Аралас түрі (нейроишемиялық түрі).

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 29 из 45Следующая ⇒

Өкпе эхинококкозы

Өкпе эхинококкозы кездесу жиілігі жөнінен бауыр эхинкоккозынан кейінгі екінші орында. Паразиттік жылауық оң жақ өкпеде жиірек (56,76 %), сол жақ өкпеде сиректеу (43,24 %) кездеседі. Бұл ерекшелік оң жақ өкпенің көлемінің үлкендігімен және оң жақ басты бронхтың кеңірдектің жалғасы іспетті кеңдігімен түсіндіріледі. Эхинококк жылауығы өкпе тінінен басқа ағзаларда орналасқан жылауықтарға қарағанда тез өседі. Оның себебі – өкпе ұлпасының (паренхимасының) жылауықтың өсуіне кедергісінің аздығында (көпіршікті (альвеолалы) ауалы тін). Эхинококк неғұрлым балғын және орналасуы шеткері болған жағдайда жылауық тез өседі. Бұл жағдайға кеуде қуысындағы теріс қысымның да әсері бар.

Клиникасы. А.В. Мельников жазған үш сатылы клиникалық ағым өкпе эхинококкозына да тән: симптомсыз (клиникалық белгілерсіз), клиникалық белгілер және асқыну сатылары.

Симптомдарды себептеріне байланысты топтастыруға болады: паразиттің аллергиялық және токсикалық әсерімен байланысты симптомдар, зарарланған өкпе қызметінің бұзылу белгілері және іргелес ағзалар жағынан дамитын симптомдар.

Дерттің бірінші сатысының ұзақтығы әртүрлі. Симптомсыз ағым жылауықтың орналасуы мен өсу бағытына байланысты. Жылауық орталық бөліктерде орналасса «симптомсыз» кезең ұзақтау болады. Себебі, беткей шығуға және іргелес ағзаларды ығыстырып қысуға көп уақыт керек. Бұл сатыда аздаған улану белгілері, бастың ауыруы, тәбеттің нашарлауы (анорексия), әлсіздік және қаназдылық (анемия) секілді жалпы белгілер байқалады. Басым көпшілігіне паразитарлық жылауық, кездей-соқ, профилактикалық тексеру немесе басқа дерттерге күмәнданып тексеру кезінде анықталады.

Жылауықтың өкпе тінінің беткей шетіне шығуы асептикалық плевритке, қабырға аралық невритке ұласып, ауырсыну сезімінің күшеюіне себеп болады.

Бұл құбылыс екінші сатының басталу мезгілі. Ентігудің пайда болуы жылауықтың үлкендігінің және басты бронхтың қысылуының белгісі.

Жөтел– өкпе эхинококкозының ерте және маңызды симптомы. Жөтел құрғақ, жылауық бронхқа немесе көкетке жақын орналасқан жағдайда жиілейді. Егер қабынбалық процесс қосарланса, көбікті ылайлы-іріңді қақырық, кейде қанды қоспалар да болуы ықтимал.

Субфебрильдік қызба 2-ші сатының тұрақты белгісі.

Асқынулар сатысы. Асқынулар эхинококктық жылауықтың бірінші белгісі болуы да мүмкін. Асқынулардың себебі - жарақат, қосалқы қабынбалық процесстер.

Диагностикасы. Өкпе эхинококкозын анықтау үшін зертханалық және рентгенологиялық зерттеу әдістерін қолданады.

Қан анализіндегі эозинофилия (4 %-дан жоғары), оң мәнді Казони реакциясы. Вейнбергтің комплемент байланыстыру реакциялары соңғы кездерде сиректеу қолданылады.

Өкпе эхинококкозын анықтауда, ажырату диагнозын жүргізуде шешуші роль атқаратын зерттеу әдістеріне рентгенография, рентгендік томография, көрсетім бойынша бронхография, компьютерлік томография жатады.

Хирургиялық емдеу.

Эхинококк ауруын емдеудегі хирургиялық әдістің жалпы принциптері өкпе эхинококкозына да тән. Операциялық емге қарсы көрсетімдер жоқ деуге болады және олардың тек теориялық тұрғыдан маңызы бар.

Операцияға дейінгі тыңғылықты дайындық, жансыздандыру мен операциядан кейінгі қарқынды терапияның заманауи мүмкіндіктері кез- келген науқасқа операция жасауға мүмкіншілік береді. Жансыздандыру кезінде операция жасалатын өкпенің бронхына бөлек интубация жасаған жөн (Карленс түтігімен). Осылайша, қажет болған жағдайда зардапталған өкпенің дем алысын тоқтатуға және жылауық қуысындағы сұйықтық пен қанның екінші сау өкпеге ағып кетуінің алдын-алуға болады.

