сурет. Лапароскопиялық холецистэктомия кезінде өтқабының экспозициясын қалыптастыру.
6.7.сурет. Лапароскопиялық холецистэктомия кезінде өтқабының экспозициясын қалыптастыру.
1. Өтқабы
2. Бауыр
3. Тракция бағытын өтқабы түбіне қарай бағыттау
4. Тракция бағытын өтқабының Гартманов қалтасына қарай бағыттау
5. Оптика
Электроілмекпен параболаның жоғарғы сол жақ бөлігін кесуге болады, содан соң ішпердені біртіндеп көтеріп, оны ажыратады. Осы кезде ассистент гартманов қалтасын тілік бағытына қарсы ақырындап бұрады, осылайша экспозицияны жақсартады. Содан соң Colot-үшбұрышы аймағында анатомиялық құрылымды бөлуге кіріседі.Бұныілмекпен жасаиды.(6.9сурет).Сонымен қатар диссектор көмегімен ілмек жұмысын баиланыстырады. Дәнекер тін будасын ақырын кеседі. Бұл дәнкер тін элементтері мойнының екі жағынан да кесіледі, ол үшін ассистент Гартманов қалтасын бұрады. Ақырындап тубулярлы құрылым көріне бастайды, өт жолы және артерия (6.10сурет) көп жағдайда өт жолы өтқабы шажырқайына жақын жатады, ал артерия алшақтау, дегенмен көп жағдайда алшақ болмайды. Артерия қызметін осы жерде орналасқан лимфа түйіндері атқаруы мүмкін және созылмалы қабыну фонында ол гиперплазияланған болуы мүмкін. Осы тубулярлы құрылымдарды бөліп алғаннан кейін өт жолы мен гепатикохоледохтың байланысу жерін нақты білудің қажеттілігі жоқ екені туралы қарама-қайшы пікірлер бар. Бір авторлар – оны міндетті емес деп есептесе, екіншілері міндетті деп санауда.
6.8.сурет. Лапароскопиялық холецистэктомия кезінде өтқабы мойнынан ішпердені алғашқылық кесу.
1. Өтқабы түбі
2. Өтқабының Гартманов қалтасы
3. Гепато-дуоденальді байлам
4. Өтқабы мойнынан ішпердені кесу сызығы
Операцияның келесі кезеңі – өт қабы артериясын кесу. Өтқабы артериясы өт жолынан бұрын қиылысатынына назар аудару қажет. Артерия бағанасы бойына өтқабы қабырғасына барынша жақын жерден кесетін аймаққа екі клипс салады (6.11сурет), содан кейін оны қайшымен кеседі (6.12сурет), кейбір авторлардың ұсынысы бойынша артерияны оның коагуляциясынан кейін кессе, бұлметодика клипстеуден қауіпсіз болады, басқа тұжырым бойынша артерия коагуляциясынан кейін кеспей тұрып клипс салу – зақымданусыз өтеді. Өт жолын сақтап артерияны кесуден диссекацияның (ашу) қауіпсіз шартын орындауға мүмкндік береді. Өтқабы мойны, өт жолы, бауыр және гепатодуоденальді байлам арасында «терезе» ашылуға мүмкіндік береді. Егер осындай терезе ашылса, онда хирург холедох зақымдануы болмайтынын біледі. Егер өтжолы арқылы интраоперация холангиография немесе холедохоскопия жүргізу мүмкін болмаса, кесу сызығы жағынан екі жағынан да екі реттен клипс салады да қайшымен кеседі. Өтжолын электротокпен кесуге болмайды, себебі клипс өткізгіш қызметін атқарып, электротокты өткізіп, өтжолның клипс айналасындағы тіндердің термиялық некрозын шақырады. Клипс аймағында өт жолында 0,5см көлемінде аймақ қалса, операциядан кейінгі кезеңде клипстің ығысу мүмкіндігін азайтады. Теріс жағдайда интраоперация холангиография жүргізу керек болады.
|
