Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 57 из 175Следующая ⇒

69. Классификация средств, применяемых при недостаточности коронарного кровообращения (антиангинальных средств). Бета-адреноблокаторы как антиангинальные средства. Механизм антиангинального действия. Фармакологические эффекты. Показания к применению. Побочные эффекты. Сравнительная характеристика препаратов.

β-Адреноблокаторы

β-Адреноблокаторы расценивают как средства выбора при стенокардии напряжения. С них начинают лечение больных стабильной стенокардией. Механизм антиангинального действия связан с тем, что они блокируют β₁-адренорецепторы сердца, что приводит к сни- жению силы и частоты сердечных сокращений. При этом работа сердца уменьшается и снижается его потребность в кислороде. Описанный механизм характерен как для кардиоселективных адреноблокаторов (атенолол, метопролол, бисопролол, тали нолол), так и для неселективных β₁-, β₂-адреноблокаторов (пропранолол) (см. 9.2 «β-Адреноблокаторы»).

Для препаратов неселективного действия (пропранолол) характерна также способность перераспределять коронарный кровоток в пользу ишемизированного участка. Это связано с тем, что при блокаде β₂-адренорецепторов повышается тонус не пораженных атеросклеро- зом коронарных сосудов (просвет сосудов в области бляшки не изменяется). Кроме того, при длительном (не менее недели) применении, β-адреноблокаторы снижают АД, и уменьшают нагрузку на сердце, что также способствует уменьшению потребности миокарда в кислороде.

В качестве антиангинальных средств β-адреноблокаторы применяют при стенокардии напряжения с целью профилактики приступов. При вазоспастической стенокардии они противопоказаны, поскольку могут повышать тонус коронарных сосудов. Кроме того, β-адреноблокаторы применяют в качестве противоаритмических средств (класс II), в качестве антигипертензивных средств, а также при хронической застойной сердечной недостаточности (II-III функциональный классы). Из побочных эффектов β-адреноблокаторов при их применении в качестве антиангинальных средств следует отметить снижение атрио- вентрикулярной проводимости, чрезмерное снижение силы и частоты сердечных сокращений, артериальную гипотензию. Для неселективных препаратов характерны бронхоспазм и спазм периферических сосудов (похолодание конечностей, головная боль). При резком прекращении приема β-адреноблокаторов может возникнуть синдром отмены в виде учащения и усиления приступов стенокардии.

Небиволол (небилет*) не только селективно блокирует β₁-адренорецепторы, но и увеличивает высвобождение NО клетками эндотелия с последующей вазодилатацией. Индекс блокирования β-адренорецепторов (β₁/β₂) у небиволола составляет 293 (в то время

как у атенолола - 15, а пропранолола - 1,9). Препарат обладает длительным действием, назначается 1 раз в сутки. Сходный режим дозирования (1 раз в сутки) имеет бисопролол (конкор^*).

β-Адреноблокаторы часто комбинируют с нитратами. Такую комбинацию считают целесообразной, так как β-адреноблокаторы устраняют вызываемую нитратами рефлекторную тахикардию, а нитраты препятствуют вазоспастическому действию β-адреноблокаторов (в результате которого может увеличиваться конечное диастолическое давление и объем левого желудочка).

Брадикардитические средства

К группе брадикардитических (брадикардических) средств относят ивабрадин, алинидин^* и фалипамил^*. Они угнетают автоматизм синусового узла, в результате чего снижают частоту сердечных сокращений, не оказывая существенного влияния на сократимость миокарда (что ценно при лечении стенокардии у лиц с сердечной недостаточностью). В результате брадикардии уменьшается потребность миокарда в кислороде.

Ивабрадин (кораксан^*) после приема внутрь быстро всасывается, биодоступность составляет 40%, максимальная концентрация в плазме крови устанавливается через 1,5 ч. С белками плазмы связывается на 70%. Метаболизируется в печени (цитохром р-4503А4), в ходе метаболических превращений образует активный метаболит (N-десметилированный дериват). Выводится с мочой и калом, t_1/2 2 ч. Механизм брадикардитического действия ивабрадина связан с избирательной блокадой If-каналов клеток синусового узла, что приводит к пролонгированию спонтанной диастолической деполяризации. Брадикардия, вызываемая препаратом, не сопровождается снижением проводимости (внутрипредсердной, предсердножелудочковой, внутрижелудочковой) и сократимости желудочков. АД также не снижается. Увеличение продолжительности диастолы приводит к увеличению магистрального и коллатерального кровотока. Типичный побочный эффект - фотопсии (изменение световосприятия, проявляющиеся вспышками света в поле видения). Они связаны с блокадой If-кана- лов в сосудах сетчатки. Фотопсии не приводят к морфологическим изменениям сосудов и, как правило, самопроизвольно прекращаются (в течение 2 мес) на фоне приема препарата.

Эта группа препаратов представлена коронарорасширяющими средствами миотропного и рефлекторного действия.

Дипиридамол (курантил*, персантин*) - производное пиримидина, относят к коронарорасширяющим средствам миотропного действия. При приеме внутрь всасывается в желудке и кишечнике. Максимальная концентрация в крови устанавливается через 1 ч. Почти полностью связывается с белками плазмы. Основной путь метаболизма - глюкуронирование в печени. В виде глюкуронидов выводится через почки; t_1/2 составляет 20-30 мин. Коронарорасширяющий эффект дипиридамола связан с его способностью повышать содержание аденозина в миокарде. Это обусловлено угнетением обратного захвата аденозина (кардиомиоцитами, эндотелиоцитами, эритроцитами), а также ингибированием фермента аденозиндезаминазы, разрушающей аденозин. Накапливающийся в результате действия дипиридамола аденозин за счет взаимодействия с аденозиновыми рецепторами расширяет коронарные сосуды и увеличивает доставку кислорода к миокарду. Следует особо подчеркнуть, что в очагах ишемии концентрация аденозина и так достаточно высока. Коронарные сосуды ниже мест атеросклеротической окклюзии уже расширены максимально. Таким образом, при применении дипиридамола накопление аденозина и расширение им коронарных сосудов наблюдают, главным образом, в неишемизированных участках миокарда. При этом происходит перераспределение коронарного кровотока в пользу неишемизированных участков и ухудшение кровоснабжения ишемизированных участков - феномен «обкрадывания» (рис. 19-4).

В виду указанных выше особенностей, применение дипиридамола показано только при вазоспастической стенокардии. Кроме того, способность дипиридамола вызывать феномен «обкрадывания» используют для диагностики скрытых форм коронарной недостаточности. С этой целью пациенту после приема дипиридамола проводят велоэргометрическую пробу с регистрацией ЭКГ. При наличии скрытого атеросклероза коронарных сосудов на ЭКГ, при физической нагрузке выявляют признаки гипоксии миокарда (изменение высоты сегмента S-T). Кроме антиангинального действия, дипиридамол оказывает умеренное антиагрегантное действие, что способствует улучшению микроциркуляции в миокарде, и расценивают как положительное качество препарата.

Валидол* представляет собой 25-30% раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты. Ментол раздражает рецепторы слизистой оболочки в подъязычной области, что может вызвать рефлекторное расширение коронарных сосудов. Препарат при стенокардии оказывает слабое и непостоянное действие. Применяют сублингвально для купирования приступов при легких и начальных формах стенокардии. Выпускают в растворе, капсулах или таблетках.

Познавательные статьи:



Психологические особенности спортивного соревнования

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Занятость населения и рынок труда

Социальный статус семьи и её типология