Жаралы колит пен Крон ауруының микроскопиялық айырмашылықтары

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 34 из 45Следующая ⇒

 9 кесте

Жаралы колит пен Крон ауруының микроскопиялық айырмашылықтары

Бейспецификалық жаралы колит

Крон ауруы

Қабынулық процесстер кілегей және кілегей астылық қабаттарда

Қабынулық процестер барлық қабаттарға таралған

Көп мөлшерде қанмен толыққан, ісіну бар

Қанмен толығу шамалы, ісінгендік өте дамыған

Кілегей және кілегей астылық қабаттарда ошақты лимфоидты гиперплазия

Ішек қабырғасының барлық қабаттарында лимфоидтық инфильтрация

Крипт-абсцесстер жиі кездеседі

Крипт-абсцесстер сирек кездеседі

Ішектің кілегей өнімдеу қызметі бұзылған

Ішектің кілегей өнімдеу қызметі шамалы бұзылған

Саркоид тәрізді гранулемалар жоқ

Саркоид тәрізді гранулемалар 70 – 80 % жиілікте кездеседі

Панетов жасушаларының гиперплазиясы жиі кездеседі

Панетов жасушаларының гиперплазиясы сирек кездеседі

Сызықты-саңылау тәрізді (щелевидные) жаралар жоқ

Сызықты-саңылау тәрізді жаралар тән белгі болып саналады

Эпителий дисплазиясы дерт созылмалы ағымды болған жағдайда ғана кездеседі

Эпителий дисплазиясы сирек кездеседі

Ағымының ерекшеліктері. Крон ауруының асқорыту ағзаларының кез-келген бөлігінде орналасуы мүмкін: ауыз қуысынан тік ішекке дейін. Көбіне Крон ауруы мықын ішектен басталып, әрі қарай асқазан-ішек жолының басқа бөліктеріне ауысуы ықтимал. Илеоцекальдық бұрышты жиі зақымдайды, сондықтан клиникалық ағымы жедел аппендицитке ұқсас. Крон ауруында ащы ішектің оқшауланған (изолированное) қабынуы 25 – 30 % жиілікте, илеоколит – 40 – 50 %, тоқ ішектің оқшауланған қабынуы 15 – 25 % жиілікте кездеседі.

Ащы ішек зақымданған Крон ауруының арасында мықын ішектің терминальдық сегментінің зақымдануы 90 %. Науқастардың 2/3-інде процесс тоқ ішекке көшеді. Тік ішектің Крон ауруындағы зақымдану жиілігі тек 11 – 20 % екендігіне қарамастан тік ішек аймақтық (аноректальдық) асқынулар (тік ішектік сызат, жыланкөздер, іріңдіктер) науқастардың 30 – 40 %-ында орын алады. Өңеш, асқазан, ұлтабар сирек (3 – 5 %) зақымданады.

Жіктелісі.

І. Қабынудың таралуы мен орналасуына байланысты:

- энтерит;

- энтероколит;

- колит.

ІІ. Ауырлық дәрежесіне байланысты:

- жеңіл;

- орташа;

- ауыр.

ІІІ. Асқынулары:

- ішек түйілуі;

- құрсақ қуысының инфильтраттары мен іріңдіктері;

- ішек жыланкөздері;

- перфорация;

- ішектен қан кету;

- токсикалық мегаколон (дилатация).

Клиникасы. Крон ауруына тек морфологиялық қана емес клиникалық әралуандық тән. Клиникалық белгілері және оның ерекшеліктері қабыну процессінің орналасуы мен таралуына, сатысына және асқынуларына байланысты әралуан болып келеді. Соның салдарынан дертті клиникасына байланысты жіктеу қиынға түседі. Күнделікті тәжірибеде Крон ауруының үш түрін айырады: энтерит, энтероколит және колит. Крон ауруының клиникалық ағымында жергілікті және жалпы симптомдарын, сонымен қатар дерттің ішектен тыс көріністерін айырады.

Жергілікті симптомдар. Оларға құрсақ қуысындағы ауырсыну сезімі, диарея, ішектен қан кету жатады.

