардағы он екі елі ішек зақымдануларын диагностикалуды жақсарту үшін осы аймақтағы ауыр бітісулерді ажыратуға тура келетін кездерде, біз келесі әдісті қолдануды ұсынамыз : операция жасалатын аймақ сұйықтықпен толтырылады, және зонд арқылы асқазанға ауа үрленеді. Перфорация болған жағдайда сұйықтықтың фонында газ көпіршіктерінің перфароция тесігінен өтуі байқалады.

Өтқуық өзегінің холедохтан бөлінуі біздің материалымызда бір жағдайда кездесті. Бұл кезде жедел холециститке, осы зонадағы инфильтрация фонында техникалық қиын операция жасалды. Түтіктің шырышты қабаты зажиммен көтеріліп,оның астына клипса қойылды. Тегіс сауығу.

Лапароскопиялық холецистэктомияның диафрагманың перфорациясы тәрізді спецификалық асқынуы сипатталған Асқынудың пайда болу механизмі келесідей: өтқуықты денесінен ажырату кезінде цефаликалық бағытта тракция жасағанда диафрагманы және оның бұлшықеттік бөлігін жауып тұратын ішперденің лацерациясы орын алды,және қан кету басталды. Қан кетуді тоқтату мақсатында хирург ішперденің осы аймағына электрокоагуляция жасады. Электр ағымын қосқан кезде диафрагма жиырылып, бірден төмен түсті, және электрод онда 1см-ге жуық тесік жасап кесіп өтті. Лапароскоппен қараған кезде диафрагмадағы ақау арқылы плевральды қуыстың ағзалары анықталмады. Диафрагмадағы ақау екі түйінді тігіспен тігілді.

Лапароскопиялық холецистостомия салу кезінде жиі өтқуықтың қарама-қарсы қабырғасының тесіп өткен перфорациясы орын алады, ол әдетте ұшы өте өткір троакар-катетер қолданған кезде болады. Катетердің өтқуыққа ені уақытын нақты бақылау үнемі мүмкін бола бермейді, ол өзінің қимылын жалғастырады да, өзінің өткір ұшымен қарама-қарсы қабырғасын тесіп шығады. Мұндай жағдайда өтқуық аймағында өттің аздаған көлемі таылады, бұл осы асқынуға күмандануға негіз береді. Перфорация пайда болған жағдайда оны лапароскопиялық тігіспен тігуге болады, дегенмен кейбір авторлар кез-келген ағзаның тесілген жарақаттарын тігу қажет емес деп санайды.

Лапароскопиялық холецистотомия кезіндегі техникалық асқынулардың бірі холедох қабырғасының бекітуші тігіс салынған жеріндегі тесілген ақауы болып табылады. Ақауды жабу үшін жіңішке сіңірілетін тігіс материалымен қосымша тігіс салу қажет болады.

Жарақаттық инфекция – лапароскопиялық операциялардың сирек кездесетін асқынуы, ол әдетте үнемі параумбиликальды тесік аймғында пайда болады, ол өтқуықтың экстракциясы кезінде инфицирленуі мүмкін. Мұның алдын-алу үшін перфорацияланған немесе қабынулық өзгеріске ұшыраған ағзаларды пластик немесе латексті қапшықтарға тастаған дұрыс. Лапароскопиялық араласулардың операциядан кейінгі ауыр асқынулары қатарына өтқуық денесі аймағында бауырастылық абсцесс пайда болуы жатады (0,24%). Бұл асқыну операциядан кейінгі бірінші апатада анықталатын болса абсцесс қуысын лапароскопиялық санациялау мүмкін: қабыну инфильтраты бөлінеді, ірің максимальді аспирацияланады, іріңдік қуысы мен бауырастылық аймақ 5-10 л сұйықтықпен жуылады, және операция абсцесс қабырғалары аймағына дренаждар қоюмен анықталады.

Алдыңғы құрсақ қабырғасындағы тесіктерден троакарларды алғаннан соң қан кету – айтарлықтай жиі кездесетін жағдай. Мұндай қан кетуді тоқтату – біршама қиын жұмыс, себебі жара өзегіне электродты қайта енгізу оңай емес. Сол себепті троакарларды алу алдындағы оңтайлы әдіс құрсақ қуысына қасықтәрізді электродты енгізу, соның бойымен өткізгіш секілді, троакарды алып тастайды, және құрсақ қабырғасы қалыңдығынан болуы мүмкін қан кетуді электродты біртіндеп шығару кезінде коагуляциялау арқылы тоқтатуға болады. Ірі тамырдың зақымдалуы жағдайында анағұрлым сенімдісі – алдыңғы құрсақ қабырғасын түзу инемен тігу.

       Лапароскопиялық холецистэктомиядан кейін пайда болатын операциядан кейінгі жарық ашық операция кезіндегіге қарағанда неғұрлым сирек кездеседі. Жарық пайда болуының бір себебі,біздің ойымызша, артық салмағы бар науқастарда апоневроз ақауын сапасыз тігу болып табылады. Бұл хирургтың косметикалық пайымдауынан теріге минимальді тілік жасауына тырысуынан болады. Одан бөлек, көптеген авторлар жазуы бойынша апоневроз ақауын диаметрі 10 мм немесе одан кіші троакар қолданған кезде тікпей ақ қоюға да болады. Біз үнемі мұндай деп санамаймыз: манипуляция кезінде троакор жан-жағына қарай қимыл жасайтындықтан пункционды каналдың диаметрі айтарлықтай үлкеюі мүмкін, сол себепті мүмкіндігінше апоневроздың ақауын тігіспен жапқан дұрыс болады.

Осылайша өт жолдарының лапароскопиялық хирургиясындағы асқынулардың көп бөлігін лапароскопиялық жолмен түзетуге болады екен. Дегенмен ешқашан ұмытпауымыз қажет, лапароскопиялық хирургия – басты мақсат емес, және асқынуларды эндоскопиялық коррекциялаудың ауыр қиындықтары кезінде ашық әдіске көшу жөн болып табылады. Мұндай ауысу хирургтың өзіне деген құрметін титтей де төмендетпеуі тиіс, себебі ол оның техникалық шеберлігінің жетіспеушілігін емес, дұрыс пайымдауының профессионалды азарттан басым екендігін көрсетеді.  

Познавательные статьи:



Алгоритмические операторы Matlab

Конструирование и порядок расчёта дорожной одежды

Исследования учёных: почему помогают молитвы?

Почему терпят неудачу многие предприниматели?