Диафрагманың өңештік саңылауының жарықтары. Рефлюкс-эзофагит.

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 19 из 45Следующая ⇒

Диафрагманың өңештік саңылауының жарықтары дегеніміз – құрсақ қуысының ішпердемен жабылған қандайда бір ағзасының диафрагманың өңештік саңылауы арқылы артқы көкірекортаға ығысуы (өтуі). Бұл жарықтар туа біткен және жүре пайда болған жарықтар болып екі топқа бөлінеді.

Жүре пайда болған жарықтар кез-келген жаста кездесуі мүмкін, дегенмен егде тартқан адамдарда, әсіресе әйелдерде жиірек кездеседі.

Өңештік саңылаудың жарықтары жара ауруымен, созылмалы холециститпен, тоқ ішектің, өңештің бүйірқалталарымен, сонымен қатар созылмалы өкпе ауруларымен қосарлануы мүмкін. Диафрагманың өңештік саңылауының жарығы, созылмалы тасты холециститтің және тоқ ішектің дивертикулезінің қосарлануы «Сента үштігі» деп аталады. Өңеш диафрагманың өңештік саңылауына бұлшықеттік және фиброздық байламалармен бекиді, олардың арасындағы ең маңыздысы – өңеш-көкеттік байлам (Лаймер-Бертели мембранасы (жарғағы)). Құрсақ қуысы ағзаларының артқы көкірекортаға ығысуына бауырдың сол жақ бөлігі және диафрагма астылық шелмай кедергі келтіреді. Бұлшықет тонусы нашарлаған кезде диафрагманың өңештік саңылауы кеңейеді. Сонымен қатар, жарықтың пайда болуына құрсақ қуысындағы қысымның артуының, өңештің күшті жиырылуының және кеуде қуысындағы теріс қысымның ықпалы бар. Аталған бейімдеуші факторлар гиперстениктерде, қарттарда, жүкті әйелдерде және семіздікке шалдыққан адамдарда жиі кездеседі.

Жіктелісі (Б.В. Петровский, Н.Н. Каншин):

І. Сырғымалы (аксиальдық)

•    Өңештік;

• Кардиалық;

• Кардиофундальдық;

• Субтотальдық асқазандық;

• Тотальдық асқазандық.

ІІ. Параэзофагеалдық

• Фундальдық;

• Антральдық;

• Ішектік;

• Ішек-асқазандық;

• Шажырқайлық.

Параэзофагеалдық жарықтардың арасында артқы көкірекортаға асқазанның түбі ығысатын фундалдық жарықтар жиірек кездеседі. Фундалдық жарық үлкейген сайын, өңеш-көкеттік жарғақ босаңсыған сайын, диафрагманың өңештік саңылауы ұлғайып, көкірекортаға кардия да, біртіндеп асқазанның басқа бөліктері де ығыса бастайды. Осылайша, фундальдық жарық кардиофундальдық жарыққа айналады. Антральдық параэзофагеальдық жарықтар сиректеу кездеседі. Параэзофагеальдық жарыққа аса көп көңіл бөлінетін себебі – олардың сырғымалы жарықтарға қарағанда қысылуға бейімділігінің жоғарылығы.

Сырғымалы жарықтар арасында жиі кездесетіні – кардиалық жарықтар. Бұл жағдайда өңештің қысқаруы орын алады. Өңештің қысқаруын екі дәрежеге бөледі:

І дәреже – кардияның диафрагма деңгейінен жоғары орналасуы 4 см-ден аспайды; 

ІІ дәреже – кардия дифрагмадан аталған деңгейден жоғары орналасқан.

Кардиалдық жарықтарда жұтынған кезде асқазанның кардиалық бөлігі көкірекортаға сырғиды, Гистің бұрышы тікейіп, кардияның клапандық (қақпақшалық) механизмі бұзылады. Өңештің төменгі қысқышының (сфинктерінің) қызметінің декомпенсациясы салдарынан асқазан-өңеш рефлюксіне кедергі жойылады. Осылайша, әртүрлі дәрежедегі рефлюкс-эзофагит дамиды, тіпті пептикалық стриктуралар (тарылулар) пайда болуы мүмкін.

