Б. Тромбофлебит поверхностных вен.

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 18 из 26Следующая ⇒

Для уточнения проксимальной границы тромба и состояния глубоких вен целесообразно провести дуплексное сканирование. Это позволит определить истинную границу тромба, так как она может не совпадать с границей, определяемой пальпаторно. Тромбированный участок вены становится ригидным, просвет его неоднороден, кровоток не регистрируется.

Дифференциальная диагностика. Тромбофлебит следует дифференцировать от лимфангиита. Однако при лимфангиите, как правило, имеют место мелкие травмы на конечностях либо воспалительные процессы. При этом отмечаются линейные безболезненные с четкими границами полосы гиперемии на голени или бедре, мягкие на ощупь и без инфильтратов. Помимо этого у пациентов могут пальпироваться увеличенные паховые лимфоузлы.

Иногда бывают ситуации сочетания тромбофлебита и флеботромбоза, о чем говорилось выше, что требует дополнительной диагностики последнего.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Флеботромбозы представлены широким спектром состояний: от изолированных поражений вен голени до патологий, несущих угрозу нижним конечностям и жизни в целом — вариантам флегмазий и венозной гангрены. Тяжесть клинической картины зависит от распространенности тромбоза и от сопутствующих протромботических факторов, которые участвуют в процессе развития болезни. Главные цели лечения на первых этапах — ликвидация состояния, предрасполагающего к нарушению коагуляции и тромбообразования, с тем чтобы предотвратить или минимизировать риск ТЭЛА, достичь оптимального фибринолиза и таким образом снизить вероятность развития постфлебитического синдрома.

 При постановке врачом диагноза «флеботромбоз» лечение необходимо начать незамедлительно. Терапию целесообразно проводить в стационаре и только в редких случаях амбулаторно (при отказе от госпитализации) в зависимости от стадии (периода) и тяжести заболевания.

В течении флеботромбоза выделяют 3 стадии, или периода: острый, подострый и хронический. Кратко остановимся на характеристике каждого из них.

Острый (1-й) период. Продолжительность его около 7–10 дней с момента появления признаков флеботромбоза конечности. Это наиболее опасный период для пациента по вероятности развития ТЭЛА. Основным 22 методом на этой стадии является антикоагулянтная терапия препаратами как прямого, так и непрямого действия.

Подострый (2-й) период. Этот период характеризуется стиханием клинических проявлений, но увеличенный объем конечности сохраняется. Продолжительность периода до 7–8 месяцев.

И наконец, 3-й период — стадия хронической венозной недостаточности, или постфлебитический синдром.

Исходя из стадийности течения флеботромбоза, лечение в каждом периоде имеет существенные отличия. Тем не менее, самым сложным является лечебный процесс 1-го периода. Все лечебные мероприятия в остром (1-м) периоде можно разделить на 3 основных метода:

– консервативное (терапевтическое) лечение;

– оперативное (хирургическое) лечение;

– профилактика распространения тромбообразования.

   В этом периоде важно определить тактику лечения острой венозной недостаточности. Основными задачами последней являются:

1. Предотвращение дальнейшего тромбообразования (антикоагулянтная терапия).

2. Лизис возникших тромбов (тромболизис).

3. Улучшение лимфовенозного оттока.

4. Антиагрегантная терапия, которая включает: коррекцию перфузии тканей и микроциркуляторных нарушений; повышение тонуса венозной стенки; стабилизацию реологических свойств крови; торможение активности лейкоцитов и синтеза медиаторов воспаления.

5. Хирургическое лечение.

6. Профилактика тромбообразования.

Остановимся на характеристике поставленных задач.

Предотвращение дальнейшего тромбообразования (антикоагулянтная терапия). Лечение флеботромбоза напрямую зависит от способностей тромба к фрагментации и отрыву, то есть важным является недопущение перехода его во флотирующий с образованием эмбола. Это достигается гепаринотерапией, которая направлена на снижении, свертываемости крови. Применение гепарина в чистом виде возможно только стационарно, в силу большого количества осложнений при использовании в лечебных дозах и необходимости четкого врачебного контроля за его назначением. Врач, назначающий гепарин, опасается, прежде всего, развития кровотечения, поэтому дозировка подбирается с особым вниманием. И, по идее, перед каждым введением гепарина полагается проверять свертывающие показатели крови, но это часто не делается. Определение времени свертывания уже не отвечает современным требованиям, и на смену ему приходит метод определения АЧТВ.

Кроме всего прочего, гепарин может взаимодействовать не только с точками приложения свертывающей системы (антитромбин 3), но и с другими белками крови, тем самым уменьшая свое основное действие. Да и содержание антитромбина 3 повсеместно не определяется. И нередко, назначив вполне нормальные серьезные дозы гепарина, врачи не получают желательного эффекта в силу этих причин.

При умеренном риске флеботромбоза пациенту вводят подкожно 5000 ЕД обычного гепарина 2–3 раза в сутки. Мониторинг АЧТВ при таком введении препарата предполагает 1,5–2 нормы.