Эхинококкэктомия мен қалдық қуысты жою принциптері бауыр эхинококкозына қолданылатын әдістер принциптеріне ұқсас.

Сиректеу болса да, жылауық асқынып, созылмалы іріңдікке айналған эхинококк жылауығы бронхқа жарылса, қан кету, бір бөлікте іріңдеген көптеген жылауықтар орын алған жағдайда лобэктомия да жасалуы мүмкін.

Егер эхинококк екі жақты болса, онда алдымен бір өкпеге, 2-3 айдан соң екінші өкпеге операция жасалады. Операция үлкен, асқынуға бейім жылауық орналасқан өкпеге бірінші кезекте жасалуы тиіс.

Талақтың эхинококкозы 

Талақтың эхинококкы бауыр мен өкпе эхинококкозынан кейінгі үшінші орында. Талаққа онкосфера үлкен қан айналым шеңберінен түседі. Талақта бір немесе бірнеше эхинококк жылауығы дамуы мүмкін. Жылауық талақтың бір полюсінде немесе қақпа аймағында пайда болып тез өседі, ағзаны толық зардаптап, беткейіне қарай көшіп, іргелес ағзаларға таралады. Жылауық көкетпен, асқазанмен, бауырдың сол жақ бөлігімен, тоқ ішекпен байланысуы, оларды ығыстыруы мүмкін.

Науқастар сол жақ қабыртқа астындағы ауырсыну сезіміне, оның сол иыққа, бел аймағына таралатынына шағымданады.

Объективті тексеру кезінде сол жақ қабырға астында, құрсақтың қуысының сол жағында ісік тәрізді құрылым анықталады. Оның консистенциясы жұмсақ, пішіні дөңгелек, пальпация кезінде ауырмайды. Жылауық кеш, үлкен көлемге жеткенде анықталады. Шолу рентгенограммасында көкеттің сол жақ күмбезі жоғары орналасады.

Зертханалық және серологиялық зерттеулер диагноз қоюда біршама көмектеседі. Сол жақ гидронефроздан айыру үшін экскреторлық урография немесе сол жақты ретроградтық пиелографияға жүгінеді. Талақтың эхинококкозын тромбофлебиттік талақтан, бауыр циррозынан және қақпалық гипертензиядан, асқазан обырынан, ұйқыбездің жылауығынан, гипернефромадан және т.б. дерттерден ажырату қажет.

Талақ эхинококкының ең жиі және қауіпті асқынуы – жылауықтың жарылуы. Жылауық құрсақ қуысына жарылса перитонит және анафилактикалық шок дамиды. Талақ жылауығы өздігінен асқазанға, тоқ ішекке немесе көкет арқылы сол жақ кеуде қуысына, өкпеге, кейде бронхқа жарылуы мүмкін.

Емдеу. Негізгі емдеу әдісі – операция. Құрсақ қуысына ену жолы әртүрлі – ортаңғы лапаротомия, сол жақ қабырға астылық, көлденең және параректалдық тіліктер.

Басым көпшілігіне жылауықты ағзаны толық алып тастау – спленэктомиямен ғана жоюға болады.

Бүйрек эхинококкозы

Бүйрек эхинококкозы адам организмінің эхинококкозы арасында 1,5-3 %-ды құрайды. Бүйрек эхинококкозының клиникалық ағымы астыртын және асқынбалы болуы мүмкін.

Дерттің астыртын сатысында бел аймағының ісінуі, іргелес ағзалардың қысылу белгілері байқалуы ықтимал.

Екінші – асқыну сатысында зәр шығарудың бұзылуы және жылауықтың іргелес ағзалардың қуысына жарылу клиникасы байқалады. 

Науқастардың негізгі шағымы – бел аймағындағы ауырсыну сезімі, кейде зәр өзегінің бітелу белгілері (бүйрек ұстамасы). Оң жақ бүйректің эхинококкы кейде жедел холециститтің белгілерін беруі мүмкін.

Диагноз қоюға зертханалық-серологиялық зерттеу әдістерінің жәрдемі бар.

Бүйректің «жабық» жылауығында несепті микроскопиялық тексеру кезінде аса көп өзгеріс болмайды, егер жылауық шығару жолдарына жарылса зәрді микроскопиялық зерттеу кезінде пиурия, паразиттің элементтері, қабықтарының қиындылары көрінеді.

Емдеу.Бүйрек эхинококкозының емі – операция. Операция көлемі – эхинококкэктомия, полюстерінің резекциясы. Егер эхинококк бүйректі толық жайлап, ұлпасы (паренхимасы) атрофияға ұшыраса, екінші бүйрек сақталған жағдайда нефрэктомия операциясын қолдану да мүмкін.

Эхинококктың сирек кездесетін локализациялары.

