Диффузды токсикалық жемсау

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 45Следующая ⇒

Л. Базедов 160 жыл бұрын осы дерттің класикалық сипаттамасын жазды: тахикардия, жемсау және экзофтальм (бадырақкөз) – «мерзебург үштігі». Арнаулы әдебиеттерде басым көпшілігіне Базедов ауруы, сиректеу Брейвистің, Парридтің, Флаянидің ауруы деген атаулар да кездеседі. ТМД елдерінде жиі кездесетін атау – диффузды токсикалық жемсау (ДТЖ).

Соңғы жылдары бұл дерттің аутоиммундық табиғаты дәлелденді. ДТЖ – тиреоидтық жасушалардың жарғақшаларында (мембраналарында) гипофиздің тиреотроптық гормондарының (ТТГ) рецепторларына аутоантиденелер бөлінетін ағзателімді (органоспецификалық) тұқымқуалаушы аутоиммундық дерт.

Тиреотоксикоздың себептері:

1) аутоиммундық диффузды жемсау;

2) тиреоидтық автономия. Ол диффузды (аутоиммунды емес токсикалық

жемсау), бір түйінді (токсикалық аденома), көп түйінді (көп түйінді

уытты) жемсау болуы мүмкін.

Тиреотоксикоз де Кервеннің тиреоидитінде, аутоиммундық тиреоидитте («Хаши-токсикоз») де кездесуі мүмкін. Көптеген авторлар «Хаши-токсикозды» екі дерттің – диффузды токсикоздың және аутоиммундық тиреоидиттің қосарлануы деп қарастырады. Аутоиммундық тиреоидиттің өршуі тиреотиксикоздың бәсеңдеуіне әкеп соғуы да мүмкін.

ДТЖ – қалқанша бездің диффузды ұлғаюымен, тиреоидтық гормондардың синтезінің күшеюімен, тиреотоксикоз синдромының дамуымен, эндокриндік офтальмопатиямен (40-50 %), вальвулопатиямен, (30 %), претибиалық микседемамен және акропатиямен көрініс береді.

ДТЖ негізгі зат алмасудың күшеюімен, көптеген ағзалар мен жүйелердің қызметінің бұзылуымен сипатталады. Қант диабеті, аутоиммундық тиреоидит секілді эндокриндік дерттерден кейінгі үшінші орында және негізінен еңбекке қабілетті жас шамасын (20-50 жас, әсіресе әйелдерді) қамтиды.

Этиологиясы. Соңғы 10-15 жылда ДТЖ этиологиясы мен патогенезін зерттеу ісінде айтарлықтай алға басу бар. Ол генетикалық бейімділік бар адамдар организміндегі аутоиммундық процесстер нәтижесінде дамиды. Оның тұқым қуалауға бейім екендігін жанұялық ДТЖ және бір жанұя мүшелерінде қант диабетінің І типі, идиопатиялық гипокортицизм, аутоиммундық тиреодит, алопеция, пернициозды анемия, витилиго және миастения секілді басқа да аутоиммундық дерттердің жиі кездесуі дәлелдейді.

Бүгінгі таңда көптүрлілігі мен өзгергіштігі дәлелденген ДТЖ пайда болуына қауіпті 20-дан астам ген белгілі. Генетикалық аппарат иммундық жауаптың түрін (ерекшелігін) анықтайды деген пайымдау орын алып отыр, бірақ бұл тиреотоксикоздың дамуын түсіндіретін жалғыз тұжырым емес.

ДТЖ жан жарасынан (психикалық травма, стресс) кейін, организмнің гормондық қайта құрылу кезінде – жыныстық жетілу немесе климакс, жүктілік, бала емізу кезінде дамуы мүмкін. Радиациялық сәулелену, күнге күю, жедел және солзылмалы инфекциялар да дерттің жиілігін арттырады.

Патогенезі. ДТЖ – Т-лимфоцит-супрессорлардың біріншілік тапшылығының нәтижесінде дамитын аутоиммундық дерт. Бұл тапшылық (дефицит) Т-лимфоциттердің хелперлерінің тыйым салынған клондарының мутациясына әкеп соғады. Иммундыққұзырлы (компетентті) Т-лимфоциттердің қалқанша бездің аутоантигендерімен болған кикілжіңі нәтижесінде аутоантиденелер шамадан тыс түзіле бастайды. Бұл антиденелер тиреоциттердің жарғақтарының (мембранасының) антигендерімен бірлесіп зақымдаушылық емес, түрткілеуші (стимуляциялаушы) ретінде әсер етеді. Осы құбылыстар нәтижесінде бездің қызметі шамадан тыс арта (гиперфункция) бастайды. ДТЖ зат алмасу процестерінің барлығының бұзылуымен, ағзалар мен жүйелердің: жүрек-қантамыр, көру ағзалары, асқорыту жолдары, нервтік сфералар қызметтерінің ауытқуларымен айқындалады.