Құрсақ қуысындағы ауырсыну сезімі – классикалық белгі және науқастардың 90 %-ында кездеседі. Мықын ішектің терминальдық бөлігі жиі қабынатындықтан ауырсыну сезімі басым көпшілігіне оң жақ мықын аймағында орналасып, жедел аппендицитке немесе жедел ішек түйілуіне күдік туғызады.

Диарея да жиі – науқастардың шамамен 90 %-ында орын алады, бірақ клиникалық ағымы жаралы колитке қарағанда жеңілдеу. Қабыну процессі тек ащы ішекте орналасса, сұйық дәрет тәулігіне 2-ден 5-ке дейін, ал энтероколитте – 3 – 10 ретке дейін болуы ықтимал. Науқастанған адамның нәжісі өте сұйық емес, қоймалжың. Өте ауыр диарея ащы ішектің таралған қабынуында – еюноилеитте байқалады.

Ішектен қан кету сирек кездеседі. Анальдық және перианальдық асқынулар баяу ағымды парапроктит, анальдық сызат және жыланкөздер түрінде кездеседі. Бұл аталған патологиялар жеке түрде немесе ішек, әсіресе тоқ ішек қабынуларымен қосарланып кездеседі.

Жалпы симптомдар. Крон ауруының жалпы симптомдары - ішектегі қабыну процесстерінің немесе иммунопатологиялық реакциялардың салдары. Оларға мыналар жатады: дене қызуының көтерілуі (қызба), әлсіздік, салмақ жоғалту (жүдеулік).

Дене қызуының көтерілуі Крон ауруының негізгі белгісінің бірі. Қызба(лихорадка) іріңді процесстердің (жыланкөздер, инфильтраттар, іріңдіктер) немесе токсикалық-аллергиялық жүйелік асқынулардың нәтижесі болып табылады.

Науқастың жүдеуі – тәбетінің болмауы және құрсақ қуысындағы ауырсыну сезіміне байланысты тамақты аз ішумен, тамақтың сіңірілуінің нашарлауымен және катаболизм күшеюімен сабақтасты. Зат алмасудың бұзылыстары: қаназдылық (анемия), стеаторея, гипопротеинемия, авитаминоз, гипокальциемия, гипомагниемия және басқа да жетіспеушіліктер дамиды. Ал ішектің қабынуы мальабсорбция синдромының дамуына себеп болуы мүмкін. Өт жолдарында холестериндік тастар, бүйректе оксалатты тастар пайда болуы ықтимал. Д витамины мен кальцийдің жетіспеушілігі остеопороз бен остеомалацияға әкеп соқтырады.

Крон ауруындағы ішектен тыс көріністер жаралы колиттегі көріністерге ұқсас: жедел артропатия, сакроилеит, эписклерит, алдыңғы увеит, түйінді эритема, гангренозды пиодермия, ауыз қуысындағы афтозды жаралар.

Асқынулары. Ішек түйілуі – Крон ауруының негізгі асқынуларының бірі, көпшілігіне дерт ащы ішекте орналасқан жағдайда дамиды. Ішек қабырғаларының қабынуы, ісінуі, спазм, тыртықты өзгерістер ішек өзегін тарылтып, химустың ішек бойымен жылжуын бұзады. Әйтседе, тоқ ішек, ащы ішек өзектері толық жабылмайды, ішінара өткізіштік сақталады. Сондықтан, бірден операцияға жүгінбей, консервативтік емнен бастайды.

Құрсақ қуысындағы инфильтраттар мен іріңдіктер негізінен оң жақ мықын аймағында орналасады. Аппендикстік инфильтратпен, соқыр ішек обырымен, илеоцекалдық аймақтың туберкулезімен айыру диагнозын жүргізуге тура келеді. Егер сол жақты Крон ауруы орын алса, құлдыраушы тоқ ішектің, сигма тәрізді ішектің обырынан, дивертикулиттен ажырату қажеттігі туындайды.

Диагностикаға рентгенологиялық және эндоскопиялық зерттеулер көмектеседі.