Өт жолдарының эхинококкозы. Бауырдан тыс өт жолдарының – жалпы өт өзегінің, өт қабының жылауықтары сирек кездеседі.

Біріншілік эхинококкоз – өт жолдарының қабырғасына эхинококк қан, кейде лимфа ағысымен келіп түседі.

Екіншілік эхинококкоз – өт жолдарының қуысына паразит іргелес ағзалардың, көпшілігіне бауырдың эхинококктық жылауығы, жарылғанда – дамиды.

Екіншілік эхинококкозда жылауықтың құрамдық элементтері өт жолдарының түтіктерінде бос жүзіп жүреді, ал біріншілік эхинококкозда жылауық өт түтіктерінің қабырғаларымен тығыз байланысқан.

Эхинококкоз жылауығының өт түтіктеріне жарылуы өт жолдарын бітеп, механикалық сарғаюға, сепсистік холангитке соқтырады. Өт қалтасының эхинококкының симптомдарын созылмалы холециститтің, кейде жедел холециститтің, өт қалтасының шеменінің немесе эмпиемасының белгілерімен шатыстырып алуға болады. Кейде өт қалтасының жылауығы өт қалтасының тас ауруымен қосарлануы ықтимал.

Өт жолдарының жылауығының емі - неғұрлым ерте жасалған операция. Операцияның түрі жылауықтың орналасқан жеріне байланысты және оның асқынуына тәуелді. Операцияның негізгі мақсаты – эхинококк жылауығын жою және өт жолдарының өткізгіштігін қалыпқа келтіру.

Эхинококктың сирек кездесетін локализацияларына сүт безінің, құлақ маңы сілекей безінің, қалқанша бездің, сүйек пен бұлшықеттердің жылауықтары жатады. Олардың барлығы дерлік операция кезінде кездей-соқ анықталады.

Соңғы кезде құрсақ қуысы мен кіші жамбас астауында көптеген эхинококк жылауықтары да кездесетін болып жүр.

Көптеген эхиноккоз біріншілік және екіншілік болуы мүмкін.

Біріншілік эхинококкоз сирек кездеседі, бұл жағдайда онкосфералар екі капиллярлық кедергіден – бауыр мен өкпенің кедергілерінен өтуі тиіс.

Негізінен екіншілік көптеген эхинококкоз жиі кездеседі. Оның негізгі себебі – бос құрсақ қуысына құрсақ қуысының басқа ағзаларының жылауығының жарылуы және диссеминациясы. Жылауықтың жарылуы мен диссеминациясы операция кезінде немесе диагностикалық пункция кезінде де болуы мүмкін.

Диагностикасы қиын, көбінесе операция кезінде анықталады, кейде мәйітті патологоанатомиялық зерттеу кезінде табылуы мүмкін. Сондықтан, күмәнді жағдайларда кешенді зерттеу әдістерін: бауыр мен талақты сканерлеуді, холецисто-холангиографияны, спленопортографияны, пневмоперитонеумді, әсіресе, лапароскопияны қолдану қажет.

Ажырату диагнозын аналық бездердің, ұйқыбездің жылауықтарымен (кисталарымен), бауырдың поликистозымен, құрсақ қуысы ағзаларының қатерлі және қатерсіз ісіктерімен, туберкулездік перитонитпен жүргізу қажет.

Емі – операция. Операцияның көлемі мен түрі жылауықтың санына, олардың орналасуына және науқастың жалпы жағдайына байланысты. Операция мүмкіндігінше түбегейлі болуы керек, дегенмен операция үстіндегі жағдайларға байланысты кейбір жылауықтарды алуды кейінге, екінші операцияның үлесіне қалдыру да мүмкін. Мұндай жағдайда резидуалдық эхинококк туралы сөз болады. Екінші кезекке қалдырылған операция мүмкіндігінше ерте жасалуы тиіс, себебі қалдырылған (резидуалдық) эхинококктық жылауықтар тарапынан кез-келеген уақытта асқынулар дамуы мүмкін.

Науқастың сауығуы тек барлық жылауықтарды толық жойғанда ғана мүмкін болады. Бұл – бүгінгі таңдағы эхинококк хирургиясындағы бұлжымайтын қағида.

Қолданылған және ұсынылатын әдебиеттер

1. Клиническая хирургия. Национальное руководство том І. /Под. ред. акад. В.С. Савельева и член-кор. РАМН А.И. Кириенко. Москва «ГЭОТАР-Медиа», 2008-858с.

2. 80 лекции по хирургии /Под общей редакций В.С. Савельева Москва, «Литтера», 2008-910с.

3. Петровский Б.В., Милонов О.Б., П.Г. Дееничин. Хирургия эхинококкоза М.: «Медицина», 1985-215с.