При высоком риске дозу гепарина увеличивают в 2 раза. Для большинства пациентов методом выбора в лечении флеботромбоза и эмболии легочной артерии является болюсное (одноразовое) внутривенное введение 5000 ЕД гепарина с последующим внутривенным капельным (или с помощью инфузомата) введением данного препарата со скоростью 1000– 1200 ЕД/ч. В общей сложности за сутки вводят до 30 000–40 000 ЕД, что соответствует адекватной гепаринотерапии и способствует увеличению АЧТВ в 1,5 раза и более от исходного уровня. При этих условиях риск рецидива тромбоза глубоких вен уменьшается до 2 % и менее. Внутривенную гепаринотерапию в таком объеме продолжают 7–10 дней. В течение последних 4–5 дней этого периода добавляют непрямые антикоагулянты на срок до 3 месяцев.

Вместо обычного гепарина в этой схеме лечения может быть использован низкомолекулярный гепарин (НМГ), который вводят подкожно 1–2 раза в сутки. Самыми распространенными НМГ являются Клексан, Фраксипарин, Фрагмин. Высокая эффективность этого метода лечения подтверждена многочисленными рандомизированными клиническими исследованиями в ряде медицинских центров. Неспособность НМГ связываться с антитромбином и тромбином уменьшает антикоагулянтную активность и таким образом приводит к снижению риска кровотечений. Биодоступность НМГ значительно выше обычного гепарина и, кроме того, НМГ имеют большие периоды полувыведения. Благодаря более предсказуемой фармакокинетике, суточная доза является фиксированной (устанавливают по массе тела пациента) и обеспечивает адекватный антикоагулянтный эффект. При этом нет необходимости следить за АЧТВ.

При умеренном риске флеботромбоза больным вводят 1 или 2 раза в день по 20 мг фракционированного НМГ. Его назначение очень удобно. Кроме того, пациент может делать уколы подкожно в стенку живота себе сам, для чего предусмотрен одноразовый шприц со всей дозой лекарства. Нет необходимости в проверке свертываемости крови, так как передозировки при правильном учете веса пациента не бывает, и как следствие, НМГ дают меньше осложнений. Действие данных препаратов гораздо меньше зависит от состояния крови и наличия в ней островоспалительных белков и уровня протромбина 3.

 Назначение пероральных (в таблетках) непрямых антикоагулянтов (Фенилин, Варфарин, Кумадин) может происходить как на 3-и сутки после начала введения гепарина или НМГ, так и несколько позже — за 3–4 дня до предполагаемой отмены прямых антикоагулянтов, что зависит от предпочтения врача. Как правило, отмена НМГ осуществляется при достижении МНО от 2 до 3 единиц или ПТИ от 40 до 60. Последний показатель менее корректный, потому что ниже 30 единиц он может вообще не определяться, и каждая единица после 35 очень сильно изменяет уровень свертываемости крови при табличном переводе ПТИ в МНО. Измерение ПТИ — прошлый век медицины.

Начав пить непрямые антикоагулянты, пациент сдает кровь через 3 суток после начала их приема и далее по назначению лечащего врача в первую неделю до 3 раз, во вторую неделю — до 2 раз, и далее 1 раз в неделю в первый месяц приема. В дальнейшем, а принимать непрямые антикоагулянты нужно не менее 3 месяцев, кратность сдачи крови — 1 раз в 2 недели, при отработанной дозе препарата.

Чрезвычайно важным моментом антикоагулянтной терапии следует признать стабильный уровень гипокоагуляции. Исследование с помощью меченого фибриногена показывает, что прекращение инфузии гепарина всего лишь на несколько часов или пропуск одной из инъекций приводят к выраженной активации процесса тромбообразования. То же относится и к типичной врачебной ошибке: назначению непрямых антикоагулянтов (антивитаминов К) после отмены гепарина. Подобная неграмотность чревата развитием рецидивного венозного тромбоза. Назначать эти препараты следует до предполагаемой отмены гепарина (за 3–4 суток).

Лизис возникших тромбов (тромболизис). Процедура растворения тромбов называется тромболизисом. Тромболизис проводится обязательно сосудистым хирургом. В окклюзированный тромбом сосуд вводится катетер, через который непосредственно в тромб поступает тромболитик (стрептаза, стрептокиназа, целиаза и др.). К сожалению, эта процедура может вызвать кровотечение, поэтому тромболизис назначают в редких и тяжелых случаях. Но в то же время, его значимым преимуществом по сравнению с другими медикаментозными методами является возможность растворения тромбов крупных размеров. В частности, проведение тромболизиса эффективно при тромбозе системы верхней полой вены (вен верхних конечностей и шеи), который ассоциирован с более высоким риском развития ТЭЛА, по сравнению с тромбозом системы нижней полой вены.

