Модифицированный индекс geneva для оценки вероятности тэла по клиническим данным (в, 1-)

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 19 из 26Следующая ⇒

Б. Тромбофлебит пов. Вен

У пациентов с тромбофлебитом подкожных вен лечение может быть консервативным (терапевтическим) и оперативным (хирургическим).

Консервативное лечение возможно в амбулаторных условиях в случаях, когда проксимальная граница тромба не выходит за пределы голени. Режим пациента с острым тромбофлебитом должен быть активным. Разрешается вести обычный образ жизни, ходить без ограничений. Следует лишь предостеречь его от статических нагрузок: длительного неподвижного стояния или сидения. Ошибочным следует считать назначение постельного режима, поскольку при этом значительно замедляется венозный кровоток в ногах, что является одной из причин прогрессирования тромбофлебита в поверхностных венах и возникновения его в глубокой венозной системе.

Системная фармакотерапия занимает одно из центральных мест в комплексной лечебной программе. В подавляющем большинстве случаев патологический процесс при тромбофлебите носит асептический характер, и поэтому назначение пациентам антибиотиков является ошибкой (кроме случаев с абсцедированием тромбов), так как они совершенно не эффективны и способствуют развитию гиперкоагуляционного состояния.

Большинству пациентов необходима терапия нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Они быстро купируют явления воспаления, служат необходимыми обезболивающими средствами, косвенно воздействуют на гемостаз, оказывая дезагрегантное действие. Отлично зарекомендовал себя кетопрофен (Кетонал), назначаемый в первые 3 дня парентерально по 2 мл (100 мг) 1–2 раза в сутки. В дальнейшем может быть осуществлен переход на таблетированную форму этого лекарственного средства (таблетки ретард по 150 мг 1–2 раза в сутки, таблетки форте по 100 мг 2–3 раза в сутки) или ректальные свечи. Неплохой эффект оказывает диклофенак (Вольтарен). НПВС обычно используют не более 7–10 дней.

Чаще всего НПВС сочетают с производными рутозида (Венорутон, Рутин) или троксерутина (Троксерутин лечива, Троксевазин), которые оказывают воздействие на сосудистую стенку, снижая ее проницаемость, 30 тем самым способствуя уменьшению воспалительной реакции. Доза троксерутинов должна быть не менее 1200 мг. Средняя продолжительность использования этого средства обычно составляет 2–3 недели. Может быть назначен микронизированный диосмин (Детралекс), обычно применяемый при хронической венозной недостаточности. При этом дозировать его следует так: 6 таблеток в день в течение 4 дней, затем 4 таблетки в день в течение последующих 3 дней.

Для местного лечения целесообразно применять гелевые повязки с гепаринсодержащими препаратами, НПВС (кетопрофен, диклофенак, индометацин, бутадион). Из разнообразных препаратов, содержащих гепарин, наиболее оправданно использование тех, концентрация антикоагулянта в которых выше. Неплохо зарекомендовали себя повязки с раствором димексида. От применения препаратов на мазевой основе (особенно жирорастворимых) следует отказаться, поскольку они не проходят через кожный барьер.

Обязательной составляющей лечения является компрессионная терапия. На нижние конечности необходимо наложить эластичные бинты или рекомендовать пациентам ношение компрессионного трикотажа. Обязательно требуется дозированная ходьба.

По мере стихания острых воспалительных явлений применяют физиотерапевтические процедуры: коротковолновую диатермию, магнитотерапию, электрофорез гепарина или трипсина (химопсина), йодистого калия и др.

Хирургическое лечение показано при заметном распространении тромбофлебита на большую подкожную вену до границы нижней и средней трети бедра (восходящий тромбофлебит). Для предупреждения развития флеботромбоза бедренной вены показана срочная перевязка большой подкожной вены по Троянову–Тренделенбургу (кроссэктомия) с удалением флотирующего тромба из остиального клапана (при наличии такового). Если позволяет состояние больного, при незначительных воспалительных изменениях кожи, но не ранее 5–7 дней от начала заболевания, целесообразно удалить тромбированную вену. А при варикозном расширении подкожных вен имеет смысл одномоментно выполнить и флебэктомию или применить малоинвазивные технологии (лазерную коагуляцию и другие методы).

