Бейспецификалық жаралы колит

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 31 из 45Следующая ⇒

Ұзақ уақыт бойы бейспецификалық жаралы колитті амебалық немесе бактериалық колит деп есептеп келді. Көпке дейін жалпылама қабылданған терминологиясы да болмай, жеңіл түрін проктит немесе проктосигмоидит, ал таралған түрін – ауыр, себепсіз (криптогендік) немесе париеталдық колит деп атады. Соңғы кезде «бейспецификалық жаралы колит» деген атау тұрақталды.

Бейспецификалық жаралы колит – тоқ ішектің кілегей және кілегей асты қабаттарының созылмалы геморрагиялық-іріңді қабынуы.

Этиологиясы. Жаралы колиттің шынайы себебі дәл анықталмаған. Дерттің этиологиясына қатысты негізінен үш түрлі концепция қабылданған:

- Бірінші – қоршаған ортаның кейбір экзогендік факторларының жағымсыз әсерлері. Бірақ, ол факторлар әлі нақты анықталған жоқ. Тұқымқуалаушылыққа бейімділік болған жағдайда бір немесе бірнеше факторлардың әсері науқастың меншікті антигендеріне қарсы реакцияның дамуына себепші болады. Бұл модель басқа да аутоиммундық дерттерге тән;

- Екінші – дерт асқазан-ішек жолдарының иммундық жүйесінің дисбалансына байланысты дамиды. Әртүрлі қолайсыз әсерлер, туа пайда болған немесе жүре пайда болған иммундық жүйедегі бұзылыстардың салдарынан, үдемелі қабыну түріндегі жауапқа әкеледі;

- Үшінші – колиттің негізгі себебі ретінде инфекция қарастырылады, бірақ осы колиттерге тән қоздырғыш әлі бөлінген жоқ.

Патогенезі. Жаралы колиттің қабыну процессіне көптеген тіндік және жасушалық механизмдер қатысады. Бактериалдық және тіндік антигендер Т- және В-лимфоциттерді күшейтеді, қоздырады. Иммуноглобулиндердің жетіспеушілігі нәтижесінде микробтар (қоздырғыштар) кілегей қабыққа енеді де, нәтижесінде В-жасушалардың компенсаторлық стимуляциясы салдарынан М– және G-иммуноглобулиндер түзіле бастайды. Олардың көп мөлшерде түзілуі иммундық кешеннің және комплементарлық жүйенің белсенділігін арттырады. Соның салдарынан интоксикациялық әсер күшейеді, нейтрофилдер мен фагоциттердің хемотаксисі артып, қабыну медиаторлары көп мөлшерде бөліне бастайды, ақырында эпителийлік жасушалардың деструкциясы дамиды.

Жаралы колиттің патогенезінде ішектің кілегей қабығының кедергілік (барьерлік) қызметінің бұзылуының және оның қайта қалыпқа келу (регенераторлық) қасиетінің азаюының маңызы зор. Кілегей қабық кемістіктері (дефекттері) арқылы терең қабаттарға әртүрлі тағамдық және бактериалық агенттер еніп, қабынулық және иммундық реакцияларды өршіте түседі.

Патоморфологиясы. Бейспецификалық жаралы колитте оның түрлеріне тәуелсіз барлық жағдайда алдымен тік ішек қабынады. Әрі қарай процесс жоғары (проксимальды) бағытта дамиды; сиректеу мықын ішектің терминалдық бөлігіне дейін жетуі мүмкін. Қабыну процессі кілегей қабықтан басталады; бастапқыда ісіну мен қызару (гиперемия) пайда болады, біртіндеп ұсақ жаралар мен эрозиялар түзіледі, сонан соң олар бір-бірімен қосылып жаралы аймақтарға айналады. Жаралар басым көпшілігіне беткей – түбі кілегей астылық қабат. Бірақ, бірқатар жағдайларда жара тереңдеп, бұлшықет немесе серозды қабатқа жетіп, тесілуі ықтимал. Дегенмен, науқастардың басым бөлігінде бұлшықет қабаты интактты (өзгермеген) күйінде қалады. Жаралы колиттің созылмалы ауыр ағымында ішек қысқарған, өзегі тарылған, кілегей қабықтың іркістерінің жиынтығы (гаустрациясы) жойылған, жалған полиптер бар. Жалған полиптер – деструкцияға ұшыраған кілегей қабықтың сақталған аралшықтары немесе безді эпителийдің шамадан артық регенерациясы нәтижесінде түзілген конгломераттар. Қабыну процессі кілегей қабықтың крипталарын (ұңғыларын) бітеп, крипт-абсцесстер түзілуі мүмкін. Кілегей қабықтағы көптеген жаралар бір-біріне ұласқан жағдайда, күйе жеген шүберек тәріздес көрініс пайда болады.