Улучшение лимфовенозного оттока достигается за счет возвышенного положения конечности — «постурального дренажа», эластического бинтования конечностей и строгого постельного режима. При этом происходит снижение венозной гипертензии за счет улучшения оттока. 25

Антиагрегантная терапия. К дезагрегантам относится довольно большая группа препаратов со сходным механизмом действия. Для пациентов с флеботромбозом важны: снижение адгезии и агрегации тромбоцитов; уменьшение ангиоспазма; улучшение микроциркуляции. В клинической практике нашли широкое применение следующие препараты. Курантил активно влияет на первичную и вторичную агрегацию тромбоцитов. Назначают по 0,75 мг 3 раза внутрь. Тиклид по действию аналогичен Курантилу. Применяется по 250 мг 2 раза. Пентоксифиллин (Трентал, Трентал 400, Агапурин) тормозит агрегацию как тромбоцитов, так и эритроцитов. Применяется в виде раствора для внутривенного введения или в таблетированной форме в дозах 800–1200 мг в сутки. Низкомолекулярные декстраны (Реополиглюкин, Реомакродекс, Реоглюман и др.) увеличивают объем циркулирующей крови в кровяном русле, оказывая тем самым гемодилюционный эффект.

Хирургическое лечение флеботромбоза. Оперативно лечат эмбологенные тромбозы — иначе говоря те, где есть флотирующая головка тромба. Вид операции зависит от локализации тромбоза. Могут применяться следующего вида операций:

- удаление тромба;

- перевязка или прошивание (пликация) вены;

- наложение артериовенозного шунта;

- установка кава-фильтра.

     Цель части операций, помимо профилактики распространения тромбоза вверх, — удаление тромботической массы. До операции необходим полный физический и психологический покой, чтобы не спровоцировать отрыв тромба.

Хирургическое удаление тромба рекомендуется при тяжелых формах тромбоза, когда существует вероятность некроза тканей. Процедура называется венозной тромбэктомией. Тромбэктомия из глубоких вен при помощи катетера Фогарти проводится ограниченно в связи с большой частотой повторных тромбозов и тромбоэмболии. Применение ее возможно лишь в первые 4–7 суток от момента возникновения тромбоза, пока не произошла плотная фиксация тромба к стенкам вены. Тромбоз магистральных вен чаще носит восходящий характер. Он берет начало в венах голени, из которых удалить тромб невозможно. Поэтому после тромбэктомии из крупных вен часто развиваются ранние послеоперационные ретромбозы.

При невозможности имплантации кава-фильтра по строгим показаниям производится пликация нижней полой вены. При этой процедуре ниже почечных вен стенка полой вены прошивается редко расположенными (через одну скрепку) металлическими скрепками или специальным устройством.

Шунтирующие операции (к примеру, операция Пальма) не получили распространения в связи со сложностью их выполнения и частыми тромбозами шунтов.

С целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии часто в нижней полой вене устанавливают самофиксирующиеся кава-фильтры, имеющие форму зонтика с отверстиями для прохождения крови. Фильтр устанавливают в инфраренальном сегменте нижней полой вены путем чрескожного введения специального устройства, в котором кава-фильтр находится в свернутом состоянии. Проводник вместе с кава-фильтром может быть введен через яремную или бедренную вену контралатеральной стороны. Противоэмболическая функция фильтра может быть нарушена скоплением фрагментов тромба в отверстиях фильтра или из-за отрыва верхушки тромба, способного вызвать окклюзию нижней полой вены дистальнее кава-фильтра. Разрастание тромба выше фильтра не наблюдается, вследствие того, что мощный кровоток из почечных вен не дает образоваться тромбу над фильтром.

Установка кава-фильтров более оправдана для профилактики повторных эмболии ветвей легочной артерии и при флотирующем тромбе, создающем реальную угрозу массивной тромбоэмболии легочной артерии.

Профилактика тромбообразования. Предупреждение флеботромбозов имеет большое значение, так как избавляет больных от таких грозных осложнений этого заболевания, как ТЭЛА и постфлебитический синдрома. Наибольшая вероятность развития флеботромбоза наблюдается после операций и длительной иммобилизации (соблюдение постельного режима). В этом случае могут быть применены следующие профилактические меры:

- прием препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов) до или непосредственно после операции;

- применение эластических бинтов, способствующих профилактике нарушения кровотока в нижних конечностях;

- применение устройств для компрессии (регулярно надувающиеся «гольфы» или «носки», помогающие регулировать венозный кровоток в течение периода иммобилизации);

- по возможности, ранняя активизация пациентов после хирургических операций и выполнение комплекса упражнений, помогающего улучшить тонус мышц нижних конечностей и венозный кровоток;

- целесообразно приподнимание ножного конца кровати под углом 15–20°. Постельный режим показан пациентам только в начальной стадии заболевания при наличии болей и отека пораженной конечности;

- после стихания болей и уменьшения отека — назначение комплекса специальных гимнастических упражнений, улучшающих венозной отток. Занятия проводят под контролем методиста лечебной физкультуры.

Меры профилактики тромбоза глубоких вен у здоровых людей такие же, как и при профилактике варикозного расширения вен. Применение эластической компрессии поможет уменьшить боли и отек, способствует улучшению кровотока.

Познавательные статьи:



Алгоритмические операторы Matlab

Конструирование и порядок расчёта дорожной одежды

Исследования учёных: почему помогают молитвы?

Почему терпят неудачу многие предприниматели?