Бауыр жетіспеушілігінің жіктелісі

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 22 из 45Следующая ⇒

5 кесте

Критерийлері

Бауыр жетіспеушілігінің дәрежесі

 І (жеңіл)

ІІ (орташа)

ІІІ (ауыр)

Сарғаюдың ұзақтығы

0-7 тәулік

7-14 тәулік

14 тәуліктен астам

Энцефалопатия

жоқ

тәбеттің нашарлауы, ұйқысыздық

тәбеті жоқ, үдемелі адинамия, эйфория

Гемодинамикалық көрсеткіштер

тұрақты

тұрақты

гипотония

Диурез (зәр шығару)

адекватты

адекватты

азайған

Қан сары суындағы билирубиннің мөлшері (ммоль/л)

0-100

100-200

200-ден астам

Қан сары суындағы мочевинаның мөлшері

өзгермеген

өзгермеген

жоғарылаған

Альбумин/глобулин коэффициенті

1,2-ден жоғары

1,2-0,9

0,9-дан төмен

Гепатоциттердің сіңіру-бөлу қызметінің бұзылуы (радиогепатографияның көрсеткіштері: Т_max (қалыпты – 25 мин-қа дейін

50-ге дейін

50-60 мин

60 минуттан астам

Бауыр қан айналымының төмендеуі

25-30%

30-50%

50%-дан астам

Дәрі-дәрмекпен емдеу. Бауыр жетіспеушілігінің ІІІ дәрежесімен түскен науқастар жансақтау бөліміне жатқызылуы тиіс.

Көмірсулар мен нәруыздарға бай тағамдарды қабылдау қажет (5А стол). Егер бауыр энцефалопатиясының белгілері болса, нәруыз мөлшерін азайту керек (20-30гр/тәулігіне дейін). Организмге аммиактың сіңірілуін азайту үшін жоғары тазарту клизмаларын жасайды, ішекті антибиотикпен (ванкомицин) деконтаминация жасау қажет. Лактулоза препараттарын (дюфалак) ішкізу тиімді. Қан сары суына түскен аммиакты бейтараптау үшін глутамин қышқылының, L-орнитин-аспарттатың (гепа-мерц) препараттарын тағайындайды.

Интоксикацияны азайту, энергетикалық шығынды толықтыру мақсатында венаға глюкоза ерітінділерін, электролиттерді, витаминдерді (аскорбин қышқылы, В витаминдер тобы, кальций глюконаты, калий хлориді) құяды. Егер улану дәрежесі жоғары болса, инфузиялық терапияның соңына таман зәр шығаруды күшейтетін (форсированный диурез) тәсілді қолданады. Көрсетімдері бойынша экстракорпоральдық детоксикация (плазмоферез, гемодиафильтрация; MARS-терапия) тәсілдері де қолданылуы мүмкін. Холангиттің алдын-алу мақсатында антибиотиктер (цефалоспориндер) тағайындалады. Механикалық сарғаю кезінде асқазан-ішек жолдарында эрозия, жара пайда болуы, олар өз кезегінде қан кетумен асқынуы мүмкін. Осы аталған асқынулардың алдын-алу мақсатында протондық помпаны тежейтін дәрілерді (ингибиторларын), асқазанның кілегейлі қабығын қорғайтын дәрі-дәрмектерді тағайындайды.

Егер, холангиттің клиникалық белгілері пайда болса, онда жедел түрде кешенді консервативтік еммен қоса декомпрессиялаушы операция жасау қажет.

Хирургиялық ем. Хирургиялық емнің негізгі доктринасы екі сатылы емге негізделген.

Бірінші кезекте – сарғаю дәрежесін азайтатын немесе оны толық жоятын аз жарақатты аспаптық декомпрессия, ал екінші кезекте – өт ағу процесін қалыпқа келтіретін немесе өт жолдарын реконструкциялайтын түбегейлі операция.

Өт жолдарын декомпрессиялау тәсілі өт ағуға кедергінің себебіне және кедергінің деңгейіне байланысты. 

Өт жолдарының декомпрессиялаудың кең таралған түрлеріне мыналар жатады:

- Эндоскопиялық папиллосфинктеротомия (ЭПСТ);

- Тері-бауыр арқылы холангиостомия;

- Хирургиялық холецистостомия және микрохолецистостомия;

- Эндопротездеу;

- Операция кезіндегі декомпрессия.

Әрбір декомпрессиялау тәсіліне тиісті көрсетімдері бар.

