Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 26Следующая ⇒

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз

Обоснование для дифференциальной диагностики

Обследования Критерии исключения диагноза

Критерии исключения диагноза

Атеросклероз

Поражение артериального русла

УЗАС, КТА, ангиография, липидограмма

Признаки атеросклеротического поражения артерий, подтвержденные инструментально, дислипидемия

Дистальная эмболия

Признаки ишемии дистальных отделов конечностей

ЭхоКГ, УЗАС, КТА, ангиография

Обнаружение проксимального источника эмболии, признаки эмболии, подвержжденные на УЗАС и/или ангиографии

Системные васкулиты, склеродермия, СЗСТ

Схожая клиническая картина (синдром Рейно)

Лабораторная диагностика: СОЭ, С-реактивный белок, антитела ревматоидный фактор, анти-Scl-70 (склеродермия)

Выявление аутоиммунных и/или СЗСТ.

+ДИФДИАГНОЗ

О. Атеросклероз

О. Эндартериит

Возраст

Старше 45 лет

30-40 лет

Этиология

Нарушение липидного обмена

Воспалительный генез

Анамнез

СД, инфаркты, инсульты

Васкулиты, воспалительные изменения

Патогенез

Стеноз сосуда за счет атеросклеротической бляшки

Стеноз сосуда за счет воспаления интимы

Локализация

Проксимальные артерии

Дистальные артерии

Характер течения

Хроническое

Быстрое

Диагностика

УЗДГ, ангиография

Реовазография

Консервативное лечение

Статины

Противовоспалительные препараты

Оперативное лечение

Реконструктивные операции

Поясничная симпатэктомия

Лечение.

1.Немедикаментозное лечение: Режим – II, Диета №15.

2.Медикаментозное лечение:

· Перечень основных лекарственных средств – нет;

· Перечень дополнительных лекарственных средств:

Вазодилятаторы:

Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, амлодипин, нифедипин) по схеме, в целях снятия вазоспазма под строгим контролем АД и ЧСС.

Корректоры микроциркуляции и ангиопротекторы:

- алпростадил назначается при хронической ишемии III-IV ст;

- пентоксифиллин.

+

Купирование болевого синдрома:

НПВС - кеторолак, диклофенак и т.д. в стандартной дозировке;

паравертебральные симпатические эпидуральные блокады.

Антикоагулянтная терапия:

· гепарин и его фракционированные аналоги; Начальная доза гепарина составляет 5000 ЕД парентерально или подкожно под контролем АЧТВ.

Эноксапарин натрия 20-40 мг/сут подкожно.

Надропарин кальция 0,2-0,6 мл подкожно в зависимости от массы тела 1-2 раза/сут. Назначается в послеоперационном периоде, если была выполнена реваскуляризирующая операция.

Антиагрегантная терапия:

· ацетилсалициловая кислота 75-325 мг 1 раз в сутки перорально;

· клопидогрель 75 мг, 300 мг 1 раз в сутки перорально;

· дипиридамол 50-600 мг/сут перорально. Антиагрегантная терапия назначаются на длительный срок (при отсутствии противопоказаний применение препаратов пожизненное) кратность, и длительность назначения препаратов в зависимости от массы тела пациента, от лабораторных показателей и др. в том случае, если была выполнена реваскуляризирующая операция.

Показания к операции:

· тромбангиит в стадии ремиссии;

· хроническая ишемия III-IV ст;

· Отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Противопоказания к операции:

· свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев);

· ОНМК (менее 3 месяцев);

· терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности

Хирургическое лечение:

 «Открытая» хирургия: · резекция других сосудов с анастомозом; · восстановление с помощью трансплантата ткани кровеносного сосуда; · восстановление кровеносного сосуда с помощью синтетического импланта; · аортально-подвздошно-бедренный анастомоз; · открытая эмбол/тромбэктомия; · бедренно-подколенное шунтирование; · другой периферический шунт или анастомоз; · эмбол/тромбэктомия при помощи катетера Фогарти; · поясничная симпатэктомия; · фасциотомия; · некрэктомия; · ампутация.