ДИАБЕТТІК АЯҚ БАСЫ

«Диабеттік аяқ басы» - диабеттік нейропатия, макро- және микроангиопатия, остеоартропатиялар, ауыр іріңді-шірулік қабынулармен асқынатын аяқ басының анатомо-функционалдық патологиялық симптомдар кешені.

Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының «қант диабетін» зерттеуші эксперттер тобы диабеттік аяқ басын жеке асқыну ретінде бөліп қарастыруды ұсынды (Женева, 1987).

Қант диабетімен сырқаттанғандардың әрбір үшіншісі диабеттік аяқ басының дамуына байланысты ауруханаларда ем жүргізіліп, олардың жартысына жуығына ампутация операциясы жасалады.

Қант диабеті басталғаннан кейін 15-20 жылдан соң науқастардың 80 %-ында диабеттік аяқ басы дамиды. Диабетпен сырқаттанған науқастарда басқалармен салыстырғанда башпайлар мен аяқ басының гангренасына бейімділік 17-20 есе жоғары болады.

Диабеттік аяқ басының патогенезі күрделі және әралуан. Иммундық жүйеде, гормональдық тепе-теңдікте, метаболикалық, генетикалық, гемореологиялық жүйелерде орын алатын бұзылыстардың салдарынан микроангиопатия, макроангиопатия, полинейропатия, остеоартропатиялар және олардың қосарлануы тән. Аталған синдромдардың дамуында инфекцияның ролі зор.

Микроангиопатия ұсақ қан тамырлар торының бұзылыстарымен ерекшеленеді. Капиллярлардың негіздік (базалдық) жарғағында (мембранасында) РАS-оң мәнді заттар, оның арасында мукополисахаридтер, гликопротеидтер, липидтер жинақталады. Капиллярлардың жарғағы 2-5 есе, кейде 8-10 есе қалыңдайды, кейінірек біртіндеп әртүрлі қабаттарға ыдырайды, қабаттар арасында коллагенді талшықтар орналасады. Осы аталған өзгерістер салдарынан зат алмасудың ақырғы өнімдерінің шығарылуы қиындап, қоректік заттар мен оттегінің жеткізілуі азаяды. Гипоксия тіндердің деструкциясына әкеп соғып, гангренозды-некроздық процестерге (гангренозы өліеттенуге) себепкер болады.

Макроангиопатия орташа және ұсақ артериялар мен артериолалардың атеросклерозымен суреттеледі. Негізінен тізе астылық, үлкен жіліңшік және аяқ басы артериялары өзгеріске ұшырайды. Үлкен қан тамырлар сирек зардапталады. Қант диабетінде атеросклероз ерте дамып, тез үдейді. Медиакальциноз қан тамыр бойымен төмен бағытта өседі.

Диабеттік нейропатия- нерв тіндерінде глюкозаның метаболизмінің бұзылуы, нерв жасушалары жарғақтарының (мембраналарының) гликозидтерге қанығуының нашарлауы және нервтерді қоректендіретін қан тамырлардың зардапталуының салдары. Соматикалық және автономдық нейропатия аяқ басының жарасына әкеп соқтырады. Ұзақ ағымды соматикалық сенсомоторлық нейропатияда аяқ басының жүруге кедергі келтіретін ерекше қисаюы (деформация) пайда болады. Сенсорлық нейропатия ауырсынулық, жанасулық, температуралық, вибрациялық және проприоцептивтік сезімталдықтың әлсіреуімен (төмендеуімен) сипатталады.

Механикалық, термиялық және химиялық жарақатқа тиісті реакциясы жойылған аяқ басында іріңді-өліеттену процестері тез дамиды.

Остеоартропатияның себептері – кальцийурия және тұзды жоғалту. Рентгенологиялық тексеру кезінде сүйек-буын аппаратында әралуан өзгерістер табылады: сүйектің пішінінің айқын деформациясы және жұмсақ тіндердің көлемінің ұлғаюы, кейде остеопороз немесе остеосклероз, сүйектердің буын беткейлерінің лизисі, сүйектің кейбір телімдерінің деструкциясы мен фрагментациясы, себепсіз патологиялық сынықтар.

Кейін резорбциялық және остеогендік процесстермен суреттелетін қабыну процесі дамып, сүйекті біртіндеп қалыпқа келтіреді, бірақ аяқ басы пішінінің өзгеруі және оның қызметінің бұзылуы сақталады.

Науқастардың аяғының тірек ауданының көлемі азайып, қатты қысым түсетін шығыңқы телімдерінде терең жаралар мен өліеттену ошақтары пайда болады.

Жіктелісі (классификациясы). Диабеттік аяқ басының әртүрлі принциптерге негізделген жіктелістері бар: этиологиясы және патогенезі бойынша; клиникалық-морфологиялық ерекшеліктеріне қарай; клиникалық-диагностикалық принципке негізделген; қосарланған белгілерге байланысты және т.б.

