Адамның зарарлану жолдары және эхинококктың дамуы

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 28 из 45Следующая ⇒

Жыныстық жетілген жалпақ құрттар бөлетін онкосфералардың ит ішегінен сыртқа бөлінгенінде, онымен ластанған суды, өсімдікті пайдаланған (жұтқан) адам эхинококкпен зарарланады деген түсінік бұрыннан қалыптасқан.

Р.П. Аскерхановтың тұжырымдауынша аралық (промежуточный) иенің, соның ішінде адамның да зарарлануы тек ит жалпақ құртының жұмыртқасын жұтқанда ғана емес, сонымен қатар піспеген немесе шала піскен эхинококк жылауығының элементтері бар бауырды жегенде де болуы мүмкін.

Адамның зарарлануы үш жолмен: асқазан-ішек жолдарының кілегейлі қабықтары, тыныс алу жолдары мен жараның беті арқылы жүзеге асуы ықтимал.

Ең жиі жолы – асқазан-ішек өзегі арқылы. Асқазанға түскен онкосфералардың бір бөлігі өліп, асқазан сөлімен қорытылып кетеді, бір бөлігі нәжіспен сыртқа шығады. Ал азғантай бөлігі ішек өзегінде қалып, хитин қабығы ерігеннен кейін, өздерінің белсенді қимылымен ішектің кілегейлі қабығына жабысып, оны тесіп қан тамырларға немесе лимфатамырларға түседі. Әрі қарай қақпалық вена жүйесі арқылы бауырға – «бірінші сүзгіге» жетеді. Олардың бауырдың капиллярлық жүйесіне шөгуі бауырдың ең жиі залалдануын түсіндіреді. Онкосфераның ұрығының бауырдан өте алмауын олардың өлшемі мен бауыр капиллярларының өлшемінің арасындағы сәйкессіздікпен түсіндіреді (бауыр капиллярларының өлшемі кіші). Онкосфера ұрығының (зародыш) диаметрі 22 мкм болса, бауыр капиллярларының өлшемі 9-21 мкм. Кейде онкосфералардың бір білігі өздерінің пішінін өзгертіп «біріншілік сүзгіден» өтіп, төменгі қуыс венаға түсуі мүмкін. Әрі қарай олар жүректің оң жақ бөлігінен өкпеге өтеді. Өкпе капиллярларының диаметрі 6-12 мкм, сондықтан олар онкосфералар үшін екінші «кедергі» болып табылады. Дегенмен, онкосфераның аздаған бөлігі бұл кедергіден де өтіп кетуі мүмкін. Мұндай жағдайда үлкен қан айналыс шеңберіне түскен паразит адамның кез-келген ағзасына жетіп, орын тебуі ықтимал.

Эхинококкпен жоғарғы тыныс алу ағзалары арқылы аэрогендік жолмен зарарлануда дәлелденген. Оның себебі онкосфераның сыртқы (қоршаған) ортада – ауада тіршілік қабілетін сақтай алатындығында. Басым көпшілігіне аэрогендік жол жайылымдарда орын алады. Паразиттің жұмыртқалары кілегейдің әсерінен қоршаған қабығынан айырылып, кілегейлі қабыққа жабысып, әрі қарай дами бастайды.

Зарарланудың үшінші жолы – жарақат беткейі арқылы зарарлану. Бұл жағдай тістерінде тірі онкосфералары сақталған ит қапқанда немесе онкосфера ұрығы операция кезінде жараға түскенде орын алады.

Жіктелісі.

Эхинококктың ағымын үш сатыға бөледі.

- Клиникалық белгісіз (симптомсыз) саты;

- Клиникалық белгісі дамыған саты;

- Асқыну сатысы.

Жылауықтың диаметріне байланысты:

• кішкентай (5 см-ге дейін);

• орташа (5-10 см);

• үлкен (11-12 см);

• өте үлкен (алып) (12 см және одан да астам).

Өте жиі кездесетіндігіне байланысты бауыр эхинококкозының клиникасын қарастырған дұрыс.

Бірінші (симптомсыз) сатыдажылауықтың (кистаның) көлемі шағын, науқаста тек құрт инвазиясының салдары болып табылатын организмнің алллергиялық реакциясының белгілері ғана білінеді: есекжем, мұрын ұшының қышуы, қышымамен қосарланған дененің бөртпесі және т.б. Бұл белгілер көбінесе балаларда көрініс береді. Бұл сатыда физикалдық тексеру әдістерінің көмегімен дертті анықтау қиын. Аспаптық және зертханалық зерттеу әдістерінің көмегімен ғана ауруды дәлелдеуге болады.

