Клиническая картина. Диагностика. А. Флебопромбоз. . Дифференциальная диагностика.

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 17 из 26Следующая ⇒

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основные симптомы тромбофлебита поверхностных вен — боль, гиперемия, болезненное в виде тяжа уплотнение по ходу тромбированной вены, незначительная отечность тканей в зоне воспаления. Общее состояние больных, как правило, редко ухудшается, оставаясь удовлетворительным. Температура тела преимущественно субфебрильная. При прогрессирующем течении заболевания тромбофлебит может распространяться по БПВ до паховой складки (восходящий тромбофлебит). Процесс распространения и прохождения тромба через состоятельный остиальный клапан сафено-феморального соустья весьма проблематичен. А вот при его несостоятельности возникает вполне реальная ситуация, когда тромб, пройдя через клапан, продолжает свой рост в просвете бедренной вены в антеградном направлении. В подобных случаях в подвздошной вене может образоваться подвижный (плавающий, флотирующий) тромб, создающий реальную угрозу отрыва части его и эмболии легочной артерии. Аналогичное осложнение может возникнуть при тромбофлебите малой подкожной вены в случае распространения тромба на подколенную вену через устье малой подкожной вены.

Через 5–7 дней острый процесс идет на убыль. Существуют 3 пути, по которым может развиваться заболевание: 1) тромболизис и восстановление полной или частичной проходимости просвета вен; 2) реорганизация тромба, то есть замещение его соединительнотканными элементами с обтурацией просвета вены субстратом, который срастается с веной и удаление его крайне затруднено или невозможно вовсе; 3) в редких случаях наступает гнойное расплавление тромба с вовлечением в процесс клетчатки (целлюлит), требующее вскрытия гнойных очагов. Исключительно тяжело протекает септический гнойный тромбофлебит, который может осложниться флегмоной конечности, сепсисом, метастатическими абсцессами в легких, почках, головном мозге.

112. Острые тромбозы системы нижней полой вены. Диагностика, дополнительные методы исследования. Консервативное и оперативное лечение: показания и противопоказания. Методы операций. Профилактика флеботромбозов.

ДИАГНОСТИКА

А. Флебопромбоз.

Помимо рутинного клинического обследования с обязательной R-графией органов грудной клетки и ЭКГ (для исключения ТЭЛА), необходимо выполнять следующее:

1) общий (клинический) анализ крови;

2) исследование системы гемостаза (коагулограмму);

3) определение D-димера;

4) дуплексное ультразвуковое исследование;

5) флебографию;

6) магнитно-резонансную томографию и магнитно-резонансную ангиографию;

7) радионуклидную сцинтиграфию;

8) плетизмографию;

9) флеботонометрию.

Общий (клинический) анализ крови помимо стандартных показателей должен обязательно включать определение количества тромбоцитов и гематокрита. Исследование системы гемостаза (коагулограмма) предназначено: для диагностики нарушений в системе гемостаза; проведения контроля за лечением антикоагулянтами прямого и непрямого действия, а также тромболитической терапии. В настоящее время обычная практика распознавания нарушений гемостаза неоднородна и часто варьирует в разных клиниках от выполнения 1–2 малоинформативных тестов (протромбиновый индекс, фибриноген) до использования перегруженного списка методов, часть из которых дублирует друг друга. Многие рутинные исследования устарели, малоценны и неточны (время свертывания крови, время рекальцификации, толерантность плазмы к гепарину и другие). На сегодняшний день несопоставима с общемировыми методическими подходами оценка результатов протромбинового времени по протромбиновому индексу.

Для выявления нарушений необходим достаточный комплекс «глобальных тестов», которые включают определение:

1) протромбинового времени (ПВ);

2) тромбинового времени (ТВ);

3) активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);

4) содержание фибриногена.