ДТЖ сырқаттанған науқастардың жартысынан астамында эндокриндік офтальмопатия (ЭО) дамиды. ЭО бұрын ДТЖ-дың ерекше симптомы болып саналатын, бірақ қазіргі кезде оны жеке аутоиммундық дерт ретінде қарастырады. ЭО тек тиреоидтық гормондар шамадан артық бөлінгенде ғана емес, сонымен қатар, гипо- эутиреоздық жағдайларда да дамуы мүмкін.

ДТЖ мен ЭО-ның әртүрлі иммундық негізде дамитындығы дәлелденген. ЭО маркері болып көз қозғалтушы бұлшықеттерге қарсы антиденелер саналады да, ДТЖ маркерлеріне - антитиреоциттік антиденелер жатады. Екі дертке бейімдеуші гендер бір-біріне жақын орналасатындықтан екі патология басым көпшілігіне қосарланып кездеседі деген пайымдау бар.

Клиникасы. ДТЖ клиникалық симптомдары тиреоидтық гормондардың әртүрлі ағзалар мен жүйелерге әсерімен сабақтасты. Қалқанша бездің ұлғаюынан басқа жүрек-қантамыр жүйесі, нервтік-психикалық жүйе, асқазан-ішек жолдары, көру ағзалары тарапынан көптеген патологиялық ауытқушылықтар пайда болады.

Науқастардың шағымдары: жалпы әлсіздік, тез шаршау, күш түскенде ентігу, ашушаңдық, ұмытшақтық, жылауықтық, тез қозғыштық, қолының дірілдеуі (тремор), ұйқының бұзылуы, тершеңдік, қызулау, тамаққа тәбеттің күштілігіне қарамастан арықтау, іш өту, етеккірдің бұзылыстары, жүрек қағуы, жүректің шаншуы, жүрек ырғағының бұзылуы.

Науқастар ыссылықты көтере алмайды, күнге қыздырыну дерттің бас көтеруіне немесе өршуіне себеп болуы мүмкін. Бірсыпыра науқастар мойынның алдыңғы беткейіндегі ісік тәрізді өспені (түзілісті), жұтынғанда түйілуді және көз шарасының өзгергенін бастапқы кезден-ақ байқайды. Науқастар үрейленіп, қорқып, дәйек таппай, бір нәрсеге тұрақты көңіл бөле алмай мазасызданады.

Объективті қарау және пальпация кезінде терідегі дақтар (пигментация), тері қыртыстарындағы айқын гиперпигментация, қастың меланодермиясы (Еллинек симптомы), кейде ошақты ағару телімдері (депигментация – витилиго) көзге түседі. Шаш жұқарып, түсе бастауы мүмкін. ДТЖ претибиалық микседемамен қосарланса балтырдың алдыңғы беткейінің тері қатайып, қалыңдап, қызыл-сары түске еніп, лимонның қабығына ұқсай бастайды. Басым көпшілігінде бұл өзгерістер екі жақты және айқын шектелген.

ДТЖ-да өте сирек жағдайда болса да акропатия – қол мен аяқтың саусақтары мен бақайларының, тырнақ бунақтарының жуандауы байқалады. 

Науқастар салмақ жоғалтып, жүдей бастайды, сирек жағдайда толығуы мүмкін («семіз Базедов»). Қолдың басы, аяқтары, еріндері, тілі (Мари симптомы) және бүкіл денесі (телеграф бағанасы симптомы), қолын алға созғанда саусақтары дірілдеуі мүмкін.

Сипап қарағанда қалқанша бездің диффузды ұлғаюы байқалады. Кейде диффузды ұлғайған без тінінің астарынан түйін де байқалуы мүмкін. Қалқанша безді тыңдап қарағанда систолалық шуыл естілуі де ықтимал, оның себебі қалқанша безге келетін қан ағымының күрт артуымен түсіндіріледі. Маңайлас лимфатүйіндерде өзгеріс болмайды, олардың көлемі үлкеймейді.