Күнделікті тәжірибеде қолдануға ыңғайлы топтама ретіндедиабеттік аяқ басы мәселесіне арналған І Халықаралық симпозиум (Нидерландия, 1991ж.) ұсынған жіктелісті атауға болады. Бұл жіктеліске сәйкес төмендегідей синдром түрлерін айырады:

1) Нейропатиялық зарарланған (инфицирленген) аяқ басы: диабеттің ағымы ұзақ, ауырсыну симптомдары болмайды, аяқ терісінің жағдайы (түсі) мен температурасы қалыпты, аяқ басы қан тамырларының солқылы (пульсациясы) сақталған, сезімталдықтың барлық түрлері және аяқ басының терлеуі төмендеген, асқынулардың пайда болуы;

2) Ишемиялық гангреналық аяқ басы: ауырсыну сезімі өте күшті, ұстамалы ақсау, тері жамылғысының бозаруы, температураның төмендеуі, қан тамырларының солқылының әлсіреуі орын алады, сезімталдық сақталған;

Диабеттік аяқ басының аталған түрлерінің кездесу жиілігі мынадай:

- Нейропатиялық – 60-70 %;

- Ишемиялық – 3-7 %;

- Аралас - 15-20 %.

Б.М. Газетов ұсынған (1991 ж.) клиникалық-морфологиялық, И.М. Варшавский қаламдастарымен (1999 ж.) ұсынған аяқ басының іріңді-некротикалық процестерінің жіктелістері, А.П. Калинин қаламдастарымен (1997 ж.) ұсынған клиникалық-диагностикалық жіктелістері арнаулы мамандандырылған эндокринологиялық хирургиялық бөлімшелерде немесе ғылыми-зерттеу институттарында қолдануға ыңғайлы болғанмен, күнделікті тәжірибеде қолдануға Е.А. Вагнердің (1981 ж.) тіндердің жарақатының тереңдігі мен ауырлық дәрежесіне негізделген жіктелісі оңтайлы:

- 0 саты – терінің жара алдылық жағдайы, жазылған жаралар, аяқ басының сүйектік немесе буындық деформациялары;

- І саты – беткейлік жара, бастапқы целлюлит, сүйек-буын және сіңірлер зақымданбаған, қабынбалық процестердің жүйелік көріністері жоқ;

- ІІ саты – бұлшықет пен сіңірлерге дейін жететін терең жара, айқын целлюлит, аяқ басының флегмонасы (немесе ол жоқ), сүйек пен сіңір сау, қабынбалық процестердің жүйелік көріністері бар (иә жоқ);

- ІІІ саты – сүйек пен буынға жететін терең жара, үдемелі целлюлит, аяқ басының іріңдігі (флегмонасы) немесе сүйекке, буынға (остеомиелит, артрит) таралған, инфекциялық процестің жүйелік көріністері бар ( я болмаса жоқ);

- IV саты – аяқ басының бір немесе бірнеше башпайларының гангренасы, кейде аяқ басының флегмонасының орын алуы (немесе болмауы) мүмкін;

- V саты – аяқ басының гангренасы, инфекциялық процестің жүйелік көрінісі бар.

А.П. Калинин қаламдастарымен (2000 ж.) диабеттік аяқ басының нейропатиялық, ишемиялық және аралас түрлерін асқынған және асқынбаған деп жіктейді.

Клиникасы:

Нейропатияның клиникалық ағымы әртүрлі және патологиялық процесстің сатысына байланысты. Бастапқы сатыларда қысқа мерзімдік ашу-күйдіру сезімі, қатты шаншымалы ауырсыну сезімі, гиперестезия, сезімталдықтың және рефлекстердің бұзылуы байқалады. Егер, жұлынның мотонейрондары зақымданса бұлшықеттер семіп (амиотрофия), аяқтардың әлсіздігі, түнге қарай пайда болатын ауырсыну сезімі орын алады.

Ауырсыну сезімі жоқ түрінде– қол және аяқ бастарының ұюы және ауырсыну сезімдерінің төмендеуі, рефлекстердің жойылуы немесе төмендеуі байқалады.

Ишемиялық түрі – аяқтың облитерациялаушы дерттеріне тән ишемиялық көріністермен суреттеледі. Олар: «ұстамалы ақсау», тыныштық жағдайындағы ауырсыну сезімі, жаралы-некроздық процесстер, аяқ басындағы және жіліңшіктегі (балтырдағы) дистрофиялық өзгерістер (түктің түсуі, гиперкератоз, тырнақ пластинкасының жуандауы немесе деформациясы, терінің жұқаруы, қуқыл тартуы, көгеруі). Пальпация кезінде аяқ басының температурасы төмендеген, қан тамырларының солқылы (пульсациясы) әлсіз.