Протромбиновое (тромбопластиновое) время с вычислением международного нормализованного отношения (МНО) и протромбинового индекса (ПТИ) используют для диагностики тромбоэмболических и геморрагических состояний, а также для контроля за лечением антикоагулянтами непрямого действия. Норма: ПВ — 10–14 с; МНО — 0,8–1,3; ПИ — 80–105 %. Чтобы однозначно интерпретировать результаты измерения протромбинового времени, независимо от лаборатории, используют МНО (INR): этот способ позволяет математически скорректировать разницу, даваемую тромбопластинами с разной чувствительностью. Вычисляется при использовании тромбопластина, стандартизированного по международному индексу чувствительности. При лечении непрямыми антикоагулянтами МНО поддерживают на уровне 2–3,5 в зависимости от клинической ситуации. Определение МНО, в сравнении с ПТИ, позволяет более точно подобрать дозу антикоагулянта и уменьшить риск кровотечений, связанных с его передозировкой.

Клинико-диагностическое значение: удлинение протромбинового времени (ПТИ снижается, МНО увеличивается) позволяет выявить наклонность к гипокоагуляции.

Тромбиновое время дает общую оценку конечного этапа свертывания крови и используется для контроля за гепаринотерапией (особенно высомолекулярным гепарином) и фибринолитической терапией. Норма — 8–14 с.

Активированное частичное тромбопластиновое время. Тест называют также каолин-кефалиновым временем. Норма — 26–36 с. АЧТВ чувствителен к избытку в плазме антикоагулянтов и не зависит от количества тромбоцитов. Этот тест — один из основных для контроля за лечением гепарином. У больных, получающих гепаринотерапию, АЧТВ удлиняется в 1,5–2 раза, что свидетельствует об эффективности лечения. Определение АЧТВ позволяет окончательно решить вопрос о толерантности к гепарину: для этого проводят определение АЧТВ за 1 ч до очередного введения гепарина. Если АЧТВ окажется удлиненным более чем в 2,5 раза по сравнению с нормой, констатируют повышенную чувствительность к гепарину, снижают его дозу или увеличивают интервал между введениями.

Содержание фибриногена. Норма — 1,5–3,75 г/л. Повышение количества фибриногена даже в пределах нормальных значений рассматривается как фактор риска при сердечно-сосудистых заболеваниях. Увеличение концентрации свидетельствует о наклонности к гиперкоагуляции.

Определение D-димера. Тестом многих патологических состояний системы гемостаза, сопровождающихся внутрисосудистым отложением фибрина (ДВС-синдром, флеботромбоз, ТЭЛА, коронаротромбоз), является D-димер. Под действием плазмина расщепляется как фибрин, так и фибриноген, но D-димер образуется только при ферментативном расщеплении фибрина, являясь наиболее специфичным маркером деградации фибриновых сгустков.

D-димер — диагностический маркер, и в норме содержание его в плазме не должно превышать 250 нг/мл. Возможны следующие варианты:

1) нормальный уровень D-димера с более чем 90%-ной степенью достоверности говорит об отсутствии тромбоза и риска его развития;

2) значения D-димера от 400 до 600 нг/мл позволяют отнести пациента к группе риска;

3) концентрация выше 600 нг/мл говорит о наличии патологии.

Для лабораторной диагностики уровня D-димера в настоящее время используется три метода: латексной агглютинации, ИФА и иммунохроматографии. Экспресс-метод иммунохроматографии для определения уровня D-димера сочетает скорость проведения анализа (от 2 мин) с высокой чувствительностью (пороговое значение: от 60 нг/мл).

После выполнения сбора жалоб, уточнения анемнестических данных, клинического осмотра и выполнения лабораторных анализов возникает предположение о наличие у пациента флеботромбоза нижней конечности.