Если пациенту по какой-либо причине не выполняется радикальная флебэктомия, то для рассасывания стойких, медленно регрессирующих паравазальных инфильтратов может быть использован Флогэнзим (комбинация бромелаина с трипсином и рутином). Назначают его в дозе 2–4 таблетки 3 раза в сутки в течение 2–3 недель. При этом широко используются физиотерапевтические методы.

В тяжелых случаях в условиях стационара указанное лечение дополняют назначением прямых антикоагулянтов (гепарин, НМГ) с последующим переходом на непрямые (Варфарин, Фенилин), антибиотиков (при наличии инфекции).

 Особо следует остановиться на использовании антикоагулянтов. Их назначение, конечно, оправдано с позиций патогенеза заболевания. Вместе с тем проведение антикоагулянтной терапии требует тщательного контроля и весьма небезопасно, особенно в амбулаторных условиях. Кроме того, тромбоз подкожных вен прогностически гораздо менее опасен, чем поражение глубокой венозной системы, и контролировать его течение с помощью клинических и ультразвуковых методов гораздо легче. Вот почему в большинстве случаев желательно воздерживаться от назначения антикоагулянтов при тромбофлебите. Когда их все-таки необходимо применять? Во-первых, они абсолютно показаны при симультанном тромбозе глубоких вен. Во-вторых, они должны быть использованы при тромбофлебите у пациентов с постфлебитическим синдромом, поскольку возможности хирургического лечения этой группы больных весьма ограниченны, а распространение тромбоза на реканализованные глубокие вены чревато существенным ухудшением венозного оттока из пораженной конечности. В-третьих, антикоагулянтная терапия, несомненно, показана в случаях восходящих форм тромбофлебита, когда по каким-либо причинам пациенты не могут быть экстренно оперированы.

 В случаях необходимости назначения антикоагулянтов предпочтение следует отдать НМГ (Фраксипарин, Клексан), которые легче дозируются и не требуют постоянного использования АЧТВ-теста. Часто используется эноксапарином (Клексан), который вводится под кожу живота 1 раз в день в дозе 1,5 мг на 1 кг массы тела пациента. Стандартно на 3–5-й день гепаринотерапии назначают непрямые антикоагулянты (Варфарин, Синкумар, Фенилин). При этом регулярно (не менее 1 раза в 2–3 дня) определяют МНО. Прием НМГ должен быть прекращен при достижении МНО величины 2 (примерно этому соответствует индекс протромбина, равный 35–40 %). В дальнейшем прием непрямых антикоагулянтов продолжают в течение 3 месяцев.

 Профилактика. К этим мероприятиям следует отнести: эластическое бинтование конечности; ограничение физической нагрузки; своевременное удаление варикозных вен. Таким образом, лечение тромбофлебита наружных вен должно носить комплексный характер. Только их сочетание способно купировать патологический процесс и быстро восстановить работоспособность пациентов.

113. Тромбоэмболия легочной артерии. Причины развития, клиника, диагностика, лечение. Показания к эмболэктомии.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (син. легочная тромбоэмболия, легочная эмболия) – окклюзия просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в лёгких.

Источники ТЭЛА: глубокие вены нижних конечностей, таза, почечные и нижняя полая вена (90 %); крайне редко – правые отделы сердца и магистральные вены верхних конечностей.

Предрасполагающие факторы:

– длительная иммобилизация пациента, постельный режим;

– обширные операции и травмы;

– беременность и послеродовый период;

– гормональная терапия, в первую очередь – прием эстрогенов;

– злокачественные новообразования;

– варикозная болезнь;

– гиперкоагуляционные состояния;

– сердечная недостаточность;

– ожирение.

Провоцирующие факторы:изменение положения тела, ходьба, натуживание при кашле, дефекации.

Клиническая картина ТЭЛА разнообразна и малоспецифична (таб.)

Познавательные статьи:



Как правильно слушать собеседника

Типичные ошибки при выполнении бросков в баскетболе

Принятие христианства на Руси и его значение

Средства массовой информации США