Көз қозғалтатын бұлшықеттердің симпатикалық иннервациясының бұзылуы және олардың тонусының жоғарылауы нәтижесінде көз симптомдарыпайда болады.

Грефе симптомы – көз алмасын төмен қаратқанда жоғарғы қабақтың мөлдірқабық (роговица) жиегінен қалыс қалуы.

Кохер симптомы – жоғары қараған кезде көз алмасының жоғарғы қабақ қозғалысынан кеш қалуы.

Краузе симптомы – көздің жылтырауының күшеюі.

Дальримпль симптомы – көз саңылауының (щель) кең ашылуы – «таң қалған көзқарас».

Розенбах симптомы – төмен түсіргенде немесе көзді жұмғанда қабақтың тез дірілдеуі.

Штельвагтің симптомы – сирек және толық емес көзді жұмудың жоғарғы қабақтың тартылуымен қосарлануы.

Мебиус симптомы – конвергенцияның бұзылуы.

ДТЖ-ға синустық тахикардия тән. Тамыр соғу жиілігі дерттің қатаңдық дәрежесін көрсетеді және ауыр дәрежесінде минутына 160-180 ретке дейін жетуі мүмкін. Пациенттерде жүрек соғу ырғағының жыбыр аритмиясы түріндегі бұзылысы кездесуі ықтимал.

Офтальмопатияның ДТЖ-ға қосарланатын, кейде өз бетінше жеке дамитын дерт екенін жоғарыда айтып кеткенбіз.

Көз алмасының ұясынан, көз қозғалтатын бұлшықеттердің қызметінің бұзылуы және ретробульбарлық шелдің ісінуі салдарынан шығуы, (протрузия) сирек жағдайларда эутиреоидтық жемсауда, аутоиммундық тиреоидитте, кейде қалқанша без дерті болмаған жағдайларда да кездесуі мүмкін.

В.Г. Баранов эндокриндік офтальмопатияны үш дәрежеге бөледі.

І дәреже – шамалы экзофтальм (16 мм-ге дейін), қабақтың ісінуі, конъюктива мен көз қозғалтатын бұлшықеттердің қызметі бұзылмаған.

ІІ дәреже – экзофтальм орташа, (18 мм-ге дейін), қабақ пен конъюктива ісінген, инфильтрацияланған, көз қозғалтатын бұлшықеттердің қызметі сәл бұзылған, науқастар көзге құм түскен сезімге шағымданады, оларды жас ағу, диплопия, көз алмасын қозғағанда ауырсыну сезімі мазалайды.

ІІІ дәреже – дамыған экзофтальм (23 мм-ге дейін), көз алмасының қозғалысы күрт шектелген, көз саңылауы жұмғанда толық жабылмайды, мөлдірқабықта жара пайда болған, диплопия тұрақты, көру нервінің атрофисының белгілері бар.

Бүгінгі таңдағы заманауи жіктеліс аутоиммундық офтальмопатияны 6 клиникалық класстарға бөледі. Бірақ, күнделікті тәжірибеде қолдануға қолайсыздау. В.Г. Баранов ұсынған жіктеліс ұтырлы саналады.

Зертханалық диагностика.

Тиреотоксикоздың клиникалық белгілері орын алған жағдайда диагнозды нақты дәлелдеу үшін қан құрамындағы ТТГ-ның және бос Т₄ гормонның концентрациясын анықтау қажет. Тиреотоксикозға ТТГ-ның концентрациясының азаюы, ал Т₄ концентрациясының көбеюі тән. Зертханалық зерттеу оң мәнді болған жағдайда тиреотоксикоздың себебін анықтау міндетті. Ол үшін қалқанша безге қарсы антиденелердің титрін анықтайтын иммунологиялық зерттеуге жүгінеді. ДТЖ-да 70-80 % жиілікте қалқанша безге қарсы классикалық антиденелердің (пероксидазаға және тиреоглобулинге қарсы) титрінің деңгейі жоғары болады. ДТЖ-ды анықтаудағы сезімталдығы жоғары әдіске 2002 ж. Американдық эндокринологтар ассоциациясы ұсынған ТТГ-ның рецепторларына қарсы антиденелердің титрінанықтау жатады. Бұл зерттеу әдісі ДТЖ диагнозын анықтап қана қоймай, сонымен қатар консервативтік емнің нәтижесін болжауға мүмкіндік береді. Бұл антиденелердің титрі неғұрлым жоғары болған сайын, ұзақ та тұрақты ремиссия мүмкіндігі төмен саналады.