Өңештің пептикалық стриктурасының дамуында асқазанның кілегейлі қабығының өңешке эктопиясының зор маңызы бар. Бұл туралы 1927 жылы F.N. Taylor жазды. 1948 ж. Р. R Allison өңеш қабырғасының тыртықтануы біркелкі болмайтынын, жекелеген аралшықтар түрінде созылып, өңешті жіңішкерте түсетінін дәлелдеді. 1958 ж. N.R. Barret өңештің төменгі бөлігіне асқазанның кардиальдық бөлігінің цилиндрлі эпителийі ауысатын (көшетін) патологиялық жағдайды сипаттап жазды. Соныдқтан, бұл жағдай Баррет синдромы деп аталады.

Қалыпты жағдайда асқазанның кардиалық бөлігі асқорыту бездері жоқ цилиндрлік эпителиймен қапталған. Осындай эпителиймен өңештің төменгі бөлігінің 0,5-2 см жолағы да жабылған. Олар – кардия мен өңештің аталған бөлігі – шынайы асқорытушы эпителий мен асқазан сөліне сезімтал өңештің жазық жасушалы эпителийінің арасында буферлік аймақты құрайды.

Рефлюкс-эзофагитте қабыну аймағындағы жазық жасушалы эпителий толық талқандалады, ал кардиалық бездер асқазан сөлінің әсеріне төзімді болғандықтан өңештің кілегейлі қабығының регенерациясы осы кардиалық бездердің есебінен жүреді. Баррет өңеші мұқият тексеруді, науқастарды жіті бақылауды қажет етеді; себебі, цилиндрлік эпителийдің ауыр дисплазиясы өңеш-кардия аймағының обырына ұласуы да әбден мүмкін. Баррет өңешінде обырдың даму жиілігі 50 %-ға дейін жететіндігі туралы деректер бар.

Рефлюкс-эзофагиттің төмендегідей дәрежелерін ажыратады:

- Жеңіл дәрежелі эзофагит – кілегейлі қабық қызарған және ісінген;

- Орташа дәрежелі эзофагит – аталған өзгерістерге қоса эрозиялар пайда болады;

- Ауыр дәрежелі эзофагит – фибринмен жабылған жаралар, кілегейлі қабық қатты қабынған, аспаппен жанасқанда жеңіл қанайды.

Өңештің төменгі бөлігінің кілегейлі қабығы толық деструкцияға ұшырауы мүмкін. Көптеген жағдайларда асқазан сөлінің пептикалық белсенділігі жоғары болса, рефлюкс-эзофагит өңештің пептикалық тыртықты стриктурасының түзілуімен аяқталады.

Пептикалық стриктураларды қысқа (<3см) және созылыңқы (ұзындығы 3,5-тен 6-7 см-ге дейін) деп екіге бөледі. Олар барлық жағдайда өңештің төменгі бөлігінде орналасады, өйткені осы аймақ асқазан сөлінің агрессивті әсеріне жиі ұшырайды. Қабынбалық процеске өңеш қабырғасының барлық қабаттары ұшырайды, дегенмен қабынбалы-деструкциялық процесс кілегей және кілегей астылық қабаттарды айырықша жарақаттайды.

Клиникасы. Дерттің клинкиалық белгілері эзофагиттің (ауырсыну сезмі, қыжыл, кекірік, лоқсу) және өңештің өткізгіштігінің бұзылуының симптомдарынан (дисфагия) құралады.

Ауырсыну сезімі басым көпшілігіне тамақ ішумен байланысты, ал кейде тұрақты да болуы мүмкін. Ауырсыну сезімі түнде горизонтальдық жағдайда күшейеді. Ауырсыну төссүйек артында, семсер тәрізді өсіндінің астында орналасып, кеуде қуысына, мойынға берілуі ықтимал.