Ішектің құрсақ қуысына тесілуі. Крон ауруынан гөрі жаралы колитке тән асқыну. «Құрсақ апатының» симптомдары гормональдық терапия жүргізілуіне байланысты көмескі, атипиялы болуы мүмкін. Бос ауа құрсақ қуысында барлық жағдайда анықтала бермейді, диагноз лапаротомия кезінде қойылуы ықтимал.

Ішектен қан кету Крон ауруына тән асқыну емес, бірақ сирек болса да кездеседі. Қан кету Крон ауруы тоқ ішекте орналасқан жағдайда жиілеу, дегенмен өңештен, асқазаннан, ұлтабардан қан кетулер де кейде орын алады.

Токсикалық дилатация Крон ауруында өте сирек кездеседі. Токсикалық мегаколонның (дилатацияның) негізгі себептері: диареяға қарсы препараттарды қолдану, ирригоскопия немесе колоноскопия, инфекция немесе дерттің диагнозын кеш анықтау.

Құрал-аспаптық диагностика. Көп жағдайда дәл диагноз мұқият жүргізілген эндоскопиялық немесе рентгенологиялық-эндоскопиялық зерттеулерден кейін анықталады және ол ішектің кілегей және кілегей асты қабаттарының гранулематозды колитке тән өзгерістерін табуға негізделген. Әсіресе, инфильтрат пен стриктура (ішектің тарылуы) қат-қабат орналасса, тарылған тұзақтан эндоскоп өтпесе, қабынған сегменттің кілегей қабығын қарауға мүмкіндік болмаса диагностика қиындайды. Дегенмен, мұндай жағдайда да эндоскопия пайдасыз емес – афтозды немесе басқа да жараларды, жалған полиптерді көруге, ең бастысы гистологиялық зерттеуге биоптат алуға болады.

Кейбір жағдайларда жалғыз диагностикалық амал контрастты заттың (барийдің) ішек өзегінің бойымен жылжуын (пассажын) бақылау болуы да мүмкін.

Рентгенологиялық белгілер - ішектің үзілмелі сипаттағы (прерывистый характер) қабынуы, ащы ішек пен тоқ ішектің қосарланып қабынуы, процесстің оң жақта орналасуы, терең жарылған сызат-жаралар, ішкі жыланкөздер, ішпердеден тыс іріңдіктер және олардың жыланкөздермен байланысы.

Ең басты рентгенологиялық симптом – қабынған ішек тұзағының жіңішкеруі.

Ажырату диагнозы. Крон ауруы диагнозын анықтау оңай мәселе емес. Орналасқан жеріне, клиникалық ағымына және асқынуларына байланысты төмендегідей дерттермен ажырату диагнозын жүргізу қажет:

- бейспецификалық жаралы колитпен;

- ішек туберкулезімен;

- жедел аппендицитпен және оның асқынуларымен;

- ишемиялық колитпен;

- жүйелік дерттермен (коллагеноздармен);

- Уиппль ауруымен;

- асқазан-ішек жолының қан кетумен асқынатын дерттерімен (асқазан-12 елі ішек жаралары, қақпалық гипертензия, асқазан-ішек жолдарының ісіктері).

Емдеу. Емнің негізгісі – консервативтік ем. Хирургиялық ем Крон ауруының асқынуларында ғана қолданылады. Дерттің өршу (обострение) сатысында антибактериалық терапия тиімді. Алты аптаға дейін метронидазолмен ем жүргізіледі.

Соңғы кездерде ципрофлоксациннің нәтижелі екендігі аталып жүр. Оны да ұзақ уақыт бойы – 6 аптаға дейін тәулігіне 1 гр. мөлшерде қолданады. Метронидазол мен ципрофлоксацинді бірге қолданғанда оң мәнді әсер тез туындайды. Бұл комбинация жыланкөздермен асқынған колиттерде, илеоколиттерде өте нәтижелі саналады. Ал ішектің оқшау қабынуларында әсері әлсіздеу.

Асқынулардың емі. Өте көп мөлшерде (профузды) қан кету сирек кездеседі, сондықтан гемостатикалық терапия мен қан құю жеткілікті.

