Ажырату (дифференциалдық) диагностикасы

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 26 из 45Следующая ⇒

Қақпалық гипертензия диагнозын анықтау аса қиын емес. Эзофагогастроскопия кезінде варикозды кеңейген веналардың табылуы диагнозға күмән туғызбайды. Қақпалық гипертензияның әрбір түрі белгілі бір дерттер тобының салдары болып табылады және оларды анықтау да қиын емес. Дегенмен, бірқатар жағдайларда портальдық гипертензияны қысушы (констриктивті) перикардиттен және іш перденің туберкулезінен айыру керек болады. Бұл дерттерге шалдыққан науқастар ауруханаға созылмалы ісік-асцит (ісік-бетеге) синдромымен түсіп, оларға «себебі белгісіз асцит» диагнозы қойылады.

Қысушы (констриктивті) перикардиттің көзге бірден шалынатын симптомы – мойын веналарының тез білеуленуі және науқасты горизонтальдық жағдайға көшіргенде бас терісі мен мойынның тері жамылғысының көгеріп кетуі (цианоз).

Тексеру: жүрек шуылының тұйықталуы, ал эзофагогастроскопия кезінде асқазан мен өңеште варикозды кеңейген веналардың болмауы. Талақ көлемі ұлғаймаған. Бауыр сәл ғана үлкейген, қаттылау, пальпация кезінде аздап ауырады, бірақ бауырдың функциональдық сынамаларының көрсеткіштері қалыпты. Эхокардиография қысушы (констриктивті) перикардитті дәлелдейді.

Іш перденің туберкулезінде дамитын асцитті дәлелдеуде лапароскопияның маңызы зор. Висцералдық және париеталдық іш перде орналасқан көп тары тәрізді ақшыл бөртпелер осы дерттің айғағы болып табылады. Іш пердеден алынған биопсия күмәнді толық сейілтеді.

Жатырдың қосалқыларынан дамитын көлемі өте үлкен іш қуысын толық алып жатқан кисталардың (жылауықтар) клиникасы да асцитпен асқынған қақпалық гипертензия синдромына ұқсас болатын жағдайлар сирек емес. Жылауық 10-15 литр сұйықтықты сыйғызып, әйелдің іші үлкен асцит бар құрсақты елестетуі мүмкін. Спленомегалияның, варикозды кеңейген веналардың болмауы портальдық гипертензияны жоққа шығарады. УДЗ және КТ барлық қойылған сұрақтарға толық жауап береді.

Емдеу.

Қақпалық гипертензияны емдеудің негізгі мақсаттары мен бағыттарын былайша тұжырымдауға болады:

• Қақпа венасындағы қысымды азайту;

• Қақпалық гипертензияның асқынуларын емдеу;

• Асцитпен күрес;

• Бауыр-жасушалық жетіспеушілікті емдеу;

• Мүмкін болатын асқынулардың алдын-алу.

Қақпа венадағы қысымды азайту үшін қолданылатын операциялар:

- қанды қақпа вена жүйесінен басқа жүйеге бағыттаушы-шунттаушы операциялар (портокавальдық, спленоренальдық анастомоздар, бауыр ішілік портожүйелік шунт –БПЖШ және т.б.);

- қақпа венасы жүйесіне келетін қан көлемін азайту (талақ артериясын, бауыр артерияларын байлау, спленэктомия);

- ағза анастомоздар (оментопексия, спленопексия, құрсақ қуысының қабырғасымен жабыспалар жасау).

Асцитпен күрес. Хирургиялық стационарларға бауыр циррозының портальдық гипертензиясымен асқынған науқастар терапиялық стационарларда жүргізілген нәтижесіз емнен кейін асқынулармен түседі. Солардың бірі – асцит, қақпалық гипертензияның соңғы сатыларында 85 % жиілікте кездеседі. Асциттің пайда болуы – негізгі патологиялық процестің ағымының үдеуінің, науқастың жағдайының қатаңдығының белгісі. Науқастардың көпшілігі (42-73 %) асцит пайда болғаннан кейінгі бірінші жылдың ішінде қайтыс болады, 20 %-ға жуығы ғана 2 жылдан астам уақыт өмір сүреді. Бұл науқастардың өмірінің орташа ұзақтығы 5 айдан 3 жылға дейін.

Асцитпен асқынған қақпалық гипертензияны емдеу өте қиын. Қан тамырларына жасалған анастомоздардан кейінгі өлім жиілігі 52 %-ға дейін жетеді. Кейде әсерлік механизмі әртүрлі, тіпті қарама-қайшы келетін операциялар қолданылады.

Гипопротеинимиямен күресу үшін плазма, нәруыздық препараттар: альбумин, альвезин, гидролизин және т.б. қоданылады.