ЭПСТ (эндоскопиялық папиллосфинктеротомия) холедохолитиаз салдарынан туындаған механикалық сарғаюды жоюдың тиімді де, аз жарақатты тәсілі. Көрсетімді анықтау және емнің ақырын болжау кедергінің ерекшеліктеріне (тастың көлемі мен саны, олардың орналасқан жері, Фатеров емізікшесінің жағдайы) байланысты. Егер тастың көлемі жалпы өт өзегінің диаметрінен (≈8 мм) аспаса, онда ол тасты алуға және өт ағысын қалыпқа келтіруге ыңғайлы жағдай деп есептеледі. Тасты алу үшін кейде Дормиа кәрзеңкесін пайдаланады. Өт ағысына кедергі келтіретін ірі тастар (2 см-ден астам) билиарлық хирургиядағы қиын мәселелердің бірі. Оларды өт жолынан алу, 12-елі ішек қуысына түсіру, тіпті ЭПСТ-дан кейін Дормиа кәрзеңкесін пайдаланғанның өзінде де аса қиын. Мұндай тастарды алу тек литотрипсиядан кейін ғана мүмкін болады. Өт жолы өзегінің ішінде механикалық литотрипсия жасау үшін әртүрлі механикалық литотрипторлар мен стенттерді қолданады.

Папиллосфинктеротомия кезінде сфинктердің тілігінің ұзындығын анықтау қиын да жауапты мәселе болып табылады. Тілік ұзындығы үлкен болса (2 см-ден астам) қан кетуі немесе 12-елі ішектің ішпердеден тыс бөлігінің жарақаттануы (тесіліп кетуі) мүмкін. Егер механикалық литотрипсия және литэкстракция қиындық туғызып, асқынулардың даму қаупі жоғары болса операцияны билиодуоденалдық протездеу немесе назобилиарлық кәріздеумен шектеу керек. Бұл әдістер үлкен ЭПСТ-ны қажет етпейді.

Холангитпен асқынған механикалық сарғаюда эндоскопиялық процедураны назобилиарлық кәріздеумен аяқтайды. Түтікше арқылы өт жолдарын антисептиктермен жуып отырады. Ол үшін диаметрі 2-3 мм рентгенконтрастты түтікшелер қолданылады. Механикалық сарғаю мен холангит жойылғаннан кейін литоэкстракцияны қайталауға болады.

Эндоскопиялық билидуоденалдық протездеу холангит болмаған жағдайда, өттің ішек қуысына өтуін жеңілдету үшін эндоскопиялық операцияның соңында жасалады. Стенттердің диаметрі 3-3,3 мм. Бұл тәсіл қосалқы дерттері бар операцияның, жансыздандырудың (наркоздың) қаупі жоғары, егде тартқан науқастар үшін тиімді.

Тері-бауыр арқылы өт жолдарын кәріздеу өт жолдарының жоғары бөліктерінде орналасқан кедергілерде (ісік, тарылу, тас) қолданылады. Соңғы жылдары өздігінен кеңейетін (саморасширяющиеся) протездер қолданыла бастады. Олардың басым көпшілігі өт жолдарының қатерлі ісіктерінде пайдаланылады.

Тікелей хирургиялық операциялар. Механикалық сарғаюға байланысты өт жолдарына жасалатын түбегейлі операциялардың мерзімі науқас ауруханаға түскен сәттегі орын алып отырған бауыр жетіспеушілігінің дәрежесіне байланысты.

І дәрежелі бауыр жетіспеушілігі орын алған жағдайда тікелей түбегейлі операциялар декомпрессиядан кейінгі бірінші аптада жасалады; ІІ дәрежелі бауыр жетіспеушілігіндеөт ағымын қалыпқа келтіргеннен кейін 2 аптадан соң, билирубин деңгейі төмендеп, қанның биохимиялық көрсеткіштері қалыпты жағдайға оралып, интоксикация белгілері азайғаннан кейін жасалады; Бауыр жетіспеушілігінің ІІІ дәрежесінде гомеостаздың негізгі көрсеткіштері қалыпқа келгеннен кейін 4 аптадан соң ғана жасалады.

Холестаздың шешілгендігінің белгісі ретінде билирубиннің 50 мкмоль/л-ге дейін төмендеуін есептейді. Операция тәсілі операцияға дейінгі және операция үстіндегі тексерулер қорытындыларына сүйеніп және науқастың жағдайының қатаңдық дәрежесін ескере отырып таңдалады.

Операциялық жету жолы – басым көпшілігіне оң жақ қабырға астылық, бірінші реттік операцияларда жоғарғы ортаңғы лапаротомия жеткілікті саналады. Үлкен көлемді реконструкциялық операциялар жоспарланған жағдайда екі қабырға астылық көлденең тілік те қолданылуы мүмкін.

Операцияның негізгі және бастапқы сатысы – өт жолдарын операция кезінде мұқият тексеру. Өт жолдарын ашпай тұрып жалпы шолып қарау, пальпация, трансиллюминация жүргізіледі, операция кезіндегі УДЗ, операция үстіндегі холангиография жасалады.