Для подтверждения диагноза флеботромбоза требуется выполнение дуплексного ультразвукового исследованиявенозной системы, позволяющее визуализировать структуру сосудов и оценить кровоток, в частности оно позволяет выявить тромб и определить его характеристики. Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование с использованием цветного допплеровского картирования — метод выбора в диагностике тромбоза ниже уровня паховой связки. Основной признак тромбоза: обнаружение эхопозитивных тромботических масс в просвете сосуда. Эхоплотность возрастает по мере увеличения «возраста» тромба. Перестают дифференцироваться створки клапанов. Диаметр пораженной вены увеличивается в 2–2,5 раза по сравнению с контралатеральным сосудом, вена перестает реагировать на компрессию датчиком (признак, особенно важный в первые дни заболевания, когда тромб визуально не отличим от Флеботромбоз? Дуплексное сканирование Тромб Сомнительный результат Тромба нет Низкая вероятность наличия тромба на основании клинических данных Флебография / повторное дуплексное сканирование Высокая вероятность наличия тромба на основании клинических данных Флеботромбоза нет Подтвержденный флеботромбоз 17 нормального просвета вены). Неокклюзионный пристеночный тромбоз хорошо выявляется при цветном картировании — пространство между тромбом и стенкой вены прокрашивается синим цветом.

     Таким образом, диагностика флеботромбоза во многом зависит от данных ультразвукового исследования. В сомнительных ситуациях алгоритм диагностики базируется на клинической картине, определении специфического маркера Д-димера, а также выполнении флебографии.

     Кратность УЗ-исследования вен следующая: при отсутствии ухудшения, следующее УЗИ делается через 1 неделю после первого, затем еще через неделю, и в дальнейшем — по назначению флеболога. Как правило, уже на втором сканировании видна динамика тромбоза, и чаще она положительная для пациента. При отсутствии динамики или ухудшении стоит рассмотреть вопрос о повторной госпитализации или дообследовании на предмет исключения онкопатологии, ведь известно, что половина онкобольных умирает от тромбозов.

Флебографиипринадлежит решающее значение в диагностике флотирующих (неокклюзионных) тромбов и, в особенности, в тех случаях, когда при дуплексном сканировании не удается отчетливо визуализировать верхушку тромбов. Основными рентгенологическими признаками острого тромбоза являются отсутствие контрастирования или «ампутация» магистральных вен, наличие дефектов наполнения в просвете сосуда. Последний признак свидетельствует о неокклюзионном тромбозе. Видимые тонкие слои контрастного вещества, обтекающие тромб, и определяемые вокруг него полоски называют симптомом «железнодорожных рельсов». Выступающая верхушка тромба мо-жет плавать над поверхностью окклюзированного сегмента или распространяться в просвет неокклюзированной вены. Косвенными признаками непроходимости подвздошных вен, выявляемыми при дистальной флебографии, считают расширение глубоких вен голени, подколенной и бедренной вен, длительную задержку в них контрастного вещества. Характер патологического процесса, препятствующего венозному оттоку из вен голени и бедра, определяют с помощью проксимальной (тазовой) флебографии. Вместо традиционной рентгеноконтрастной флебографии в сложных для дифференциальной диагностики случаях может быть использована КТ-флебография. Новейшим методом, включающим в себя все преимущества флебографии и компьютерной томографии, считается спиральная компьютер- 19 ная томография. Она позволяет оценить анатомические особенности венозной системы. Для этих целей применяется многосрезовый и мультидетекторный спиральный компьютерный томограф, выполняющий 300–400 срезов за 30–40 с.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитнорезонансная ангиография (МРА)применяются при исследованиях как периферических, так и центральных вен. МРТ используют для визуализации тромбов, МРА — только для визуализации сосудов. Тромботические массы при неокклюзионном тромбозе на MP-флебограммах выглядят как дефекты наполнения на фоне яркого сигнала от движущейся крови. При тромбе, окклюзирующем просвет вены, MP-сигнал от венозного сегмента, выключенного из кровообращения, отсутствует.

Радионуклидная сцинтиграфия — процедура, во время которой в вену вводится радиоактивный препарат. Движение препарата по глубоким венам наблюдается при помощи гамма-камеры с целью исследования скорости и характера кровотока. Применяется технология в исключительно сложных случаях.