Екінші клиникалық белгілер сатысында науқастар оң жақ қабырға астындағы ауырсыну сезіміне, диспепсиялық бұзылыстарға және бауырдың ұлғаюына шағымданады. Нысанды (объективтік) тексеру кезінде бауыр көлемінің, кейде белгілі бір сегментінің көлемінің ұлғайғандығын, оның тығыз-эластикалық консистенциясын, сипаған кезде ауырсынуды байқауға болады.

Үшінші саты – асқыну сатысы. Бұл сатыда эхинококктық жылауық немесе қоршаған іргелес ағзалар тарапынан асқынулар дамуы мүмкін.

Жылауықтың әктенуі (обызвествление), іріңдеуі, өліеттенуі (некроз) мүмкін. Механикалық сарғаю, қақпалық гипертензия дамуы ықтимал. Жылауық бронхқа, құрсақ, кеуде немесе үлпершек (перикард) қуысына жарылуы мүмкін. Асқыну жиілігі 10-15 % шамасында.

Эхинококктық жылауық паразит өлгеннен кейін толық немесе ішінара әктенуі мүмкін. Паразиттік жылауықтың асептикалық некрозы 25-30 % жиілікте кездеседі. Мұндай жағдайда аналық жылауық өліп, қызалақ (дочерние) жылауықтар тірі қалады. «Өлген» жылауықтар зарарланған жағдайда олардың клиникалық ағымы бауырдың іріңдігінің клиникасына ұқсас болып келеді: оң жақ қабырға астында ауырсыну сезімі, бауырдың ұлғаюы, дене қызуының көтерілуі, қандағы қабынбалық реакция секілді құбылыстар дамиды.

Егер жылауық өте үлкен көлемді болса немесе ол бауырдың орталық сегменттерінде орналасқан жағдайда, бауыр қақпасының элементтері қысылып, қақпа венасының гипертензиялық синдромы дамиды: іш шемені (асцит), өңеш пен асқазан веналарының варикозды кеңеюі, өңештен және тік ішектен қан кету, құрсақ қабырғасы веналарының білеуленуі. Бауыр ішілік және магистральдық өт жолдары қысылса механикалық сарғаю дамиды.

Эхинококктық жылауық плевра қуысына жарылса паразиттік плеврит, құрсақ қуысына жарылса – перитонит дамиды.

Жылауықтың жарылу мезетінде науқас өміріне аса қауіпті асқыну –анафилактикалық шок дамуы мүмкін. Науқасанафилактикалық шоктан аман қалса, онда жарылған қуыста екінші реттік диссеминация өршіп, науқас қалған өмірінде бірнеше рет операция жасатуға мәжбүр болады.

Реактивті плеврит дамып, өкпе мен бауыр өзара жабысқан жағдайда, жылауық элементтері плевра қуысына немесе бронх өзегіне түсуі мүмкін. Бұл асқынулар сирек кездеседі. Мұндай жарылу күшті жөтел ұстамасымен, көп мөлшерде хитиндік қабықтың қосындысы бар қақырықпен көрініс береді.

Жөтел ұстамасы басылғасын, анафилактикалық шок реакциясын жойғаннан кейін, қақырықта өт қоспасы немесе таза өт болуы мүмкін. Өттің қақырықпен бөлінуі тамақ ішкеннен кейін немесе жатқан кезде күшейеді. Науқастар отырып ұйықтауға мәжбүр болады.

Зертханалық зерттеу.

Жылауықтың ішінде тірі паразиттер болса, қан құрамындағы эозинофилдердің саны (эозинофилия) және ЭШЖ (эритроциттердің шөгу жылдамдығы) артады. Бауыр жетіспеушілігі дамыған жағдайда трансаминазалардың (АСТ, АЛТ) белсенділігі өседі. Механикалық сарғаю дамыса қандағы тікелей билирубиннің деңгей жоғарылайды, зәрде уробилин пайда болады.

Эхинококктың диагностикасында иммунологиялық реакциялардың алатын орны ерекше. 1911 жылы Томазо Казони ұсынған аллергиялық реакция одан кейін болатын асқынулардың көптігіне байланысты қазіргі кезде қолданыстан алынып тасталды деуге болады.

Диагностикалық маңызын арттыру мақсатында басқа да иммунологиялық реакциялар – гемаглютинация, комплемент байланыстырушы реакциялар ұсынылған болатын, бірақ анафилактикалық реакциялардың жиі дамуына байланысты олардың да қолданылуы шектеулі.