Кілегей қабаттың қабынуымен қатар кілегей астылық қабаттардағы, бұлшықет аралық нерв түйіндерінің (ганглийлері) бұзылыстары да орын алады.

Жіктелісі.

І. Дерттің таралымы мен орналасуы

- дистальды колит (проктит немесе проктосигмоидит);

- сол жақты колит (тоқ ішектің бауыр бұрышына дейін);

- тотальды колит (тоқ ішектің толықтай, кейде мықын ішектің

терминальды бөлігі қоса зақымданған);

ІІ. Дерттің ауырлық дәрежесі

- жеңіл;

- орташа;

- ауыр.

ІІІ. Дерттің түрлері:

- жедел (бірінші ұстама);

- жай тәрізді (молниеносная) – басым көпшілігіне өліммен аяқталады;

- созылмалы қайталанбалы ( көбіне маусымдық өршу тән);

- үздіксіз (оңтайлы емге қарамастан 6 айдан астам уақытқа созылатын өршу);

IV. Дерттің фазасы

- өршу фазасы;

- ремиссия фазасы.

V. Асқынулары

- тоқ ішектің жедел токсикалық дилатациясы;

- тоқ ішектің тесілуі (перфорациясы);

- тоқ ішектен қан кету (көп мөлшерде);

- тоқ ішек обыры (малигнизация).

Клиникасы. Жаралы колитке ішек дискомфортының белгілері тән – оған нәжіске қан араласу, құрсақ қуысындағы ауырсыну сезімі, әсіресе күшенген кезде күшейетін ауырсыну сезімі жатады. Уақыт өте келе уланудың жалпы белгілері – қызба, салмақ жоғалту, жүрек айну, құсу, әлсіздік және т.б. пайда болады. Жаралы колит белгілерінің айқындылық дәрежесі ішектегі қабыну процестерінің дәрежесі мен қабынуға ұшыраған ішек тұзағының ұзындығына тәуелді.

Ішек толық қабынғанмен кезекті өршу жеңілболса, ұлы дәрет бірнеше рет қана қайталанып, нәжістегі қанды қосынды мөлшері шамалы болады.

Орташа ауырлықтағы қабыну кезінде тұрақты қан аралас ұлы дәрет тәулігіне 5 – 6 рет жүреді, құрсақ қуысында толғақ тәрізді ауырсыну сезімі үнемі мазалайды, субфебрильдік қызба, тез шаршау тән. Кейбір науқастарда ішектен тыс белгілер: артрит, түйінді қызару (эритема), увеит және т.б. орын алуы мүмкін. Орташа дәрежелі жаралы колиттер консервативтік ем нәтижесінде, әсіресе гормональдық (глюкокортикоидтар) терапия жүргізілгенде тез басылады.

Тоқ ішектің тотальды ауыр қабынуында нәжіспен бірге көп мөлшерде қан бөлінеді, кейде ұйындылар көрінеді, көл-көсір диарея байқалады. Дәрет алдында толғақ тәрізді ауырсыну сезімі күшейе түседі. Анемия, улану (интоксикация) белгілері пайда болады.

Ағымы жай тәрізді жаралы колиттің клиникасы: науқастың жағдайы өте қатаң, дерт науқастың өміріне қауіпті асқынуларға – токсикалық мегаколонға, тоқ ішектің тесілуіне, профузды қан кетуге – ұласуы мүмкін.

Жаралы колиттің асқынулары. Жаралы колиттің асқынуларын екі топқа бөлуге болады: жергілікті және жүйелік асқынулар.

Жергілікті асқынулар: тоқ ішектің жедел токсикалық дилатациясы (токсикалық мегаколон); тоқ ішектің тесілуі, тоқ ішектен массивті қан кету, тоқ ішек обыры.

Тоқ ішектің токсикалық дилатациясы – жаралы колиттің өте қауіпті асқынуларының бірі. Оның себебі – тоқ ішек қабырғаларындағы өте ауыр жаралы-некроздық процесс және соның нәтижесінде дамыған ауыр дәрежелі улану. Ол жаралы колиттің өте ауыр өршуі кезінде дамитын тоқ ішек сегментінің немесе толығымен шамадан тыс кеңеюімен сипатталады. Дилатация тоқ ішек қабырғасының жиырылу қызметінің тоқтап, өзегінде сөл көп мөлшерде іркілуінің салдары болып табылады. Ішек өзегінің диаметрі қауіпті шегіне – 11 – 15 см-ге дейін кеңейеді. Дилатация дамуының дабыл белгілері – диареяның кенеттен тоқтауы немесе күрт сиреуі, іштің кебуі, ауырсыну синдромының күшеюі және тұрақты сипат алуы, улану белгілерінің тереңдеуі. Бағалы диагностикалық тәсіл – динамикада жасалған рентгенологиялық зерттеу (пневматоз және тоқ ішек өзегінің кеңеюі).