Токсикалық дилатацияны емдеу консервативтік терапиядан басталады. Сұйық ішуді тоқтату, тамақ ішуді доғару қажет. Асқазан өзегіне сүмбе (зонд) қойып аспирация жасалады. Глюкокортикоидтар, антибиотиктер және тамақтық қосындылар парентералды (ішекке жанама) жолмен енгізіледі. Көп жағдайда осы аталған шаралар жеткілікті.

Ауыр дәрежелі интоксикация орын алған жағдайда гемосорбция, плазмосорбция, қанды ультракүлгінмен сәулелеу қолданылады. Егер, токсикалық дилатацияның 24 сағат ішінде беті қайтпаса операцияға жүгінуге тура келеді, операция көлемі – сегментарлық резекция.

 Қабыну инфильтратында немесе іріңдеудің алғашқы сатыларында дәрілер кешенінің екі схемасын (жобасын) қолданады:

- Аминосалицилаттар + азатиоприн + метронидазол;

- Преднизолон + азатиоприн + метронидазол. Екінші схеманың әсері күштірек саналады.

Көптеген авторлардың қабыну инфильтраты глюкокортикоидтарды қолдануға қарсы көрсетім деген пікірін Г. И. Воробьев (Ресейдің Проктология ғылыми-зерттеу орталығы) қолдамайды. Тіпті дене қызуы өте жоғары көтерілгеннің өзінде заманауи антибиотикотерапия аясында преднизолонды пайдаланудан бас тартпау керек деп есептейді.

Хирургиялық ем. Крон ауруының хирургиялық емінің жаралы колиттің оталық (хирургиялық) емінен айырмашылығы – операция радикалды (түбегейлі) сипатта болмайды. Себебі Крон ауруы асқорыту жолының кез-келген сегментінде орналасуы мүмкін. Крон ауруын хирургиялық жолмен емдеудің негізгі мақсаты – дерттің асқынуларымен күресу және науқастың өмірінің сапасын арттыру.

Операцияның көлемін анықтауда бірнеше операция жасау қажет болуы мүмкін екендігіне байланысты оперативтік емнің көрсетімдеріне аса сақтықпен қарау қажет. Өйткені, негізсіз жасалған ауқымды операция «қысқа ішек» синдромына немесе асқорыту процесстерінің бұзылуына әкеп соқтыруы мүмкін.

Ішектің тесілуі немесе оған күдік болуы шұғыл операцияға көрсетім болып табылады. Орналасуына байланысты ащы ішектің немесе тоқ ішектің сегментарлық резекциясы жасалады.

Ішектің шажырқай бөлігінің (pars nuda) тесілуі және шажырқайлық іріңдіктің құрсақ қуысына жарылуы сирек кездеседі. Шұғыл операция жасау қажет, операция ішектің сегментарлық резекциясымен немесе проксимальдық илеостомамен аяқталуы мүмкін.

Іш қуысының инфильтраттарыконсервативтік еммен жойылмай, іріңдікке айналып, іріңді интоксикация өршісе, іріңдікті жалпы жансыздандырумен сыртқа кәріздеу керек. Кәріздеу барысында сыртқы ішек жыланкөздері пайда болуы ықтимал, бірақ сыртқа ішек сөлін, нәжісті жоғалту онша көп мөлшерде болмайды.

Крон ауруын хирургиялық емдеуге абсолютті көрсеткіш- ішектің тыртықты стенозы және сыртқы ащы ішектік жыланкөздердің пайда болуы. Тыртықты стриктура негізінен ащы ішектің Крон ауруында пайда болады. Операция көлемі-сегментарлық резекция немесе сиректеу стриктурапластика. Бұрын кеңінен қолданылған айналма анастомоз, осы күні тек 12 елі ішектің стенозында ғана пайдаланылады.

Ащы ішектің Крон ауруының ең көп таралған түрі-терминальды илеит. Ол жедел аппендициттің бүркемесімен сипатталып, көбіне жедел операция кезінде анықталады.  