Заманауи құрал-аспаптық зерттеу әдістерінің клиникалық тәжірибеге енгізілуіне байланысты серологиялық (иммунологиялық) зерттеулердің маңызы азайып келеді.

Арнаулы зерттеу әдістерінің арасында оңтайлысы әрі бағалысы – УДЗ (ультрадыбыстық зерттеу). Әдіс – дәл, инвазивті емес және ақпараттылығы жоғары. УДЗ патологияның ерекшеліктерін, орналасу аймағын, асқыну түрлерін дәл анықтайды.

Ақпараттылығы жөнінен компьютерлік томография (КТ) теңдесі жоқ зерттеу әдісі. Бұл әдіс тактикалық сұрақтарды шешуде үлкен роль атқарады.

Қосымша дагностика әдістерінен радиоизотоптық зерттеуді, рентгенгепатопортография, допплер әдісін, контрастты және контрастты емес рентгенологиялық зерттеу әдістемелерін қолданады.

Бауыр эхинококкы бауырдың басқа ошақты дерттерімен ажырату диагнозын жүргізуді қажет етеді. Паразитарлық емес жылауықтар, қатерлі және қатерсіз ісіктер, альвеококкоз бауыр эхинококктарына ұқсас. Эпидемиологиялық анамнез, эозинофилия, иммунологиялық реакциялар, құрал-аспаптық зерттеулер өз көмектерін тигізеді.

Емдеу: Ішкі ағзалардағы эхинококк жылауығы операцияға абсолютті көрсетім болып табылады. Операциялар көлемі, олардың түрлері жылауықтың ерекшеліктері, орналасу топографиясына байланысты әртүрлі болады. Терминологиялық шатасулар әлі күнге дейін орын алып отыр. Олардың әрқайсысына жеке тоқталып жатпай-ақ Б.В. Петровский қаламдастарымен ұсынған жіктелісті (классификацияны) келтірген жөн. Бұл жіктелісте операцияның негізгі екі мезеті – паразитарлық жылауықты және қалдық қуысты жою тәсілдері келтірілген.

І. Эхинококкэктомия

 1) Жабық әдістер:

а) ағзаның резекциясы;

б) ағзаны толық алып тастау (эктомия, экстирпация);

в) идеальдық эхинококкэктомия (жылауықты фидрозды қабықпен

   қоса жою).

2) Ашық әдістер:

а) эхинококкты пункциядан кейін немесе қабықтарын тілгеннен кейін 

  жою.

ІІ. Қалдық қуысты жою тәсілдері

1) Сыртқа кәріздеу;

2) Қуысты жою (капитонаж, шарбы маймен тығындау (тампондау), желіммен жабыстыру және т.б.)

3) Аталған тәсілдерді қосарлап (біріктіріп) пайдаланатын әдістер.

Бірсыпыра оташылар бауырдың барлық сегменттерін тексеру үшін екі қабырға астылық тіліктерді ұсынады. Дегенмен, хирургтердің басым бөлігі жоғарғы ортаңғы лапаротомияны немесе оң жақты қабырға астылық жету жолын дұрыс деп есептейді. Біз паразиттік жылауықтар VII- VIIІ сегменттерде орналасса оң жақ қабырға астылық, ал қалған сегменттерде орналасқан жылауықтарда жоғарғы ортаңғы лапаротомия оңтайлы деп есептейміз.

Операцияның ең түбегейлісі болып бауыр резекциясы саналады.

Оған көрсеткіштер мынадай:

− Бауырдың бір жартысында немесе бөлігінде орналасқан көптеген эхинококкоз;

− Жылауықтың бауырдың жиегінде орналасуы;

− Эхинококктың қайталануы (рецидиві).

Жылауықты фиброзды қабығымен бірге кесіп алу (жою) – перицистэктомия – түбегейлі операция болғанымен көп мөлшерде қан кету қаупі жоғары тәсіл. Сондықтан, гемостаздың сенімді әдісінің мүмкіншілігі болмаса, сақ болған жөн.

Операциялардың арасында кең таралғаны ашық эхинококкэктомия және қалдық қуысты жою.

Операциядан кейінгі асқынулар. Операциядан кейін болатын асқынуларға бауыр жетіспеушілігі, құрсақ қуысына өт, қан кету жатады. Жылауық көкеттің астында орналасқан жағдайда базалдық плеврит дамуы мүмкін.

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Тактические действия в защите

История Олимпийских игр

История развития права интеллектуальной собственности