Эндоваскулярная хирургия: · баллонная ангиопластика; · эндоваскулярное стентирование; · катетерный тромболизис; · механическая тромбинтимэктомия.

Гибридная хирургия: · сочетание указанных выше методов оперативного лечения.

+

Диагностика. Диагностические критерии: курение на протяжении многих лет; возникновение первых симптомов заболевания до 50 лет; окклюзия ниже подколенной артерии; вовлечение в процесс верхних конечностей и наличие мигрирующих флебитов в анамнезе; отсутствие других факторов риска атеросклероза, кроме курения.

Одним из наиболее информативных методов дифференциальной диагностики является морфологическое исследование операционного материала (фрагментов артерий, вен и мышечной ткани), информативность которого составляет 92%. Однако один из недостатков метода заключается в необходимости пункционного забора тканевого материала из ишемизированной конечности.
Pентгеноконтрастная артериография остается «золотым стандартом» и наиболее информативным методом исследования в сосудистой хирургии, позволяющим установить характер, локализацию и протяженность поражения сосудов. Типичными ангио-графическими признаками облитерирующего тромбангиита являются (1) штопоровидные коллатерали и (2) раннее поступление контрастного вещества в венозное русло.

Ультразвуковая допплерография и сегментарная допплеросфигмоманометрия с определением лодыжечно-плечевого индекса позволяют довольно точно определять степень ишемических поражений, уровень и протяженность окклюзирующего процесса, состояние коллатерального сосудистого русла. Тем не менее, у больных облитерирующим тромбангиитом наиболее информативным признается пальцевое систолическое давление (ПСД), которое в норме составляет 70-75% уровня плечевого ПСД, равное 20 мм рт.ст., считается критическим, что указывает на развитие необратимых процессов.
Ультразвуковое дуплексное сканирование позволяет определить диаметр и толщину стенок сосуда, визуализировать дополнительные эхообразования в просвете, оценить линейную и объемную скорость кровотока в исследуемом сосуде, индексы сопротивления. Однако судить о функциональном состоянии тканей и определить уровень ампутации по данным этого метода исследования можно только косвенно.
Некоторые авторы указывают на диагностическую ценность плетизмографии и лазерной допплеровской флоуметрии при облитерирующем тромбангиите. Также определенную роль в процессе дифференциальной диагностики этого заболевания может играть метод радиоизотопного исследования микроциркуляции в стопе и мышцах голени с меченым альбумином (99mТс) и изотопами талия (201Тl).
Для выявления циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) при облитерирующем тромбангиите, антиэластина, антиколлагена, антиядерных антител, клеточных реакций на коллаген I и III большое значение приобретают иммунофлюоресцентные методы. Антисосудистые антитела выявляются у 86%, иммунные комплексы в сыворотке - у 100%, в стенке артерий - у 64,3% больных облитерирующим тромбангиитом.
Лечение. В настоящее время существует большое количество методик консервативного и оперативного лечения облитерирующего тромбангиита. При этом необходимо отметить, что в связи с неизвестностью этиологии данного заболевания, большинство лечебных мероприятий имеет только патогенетическую направленность. В целом консервативные и хирургические методы лечения могут прямо или косвенно воздействовать на состояние сосудистой стенки, улучшая при этом условия макро- и микроциркуляции, или корригировать вторичные изменения реологических свойств крови и тканевые метаболические расстройства. Редкие методы лечения совмещают в себе данные основных звеньев воздействия и в большинстве случаев для повышения эффективности лечения существует необходимость сочетанного использования нескольких разнонаправленных методик.