Екінші тұрақты және тән сипатты белгі – қыжылдау(қыжыл). Қыжыл кардия қысқышының жетіспеушілігінің белгісі, рефлюкс-эзофагиттің симптомы. Қыжыл тамақ ішкеннен кейін, еңкейгенде, жатқанда және ауыр физикалық жұмыстан кейін пайда болады. Науқас күшті қыжылдан оянады, жағдайы ас содасын ішкеннен кейін жақсарады.

Жиілігі және маңыздылығы жөнінен үшінші орында – кекіру мен лоқсу. Кекіру көпшілігіне бос ауамен, кейде қышқыл, ащы тағам қалдығымен болады. Лоқсу негізінен тамақ ішіп болған күйде пайда болады, жатқанда, еңкейген кезде күшеюі мүмкін.

Дисфагия –рефлюкс-эзофагиттің симптомы. Көбінесе ащы тағам ішумен, эзофагиттің үдеуімен сабақтасты. Кейде бір немесе бірнеше тәулік бойы толық бітеліп, кенеттен қалыпқа келетін жағдайлар да кездеседі. Бұл науқастарда өңештің обырына күдік пайда болып, бірнеше рет рентгенологиялық, эндоскопиялық зерттеулер жүргізіледі. Тұрақты және үдемелі дисфагия тыртықты стриктураның пайда болғанының белгісі. Тыртықты стриктура дамыған жағдайда алдымен қыжыл азая бастайды, кейінірек толық жойылады. Өйткені, тыртықты стриктура асқазан-өңеш рефлюксіне кедергі жасайды.

Диафрагманың өңешке өтетін саңылауының жарығындағы тағы да бір симптом – өңештен қан кету. Қан кету көбінесе көп мөлшерде емес, дегенмен кейде түсі кофе тұнбасы тәріздес құсық, қара түсті нәжіс болуы ықтимал. Қан кету көздері: рефлюкс-эзофагит аймағындағы эрозиялар, жаралар, кейде диапедездік қан кету. Кардиофундальдық жарықтарда веналық қанның іркілісі салдарынан қан құсу пайда болуы мүмкін, мұндай жағдайда қан кету өңештік емес, асқазандық болып табылады.

Диафрагманың өңештік саңылауының жарықтарында рефлекторлық стенокардия (Уден-Ремхельдтің синдромы) жиі орын алады. Мұқият анамнез жинастыру барысында жүрек талмасының тамақ ішкеннен кейін пайда болатыны немесе рефлюкс-эзофагиттің үдеуімен байланысты екені анықталады.

Кейде рефлюкс-эзофагитпен бронхит қосарланып бронхоспазмға ұласуы мүмкін. Оның себебі – ұйқы кезінде асқазан сөлінің кеңірдек пен бронхқа түсуі (регургитация және аспирация).

Параэзофагеалық жарықтардың клиникалық ерекшеліктері жарықтың көлеміне, құрамына, ығысу дәрежесіне және қоршаған ағзалардың қысылуына байланысты.

Дерттің клиникалық белгілері асқазан-ішектік және жүрек-өкпелік болып екі топқа бөлінеді.

Асқазанның кеуде қуысына ығысуы дисфагия, эпигастрий аймағындағы ауырсыну сезімі, кекіру секілді белгілермен көрініс береді. Параэзофагеалық жарықтарда сырғымалы жарықтармен салыстырғанда кардияның жабылу механизмі бұзылмаған, сондықтан асқазан-өңештік рефлюкс байқалмайды. Параэзофагеалық жарықтар ұзақ уақыт бойы білінбей, рентгенологиялық зерттеу кезінде табылған кездей-соқ «жаңалық» болуы да мүмкін. Бірсыпыра жағдайларда параэзофагеалық жарықтардың бірінші клиникалық көрінісі – профузды қан кету немесе жарықтардың қысылуы болуы ықтимал.

