Диагностика на догоспитальном этапе

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 20 из 26Следующая ⇒

Признак

Балл

Возраст более 65 лет

+1

Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе

+3

Кровохарканье

+2

Рак (в настоящее время или излеченный в предшествующий год)

+2

Операция под наркозом или перелом нижней конечности в предшествующий месяц

+2

Боль в нижней конечности

+3

Болезненность при пальпации по ходу глубоких вен в сочетании с отеком конечности

+4

ЧСС 75-94 в минуту

+3

ЧСС 95 и более в минуту

+5

Вероятность наличия тромбоза глубоких вен нижних конечностей:

Сумма баллов

– низкая (около 8 %)

0-3

– средняя (около 29 %)

4-10

– высокая (около 75 %)

11 и более

Массивная ТЭЛАобычно проявляется:

– «классическим» синдромом легочной эмболии (не чаще 15 % случаев): коллапс, боли за грудиной, цианоз верхней половины туловища, тахипноэ, набухание и пульсация шейных вен;

– синдромом низкого сердечного выброса: тахикардия, гипотензия, бледность кожных покровов, акроцианоз;

– основной клинический признак – шок и стойкая гипотензия.

Субмассивная ТЭЛА характеризуется:

– отсутствием гипотензии;

– умеренная легочная гипертензия;

– дисфунция/признаки повреждения миокарда правого желудочка без артериальной гипотензии.

При тромбоэмболии мелких ветвей проявления могут быть маловыраженными. Характерно формирование инфаркта легкого через несколько суток после эпизода эмболии.

Сбор анамнеза При сохранении сознания пациента или со слов родственников проводится сбор детализированного анамнеза заболевания и жизни. Выявляются этиологические факторы возникновения легочной эмболии. Уточняются время возникновения коллапса, болей за грудиной, кашля, кровохарканья, а также взаимосвязь имеющихся симптомов с физической нагрузкой, сменой положения тела, натуживанием.

Осмотр врачом/фельдшером скорой медицинской помощи Первоначально производится оценка общего состояния пациента и степень нарушения сознания и витальных функций: дыхания, кровообращения. Визуально оцениваются проявления шока, наличие цианоза верхней половины туловища, набухания и пульсации шейных вен, акроцианоза.

Объективное исследование включает в себя оценку пульса и частоты сердечных сокращений (ЧСС); измерение артериального давления (АД). При перкуссии отмечают наличие расширения границ сердца, уплотнения легочной ткани, плеврального выпота. Аускультативно оценивают звучность и соотношение сердечных тонов, наличие шумов (акцент II тона над трикуспидальным клапаном и легочной артерий, систолический шум, расщепление II тона, ритм галопа); а также ослабление дыхания, хрипы и шум трения плевры над зоной инфаркта легкого (инфаркт-пневмонии).

Осматриваются нижние конечности на предмет выявления клинических признаков тромбоза глубоких вен или поверхностного тромбофлебита.

Электрокардиографическое исследование

Рис. 1. ЭКГ-признаки ТЭЛА

(по Орлову В.Н., 1997)

 Электрокардиография (ЭКГ) в 12-ти отведениях является одним из ключевых методов диагностики ТЭЛА, проявляющейся признаками острой перегрузки правого желудочка:

признак Q_III–S_I (QR_III и RS_I);

отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V_5-6;

подъём сегмента RS-T в отведениях III, aVF, V_1-2 и дискордантное снижение сегмента RS-T в отведениях I, aVL, V_5-6;

полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса;

признаки перегрузки правого предсердия: P-pulmonale в отведениях II, III, aVF;

другие изменения: упорная синусовая тахикардия, пароксизмы суправентри-кулярных тахиаритмий (фибрилляция, трепетание предсердий).

Диагностика на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи (СтОСМП)наряду с описанными выше процедурами в обязательном порядке включает в себя лабораторные тесты и методы медицинской визуализации, позволяющие верифицировать заболевание.

Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, включает следующие тесты (D, 4):

определение D-димера плазмы: нормальный уровень (менее 500 мкг/л) позволяет с точностью более 95% отвергнуть предположение о ТЭЛА (А, 1+); вместе с тем, при наличии убедительных клинических данных тест может не проводиться ввиду возможности получения ложноотрицательных результатов;

развернутая коагулограмма (в обязательном порядке – определение АЧТВ, МНО) позволяет оценить состояние свёртывающей и фибринолитической систем;

повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и/или тропонина Т или I свидетельствуют о перегрузке правого желудочка вследствие легочной гипертензии и являются фактором оценки риска неблагоприятного исхода.

Инструментальная диагностика включает в себя следующие методики (таб.).

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Тактические действия в защите

История Олимпийских игр

История развития права интеллектуальной собственности