Құрал-аспаптық диагностика.

УДЗ кезінде қалқанша бездің диффузды ұлғаюын, ұлпасының (паренхимасының) құрылымын, бездегі қан айналымының артқанын көруге болады. Диаметрі 1 см немесе одан да астам түйінді өспелер анықталған жағдайда жіңішке инелік аспирациялық биопсия жасау керек.

¹³¹Інемесе ⁹⁹Тс-мен сцинтиграфия жасаған кезде фармпрепаратты қалқанша бездің сіңіруі диффузды түрде күшейген. Егер, ДТЖ мен босанғаннан кейінгі тиреодитке айыру диагнозын жүргізу қажет болып, ал әйел нәресте емізіп жүрген болса, онда изотоптардың арасынан ⁹⁹Тс-ді (технеций) таңдау керек.

ЭКГ-да жүрек соғу жиілігі артады, Р және Т тістері биіктейді, сүйірленеді, дерттің меңдеген сатыларында – жүрекшелердің жыпылықтауы (мерцание), экстрасистолиялар, SТ сегментінің аласаруы, Т тістің теріс мәнділігі орын алуы мүмкін. Науқастардың 1/3-інде сол жақ қарыншаның гипертрофиясы байқалып, ол тиреотоксикозды жойғаннан кейін қалыпқа келуі ықтимал.

Компьютерлік томография (КТ) – жемсауға шалдыққан науқастардағы компрессиялық синдромның дәрежесін анықтауға мүмкіндік береді.

Емдеу.

ДТЖ-ды емдеу әдістерін үш топқа бөлуге болады: консервативтік (дәрі-дәрмекпен) емдеу, радиойодтерапия және хирургиялық ем.

Бұл емдеу әдістеріне қойылатын бірегей талаптар мынадай: тиреотоксикоздың клиникасын тез арада жою, қалқанша бездің қызметін эутиреоидтық жағдайға жеткізу, асқынуларды болдырмау. Бірақ, жоғарыда аталған емдеу әдістерінің топтарының қай-қайсысы да осы талаптарға толық сәйкес келе қоймайды.

ДТЖ-дың консервативтік емімен дәрігер-эндокринологтар шұғылданады, сондықтан бұл мәселе эндокринологиядан жазылған арнаулы әдебиетте толық келтірілген. Қысқаша түсінік берсек, тиреотоксикозды консервативтік емдеу ісінде дәрілердің үш тобын қолданады:

1) Тионамид тобының препараттары: тиамазол, мерказолил;

2) Тиоурацил тобы: пропилтиоурацил;

3) Йод пен литийдің препараттары.

ДТЖ-ды емдеу барысында тек патогенетикалық дәрілер ғана емес, соынмен қатар симптоматикалық препараттар да қолданылады.

Тиреотоксикозбен сырқаттанған науқастар жұмысқа жарамсыз. Тек физикалық және психологиялық күш түсірмейтін жеңіл жұмысты ғана атқаруға болады. Орташа, әсіресе ауыр дәрежелі ағымды тиреотоксикозбен сырқаттанғандарды арнаулы мамандандырылған бөлімшелерде емдеу қажет. Хирургиялық ем таңдалатын емдеу әдісі емес, операция аса қатаң көрсетімдер бойынша жасалуы тиіс.

Оперативтік емге көрсетімдер:

• дәрі-дәрмекпен 1-2 жыл бойы емдеу барысында тұрақты нәтиже (ремиссия) болмаған науқастар. Тиреостатикалық препараттарды қабылдауды тоқтатса, тиреотоксиоздың клиникасы тез арада қайта өршиді, тиреоидтық гормондардың концентрациясы артады;

• тиреотоксикоздың ауыр ағымды, асқынған түрлерінде функционалдық ғана емес, ағзалық ауытқулар орын алғанда;

• егер, тиреотоксикоз дәрілерді көтере алмаумен, әсіресе, тиреостаикалық дәрілерге аллергиямен қосарланса немесе ДТЖ басқа аутоиммундық дерттермен, әсіресе гемолитикалық анемиямен қосарланған жағдайда;

• егер, қалқанша без өте үлкен көлемді болып, оның көлемі тиреостатикалық және тиреоидтық терапия нәтижесінде кішіреймеген жағдайда.