Параэзофагеалық жарықтар қысылуға бейім, ал сырғымалы жарықтар еш уақытта қысылмайды. Веналық қанағымдағы іркіліс салдарынан қан кету созылмалы болуы да мүмкін, сондықтан кейде табиғаты «түсініксіз» қаназдылық (анемия) дамиды.

Өте сирек кездесетін ауырсыну сезімі, егде тартқан науқастарда асқазанның жарық құрамындағы бөлігіндегі кеулемелі жараның (Кэй жарасы) немесе қатерлі ісіктің дамуының белгісі болуы ықтимал.

Диагностикасы.

Параэзофагеалық жарықтарды анықтауың негізгі тәсілі – рентгенологиялық зерттеу. Жалпы шолу рентгеноскопиясы кезінде-ақ жүрек көлеңкесінің тұсында ағарған ауа добы (шары) байқалады. Басым көпшілігіне фундалдық жарықтар кездесетіндіктен рентгенконтрастты зерттеу кезінде кардия өз орнында – диафрагманың астында да, асқазанның түбі – артқы көкірекортада орналасады. Параэзофагеалық жарықтардың басқа түрлерін (ішектік) контрастың (барийдің) әрі қарай жылжыуы барысында анықтайды. Егер қажет болса ирригоскопияға жүгіну керек.

Сырғымалы жарықты, рефлюкс-эзофагитті, өңеш стриктурасын анықтауда рентгенологиялық әдіс ақпараттығы мол әдіс болып табылады. Кардиалық жарықты анықтау үшін рентгеноскопиялық тексеруді науқастың горизонталдық немесе Тренделенбург жағдайында жүргізу қажет.

Өңештің қысқаруының ІІ дәрежесінде және кардиофундалдық жарықтарда осы аталған дерттердің өзіне тән көптеген рентгенологиялық белгілері бар, дегенмен негізгі тура белгісі – кардияның диафрагмадан жоғары орналасуы.

Кардиалық жарықтардың және кардиалық қысқыштың жетіспеушілігінің (шамасыздығының) жанама белгілері мынадай: өңештің төменгі бөлігінің кеңеюі, Гисс бұрышының тіктелуі және өңештің асқазанға жоғары ұласуы, асқазанның түбіндегі ауаның азаюы, диафрагманың өңештік саңылауының тұсында қыртыстардың санының 3-тен астамдығы.

Маңызды мәселе – сұйық барий бергеннен кейін құрсақ қуысындағы қысымды көтеріп, өңеш рефлюксіне көз жеткізу.

Өңештің пептикалық тарылуын (бітелуін) анықтаудағы негізгі мақсаттар стриктураның орналасқан жерін және ұзындығын, тарылған жердегі өңеш қабырғасының жағдайын, кардияның, асқазанның және 12-елі ішектің жағдайларын анықтау.

Диафрагманың өңештік саңылауының жарығын, рефлюкс-эзофагитті және пептикалық тарылуды анықтауда эндоскопиялық зерттеудің ролі орасан зор. Өңештің ұзындығын, кардияның шамасыздығын, эзофагиттің ауырлық дәрежесін анықтау бірінші кезектегі мәселелер.

Дамыған стриктурада тыртықты тарылуды (d – 2-3мм) байқайды. Барлық күмәнді жағдайларда биопсия алу қажет, кардияның өңешке таралған кілегей астылық қатерлі ісіктері стриктураға ұқсас болуы мүмкін.

Эзофагоманометрия тексерудің функционалдық әдісі болып табылады. Ол өңеш қысқышының жағдайын, өңештің жиырылу дәрежесін анықтауға мүмкіндік береді.

Емдеу.

Консервативтік ем: Диафрагманың өңештік саңылауының жарығы кездей-соқ табылып, рефлюкс-эзофагиттің көрінісі болмаса емдеудің қажеті жоқ. Дегенмен, бірқатар жарықпен және рефлюкс-эзофагитпен ауыратын науқастарға консервативтік ем жүргізілуі тиіс: арнаулы емдәм, дәрілік ем, сақтану.

