Тактика лечения острой ишемии конечности

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 15 из 26Следующая ⇒

Тактика лечения острой ишемии конечности

Заболевание

Эмболия

Острый тромбоз

Э? ОТ?

1 степень

Экстренная или отсроченная до 24 часов операция

Обследование (УЗДГ, УЗДС ангиография) Консервативна терапия или реваскуляризирующая операция

2 степень

А

Экстренная эмболэктомия

Срочное обследование (до 2 часов)

Реваскуляризирующа операция

Б

Экстренная реваскуляризирующая операция (диагностика - интраоперационно)

В

Экстренная реваскуляризирующая операция, фасциотомия (диагностика - интраоперационно)

3 степень

А

Экстренная реваскуляризирующая операция, фасциотомия, некрэктомия. Отсроченная ампутация (диагностика - интраоперационно)

Б

Первичная ампутация

Консервативное лечение. Медикаментозное лечение, применяемое у пациентов с острой ишемией в качестве самостоятельного метода лечения, малоэффективно. В настоящее время нет таких препаратов, эффективность которых в лечении острой ишемии доказана. Несмотря на это фармакотерапия является важной составляющей лечения острой ишемии — в качестве предоперационной подготовки и для послеоперационного ведения. Как самостоятельный метод лечения лекарственная терапия проводится при наличии абсолютных или относительных противопоказаниях к операции при низкой степени ишемии.

1. Антиагреганты и антикоагулянты (АСК, клопидогрель 75 мг)

2. Фармакотерапия острой ишемии - немедленная антикоагулянтная терапия.

3. Фармакотерапия критической ишемии

- Простагландины (для уменьшения боли в покое и стимуляции заживления трофических язв)

Постишемический синдром - изменения в организме, возникающие после восстановления кровообращения в конечности (эмбол- или тромбэктомии), имеет много общих черт с так называемым «crash-синдромом» или «синдромом жгута». И в тоже время существенно от них отличаются. Принципиальное отличие состоит в том, что при «синдроме жгута» или «crash-синдроме» наряду с прекращением магистрального кровотока прекращается коллатеральный кровоток ниже «жгута». Кроме этого происходит ишемическое повреждение нервных стволов в зоне сдавления. Поэтому при снятии жгута и восстановлении магистрального кровотока возникает одномоментный выброс из всех ишемизированных тканей. В то же время при устранении эмбола из артерии рециркуляция в ишемизированных тканях носит мозаичный характер и этот процесс может происходить в течение 1-3 суток. Тяжесть выраженности постишемического синдрома как правило, прямо пропорциональна степени ишемии конечности, однако зависит так же от полноты восстановления кровообращения и компенсаторных возможностей организма. Условно постишемические расстройства можно разделить на общие и местные.

От 5 до 25% пациентов после успешной реваскуляризации нуждаются в выполнении фасциотомии. При восстановлении кровотока в конечности усиливается проницаемость капилляров, что приводит к локальным отеку и гипертензии. В свою очередь это приводит к обструкции региональных венул, дисфункции нервов, затем к обструкции капилляров и артериол и инфаркту мышц и нервов. Клинически это проявляется непропорционально сильной болью, которая не соответствует внешним проявлениям, парестезии и отеку. Можно измерить локальное давление в фасциальном ложе, если оно будет >= 20 мм рт.ст., то это является четким показанием к фасциотомии.

При ишемии 2В степени операция должна завершаться фасциотомией сразу после восстановления кровотока. Кроме того, выполнение фасциотомии при появлении субфасциального отека целесообразно в послеоперационном периоде даже у пациентов после реваскуляризации при более низких степенях ишемии.

Послеоперационное лечение и реабилитация. В ближайшем послеоперационном периоде все пациенты должны получать гепарин с последующим переходом на непрямые антикоагулянты в течение 3—6 месяцев или дольше. У пациентов после тромбоэмболии требуется многолетняя или пожизненная антикоагулянтная терапия. Тем не менее, по поводу длительности терапии нет четких рекомендаций. Поэтому длительная терапия варфарином является подходящим вариантом лечения, за исключением высокого кумулятивного риска кровотечения. Очень важно попытаться найти источник эмболии после выполнения реваскуляризации, однако это удается не всегда. Если длительная антикоагулянтная терапия противопоказана в связи с факторами риска кровотечения, необходима пожизненная дезагрегантная терапия. Уровень летальности при ОИК колеблется от 15 до 20%. Причина смерти во многих исследованиях не приводится. Осложнения включают: 10—15% кровотечений, требующих переливания крови и/или оперативного вмешательства, до 25% высоких ампутаций, 5—25% фасциотомий и до 20% случаев почечной недостаточности. Функциональные исходы в настоящее время до конца еще не исследованы. При острой артериальной непроходимости отдаленный прогноз неблагоприятный: отмечена высокая летальность в ближайшие 5—10 лет от прогрессирования основного заболевания (40—60% больных).

111. Острые тромбозы системы нижней полой вены. Классификация локализации. Этиология и патогенез венозных тромбозов. Клинические проявления в зависимости от локализации и распространенности тромбоза.

Тромбозы и тромбофлебиты — это прижизненное свертывание крови в просвете вены с нарушением гемодинамики и характерной клинической картиной. Различают 2 вида острой венозной недостаточности: флеботромбозы глубоких вен и тромбофлебиты поверхностных.

Острый тромбофлебит - воспаление стенки вены, связанное с присутствием инфекционного очага вблизи вены, сопровождающееся образованием тромба в ее просвете.

Флеботромбоз - тромбоз глубоких вен без признаков воспаления стенки вены. Такое состояние длится недолго, так как в ответ на присутствие тромба стенка вены быстро отвечает воспалительной реакцией. Самым грозным осложнением флеботромбозов следует считать эмболию легочной артерии - синдром, обусловленный полной или частичной закупоркой легочной артерии или ее ветвей эмболами, состоящими из тромбов (тромбоэмболия). Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и флеботромбоз по своей сути являются фазами одного заболевания. Эффективное предупреждение ТЭЛА основано на 3 принципах: 1) правильной профилактике, 2) ранней диагностике, 3) полноценном лечении флеботромбоза.

1) тромбофлебит поверхностных вен:

2) тромбоз глубоких вен:

· большой подкожной вены;

· малой подкожной вены;

· нижней полой вены; подвздошных вен (илеофеморальный тромбоз);

· тазовых вен;

· бедренной вены;

· подколенной вены;

· берцовых вен;

· коммуникантных вен.

Познавательные статьи:



Алгоритмические операторы Matlab

Конструирование и порядок расчёта дорожной одежды

Исследования учёных: почему помогают молитвы?

Почему терпят неудачу многие предприниматели?