Операцияның алдында мамандандырылған эндокринология бөлімшесінде кешенді дайындық жүргізіліу тиіс. Дайындықтың негізгі мақсаты – қалқанша бездің, орталық нерв жүйесінің, жүрек-қантамыр, басқа да ішкі ағзалардың қызметін және зат алмасу процестерін қалыпқа келтіру.

Операция алдындағы дайындықтың орташа ұзақтығы 3-6 апта. Дайындық жасау барысында құрамына тиреостатикалық препараттар, β-адреноблокаторлар, глюкокортикоидтар, седативтік және йодқұрамды дәрілер кіретін емдік кешен қолданылады. Операция алдындағы дайындықтың көлемі мен ұзақтығы өзгермейтін заңдылық емес, ол науқастардың жеке ерекшеліктеріне байланысты өзгеріп отырады.

Науқастың операцияға дайын екендігінің критерийлері:

- Жүрек соғу жиілігі мен қан қысымының қалыпқа келуі;

- Негізгі зат алмасудың қалыпқа келуі;

- Науқастың салмағының қалыпқа келуі немесе өсуі;

- Бауырдың қызметінің қалыпқа келуі, коагулопатияның жойылуы;

- Нервтік-психикалық жүйе жұмысының қалыптасуы.

Кейде операция алдындағы дайындықтың критерийі есебінде атропиндік сынаманы қолданады: егер 0,6 мг атропинді тері астына еккеннен кейін тамыр соғу жиілігі минутына 40 реттен астам жиілемесе, онда мұндай жағдайды эутиреоидтық жағдай деп есепейді.

Егер, ДТЖ офтальмопатиямен қосарланса емдеу кешеніне соңғысын емдеу тәсілін қосу қажет. Заманауи әрі әсерлі ем болып плазмоферез саналады. Оң нәтиже тез болу үшін немесе әсерлі әдістерді қолдану мүмкін болмаған жағдайларда дәстүрлі тиреотоксикозды емдеу кешенін жүргізіп, оған қосымша мыналарды қолдану керек:

• уротропин, верошпирон, калий препараттарын тағайындау, ісінуге қарсы ем;

• зат алмасу процестерін оңтайландыратын рибоксин және солкосерилді қолдану;

• глюкокортикоидтармен электрофорез немесе оларды ретробульбарлық кеңістікке енгізу;

• жергілікті магниттік бұлаулар (ванналар);

• аутоқанды ультракүлгін сәулемен сәулелеу немесе оны плазмоферезбен қосарлап пайдалану;

• көз алмасының маңын сәулелеу, себебі көз қозғалтатын бұлшықеттердегі лимфоидтық инфильтрация радийге сезімтал.

Оперативтік ем. Ертеректен қолданыста болып келе жатқан, бүгінгі таңда да маңызын жоймаған операция – 1885 ж. Микулич ұсынған қалқанша бездің субтоталды резекциясы. Операция кезінде қайырылма нервті жарақаттаудың және қалқанша маңы бездерді жарақаттаудың алдын-алу мақсатында О.В. Николаев (1964 ж.) қалқанша бездің резекциясы мойынның IV фасциясының ішінен жасалатын – субфасциалық субтоталдық резекцияны ұсынды.

Бірақ, соңғы кезде мамандардың көпшілігі ДТЖ-да патогенетикалық негізделген операция деп – экстрафасциалық тиреоидэктомияны есептейді, ал операциядан кейін дамитын гипотиреоз – асқыну емес, ол – операцияның мақсаты дегенді айтады.

Мамандандырылған емдеу орталықтарында жасалған тиреоидэктомиядан кейін гипопаратиреоз бен қайырылма нервтің жарақаты жоқтың қасы.

Субтоталдық резекция кезінде қалдырылатын қалқанша без тінінің көлемі 3 факторға байланысты: біріншіден – тиреотоксикоздың ауырлық дәрежесіне; екіншіден – ұлғайған қалқанша бездің көлеміне; үшіншіден – лимфоидтық инфильтрацияның дәрежесіне.

Көптеген мамандардың ұйғарымынша 4-8 грамм қалқанша без тінін «қауіпті аймақта» – медиалды-артқы жақ беткейінде қалдыру керек.