Алдымен асқазан-өңеш рефлюксіне себеп болатын жағдайларды жою қажет. Ауыр зат көтеруге, еңкейіп жұмыс істеуге, белбеуді қатты қысып байлауға тыйым салынады. Ішқатпамен, семіздікпен күресу қажет. Ұйықтағанда бас көтеріңкі болуы тиіс, тіпті жартылай отырып ұйықтау керек.

Емдәмнің (диетаның) маңызы зор. Тамақты жиі (тәулігіне 5 рет), аз мөлшерде, негізгі көлемін түске дейін қабылдау қажет, соңғы кешкі асты ұйқыға дейін кем дегенде 3 сағат бұрын қабылдаған дұрыс.

Рефлюкс-эзофагиттің өршу сатысында асқазан сөл бөлу процесін басатын (төмендететін) дәрілер қолданылады: мускариндік рецепторларды тежейтін препараттар (пирензепин!, Н₂-рецепторлардың антагонистері (ранитидин, фамотидин) протон помпасының ингибиторлары (омепразол, рабепразол) және т.б.

Параэзофагеалық жарықтар барлық жағдайда оперативтік емге көрсетім болып табылады, өйткені, олар қауіпті асқынуларға – қан кету мен қысылуға – бейім.

Операция абдоминалдық жету жолымен жасалады. Операцияның көлемі: жарық құрамын құрсақ қуысына түсіру, жарық қапшығын кесіп алу, жарық қақпаларын тігу (диафрагма аяқшаларын тігуі – круроррафия). Рефлюкс-эзофагиттің алдын-алу мақсатында эзофагофундопликация жасалады да, Гисс бұрышы сүйір қалпына қайта келтіріледі. 

Егер, параэзофагеалық жарықтар кардияның шамасыздығымен және рефлюкс-эзофагитпен қосарланса, қолданылатын антирефлюкестік операциялардың ең тиімдісі – фундопликация.

Сырғымалы (аксиалдық) жарықтарда операцияға көрсетім ауыр рефлюкс-эзофагит және оның асқынулары: пептикалық стриктура (әсіресе, өңештің дөңгелек жарасымен қосарланса), қан кету болып табылады. Оперативтік ем өңеш пен кардияның обырына күмән туған жағдайларда да жасалуы тиіс. Егер, сырғымалы жарықтар оперативтік емді қажет ететін хирургиялық дерттермен (ұлтабардың және асқазанның жарасы, тасты холецистит) қосарланса, осы дерттерге байланысты жасалатын операциялар кардия рефлюксін коррекциялайтын операциялармен бір мезетте жасалуы тиіс (симультанды операция).

Ауыр рефлюкс-эзофагитке байланысты бірнеше рет аурухана жағдайында жүргізілген кешенді консервативтік ем нәтижелі болмаған жағдайда сұрақ оперативтік емнің пайдасына шешілгені  жөн.

Операциялардың арасындағы тиімдісі, әрі оңтайлысы – ағза сақтаушы антирефлюкстік операция – фундопликация. 

Өкінішке орай, ағза сақтаушы операциялар барлық жағдайда орындала бермейді. Өңештің созылыңқы (протяженный) қасаң (ригидті) стриктураларында, әсіресе кардиопластикалық операциялардан кейін, өңеш резекциясына жүгінуге тура келеді.

Қолданылған және ұсынылатын әдебиеттер:

1. Березов Ю.Е., Григорьев М.С. Хирургия пищевода. – М.: Медицина. 1965.-364с.

2. Черноусов А.Ф. с соавт. Хирургия пищевода. –М.:Медицина. 2000.-352с.

3. Шалимов А.А. с соавт. Хирургия пищевода. – М.:Медицина. 1995.-272с.

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Организация работы процедурного кабинета

Области применения синхронных машин

Оптимизация по Винеру и Калману