Өте айқын қабыну процесінде, тесілу қаупінде, сонымен қатар ішек стриктурасы салдарынан ішек түйілуінің даму қаупі болған жағдайларда сегментарлық резекция, ал қабыну процессі илеоцекалдық бұрышқа дейін жетсе – илеоцекальдық резекция жасалады. Резекциядан кейін анастомоз салу немесе уақытша стомамен аяқтау туралы сұрақ науқастың жағдайына байланысты шешіледі. Перифокалдық қабыну орын алған жағдайларда, емдеу барысында иммуносупрессивтік терапия қолданылса, тіндер регенерациясының төмендеуіне байланысты операцияны уақытша стомамен (илеостома немесе асцендостома) аяқтау қажет. Ішек жолының бүтіндігін қайта қалыпқа келтіру операциясы 2 – 6 ай аралығында жасалады.

Тоқ ішектің Крон ауруысегментарлық колит, панколит және перианальдық асқынулармен (жаралар, сызаттар, жыланкөздер және т.б.) қосарланған проктит түрінде кездеседі.

Операцияға көрсетімдер: консервативтік емнің нәтижесіз болуы немесе дәрі-дәрмектің жақпауы, интоксикацияның удеуі, метаболизмдік бұзылыстар және іріңді-сепсистік асқынулар.

Оперативтік емге келесі көрсеткіштер: ішкі және сыртқы жыланкөздер, құрсақ қуысының іріңдіктері, ішперде артындағы кеңістіктің флегмонасы және консервативтік емге (жергілікті және жүйелі медикаментоздық терапия) көнбейтін перианальдық асқынулар жатады.

Консервативтік ем нәтижесіз болып, интоксикация үдеп, панколитпен және перианальдық асқынулармен қосарланса бірінші этапта лапароскопиялық жолмен Торнболл әдісі бойынша екі бағаналы илеостома салған тиімді. Науқастың жағдайы жақсарғаннан кейін сегментарлық резекцияға немесе тоталды колэктомияға жүгінеді. Тоқ ішек тұтастай қабыну процессіне ұшырған жағдайда тік ішектің құрсақ-аналдық резекциясымен қосарланған колэктомия (колпроктэктомия) жасалады да, ал тік ішек қабыну процессіне ұшырамаса, оны сақтап, операцияны илеоректалдық анастомозбен аяқтайды.

Тоқ ішектің сегментарлық қабынуында резекция жасалады. Егер, сегментарлық қабыну жыланкөзбен, перифокалдық қабынумен асқынса, оперативтік ем екі немесе бірнеше этапқа бөлінуі мүмкін: бірінші кезекте стома салумен ғана шектеледі.

Перианальдық асқынулар іріңді-үдемелі іспекпен (затек) сипатталса, бұтаралыққа (промежность) жасалатын операциялар ажыратушы (оқшаулау) операциялармен – сигмостомия немесе илеостомиямен бірмезетте жасалуы тиіс. Стома 2–12 айдан кейін оперативтік жолмен жабылады.
Тоқ ішектің шектелген тыртықты тарылуында қатерлі ісікті (обырды) жоққа шығару мақсатында жедел биопсия жасалуы тиіс.

Тоқ ішектің тыртықты тарылуында ағзасақтаушы операция ретінде көбінесе стриктураны пластикалау операциясы жасалады.

Крон ауруын оталық жолмен емдеу өте қиын, дәстүрлі заңдылықтар шеңберіне сыймайтын, бірнеше этапқа бөлініп, жылдарға ұласатын ем болып саналады. Дерттің қайталануын жоятын немесе азайтатын жағдай – оңтайлы дәрі-дәрмектік консервативтік ем.

Қолданылған және ұсынылатын әдебиеттер:

1.  Аминев А.М. Руководство по проктологии: Т 7 2-3. – Куйбышев. 1965 – 1979 г.

2.  Основы колопроктологии (под. ред. Г.И. Воробьева. – 2 изд. – М.: Медицина. Мединформагентство. – 2006.

3. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. – М.: Медицина. 1984. -

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Тактические действия в защите

История Олимпийских игр

История развития права интеллектуальной собственности