Радиоактивті йодпен емдеу. ДТЖ-дың радиойодтерапиясының нәтижелері түбегейлі хирургиялық әдістің нәтижелерімен теңеседі деуге болады. Оның емдік әсері тиреоидтық эпителий жасушаларының радионуклид сәулесінің әсерінен зардаптануына негізделген. Бірақ, бұл әдістің кемшіліктері де жоқ емес. Біріншіден, бұл – сәулелік күштеме болғандықтан оның канцерогендік әсері болуы мүмкін; екіншіден, радионуклидтің әсерінен болатын жасушалардың зақымдануы мен жойылуы басқаруға келмей, қорытындысы болжаусыз болуы ықтимал. Сондықтан, бұл емдеу әдісінің ауқымы шектеулі. Басым көпшілігіне, қосымша дерттері бар, операцияны көтере алмау қаупі жоғары, егде тартқан қартаң науқастарға қолданылады және операциядан кейін қайталанған жемсауда бұл әдіс тиімді саналады.

Әдіс 40-қа толмаған науқастарда, жүкті, бала емізетін әйелдерде және гемопоэз бұзылған жағдайда қолданылмайды.

Радиофармпрепарат бір мезгілде немесе бөлшектеп арасына апта салып қолданылуы мүмкін. Жалпы мөлшері 3,7-ден 296 МБК-ге дейін. Радиойодпен емдеу дәрі көмегімен эутиреоидтық жағдайға жеткеннен кейін басталады.

Түйінді эндемиялық және кездей-соқ (спорадикалық) жемсау.

Пальпация кезінде немесе нысанды аспаптық зерттеу әдістерінің (УДЗ, КТ жән т.б.) көмегімен қалқанша безде табылған ошақты құрылым түйінді жемсау деп аталады. Түйінді жемсау диагнозы тек алғашқы қараған кезде ғана қойылады және ол ақырғы диагноз емес, себебі түйінді жемсау диагнозы бірнеше нозологияны біріктіреді.

«Түйінді жемсау» деген ұғымға төмендегідей нозология түрлері жатады.

• Коллоидты жемсау

- түйінді токсикалық емес (уытсыз) жемсау;

- көп түйінді токсикалық емес (уытсыз) жемсау;

- түйінді токсикалық жемсау;

- көп түйінді токсикалық жемсау;

• Қатерсіз эпителийлік ісіктер.

- фолликулды аденома;

- папиллалы аденома;

- В-жасушалық аденома;

• Қатерлі эпителийлік ісіктер

- фолликулды обыр;

- папиллалы обыр;

- В-жасушалы обыр;

- С-жасушалы (медуллалы) обыр (стромасы амилоидты солидті обыр);

- дифференциацияланбаған (анаплазияланған) обыр.

Мұқият тексеру барысында пальпация кезінде анықталатын түйін Батыс елдерінің 5 %-ында кездеседі.

Түйінді жемсаудың пайда болуын негізінен йодтың жетіспеушілігімен түсіндіреді. Көптеген авторлар түйінді жемсаудың пайда болу себептерінде тұқымқуалаушылықтың да ролі бар деп есепейді.

Қалқанша безге жасалатын операциялардың 42-98 %-ы түйінді жемсауға байланысты жасалатыны белгілі.

Бір түйінді, көп түйінді, диффузды-түйінді (аралас) жемсау деген ұғымдар эндемиялық және спорадикалық жемсаулардың екі түрін – түйінді және диффузды түрлерін ажырату үшін қолданылады.

Көп жағдайда көлемі үлкен емес жалғыз түйінді де қатерсіз құрылым деп қарастыра алмаймыз, күмәнді пункциялық аспирациялық биопсия шешеді. Гистологиялық құрылымына байланысты екі түрін ажыратады: коллоидтық және паренхиматоздық.

Бірінші жағдайда түйіннің негізі коллоидқа толы керілген фолликулдер, екінші жағдайда – жаңа пайда болған коллоиды аз фолликулдер, олар макро- және микрофолликулды құрамды болуы мүмкін.

Түйінді жемсау басым көпшілігіне аз симптомды болып келеді, дегенмен, қалқанша бездің функционалдық жағдайының әртүрлі болуына байланысты дерттің клиникалық ағымында да ерекшеліктер болуы ықтимал.

Егер бездің функциясы төмендесе, гипотиреоз белгілері - әсіздік, шаршампаздық, ұмытшақтық, жұмыс қабілетінің нашарлауы, самарқаулық, терінің құрғақтығы, беттің ісінуі, тоңғақтық, іш қату мазалайды.

Егер бездің қызметі жоғарыласа – гипертиреоз белгілері: салмақ жоғалту, тершеңдік, жүрек соғу, дірілдеу, физикалық және эмоционалдық белсенділікпен қатар тез шаршау пайда болады.