Диагностикасы. Диабеттік аяқ басының диагнозын дәл қойып, оның сатылары мен асқынуларын анықтауда, әсіресе оңтайлы емдеу әдістерін таңдауда терапия мен хирургия саласындағы әртүрлі мамандар атсалысуы тиіс.

Эндокринолог инсулинотерапия тактикасын анықтауда: оны тағайындау, науқасты жәй инсулинге немесе оны қарқынды режимге көшіруде басшылық роль атқарады.

Неврологсоматикалық және вегетативтік дезиннервацияның дәрежесі мен деңгейін анықтап, тиісті дәрі-дәрмектік ем тағайындайды.

Ангиохирург аяқтың артериялық қан тамырларының өзгерістерінің дәрежесі мен деңгейін анықтап, оңтайлы реконструкциялық операцияларға көрсетімдерді нақтылайды.

Хирургқосарланған хирургиялық инфекцияның кешенді консервативтік және операциялық емінің көлемін анықтайды.

Нейропатиялық өзгерістердің дәрежесі мен ерекшеліктерін анықтау үшін стандартты неврологиялық зерттеу әдістері қолданылады:

- мақта тінінің талшығы және 10 гр. монофиламенттің (5,07 Semmes-Weinstein) көмегімен жанасулық (тактилдік) сезімталдықты анықтау;

- неврологиялық балға, иненің көмегімен ауырсынулық сезімталдықты анықтау;

- температуралық сезімталдықты анықтау (неврологиялық балғаның темір немесе резеңке бөліктерімен және неврологиялық қызулық ұштықтың (термический наконечник) көмегімен);

- дірілдік жиілігі 128 Гц камертонның немесе биотензиометрдің көмегімен дірілдік (вибрациялық) сезімталдықты анықтау;

- неврологиялық балғаның көмегімен аяқтың рефлекстерін анықтау;

- электромиографтың көмегімен нерв серпінінің (импульсінің) өткізу жылдамдығын анықтау. Бұл зерттеу әдісі нейропатияның ең ерте, клникалық көріністерге дейінгі белгілерін анықтайды.

Ишемиялық және микроциркуляторлық бұзылыстардың ерекшеліктері мен деңгейін анықтау үшін заманауи инвазивті және инвазивті емес тексеру тәсілдері қолданылады:

- ультрадыбыстық допплерометрия және тобық-иықтық индексті (ТИИ) анықтау (иық артериясындағы систолалық қан қысымының аяқ басының алдыңғы артериясының (тобық) қан қысымына қатынасы; қалыпты жағдайда – 1,0-ге тең. Диабеттік аяқ басының ишемиялық түрінде – 0,8 – 0,7; нейропатиялық түрінде – 1,1 – 1,3-ті, ал критикалық ишемияда – 0,5-ті құрайды);

- ультрадыбыстық допплерографияның көмегімен қанағымының орташа жылдамдығын анықтау, ретроградтық қанағымының жылдамдығын және пульстік индексті анықтау;

- міндетті түрде балтыр мен аяқ басы артерияларының рентгеноконтрастты ангиографиясы;

- балтыр мен аяқ басындағы оттегінің кернеулігін тері арқылы анықтау (рО₂ < 30 мм.сын. бағ. шамасында жараның жазылу мүмкіндігі мардымсыз).

- капиллярлардағы қанағымының қарқындылығын анықтау үшін лазерлік допплерлік флуометрияны қолданады.

Емдеу. Диабеттік аяқ басын емдеу кешені консервативтік және хирургиялық әрекеттерді біріктіреді.

Консервативтік ем. Консервативтік ем көмірсулар алмасуын қалыпқа келтіруден басталуы тиіс. Ол үшін есептелген инсулин мөлшерін (дозасын) көрсетілген мерзімінде егіп, қантты төмендететін дәрілерді мезгілінде ішу қажет. Ең тиімдісі - қандағы қант мөлшерін нормогликемияға жеткізу немесе ауыр гипогликемияға ауысып кетпеу үшін қалыпты өлшемнен сәл ғана жоғары ұстап отырған жөн: аш қарында – 7,2 ммоль/л-ден сәл төмен, ал тамақ ішкеннен кейінгі 1,5 - 2 сағаттан соң 10 ммоль/л-ден жоғары болмауы тиіс.

Ол үшін көмірсу алмасуын (оның мөлшерін) науқастардың өздері қадағалап, науқастарды аяқ басының күтіміне үйрету және қарқынды инсулинотерапия жүргізу керек. Көмірсу деңгейін тәулігіне 4 рет қадағалаған жөн.