Асциттің құрамында көп мөлшерде плазманың нәруыздары (10-32 г/л), гормондар, ферменттер, витаминдер бар. Асциттік сұйықтықты реинфузия (қайтадан венаға құю) жасау арқылы науқас жағдайын тұрақтандыруға, асциттің диуретиктерге (зәр жүргізетін дәрілерге) резистенттілігін азайтуға, кейде асциттің қайта жиналуын баяулатуға, қанның нәруыздық құрамын жақсартуға болады.

Асциттің көлемі 15-20 литрге жетуі мүмкін, ал қайта құйылатын сұйықтық көлемін плазма көлеміне дейін азайтып, ал құрамын плазма құрамына жақындату керек. Соңғы мақсат – ультрафильтрация көмегімен жүзеге асырылады. Осы жолмен асциттік сұйықтық құрамынан артық суды, төмен молекулалы уллы қосындыларды азайтуға болады.

Асциттік сұйықтықты реинфузия жасау лапароцентез кезінде жоғалтылатын нәруыз деңгейін қалыпқа келтіруге, диурезді күшейтуге, асцит жинақталуын тұрақтандыруға, спленоренальдық анастомоздар салуға жағдай туғызады.

Варикозды кеңейген веналардан қан кетуді емдеу. Варикозды кеңейген веналардан қан кеткен науқастарға стационарға түскен сәттен бастап Чайльд-Пью критерийлері бойынша бауыржасушалық функциясының бұзылыс дәрежесін анықтау қажет. Қан кету қайталануы немесе жалғаса беруі мүмкін, сондықтан науқастар мұқият бақылауды қажет етеді. Айналымдағы қанның көлемінің көбеюі қан кетудің қайталануына соқтыруы ықтимал. Тұзды ерітінділерді қолданудан сақ болған жөн. Қан ұю факторларының жетіспеушілігі жиі орын алатындықтан, жаңа дайындалған қан, жаңа дайындалған эритроциттер тұнбасы, жаңақатырылған плазма құюға қажеттілік туындауы мүмкін. Тромбоциттер тұнбасы, витамин К кешенді емнің басты құрамдары болып табылады.

Циметидин немесе ранитидинді қолданудың оңды әсері толық дәлелденбеген. Варикозды кеңейген веналардан қан кету кезінде көптеген тәсілдер мен олардың қосындылары қолданылуы мүмкін: склеротерапия, вазоактивті дәрілер, Блэкмор зонды, жедел хирургиялық операция.

Вазоактивті препарттарды қақпалық қысымды азайту үшін склеротерапияға дейін және склеротерапияға қосымша әдіс ретінде қолдануға болады. Вазопрессиннің әсер ету механизмі құрсақ қуысы ағзаларының артериолаларын жиырылтып (спазм), ішекке қан келуін азайтады. Соның салдарынан қақпа венасында қысым төмендеп, варикозды кеңейген веналардан қан кету екпіні азаяды немесе тіпті тоқтайды. Препаратты екінші рет пайдаланғанда оның әсері төмендейді. Вазопрессин басқа емді қолдану алдындағы жедел жәрдем, бірақ қан кету қанның ұю қабілетінің бұзылыстарының салдары болса, препараттың әсері жоқтың қасы деуге болады.

Нитроглицерин – күшті веналық және әлсіздеу артериаляқ вазодилататор. Нитроглицеринді вазопрессинмен бірге қолдану қан құю қажеттілігін, компрессиялық (Блэкмор зонды) терапияны азайтуы мүмкін. Нитроглицерин венаға 40мг/мин мөлшерінде немесе тері астына вазопрессинмен бірге 0,4 ХБ/мл мөлшерінде қолданылады. Қажеттілік туындаған жағдайда мөлшерін арттырып, артериялық қысымды 100 мм. сын. бағ. деңгейінде ұстау керек.

Соматостатин – ішкі ағзалардың артерияларындағы кедергіні арттырып, қақпа венасындағы қысымды азайтады. Сонымен қатар, бірқатар қан тамыр кеңейтуші пептидтердің де әсерін төмендетеді (глюкагонның да). Дәріні вена ішіне құю бүйректегі қанайналымға кері әсер етеді, сондықтан оны асцит кезінде сақтықпен қолдану керек.

Октреотид– соматостатиннің синтетикалық аналогы. Варикозды кеңейген веналардан жедел қан кетуде октреотидтің әсері склеротерапияға пара-пар деген пікірлер бар.

Комперссиялық терапия өңеш пен асқазанның кардиалық бөлігіне үш өзекті Блюкмор зондымен тампондау арқылы жүзеге асырылады. Зондтағы екі баллон өңеш пен асқазанды қысуға (тампондауға), ал асқазандағы өзекті түтікше асқазан сөлін сорғылауға және гемостаз дәрежесені бақылауға арналған. Сағат сайын түтікшенің босап кетпеуін және өңештегі баллонның қысымын қадағалап тұру қажет. Әрбір 12 сағат сайын түтікшені (зондты) босатып өңештегі баллоннан ауаны шығарады, ал асқазандағы баллон үрлеулі күйінде қалдырылады. Егер, қан кету қайталанса, зондты қайта тартады және өңештегі баллонды қайтадан үрлейді (40 мм.сын.бағ.-на дейін). Осы шаралардан кейін жедел түрде склеротерапияға немесе трансюгулярлық портокавальдық шунттауға (өте қиын процедура), ал нәтиже болмаған жағдайда оперативтік емге жүгінеді.