Тоқ ішектің тесілуі – басым көпшілігіне токсикалық дилатация астарынан (фонында) дамиды немесе шектелген некроздық трансмуральдық өзгерістердің нәтижесінде орын алады.

Есте сақтайтын жағдай: қарқынды гормональдық терапияның, антибиотиктердің, спазмолитиктер мен стероидтық емес анальгетиктердің әсерінен перфорация кезінде «құрсақ апатының (іш бүлігінің)» клиникалық белгілері көмескі болып, деркезілік диагностика кешеуілдеуі мүмкін. Диагностикаға құрсақтың жалпы шолу рентгенографиясы мен рентгеноскопиясы көмектеседі – бұл кезде диафрагма күмбезі астында бос ауа (газ) анықталады.

Тоқ ішектің тесілуі – жаралы колиттің ағымы жай тәрізді түрінің, әсіресе токсикалық дилатация астарынан дамыған жағдайда өлімге әкелетін негізгі себебі.

Асқынудың емі – тек қана операция.

Тоқ ішектен қан кету. Басым көпшілігіне науқастың өміріне қауіп төндірердей көп мөлшерде болмайды. Дегенмен, сиректеу болса да, қан кету профузды сипат алып, консервативтік гемостатикалық ем нәтижесіз болып, операцияға жүгінуге тура келеді. Нәжіспен бөлінген қан мөлшерін, қан жоғалту дәрежесін анықтауда бірқатар қиындықтар туындайды. Зертханалық тексерулер, мүмкіндігінше радиоизотоптық зерттеулерге сүйене отырып қан жоғалтудың ауырлық дәрежесін анықтаған жөн. Егер, қан жоғалту мөлшері тәулігіне 100 мл немесе одан да астам болса, шұғыл түрде операция жасау қажет.

Малигнизация. Жаралы колитке шалдыққан науқастарда, әсіресе дерт 10 жылдан астам уақытқа созылса, тоқ ішек обырының даму қаупі жоғарылайды. Бұл обырдың ерекшеліктері мынадай: ісік негізінен аз дифференцирленген (жетілу дәрежесі төмен), қатерлігі жоғары, тез арада метастаздар береді, тоқ ішектің зақымдану көлемі ауқымды болады.

Жүйелік асқынулар. Жүйелік асқынуларды жаралы колиттердің ішектен тыс көріністері деп те атайды. Науқастарда бауырдың, ауыз қуысының кілегей қабықтарының, терінің және буындардың зақымдануы орын алуы мүмкін. Ішектен тыс көріністердің табиғаты түбегейлі анықталған жоқ. Олардың дамуына ішек өзегінен қанға өтетін улы бөгде агенттердің, иммундық механизмдердің де ықпалы бар деп есептейді.

Түйінді эритема тек сульфасалазинге жауап ретінде ғана дамымайды, бұл қатардың дәрілерін қабылдамаған науқастарда да кездеседі. Гангренозды пиодермия, эписклерит сирек ұшырасады. Артропатиялар ірі буындардың асимметриялық көрінісімен сипатталады. Бауырдың зақымдануы жаралы колитке шалдыққан науқастардың 1/3-інде қандағы трансаминазалар деңгейінің өтпелі жоғарылауымен немесе гепатомегалиямен көрініс береді. Бауыр-өт жолдарының ең қауіпті зақымдануы – біріншілік склерозданушы холангит.

Құрал-аспаптық диагностикасы. Диагноз қоюдағы шешуші роль колоноскопияның үлесінде. Эндоскопиялық ерекшеліктеріне байланысты ішектегі қабынулық процесстің 4 дәрежесін айырады:

І дәреже (белсенділігі аз) – кілегей қабықтың ісінуі, гиперемия, қан тамырлық суреттің жойылуы, жанасқанда (контакт) аздап қанау, нүкте іспеттес геморрагиялар;

ІІ дәреже (орташа белсенділік) – ісіну, кілегей қабық гиперемиясы, түйіршіктілік, қанағыштық, эрозиялар, бір-біріне ұласқан геморрагиялар, ішек қабырғасындағы фибрин қақтары;

ІІІ дәреже (айқын белсенділік) – жоғарыда келтірілген өзгерістермен қатар көптеген жайылмалы, бір-біріне ұласқан эрозиялар мен жаралар, ішек өзегінде қан немесе ірің анықталады;

IV (өте айқын белсенділік) – жоғарыда келтірілген белгілерге жалған полиптер мен қанағыш грануляциялар қосылады.