 В ряде западных стран получила широкое распространение плетизмография. Для проведения исследования измеряется степень кровенаполнения венозного русла при нагрузке и в норме. Объектом исследования является разница электрического сопротивления конечности, которая меняется в прямой зависимости от объема части тела.

Для измерения давления в венах, меняющего свои показатели во время движений, используют флеботонометрию. С ее помощью можно проанализировать работу клапанного аппарата.

В заключение следует отметить, что наиболее предпочтительным методом диагностики является УЗИ. Флебография остается запасным методом в случае подозрения на тромбоз вен голени, подвздошных вен или при неясной клинической картине. Проба на D-димер может разрешить эту ситуацию, уменьшив востребованность упомянутых выше методов. Стратификация пациентов на группы с низким, умеренным и высоким риском еще до проведения исследования играет важную роль, так как позволяет оптимизировать диагностику и подобрать оптимальное лечение.

 Целлюлит. Это хроническое, длительно протекающее заболевание подкожно-жировой клетчатки, чаще всего нижних конечностей, которое может проявляться как «мягким», так и «твердым» целлюлитом. Основными симптомами являются: изменение цвета кожи в зависимости от температуры окружающей среды; частые судороги; возникновение кровоподтеков на ногах без видимых травм; чувство тяжести в конечностях; сухость кожных покровов. Для целлюлита характерно наличие «критических» участков тела.

Лимфатический отёк (лимфедема). Различают первичную и вторичную лимфедему. При первичной лимфедеме, как правило, имеет место двустороннее поражение конечностей, заболевание развивается постепенно с раннего возраста и в последующем прогрессирует под воздействием провоцирующих факторов. При вторичной лимфедеме чаще поражается одна конечность, пациенты могут четко определить время и предполагаемую причину заболевания. Часто причиной является рецидивирующее рожистое воспаление нижней конечности. Отек более чем в 50 % случаев распространяется в области голени и стопы и может сопровождаться болью, утомляемостью, судорогами. Одним из диагностических приемов, используемых для определения характера заболевания, является лимфография, при которой выявляется количество лимфатических сосудов, их форма, проходимость, включение коллатералей и резервных лимфатических сосудов, состояние проницаемости стенки лимфатического сосуда (например, экстравазация).

Сдавление вены извне опухолью или увеличенными лимфатическими узлами. Как правило, венозная недостаточность развивается постепенно. Зачастую у онкологических больных имеется гиперкоагуляция, значительно увеличивающая риск тромбообразования. При злокачественных опухолях почек опухолевая ткань подобно тромбу распространяется 21 по просвету почечной вены в супраренальный отдел нижней полой вены и полностью или частично перекрывает ее просвет. Опухолевый «тромб» может разрастаться вплоть до правого предсердия.

Растяжение или разрыв мышц. Для определения этой патологии важно выяснить у пациента: была ли травма, даже минимальная, и характер физической нагрузки. Повреждение мышц приводит к образованию межмышечной гематомы и сдавлению венозных стволов. Опорожнение гематомы создает условия для восстановления нормального кровотока по венам.

Разрыв синовиальной кисты (киста Бейкера). При легком нажатии возникает сильная боль на фоне отека. Обычно киста не пальпируется, коленный сустав может иметь нормальный вид. УЗ-исследование позволяет уточнить диагноз.

Тромбофлебит поверхностных вен можно принять за флеботромбоз. При клиническом осмотре выявляют воспалительно измененнные поверхностные вены, нередко сильно болезненные при пальпации, часто на фоне варикозного расширения. Существует четкая связь между развитием поверхностного тромбофлебита и флеботромбоза, о чем свидетельствует тот факт, что среди 17–40 % описанных случаев в 33 % из них тромбофлебит сочетался с ТЭЛА.

Познавательные статьи:



Организация работы процедурного кабинета

Статус республик в составе РФ

Понятие финансов, их функции и особенности

Сущность демографической политии