Эндоскопиялық склеротерапия – өңештің варикозды веналарынан қан кетуде емдеудің «алтын стандарты» саналатын емнің түрі. Варикозды кеңейген веналардың өзегіне эндоскопия жолымен склерозант енгізу арқылы венаның тромбоздануына қол жеткізеді. Склерозант ретінде 1 %-дық тетрадецилсульфат ертіндісі немесе 5 %-дық этаноламин олеат ерітіндісі қолданылады, ал портокавальдық шелге полидеканол енгізуге болады. Препараттарды өңеш-асқазан қысқышынан жоғары және 3 см төмен (кардия) жерден әр түйінге 4 мл-ден жібереді.

Склеротерапияның нәтижелері тампондаумен, нитроглицерин мен вазопрессинді қолданумен салыстырғанда әлдеқайда жоғары саналады, бірақ қан кетудің қайталану жиілігінде айырмашылық жоқ болуы да мүмкін. Науқастардың барлығында дерлік дене қызуының көтерілуі, дисфагия және кеуде қуысындағы ауырсыну сезімі секілді белгілер байқалады, бірақ олар өтпелі сипатта болады.

Варикозды кеңейген веналарды байлаудың мақсаты мен техникалық орындалуы жөнінен геморроидалдық веналарды байлаудан айырмашылығы жоқ. Кеңейген веналар кішкене эластикалы сақиналардың көмегімен байланады. Тәсілді орындау аса қиын емес, склертерапияға қарағанда асқынулар жиілігі төмен. Ең жиі кездесетін асқынуы – өтпелі дисфагия. Жоғарыда келтірілген кешенді ем тәсілдерінен сенімді нәтиже болмаған жағдайда, амалсыз ең ақырғы шара – хирургиялық операцияға жүгінуге тура келеді.

Бұл сұрақтың төнірегінде көптеген ой-пікірлер, ұзаққа созылған таластар, әртүрлі ұсыныстар бар. Пікірталастар туындап отырған мәселенің шеңбері – операцияның түрі мен оның көлемі. Спленэктомия, қантамырлық анастомоздар, қанап тұрған веналарды байлау, асқазанның проксимальдық резекциясы, бауырды траснплантациялау және т.б.

Соңғы кезде Ресейдің портальдық гипертензияны көптен зерттеп жүрген ғылыми орталықтары (Ерамишанцев А.К., 2008 ж.) варикозды кеңейген веналардан қан кетуді хирургиялық жолмен емдеуде мынадай ұстанымды алға тартады: таңдалатын әдіс ретінде 2 операция тобы ұсынылады – парциальдық портокавальдық анастомоз және өңеш пен асқазанның варикозды кеңейген веналарына тікелей әсер ету:

- Бауыр циррозының Чайльд бойынша А тобына жататын науқастарға, егер, бауырдағы процесс белсенді болмай, орталық және бауырдағы гемодинамикасының жағдайы қанағаттанарлық болған жағдайда парциальдық портокавальдық (спленоренальдық) анастомоз таңдалатын әдіс болып саналады;

- В тобына жататын науқастар үшін бұл тактика әлі күнге дейін зерттелу және дәлелдеу сатысында.

- Егер, науқаста бауырдан тыс (бауырастылық) портальдық гипертензия орын алса, бауырдың функциональдық жағдайы өзгермейтіндіктен, портокавальдық анастомоз хирургиялық емнің талассыз бірден-бір таңдамалы әдісі болып табылады.

- Чайльд бойынша С тобына жататын науқастарға, операциялардың паллиативтік сипатына қарамастан, тек варикозды кеңейген веналарға тікелей операция жасау – варикозды веналарды байлау қажет. Операцияның техникалық ерекшеліктері Таннер-Пациора әдісіне тән.

Шұғыл операция кезінде қосымша спленэктомия жасамаған жөн, оның көмегі гиперспленизм болғанның өзінде, айтарлықтай емес.

Қолданылған және ұсынылатын әдебиеттер

1. Клиническая хирургия. Национальное руководство, том ІІ. (Под ред. В.С. Савельева и А.И. Кириенко): М. ГЭОТАР-Медиа 2009, 825 с.

2. Логинов А.С., Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени М.: Медицина, 1987, 272 с.

3. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. М., 1974, 407 с.

4. Подымова С.Д. Болезни печени. М.: Медицина, 1993, 554 с.

5. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей (Под ред. проф. А.Е. Борисова) том І. СПб: Скифия, 2003-488 с.

Познавательные статьи:



Как правильно слушать собеседника

Типичные ошибки при выполнении бросков в баскетболе

Принятие христианства на Руси и его значение

Средства массовой информации США