Рентгенологиялық зерттеу. Ирригоскопия мен құрсақ қуысын жалпы шолып қарау қолданылады. Рентгенконтрастты тексеру кезінде колиттің белсенді сатысында: гаустралардың жойылуы, жара, ісіну, жалған полипоз, кілегей қабық қыртыстарының ұзына бойы орналасуы, ішек өзегіндегі бос сұйықтық секілді белгілері анықталады.

Құрсақ қуысының жалпы шолу рентгенографиясы жаралы колиттің қауіпті асқынуларын – ішектің тесілуі мен токсикалық дилатациясын анықтау үшін қажет. Ішек өзегінің кеңеюінің (дилатациясының) үш дәрежесін ажыратады.

Ішек кеңеюінің І дәрежесі – диаметрі 8 – 10 см, ІІ дәрежесі – 10 – 14 см; ІІІ дәрежесі – 14 см-ден астам.

Ішек тесілуінде – диафрагманың күмбезі астында орақ тәріздес жолақ (бос ауа) пайда болады.

Ажырату диагностикасы. Ажырату диагностикасын тоқ ішектің көптеген инфекциялық және инфекциялық емес дерттерімен жүргізуге тура келеді. Жаралы колиттің бастапқы клиникалық белгілері жедел дизентерияға ұқсас болуы мүмкін. Күдікті ректороманоскопия мен бактериологиялық зерттеу сейілтеді.

Диарея және дене қызуының жоғары цифрларға дейін көтерілуімен сипатталатын сальмонеллез де жаралы колитке ұқсас, бірақ қан аралас диарея дерттің екінші аптасында ғана пайда болады.

Жаралы колитпен ажырату диагнозын жүргізетін инфекциялық дерттерге тік ішек созы (гонореясы), жалғанжарғақшалық (псевдомембранозды) колит және ишемиялық колиттер жатады.  

Емдеу. Жаралы колитті емдеу тактикасы тоқ ішек қабынуының орналасуы мен таралуына, өршудің ауырлық дәрежесіне және жүйелік асқынулардың ерекшеліктеріне байланысты.

Консервативтік ем. Емнің негізгі мақсаты – дерттің өршуін тез арада жою, қайталанудың алдын-алу және дерттің әрі қарай дамуын тоқтату. Колиттің дистальдық түрлеріне (проктит немесе проктосигмоидит) жеңіл ағым тән, сондықтан оларды көбінесе емхана жағдайында емдейді.

Сол жақты немесе тотальды колитте науқастың жағдайы ауыр, сондықтан олар ауруханада емделуі тиіс.

Тағам жоғары калориялы, нәруыз бен витаминдерге бай, тамақтың майлы түрлері шектеулі, дөрекі өсімдік талшықтарынсыз (клетчаткасыз) болуы қажет. Емдәм № 4, 4Б, 4В столдар.

Жаралы колиттерді емдеуде қолданылатын дәрілерді 2 үлкен топқа бөледі – негізгі (базистік) және көмекші топтар. Қабынуға қарсы негізгі препараттар: аминосалицилаттар, глюкокортикоидтар, иммунодепрессанттар; Көмекші дәрілер: метотрексат, циклоспорин, азатиопирин және т.б.

Консервативтік емді оңтайлы жүргізу үшін дәрігерге көп тәжірибе керек, сондықтан науқастарды мамандандырылған гастроэнтерологиялық және колопроктологиялық бөлімшелерге жатқызған тиімді.

Хирургиялық ем. Жаралы колитпен сырқаттанған науқастардың 10–20 %-ына оперативтік ем қажет болады. Жаралы колит тоқ ішекті толық – Баугинев жапқышынан (қақпасынан) тік ішекке дейін зақымдайтын болғандықтан түбегейлі операция тік ішектің құрсақ-анальдық резекциясымен қосарланған колэктомия жасалады. Бұл операция – колпроктэктомия деп те аталады. 

Операцияны бір бағаналы илеостомамен немесе илеоаналдық анастомозбен аяқтайды. Бір бағаналы илеостома да, илеоанальдық анастомоз да басқарусыз (неуправляемая) болғандықтан, нәжіс тұрақты ағып тұратындықтан науқасты мүгедектікке әкеледі. Сондықтан, хирургиялық емге көрсетім, түбегейлі операцияның ауырлығын және операциядан кейінгі салдарын ескеріп, қатаң да, мұқият негізделуі тиіс.

Ол көрсеткіштер: консервативтік емнің нәтижесіздігі, науқастың өміріне қауіпті асқынулардың және тоқ ішек обырының дамуы.

Познавательные статьи:



Техника нижней прямой подачи мяча

Комплекс физических упражнений для развития мышц плечевого пояса

Стандарт Порядок надевания противочумного костюма

Общеразвивающие упражнения без предметов