Таңдаулы инсулин болып ДНК- рекомбинанттық технология жолымен алынған адам инсулині есептеледі. Жиі жасалатын инсулин инъекцияларын механикалық бейімделген құралдар – дозаторлар, қаламсап-шприцтер көмегімен жасаған тиімді.

Ішуге арналған гипогликемиялық дәрілер екі топқа бөлінеді.

Бірінші топ – сульфаниламидтік препараттар. Оларға букарбан (карбутамид, назидан, оранил), бутамид (оробет, талбутамид), цикламид (аглирал, диаборал), хлорпропамид (диабенез, меллинез, диабеторал), глибенкламид (манинил, даонил), предиан (диамикрон), глюренорм, минидиаб жатады. Сульфаниламидтер тобына жататын дәрілер балалар мен жасөспірімдерде, жүкті әйелдерде, жедел инфекциялық дерттерде, сульфаниламидтік препараттарға жоғары сезімталдық (аллергия) болған жағдайда қолданылмайды.

Гипогликемиялық препараттардың екінші тобын бигуанидтер құрайды: глибутил (адебит, биффмен, силубин), буформин-ретард (силубин-ретард).

Бұл топтың дәрілерін жүктілерге, бала емізушілерге, өкпенің, жүрек-қан тамыр жүйесінің, бауыр мен бүйректің дерттерінде, дене қызуы жоғары болғанда, сондай-ақ ауыр дене жұмысын атқаратындарға, арақты көп ішетіндерге және 60 жастан асқандарға тағайындауға болмайды.

Калориясы төмен диета тағайындау қажет: көмірсулар – 150-200гр, майлар – 50-60 гр, бірақ нәруыз жеткілікті – 100-120 гр болуы тиіс. Холестерин тәулігіне 300 гр-нан аспауы қажет. Тәуліктік тамақтың мөлшері 4-5 қабылдауға бөлінгені жөн болады.

Нерв жүйесінің және қан тамыр жолдарының бұзылыстарын қалыпқа келтіру үшін дәстүрлі дәрі-дәрмектер кешенінен басқа (реологиялық препараттар, спазмолитиктер, дезагреганттар, антикоагулянттар, витаминдер) липой қышқылының препараттарын көк тамыр ішіне тәулігіне 0,6 гр-нан 2-4 апта бойы қолданып, әрі қарай тәулігіне 0,3 гр-нан бір ай бойы ішкізу керек. Бұл препарат полинейропатияда қолданылатын ен нәтижелі емі болып табылады. Артериялық қан тамырлардың ауыр зақымдануларын емдеу үшін және операция алдындағы дайындық барысында простогландин Е препаратын тәулігіне 60 мкг мөлшерінде 2-4 аптаға, ал балтыр мен аяқ басы қан тамырлары зақымданған жағдайда 40 тәулікке дейін көк тамырға жібереді.

Заманауи антибиотикотерапия стратегиясы – микробтардың ассоциациясын ескере отырып, ұзақ уақыт бойы жүргізілетін терапия. Жақсы және тиімді жоба мынадай (7 кесте):

 7 кесте

Дәрілер

Енгізу жолы

Реттік мөлшері, жиілігі

Ұзақтығы

1 жоба

Амоксициллин/клавуланат

сонан соң

көк тамыр ішіне

1,2 гр*3 рет тәулігіне

5-7 тәулік

Амоксициллин/клавуланат

ішуге

625 мг*3 рет тәулігіне

4 апта

2 жоба

Офлоксацин

сонан соң

көк тамыр ішіне

400 мг*2 рет тәулігіне

5-7 тәулік

Офлоксацин

ішуге

600 мг*2 рет тәулігіне

4 апта

Клиндамицин немесе

ішуге

600 мг*3 рет тәулігіне

4 апта

Метронидазол

ішуге

500 мг*3 рет тәулігіне

4 апта

Хирургиялық ем. Диабеттік аяқ басын, оның ішінде жаралы-некрозды түрлерін, хирургиялық жолмен емдеу бірнеше мақсатты көздейді:

- аяқ басына күш түсірмеу мақсатында және қосымша жарақаттан сақтау үшін, аяқтың ісігін қайтару және қабынбалы-инфекциялық процестерді тежеу үшін аяқ басына иммобилизация жасау керек;

- сатылы, кейде күн сайын жаралы-некрозды ошақтарға арнаулы аспаптар көмегімен өңдеу жасау қажет;

- жара бетін тез тазартып, репаративтік процестерді жеделдету мақсатында пепсин негізінде әзірленген некролитикалық ферменттерді, физиотерапевттік тәсілдермен (ультрадыбыстық кавитация, КВЧ-терапия, поляризацияланған сәуле) ұштастыра отырып жасалатын жергілікті терапия;

- аяқ басының тіреуіштік қызметін қалпына келтіру үшін жара кемістігін (дефектісін) пластикалық тәсілмен жабу;

Пластика тәсілі жараның орналасқан жеріне және балтыр мен аяқ басының артерияларының бітелуінің (облитерациясының) дәрежесіне байланысты:

• Артериялық жетіспеушілік болмай, аяқ басының башпайларында ғана жара болса (Вагнер бойынша 3-4 саты) бақайдың проксимальдық (түпкі) бөлігін немесе башпай-табан буындарын сақтап, үнемді ампутация немесе экзартикуляция жасалады. Жара табан жақ беткейінен пішілген қиындымен жабылады.