Консервативное лечение. С учетом воспалительного (аутоиммунного) характера облитерирующего тромбангиита широкое распространение получила стероидная противовоспалительная терапия. При этом используются различные режимы стероидной терапии с пероральным и внутриартериальным введением кортикостероидов. А.Н. Шабанов (1983) предлагает прерывистую терапию преднизолоном по 30-40 мг в сутки с постепенным снижением курсами по 2-3 месяца через каждые 6-10 месяцев в сочетании с антибактериальной терапией. Н.И. Краковский и соавт. (1972) на основании своего опыта применения стероидных препаратов считали, что назначение преднизолона по 10 -20 мг в сутки в течение 6-10 дней показано: (1) при обострении облитерирующего тромбангиита, если при этом отсутствует тромбоз магистральных артерий; (2) при наличии тромбофлебитов; (3) при вялотекущем перифокальном воспалении тканей в зоне некротизированных участков.

О целесообразности внутриартериальной катетернои инфузии кортикостероидов сообщает В.Б. Гервазиев и соавт. (1992). Кроме проведения интраартериальной инфузионной терапии кортикостероидами В.Б. Гервазиевым и соавт. (1992) предложена методика региональной лекарственной микроэмболии с катетерным введением микрокристалической суспензии гидрокортизона, окситетрациклина и цинк-инсулина в периферическое артериальное русло. Использование кортикостероидов при облитерирующем тромбангиите возможно в режиме пульстерапии (трехдневные курсы терапии преднизолоном в дозе 1000 мг в сутки с дополнительным введением цитостатика в первые сутки лечения), о чем свидетельствуют результаты исследования, проведенного А.В. Чупиным (1999). Показанием к пульстерапии данный автор считает повышение уровней циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов М и G, предписывая данным показателям роль неспецифических маркеров остроты воспаления.

Однако общеизвестно, что кроме сильного противовоспалительного кортикостероиды оказывают выраженное иммуносупрессивное действие, вместе с тем они способны еще более усугубить деструктивные процессы, происходящие в сосудистой стенке. Кроме того, небезопасна методика интраартериального введения препаратов, требующая длительного нахождения катетера в артериальном русле, что может сопровождаться тромботическими и септическими осложнениями.

Ряд исследователей рекомендуют использование простагландина Е1 вазапростана и синтетических аналогов простациклина (илопрост), рассматривая их как средство патогенетической терапии при облитерирующем тромбангиите. Помимо дезагрегантного и позитивного реологического влияний, данные простагландины вызывают дилатацию артериол и прекапиллярных сфинктеров с последующим увеличением тканевого кровотока, однако вазодилатирующее действие на более крупные артерии остается спорным. Достигаемый с помощью простагландинов эффект не всегда стабилен и продолжителен, о чем свидетельствуют возобновляющиеся иногда явления критической ишемии после отмены препаратов.

Довольно часто при облитерирующем тромбангиите проводятся наряду с рассмотренными методами консервативного лечения проводятся интраартериальная инфузионная терапия с использованием гепарина и обычных вазодилататоров, а также пролонгированная нормоволемическая гемодилюция, гемосорбция, плазмаферез, внутривенное лазерное облучение крови, аутотрансфузия УФ-облученной крови. Позитивное влияние этих методов лечения связано в большей степени с улучшением микроциркуляции, что обусловлено стабилизацией коагуляционных свойств крови, возрастанием фибринолитической активности плазмы, нормализацией липидного спектра, улучшением деформируемости эритроцитов и реологических свойств крови, активацией гуморального иммунитета.

Имеются отдельные сообщения об эффективности применения препаратов группы перфторуглеродов в комплексной терапии при облитерирующем тромбангиите. Наряду с кислородпереносящим и противоишемическим эффектом описывается противовоспалительное действие препаратов данной группы. С учетом роли локального и системного воспаления при критической ишемии нижних конечностей у больных облитерирующим тромбангиитом вопрос применения перфторуглеродов у данного контингента больных является актуальным и активно обсуждается.

