Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 54 из 175Следующая ⇒

70. Классификация средств, применяемых при недостаточности коронарного кровообращения (антиангинальных средств). Нитраты. Механизм антиангинального действия. Фармакологические эффекты. Показания к применению. Побочные эффекты. Сравнительная характеристика препаратов.

Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода

Органические нитраты

Антиангинальное действие органических нитратов обнаружено в 1867 году. В настоящее время эта группа представлена препаратами нитроглицерина и органическими нитратами другой структуры. Нитроглицерин рассматривают как эталонное средство в группе органических нитратов. Его препараты широко применяют как для купирования, так и для профилактики приступов стенокардии.

Препараты нитроглицерина

Н и т р о г л и ц е р и н (нитроглицерол, глицерилтринитрат) - бесцветная маслянистая жидкость, плохо растворимая в воде и хорошо растворимая в спирте, эфире, хлороформе. При сублингвальном применении нитроглицерин быстро всасывается через слизистую оболочку ротовой полости, его действие развивается через 1-2 мин и

продолжается около 30 мин (t_1/2 составляет 1-4 мин). При таком пути введения нитроглицерин попадает в системный кровоток, минуя печень, и поэтому не подвергается пресистемному метаболизму. В случае приема внутрь при первом прохождении через печень инактивируется 40% нитроглицерина.

В виду указанных фармакокинетических особенностей, препараты нитроглицерина для сублингвального применения используют для купирования приступов стенокардии. С этой целью используют: капсулы с 1% масляным раствором нитроглицерина в дозе 0,0005 и 0,001 г; таблетки нитроглицерина по 0,0005 г; аэрозоль для сублингвального применения: (нитроспрей-ICN*, нитролингвал-аэрозоль* и др.), (1 доза - 0,0004 г нитроглицерина); 1% спиртовой раствор нитроглицерина (применяют по 1-2 капли на сахар).

С целью увеличения продолжительности действия созданы пролонгированные формы нитроглицерина. Их применяют для систе- матического лечения стенокардии. В этом случае препарат используют в межприступный период с целью предупреждения (профилактики) приступов. К ним относят микрокапсулированные таблетки, мазь и трансдермальные системы.

К таблетированным формам нитроглицерина относят: н и т р о г - ранулонг*, нитронг*, сустак форте* и др. При приеме микрокапсулированных таблеток действие нитроглицерина начинается через 10-20 мин и продолжается порядка 6 ч. Поскольку при приеме внутрь нитроглицерин подвергается интенсивному пресистемному метаболизму, микроинкапсулированные таблетки содержат более высокие дозы нитроглицерина, чем препараты для сублингвального введения (не менее 0,005 г).

При применении дозированной 2% м а з и н и т р о г л и ц е р и - на (нитро-мазь, нитробид** и др.) нитроглицерин всасывается через кожу и начинает действовать через 30-40 мин. Продолжительность действия - до 5 ч.

Трансдермальная терапевтическая система представляет собой специальный пластырь (нитроперкутен ТТС^*, депонит^* и др.), который наклеивают на здоровый участок кожи на 10-12 ч (1 см² пластыря выделяет в сутки 0,0005 г нитроглицерина). При применении пластыря эффект развивается в среднем через 30 мин. Длительность эффекта зависит от срока пребывания пластыря на коже.

Для купирования и профилактики приступов стенокардии можно применять пленки для наклеивания на десну, содержащие 0,001 и

0,002 г нитроглицерина (тринитролонг^*). При трансбуккальном (как и при сублингвальном) применении, действие нитроглицерина начинается через 2 мин. При этом продолжительность действия тринитролонга^* - около 4 ч.

Механизм антиангинального действия нитроглицерина - одновременное уменьшение потребности миокарда в кислороде и увеличении доставки кислорода к миокарду.

Уменьшение потребности миокарда в кислороде связано с уменьшением работы сердца за счет снижения нагрузки на миокард, т.е. обусловлено экстракардиальными влияниями нитроглицерина, прямо на сердце он не действует). Снижение нагрузки на сердце возникает вследствие того, что нитроглицерин уменьшает тонус сосудов. Известно, что нитроглицерин - донатор NO.

NO (эндотелиальный релаксирующий фактор) выделяют эндотелиоциты капилляров в системный кровоток, реагируя на гипоксию. Из крови он поступает в ангиомиоциты (гладкомышечные волокна как емкостных, так и резистивных сосудов), где, частично преобразуясь в S-нитрозотиолы, активирует цитозольную гуанилатциклазу, способствуя накоплению циклического гуанозинмонофосфата. Это приводит к снижению содержания кальция в цитозоле гладкомышечных клеток и расслаблению ангиомиоцитов.

Высвобождаемый из нитроглицерина в системном кровотоке NO оказывает сосудорасширяющее (вазодилатирующее) действие. В результате этого: снижается тонус емкостных сосудов (вен), уменьшается венозный возврат крови к сердцу и конечное диастолическое давление, из-за чего снижается преднагрузка на сердце; снижение тонуса резистивных сосудов (артерий) приводит к уменьшению ОПСС и АД, и, как следствие, наблюдают уменьшение постнагрузки на сердце. Снижение пред- и постнагрузки на сердце приводит к уменьшению работы сердца и, следовательно, его потребности в кислороде.

Повышение доставки кислорода к миокарду происходит за счет нескольких механизмов. При применении нитроглицерина расши- ряются крупные коронарные сосуды и коллатерали, но не расширяются мелкие коронарные сосуды. Это приводит к перераспределению коронарного кровотока в пользу ишемизированного участка (рис. 19-3). Снижение венозного возврата приводит к уменьшению диастолического напряжения стенки желудочков и уменьшению экстравазальной компрессии субэндокардиальных сосудов. Применение

нитроглицерина приводит к угнетению центральных звеньев коронаросуживающих рефлексов.

Кроме антиангинального действия, нитроглицерин обладает антиагрегантной активностью. Оказывет спазмолитическое действие на гладкие мышцы внутренних органов (снижает тонус бронхов, желче- выводящих путей, кишечника, мочеточников).

Наиболее типичные побочные эффекты нитроглицерина обусловлены его сосудорасширяющим действием - гипотензия (вплоть до коллапса), как следствие - рефлекторная тахикардия, сильная головная боль, головокружение, возможны покраснение лица, ощущение жара. Подобные явления особенно выражены при первых приемах нитроглицерина. Впоследствии их интенсивность снижается. Так, головная боль со временем прекращается, при этом антиангинальное действие нитроглицерина сохраняется.

При длительном непрерывном приеме нитроглицерина, к нему развивается толерантность (привыкание) в виде уменьшения продолжительности и выраженности антиангинального действия. Развитие толерантности, по всей видимости, связано с истощением тиоловых соединений, которые участвуют в метаболизме нитроглицерина. Для восстановления чувствительности необходим 10-12-часовой интервал на протяжении суток, свободный от приема нитроглицерина. При рез-

ком прекращении приема нитроглицерина возможно развитие синдрома отмены одно из проявлений которого - приступы стенокардии.

Нитроглицерин применяют не только при стенокардии. Внутривенное капельное введение нитроглицерина показано при инфаркте миокарда. Кроме того, в качестве вазодилататора его применяют при острой сердечной недостаточности. Для подобного применения существует раствор нитроглицерина в ампулах.

Познавательные статьи:



Техника нижней прямой подачи мяча

Комплекс физических упражнений для развития мышц плечевого пояса

Стандарт Порядок надевания противочумного костюма

Общеразвивающие упражнения без предметов