Операция үстіндегі холангиографияға қарсы көрсетімдер:

- операция қаупінің өте жоғары болуы – жарақаты аз, уақыты шектеулі опреация жасау қажет;

- операцияға дейін өт жолдары санацияланып, ЭРПХГ-мен бақылау жүргізілгенде.

Өт жолдарын ашу (холедохотомия). Холедохолитиаз немесе оған күдіктену, холангит, өт жолы сағасының тарылуы, өт жолдарының кеңеюі холедохотомияға көрсетім болып табылады.

Өт жолын ашқаннан кейін өт өзектерін зондпен тексеріп, фиброхоледохоскопия жасауға болады. Соңғысы операция үстінде жүргізілетін зерттеу әдістерінің арасындағы ең сенімдісі, тек диагностикалық қана емес, сонымен қатар, емдік мүмкіндіктері де жоғары.

 Өт жолдарына тікелей жасалатын әрекеттер өт қалтасын алып тастағаннан кейін жасалады. Ал, операцияның көлемі мен оның түрі табылған патологиялық өзгерістерге байланысты.

Идеалдық холедохотомия (холедохотомиялық тесікті тігіп тастау) сирек қолданылады. Егер холангит белгілері болмай, жалпы өт жолының төменгі бөліктерінің өткізгіштігі қалыпты болса, өт өзегіндегі бірлі-жарым тастарды алғаннан кейін холедохотомиялық тесікті атравматикалық монофиламенттік жіппен тігіп тастауға болады.

Өт жолдарын сыртқа кәріздеу – холедохотомияны аяқтаудың жиі қолданылатын тәсілі. Өт жолдарын сыртқа кәріздеу холангитте, панкреатитте, папиллитте және өт ағымына басқа да кедергілер орын алатын жағдайларда қолданылады. Кәріздеу Т-тәрізді түтік көмегімен Кер әдісімен немесе өт қалтасы өзегінің қалдығы арқылы Холстедт әдісімен жүзеге асырылады.

Холедоходуодено- немесе холедохоэнтеростомия жалпы өт жолының терминалдық бөлігінде эндоскопиялық папиллосфинктеротомия көмегімен қалыпқа келтіру мүмкін емес кедергілер (таралған ісіктер, ісіктік панкреатит, асқазанға бұрын операция жасалуы, емізікше маңындағы дивертикулдардың «ыңғайсыз» орналасуы) болған жағдайларда қолданылады.

Өт жолдарының жоғары орналасқан (проксималды) тыртықты тарылуларында күрделі реконструктивтік операциялар жасалады. Бірінші кезектегі декомпрессиялық операция ретінде тері-бауыр арқылы холангиостомия қолданылады. Басым көпшілігіне өт өзегінің әртүрлі деңгейі мен аш ішектің Ру әдісімен оқшауланған тұзағының арасына анастомоздар салынады.

Жағдайы аса қатаң, өт ағымын қалыпқа келтіру өте қиын науқастар – өт жолдары ісікпен бітелгенде кездеседі. Тек 15-20 % жағдайда ғана арнаулы мамандандырылған онкологиялық бөлімшелерде түбегейлі операция жасау мүмкіндігі бар. Азинвазивті тәсілдермен механикалық сарғаюды азайтқаннан кейін паллиативті немесе түбегейлі (радикалды) операция жасалуы мүмкін.

Паллиативтік операциялар – айналма билиодигестивтік анастомоздар салу. Жиі кездесетін ұйқыбездің бас бөлігінің қатерлі ісігінде басым көпшілігіне холецистоэнтеростомия және Браун-Микулич әдісімен энтеро-энтероанастомоз салынады. Бұл операция жасау үшін қажетті де міндетті жағдай – өт қалтасы өзегінің өткізгіштігінің сақталуы. Өт жолдарының басқа ісіктерінде билиодигестивтік анастомоздар немесе тері-бауыр арқылы антеградты және эндоскопиялық ретроградты эндопротездеуді қолданады.

Түбегейлі операциялар – механикалық сарғаюды толық жойғаннан кейін жасалады. Қатерлі ісіктің ұйқыбездің бас бөлігінде, үлкен емізікшеде немесе жалпы өт өзегінің терминалдық бөлігінде орналасқан жағдайында таңдалатын операция – панкреатодуоденалдық резекция. Жоғары орналасқан өт жолдарының ісіктерінде өт өзегінің резекциясы және билиодигестивті анастомоздар салынады.

Қолданылған және ұсынылатын әдебиеттер:

1. Гальперин Э.И., Ветешев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. – М.:Видар-М. 2006 г.- 568 с.

2. Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. – М.: Медицина. – 1998 г. – 704 С.

3. К.В. Лапкин, Ю.Ф. Пауткин. Механическая желтуха. – М.: Изд-во Университета Дружбы народов. – 1990 г. – 107 С.

Познавательные статьи:



Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Рынок недвижимости. Сущность недвижимости

Решение задач с использованием генеалогического метода

История происхождения и развития детской игры