• Башпай сүйектері немесе табан сүйектері инфекциялық-қабынбалы процестерге ұшыраса, сонымен қатар Шарко буынында олардың айқын деструкциясы болса (Вагнер бойынша 3-4 саты) – табан сүйектердің басына немесе оларға түгелдей ампутация жасап, «жіңішке аяқ басын» қалыптастырады. Жара алдыңғы немесе қапталдық табан терісінің қиындысымен жабылады.

• Табанның өте үдемелі зарарлануы дамыған жағдайда Лисфранк ампутациясы (барлық табан сүйектері алынады) жасалады (Вагнер бойынша 3-4 саты).

• Аяқ басының табан және сыртқы беткейлерінің ортаңғы бөліктерінде жаралық кемістік (дефект) болса (Вагнер бойынша 1-2 саты) бөлек тері қиындысымен пластика жасау қажет.

• Аяқ басының артқы беткейлерінің жаралық кемістіктерін (Вагнер бойынша 1-2-3 сатылар) алдын-ала өкше және табан сүйектерін өңдегеннен (тазартқаннан) кейін бұратылатын (ротируемый) тері-бұлшықет қиындысымен жабады. Өкше сүйек толық деструкцияға ұшырған жағдайда (Вагнер бойынша 3 саты) балтырдың тобықүстілік ампутациясы жасалады. Тұқылды өкшелік қиындымен жабу керек және қиындыны алдыңғы үлкен жіліңшік бұлшықетке бекітіп кесіндінің ығысуының алдын алған дұрыс.

• Аяқ басы мен балтырдың төменгі бөлігі артерияларының окклюзиясымен қатар магистральдық қан тамырлардың жетіспеушілігі де орын алған жағдайда операцияның түрі мен көлемі контрастты ангиографиядан кейін шешіледі. Егер, балтырдың төменгі бөлігі мен аяқ басының артерияларының окклюзиясы ангиографияда дәлелденсе, онда операцияға дейін бір апта бойы көк тамыр ішіне простогландин Е₁ инфузиясын тәулігіне 60 мкг мөлшерінде бастап, операциядан кейінгі кезеңде 2-4 апта бойы жалғастыру қажет. Ол жараның тез және жақсы жазылуына ықпалын тигізеді. Өкінішке орай, жара-некроздық асқынулары бар науқастардың басым бөлігіне балтырдың жоғарғы бөлігінен, кейде санның деңгейінде ампутация жасауға тура келеді.

Ампутацияға көрсетімдер (Вагнер бойынша 3-4-5 сатылар):

- Аяқ басының алдыңғы-, орта- және өкше аймақтарындағы ауқымды ишемиялық некроздар;

- Аяқтың проксимальдық бөлігіне таралған аяқ басының ылғалды гангренасы;

- Аяқ басының іріңді-деструктивті артриттері;

- Аяқ басының, табанның ұзаққа созылған остеоартропатиямен қосарланған ауқымды трофикалық жаралары;

- Консервативтік емге көнбейтін, реконструкциялық операцияларға мүмкіндік жоқ, қатты ауырсыну синдромымен және некротикалық өзгерістермен асқынған критикалық ишемия.

Қолданылған және ұсынылатын әдебиеттер:

1. Ахунбаев М.И., Калинин А.П., Рафибеков Д.С. Диабетическая ангиопатия нижних конечности и диабетическая стопа. Бишкек. Из-во Кыргыз. Медакадемии, 1997-142с.

2. Газетов Б.М., Калинин А.П. Хирургическая заболевания у больных сахарным диабетом. М.: Медицина, 1991-251с.

3. Калинин А.П., Майстеренко Н.А. Ветшев П.С. Хирургическая эндокринология. СПб.: Питер, 2004-264с.

4. Эндокринная хирургия (Под. ред. проф. С.С. Харнаса М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010г-490с).

5. Хиругия органов эндокриной системы (Под.ред. проф. М.Ф. Заривчацского и проф. О.П. Богатырева. Пермь-Москва, 2002-235с).

Познавательные статьи:



Где возникла философия и почему?

Относительная высота сжатой зоны бетона

Сущность проекции Гаусса-Крюгера и использование ее в геодезии

Тарифы на перевозку пассажиров