Эутиреоидтық жемсауда клиникалық белгілері түйін үлкейіп көзге көріне бастағанда білінеді.

Басым көпшілігіне түйін бездің төменгі бөліктерінде, полюстеріне жақын орналасады. Көп түйінді жемсау бездің бір бүйірлік бөлігінде де немесе екі бүйірлік бөлігінде де орналаусы мүмкін. Егер түйіндер қалқанша безді толық қамтитын болса, ондай жемсауды шоғырлы (конгломератты) жемсау деп атайды.

Төссүйекартылық немесе кеңірдекартылық жемсау дамыған жағдайда ағзалар мен құрылымдардың қысылуы салдарынан компрессиялық синдром дамиды: жөтел, ентікпе, жұтынудың қиындауы, сырылды тыныс алу. Кей жағдайларда жемсаудың үлкендігіне қарамастан тыныс алудың қиындауы функционалдық текті болуы да мүмкін.

Егер түйінге қан жиналса немесе түйінде қабынбалы процестер дамыған жағдайда қалқанша без көлемі тез ұлғайып ауырсыну сезімі пайда болады. Уақыт өте келе дегенеративтік өзгерістер салдарынан түйіндерде гиалиноздық және фиброзық өзгерістер дамып, түйінге кальций тұздары шөгіп, жылауық пайда болады.

Түйінді жемсауға күмән пайда болса, негізгі мақсат - қатерлі ісікті және бірсыпыра тиреоидиттерде кездесетін жалған түйінді жоққа шығару.

Соңғы жылдары эндокринолог-хирургтер түйінді жемсау физикалдық әдіспен (қарау, пальпация) анықталған жағдайда мынадай диагностикалық алгоритмді ұстанады:

1. Диагностикалық бағдарлама:

• Мойынды ультрадыбыстық тексеру (УДТ) – түйінді анықтап, оның құрылымын бағалайды, басқа ағзалармен арақатынасын, лимфатүйіндердің ерекшелігін, емнің нәтижесінде кішірею дәрежесін нақтылайды, көздемелі биопсия жасауға мүмкіндік береді;

• Кешенді гормондық тексеру – қалқанша бездің функциясын бағалайды.

• Жіңішке инелік пункциялық аспирациялық биопсия – түйіннің цитологиялық құрылымын, ерекшелігін анықтайды. Егер цитологиялық тексеру барысыныда фолликулдық құрылым табылса сцинтиграфия жасау қажет;

• Қалқанша бездің радиоизотоптық сцинтиграфиясы – түйінді құрылымның және өзгермеген тіннің функционалдық белсенділігін, қалқанша безде изотоптың бөлінуі мен шоғырлауын (сіңірілуін) анықтайды.

2. Емханалық жағдайда қатерлі ісік табылса (немесе күмән туындаса) тексеруді тереңдетіп (жалғастырып) емдеу тактикасын шешу қажет.

• Ісіктің морфологиялық ерекшеліктеріне қарамай, маңайлас лимфатүйіндерде метастаздар бар-жоғына тәуелсіз (УДТ қорытындысы бойынша) алыс метастаздарды жоққа шығару қажет (бассүйек пен кеуде қуысының рентгенографиясы, сүйектердің радиоизотопты сцинтиграфиясы);

• Цитологиялық зерттеу барысында қатерлі ісіктердің жетілген (дифференциацияланған) түрлері анықталса, науқас онкологиялық емдеу мекемесінің мамандандырылған бас және мойын бөлімшесіне немесе эндокринологиялық хирургия бөлімшесіне жолдамамен жіберіледі;

• Егер қалқанша безде медуллалы обыр анықталса науқас көптеген эндокриндік неоплазияны жоққа шығару үшін мамандандырылған хирургиялық эндокринологиялық бөлімшеге жатқызылады;

• Егер қалқанша без обырының дифференциацияланбаған (анаплазияланған) түрі немесе саркомасы анықталса, құрама немесе кешенді емдеу тактикасын анықтау мақсатында мультидисциплинарлық комиссияға жібереді.

3. Емханалық кезеңде токсикалық аденома немесе көп түйінді токсикалық жемсау анықталса емдеу тактикасы туралы сұрақты шешу қажет:

• Егер, тиреотоксикоздың жеңіл түрі болса операция алдындағы дайындық емхана жағдайында жүргізіліп, эутиреоидты жағдайға жеткен соң науқас эндокринологиялық хирургия бөлімшесіне жатқызылады;

• Егер тиреотоксикоз ауыр немесе орташа қатаңдық дәрежесінде болса, операция алдындағы дайындық мамандандырылған эндокринология бөлімшесінде жүргізіліп, эутиреоидты жағдайға жеткен соң науқас эндокринологиялық хирургия бөлімшесіне ауыстырылады.

