сурет. Лапароскопиялық холедохолитотомия кезінде гепатикохоледохтын алдыңғы қабырғасын босату.

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 17 из 30Следующая ⇒

6.30 сурет. Лапароскопиялық холедохолитотомия кезінде гепатикохоледохтын алдыңғы қабырғасын босату.

1. Өтқабы мойны

2. Өт жолы

3. Гепатикохоледохтың алдыңғы қабырғасы

4. Электроілмек

5. Диссектор

Холедохтың алдыңғы қабырғасы ашық операция кезінде холедохотомия алаңына жеткілікті жерде ғана бөлінеді. Осыдан кейін холедохтың сол жағына жақын етіп ұстаушы тігіс салады (6,31сурет). Ұстаушы тігісті салу үшін домалақ немесе шаңғы тәріздес жіңішке жіпті атравматикалық инені пайдаланады. Жіптің ұзындығы 40см кем болмау керек. Бұдан басқа монофиламентті жіпті пайдалануға болады. Ол холедохтың жіңішке қабырғасындағы жарақат орынынан жіпті тартқан кездегі сыдырған тәрізді эффекттен құтылуға мүмкіндік береді. Ұстаушы жіптердің соңын байлап болған соң, іш қуысындағы субксифоидальды тесіктен троакармен бірге шығарады. Содан кейін троакарды қайтадан сол тесік арқылы өткізіп, ал жіпті қысқышпен экстракорпоральды енгізеді. Кей кезде хирург осы ұстағыш тігісті субксифоидальды порт арқылы енгізген кезде қиындықтар пайда болады. Себебі,инені ұстаушы холедохтың үстіне шығып кетуі мүмкін. Мұндай жағдайда сол жақ қабырғаасты троакар арқылы ине ұстағыщты өткізіп, инені тіке пайдалану тігіс салуды жеңілдетеді. Оң жақ ұстағышты мүлдем салмайды, оның функциясын өт жолына салынған тракция орындайды (6.32сурет).

6.31 сурет. Лапароскопиялық холедохолитотомия кезінде гепатикохоледохтын алдыңғы қабырғасына сол жақты тігіс ұстағышты салу.

1. Шепатикохоледохтың алдыңғы қабырғасы

2. Өт жолы

3. Жіп

4. Инеұстағыш

Лапароскопиялық холедохолитотомия кезінде холедохты кеспестен бұрын міндетті түрде бауырасты аймаққа гепатодуоденальды байламның қасына тасты жинайтын контейнер орналастыру қажет. Көбіне мұндай әдісті операция жасамас бұрын холедохта өте көп конкременттер анықталған жағдайда жасауға кеңес беріледі. Осы кезде холедохтың тастарды шығару кезінде бірден контейнерге салады да іш қуысына түсіріп алу қаупі азаяды.

Холедохты кесу процесін микропышақтардың көмегімен жасау өте ыңғайлы (6,33сурет). Лапароскопиялық холедохотомия кезінде үлкейткішті, өте күшті жарықты жіне микропышақтарды пайдаланып жасау, шырышты қабықты және холедохтың адвентиция бұлшықетті қабатын анық көруге және жекелеп кесуге мүмкіндік береді. Холедохты кесу кезінде адвентиция және бұлшықет - эластинді қабаттан аздаған қан кетуі мүмкін. Мұндай аздаған қан кету кезінде операция алаңын үнемі физиологиялық ерітіндімен жуып отыру арқылы нүктелік коагуляцияны пайдаланады. Ол үшін жуатын каналы бар электроілмектің ұшын төмен қаратын еркін орналастырады., қан кетіп жатқан аймаққа шприц арқылы аз ғана физиологиялық ерітіндіні жібереді, қан кету көзі анық көрінеді. Оған ілмектің соңын апарып, 1-2 секундқа электротокты қосады. Қан кету көлемі үлкен болмағандықтан, тез тоқтайды. Холедох өзегін микропышақпен 1 см-ге жуық ашады, қажет жағдайда оны кеңейтеді.

     Холедох өзегін фиброхоледохоскопия көмегімен зерттеген дұрыс. Фиброхоледохоскоп пен телекамера және видеомониторды қосқан маңызды. Холедохотомиялық тесік арқылы холедохоскопияны жүргізген кезде холедохоскопт бауырға қарай, одан соң 12елі ішекке қарай бұрады. Ұйқы безінен тыс өт жолының ревизиясын (тексерісін) орындайды. Конкременттер табылса, оларды Dormia қалташығына салып, холедохотомиялық тесік арқылы құрсақ құуысында орналасқан контейнерге алып шығады. Қажет болғанда, процедураны қайталайды. Конкременттерді алып олғаннан кейін, қорытынды бақылау жүргізіледі.

Холедохты өтқабы өзегі арқылы зерттеу үшін жіңішке фиброхоледохоскопты қолдануға болады, мысалы EndoMedix S 760 L (2,8мм). Бұл аппаратты қолдану кезінде өтжолының дилятациялық баллонына жүгінудің қажеті жоқ. Бұл холедохоскопты 5мм-лік троакар арқылы бұғанаорта сызығы деңгейінде кіргіземіз. Дегенмен бұл аппаратты троакар арқылы өткізу тиімсіз: бұл алқылы герметизмді қамтамасыз ету мүмкін емес. Холедохоскопияны өтжолы арқылы орындау үшін, 4,5 мм-лік адаптер қолдану керек, бұл герметизмді қамтамасыз етеді және холедохоскоптың қабырғасын зақымдамайды. Құралдың жіңішкелігін ескерсек, холедох қабырғасын жазу үшін физиологиялық ерітінді жібереді.

     Кең диаметрлі өтжолы болған кезде кәдімгі холедохоскопты қолданады.

 Холидохқа бір бағытта манипулияциясын жасағаннан кейін, инструментті екінші бағытқа ауыстырады. Одан басқа холедоскопты тасты алыптастағаннан кейін қорытынды бақылау жүргізу үшін де қолдануға болады. Операцияға дейін орындалған РХПГ-да ірі конкременттабылса,холедохоскопияны жүргізудің қажеті жоқ .Осы кезде конкрементті басқа әдістермен жоюға болады.Тастарды жою ренгенологиялық бақыланады.

  Конкременттерді холедохтан жоюдың холедохоскопиядан басқа қолданады: Холедохоскоптың көмегінсіз Дормиа қалтасымен ұстау, Фугарти катетері көмегімен жою,катетер арқылы тастарды жуу(6.34сурет), әр түрлі әдіспен қысқыш пен ұстау.

   Осы техникалық әдістердің барлығын игеріп,қорытынды жасауға болады:ең ыңғаилылары-катетер арқылы тастарды жуу,және қысқыш пен алып тастау(6.35сурет). Осы мақсатта «EndoDissect»қысқыш-ротикуляторы ыңғайлы,оны холедох осьі боиынша жоғары және төмен енгізуге болады.(6.36сурет).

  Сирек жағдаида бұл әдістер әсер бермиді. Жиі осы жағдаида әнгіме холедохқа енген тастар туралы аитылады. Осы кезде операцияның ашық әдіске көшу ыңғаилы.

Ашық билиарлы хирургиядағы секілді холедохка жасалған манипуляцияны әр түрлі әдіспен бітіруге болады.

⇐ Предыдущая12131415161718192021Следующая ⇒

Поделиться:

Познавательные статьи:



Где возникла философия и почему?

Относительная высота сжатой зоны бетона

Сущность проекции Гаусса-Крюгера и использование ее в геодезии

Тарифы на перевозку пассажиров