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение также как и консервативное направлено на сохранение пораженной конечности, избежать выполнения большой ампутации или максимально снизить ее уровень.

По данным многих авторов, применение шунтирующих операций возможно лишь у 10-15% больных облитерирующим тромбангиитом, при этом удовлетворительные результаты сохраняются лишь в первые 3-6 месяцев после операции. В отдаленные сроки частота реокклюзий шунтов достигает в течение первого года 65-85%, после больших ампутаций – 30-50%. Причины частой реокклюзии оперированных сосудов при облитерирующем тромбангиите связаны с плохим состоянием путей оттока. Тем не менее, значительное число хирургов выступают за выполнение артериальных реконструкций при облитерирующем тромбангиите, что, по их мнению, способствует регрессированию критической ишемии и сохранению конечности. Противоположного мнения придерживается J. Joyce, который считает, что подобные вмешательства при облитерирующем тромбангиите малоэффективны в связи с дистальным типом поражения сосудов и трудностями вследствие этого при их выделении, сегментарным характером окклюзии и вовлечением в процесс большого числа артерий.

Паллиативные операции у больных облитерирующим тромбангиитом, направленные на мобилизацию артериального кровотока в конечности. Среди паллиативных вмешательств, способствующих улучшению тканевого кровотока и коллатерального кровообращения пораженной конечности, ведущее место принадлежит поясничной симпатэктомии, которая позитивно влияет на регионарную гемодинамику, оксигенацию и кислотно-основное равновесие тканей у больных облитерирующим тромбангиитом, она эффективна при критической ишемии конечности в 30-87% наблюдений. Поясничную симпатэктомию признают самой распространенной хирургической операцией, используемой в качестве последней меры борьбы с неустранимой ишемической болью, для предотвращения большой ампутации или снижения ее уровня.

Дискутабельной остается проблема использования реваскуляризирующей остеотрепанации у больных облитерирующим тромбангиитом для купирования критической ишемии и сохранения конечности. Положительный результат такого вмешательства заключается в усилении костномозгового кровотока, раскрытии и анастомозировании существующих коллатеральных сетей (параоссальных, мышечных, параартикулярных, кожных), в увеличении метаболической активности в мягких и костной тканях. По данным А.А. Фокина и Л.П. Вербовицкого, эффективность остеотрепанации снижается у больных с поражением бедренно-подколенного сегмента, у пациентов с выраженными язвенно-некротическими дефектами, когда наступающее реваскуляризирующее действие не способно компенсировать обострение ишемических расстройств, вызванных

самим вмешательством.

Для купирования симптомов критической ишемии нижних конечностей при облитерирующем тромбангиите используется аутотрансплантация большого сальника на сосудистой ножке и в свободном варианте. Исследования показали схожесть методик и прежде всего местное действие сальника. Методика ассоциируется со значительными техническими трудностями, связанными с лапаротомией, участием двух операционных бригад и поздним появлением лечебного эффекта (через 3-4 недели после операции).

100. Неспецифический аортоартериит. Клиника, диагностика, принципы лечения и их результаты.

– аутоиммунное заболевание, характеризующееся гранулематозным воспалением аорты и магистральных артерий. Неспецифический аортоартериит известен также как артериит Такаясу, болезнь Такаясу, средний аортальный синдром, болезнь отсутствия пульса, синдром дуги аорты, синдром Марторелля, окклюзивная тромбоаортопатия, артериит молодых женщин.

Этиология и патогенез. Для артериита Такаясу свойственно множественное сегментарное поражение аорты и ее ветвей с наличием стенозов, окклюзий, образованием аневризм у одного и того же пациента. Первоначально воспалительный процесс локализуется в медии и адвентиции сосуда, а затем переходит на паравазальную клетчатку. Поражение интимы носит вторичный реактивногиперпластический характер.

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Тактические действия в защите

История Олимпийских игр

История развития права интеллектуальной собственности