Острый аппендицит. Этиология. Патогенез. Диагностика. Дифференциальная

↑

▷ Содержание

Стр 1 из 57Следующая ⇒

диагностика. Тактика. Лечение. Показания к хирургическому лечению

Острый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки, вызванное внедрением в его стенку микробной флоры, проявляющееся определенной клинической картиной.

Этиология и патогенез:

Патогенез (попроще) – полиэтилогичен и не совсем ясен:

1) проникновение энтерогенной инфекции в стенку аппендикса, но должны быть условия

снижающие барьерную функцию слизистой стенки отростка;

а) обтурация просвета (например, каловым камнем) и застой в нем с повышением

внутрипросветного давления;

б) нарушение кровообращения в отростке (спазм аппендикулярной артерии, венозный стаз);

в) острый инфаркт;

г) механические повреждения слизистой (инородные тела, глистная инвазия);

2) поражение лимфоидного аппарата аппендикса гематогенным путем.

3) проникновение инфекции лимфогенным путем из соседних гнойных очагов – вторичный аппендицит, отличается от первичного поражения стенки отростка при остром аппендиците.

Классификация:

А. Острый неосложненный аппендицит

1. Простой, поверхностный (катаральный) аппендицит
2. Деструктивный аппендицит:

- флегмонозный

- гангренозный (БЕЗ перфорации)

Б. Острый осложненный аппендицит

• Перфорация отростка
• Аппендикулярный инфильтрат
• Абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный)
• Перитонит
• Забрюшинная флегмона
• Сепсис
• Пиелофлебит

В. Хронический аппендицит

´ Первично – хронический

´ Резидуальный

´ Рецидивирующий

Изменения червеобразного отростка:

А. Неизмененный червеобразный отросток:

-  диаметр 0,6 – 0,8 см

- серозная оболочка блестящая, серо – голубого цвета

- консистенция – мягко эластическая

Б. Острый катаральный аппендицит:

- отросток незначительно увеличен, отчен

- гиперемия серозной оболочки

- в просвете жидкий кал со слизью, реже – инородные тела (каловые камни)

- микроскопически – первичный аффект Ашоффа – очаг гнойного воспаления с дефектом слизистой, который распространяется в виде клина на глубоколежащие ткани с основанием, направленный в сторону серозной оболочки

В. Острый флегмонозный аппендицит:

- отросток значительно увеличен, серозная оболочка темно- бурого цвета с кровоизлияниями, местами покрыта пленками фибрина.

- стенка утолщена, напряжена

- в просвете – гной

- микроскопически – в стенке диффузная лейкоцитарная инфильтрация, микроабсцессы лимф. фолликулов, слизистая некротизирована

Г. Острый гангренозный аппендицит:

- отросток резко увеличен, напряжен

- стенка истончена, бряблая, с участками некроза

- в просвете гной, стенки не дифференцируются

- слизистая на значительном протяжении некротизирована

- микроскопически – типичный некроз

Симптомы:

Боли, чаще постепенно нарастающие, постоянные, вначале в эпигастральной области, в области пупка, правом подреберье, а затем локализуются в правой подвздошной области (симптом Кохера). Реже боли могут возникать в области таза, пояснице, по всему животу, а затем локализоваться справа.

По характеру боли постоянные, умеренные, но могут быть резкими, схваткообразными. Обычно не иррадируют.

Иррадиация зависит от локализации:

® в лопатку – при подпеченочном;

® в поясницу, низ живота, пах, правую ногу – при ретроцекальном расположении;

® в паховую область, промежность, ногу – при тазовом расположении;

® в левую половину живота – при левостороннем расположении.

Локальные болевые точки – Мак Бурнея, Ланца.

Пальпация – сравнительная, выявляется наличие напряжения мышц брюшной стенки в

правой подвздошной области

Для острого аппендицита характерна очередность появления симптомов (по Мерфи):

• Боли чаще всего в эпигастральной области или в области пупка, нечетко локализованы;

• Тошнота или рвота;

• Локальная болезненность и защитное напряжение мышц при пальпации в правой подвздошной области;

• Повышение температуры (в течение первых суток до субфебрильных цифр, если выше, то свидетельствует о развитии осложнений);

• Лейкоцитоз.