4. Емханалық кезеңде қалқанша безде көлемі шағын (диаметрі 2см-ге дейін) түйін табылса және қатерлі ісікке күмән болмаса емдеу тактикасын төмендегідей етіп шешеді:

• Емханалық кезеңде қалқанша безде қатерсіз көлемі шағын киста (жылауық) анықталса, склерозданушы (жылауық қуысына этанол (спирт) жіберу) терапияны левотироксин қабылдаумен қатар жүргізеді. Динамикалық бақылау барысында операциялық емнің тиімділігін анықтайды.

• Пунктатты цитологиялық зерттеу кезінде тиреоидтық эпителийдің дистрофиялық өзгерістері анықталса, коллоидты құрам болса тиреоидтық терапия жоспарланады. Науқасты диспансерлік есепке алып динамикада (3-6-12 ай) бақылайды (УДТ, аспирациялық биопсия, гормондық спектрі). L-тироксинмен консервативтік ем жүргізіп, ТТГ-ның қалыпты көрсеткіштің төменгі шегінде ұстап тұру қажет. Оң мәнді клиникалық ағым байқалса (бездің, түйіннің көлемінің кішіреюі) дәрінің мөлшері азайтылады. Егер, теріс мәнді нәтиже байқалса (түйіннің көлемінің өсуі) операцияның қажеттілігі туралы мәселе шешіледі.

• аутоиммундық тиреодиттерде байқалатын жалған түйіндер анықталса науқасқа тиреоидтық ем жасап динамикада бақылайды;

• операциядан кейін қалдық тұқыл аздап ұлғайған жағдайда оны гиперплазияның салдары санап, науқасты динамикада бақылау қажет;

• қосалқы дерттері көп және жалпы жағдайы ауыр егде тартқан және операциядан кейінгі гипотиреоз жағдайында аталмыш дерттердің өршу қаупі жоғары болған жағдайда операция туралы сұраққа мұқият сақтықпен қарау керек.

Альтерьнативтік (баламалық) ем – этанолмен склеротерапия.

Этанолдың тері арқылы инъекциясын (ТАЭИ) түйінді жемсауды емдеу үшін Damed 1978 ж. ұсынған болатын. Этанол инъекциясын жасау қалқанша без тіндерін нәруыздар денатурациясы және коагуляциялық некроз арқылы деструкцияға ұшыратады. Түйіндерді қоршаған тіндерде гранулематоздық реакция дамып, нәтижесінде фолликулдық құрылым дәнекер тінмен алмасады. Ем УДТ бақылауымен жүргізіледі. Ем жүргізудің міндетті шарттарына қатерлі ісіктің жоққа шығарылуы және тұйық қаптаманың (капсуланың) болуы жатады. Түйінді жемсауды емдеу үшін 96° этанол 0,5-1 мл мөлшерде түйін көлемінің 1 мл-не енгізіледі. Жылауық қуысына сұйықтықты сорғызып алғаннан кейін 3-5 мл этанол енгізіледі.

ТАЭИ аптасына 1-2 рет жүргізіледі, түйіннің көлеміне байланысты 3-4 инъекция жасалуы мүмкін.

ТАЭИ-на көрсетімдер:

1. Цитологиялық зерттеу барысында қатерлі ісіктер жоққа шығарылған қалқанша без жылауықтары (кисталары);

2. Қалқанша бездің диаметрі 3 см-ге дейін компенсацияланған немесе декомпенсацияланған функционалдық автономиясы;

3. Басқа емдеу тәсілдерінен нәтиже болмай, ал хирургиялық емге қарсы көрсетімдері бар «салқын түйіндер» анықталған науқастар.

ТАЭИ-на қарсы көрсетімдер:

1. Түйіннің цитологиялық табиғатының белгісіз болуы;

2. Диаметрі 3 см-ден астам токсикалық аденома;

3. Эутиреоидтық және токсикалық көп түйінді жемсау;

4. Қалқанша бездің артқы беткейінде орналасқан түйіндер;

5. Диффузды жемсау.

Познавательные статьи:



Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Рынок недвижимости. Сущность недвижимости

Решение задач с использованием генеалогического метода

История происхождения и развития детской игры