Лечение:

® При подозрении на острый аппендицит больной должен быть госпитализирован.

® При установленном диагнозе острого деструктивного аппендицита показана экстренная операция.

® Единственным противопоказанием к операции при остром аппендиците является плотный аппендикулярный инфильтрат (из-за невозможности разделить сращения между органами).

® Аппендэктомию в большинстве случаев выполняют под общим обезболиванием.

® Ее проводят, используя открытый либо лапароскопический доступ. Последний постепенно замещает открытый доступ.

® При выборе способа операции предпочтение отдается лапароскопической аппедэктомии. При распространенном запущенном гнойно-фибринозном перитоните выполняется аппендэктомия открытым способом.

Осложнения:

1. Аппендикулярный инфильтрат (®аппендикулярный абсцесс)
2. Пиелофлебит

®сепсис

®гнойный холангит (могут переходить друг в друга, а в итоге все может закончиться печеночно-почечной недостаточностью)

1. Перитонит (эт смотри в перитоните)

1. Аппендикулярный инфильтрат. Клиника. Дифференциальная диагностика. Тактика. Лечение

Аппендикулярный инфильтрат - плотный спаечный конгломерат, состоящий из червеобразного отростка и окружающих его воспаленных инфильтрированных образований: тонкой, слепой и восходящей кишок, сальника, париетальной брюшины. Инфильтрат биологически направлен на отграничение воспалительного очага от свободной брюшной полости. Встречается в 3-5%.

Клиническая картина:

Формируется  в месте расположения червеобразного отростка на 3-5 день от начала острого аппендицита. Ко времени его формирования острые боли стихают, они становятся тупыми, тянущими. Температура тела остается субфебрильной. Язык – влажным. Живот – мягким и менее болезненным. При пальпации определяется опухолевидное образование тестоватой плотности, без четких границ, умеренно болезненное, неподвижное.

При благоприятном течении он рассасывается за 1,5 -2,5 недели. При этом больв животе и болезненность при пальпации исчезают; температураи картина крови нормализуется.

При неблагоприятном – может нагноиться. В этом случае состояние больного ухудшается. Ухудшение проявляется в нарастании болей, повышении температуры тела до фебрильных значений, мучительных рвотах, прогрессирующем метеоризме, нарастании лейкоцитоза с нейтрофильным сдвигом «влево». Живот становится болезненным, появляются симптомы раздражения брюшины, контуры инфильтрата теряются. Возникает клиника прогрессирующего перитонита. 

Дифференциальная диагностика:

1) опухоль слепой кишки. Для опухоли характерны: постепенное увеличение опухолевого образования, сопровождающееся нарастанием болей при нормальной температуре, развитие явлений частичной кишечной непроходимости, часто пожилой возраст больных, в крови - анемия и замедление СОЭ. Положительный результат дает рентгенологическое исследование;

2) болезнь Крона. Ей свойственны следующие рентгенологические признаки: спазм и отечность стенки кишки, утолщение складок, неправильность контуров, дефекты наполнения и признаки стеноза;

3)перекрученная киста яичника. Однако обычно у таких больных имеется указание в анамнезе на наличие кисты, а при бимануальной пальпации обнаруживается смещаемое образование с четкими контурами и гладкой поверхностью.

Диагностика:

Диагноз можно подтвердить лапароскопически.

Лечение:

Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное и заключается в назначении щадящей диеты, физиопроцедур (УВЧ, электрофорез, токи Бернара), антибиотиков, спазмолитиков, противовоспалительных и десенсибилизирующих средств, витаминов, рассасывающих препаратов, лечебных клизм.

После рассасывания инфильтрата производится аппендэктомия через 3-4 месяца. Этого времени вполне достаточно для регрессии воспаления и исчезновения спаек. Более ранее производство оперативного вмешательства грозит осложнениями: повреждение кишечника, возникновение свищей.

Познавательные статьи:



Техника нижней прямой подачи мяча

Комплекс физических упражнений для развития мышц плечевого пояса

Стандарт Порядок надевания противочумного костюма

Общеразвивающие упражнения без предметов