Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода к миокарду

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 53 из 175Следующая ⇒

69. Классификация средств, применяемых при недостаточности коронарного кровообращения (антиангинальных средств). Бета-адреноблокаторы как антиангинальные средства. Механизм антиангинального действия. Фармакологические эффекты. Показания к применению. Побочные эффекты. Сравнительная характеристика препаратов.

Недостаточность коронарного кровообращения (коронарная недостаточность) возникает в результате сужения просвета коронарных сосудов (окклюзия атеросклеротическими бляшками, тромбообразование в области бляшек в коронарных сосудах) или в результате коронароспазма (что выявляют гораздо реже). Патологическое состояние, обусловленное коронарной недостаточностью, обозначают термином «ишемическая болезнь сердца». Ее основные клинические формы: хроническая (проявляется стенокардией) и острая (проявля- ется инфарктом миокарда).

Кровоснабжение миокарда происходит через коронарные (венечные) артерии. Их устья расположены в аорте непосредственно над створками аортального клапана. Каждая из коронарных артерий делится на две ветви - субэндокардиальную (проходит между эндокардом и миокардом) и субэпикардиальную (проходит между эпикардом и миокардом) (рис. 19-1). Обе системы (субэпикардиальная и субэндокардиальная) сообщаются друг с другом через коллатеральные сосуды. Такое коллатеральное сообщение служит для локального перераспределения коронарного кровотока и способно (до некоторой степени) компенсировать возникающую ишемию. Коронарный кровоток возможен в период диа- столы. Во время систолы он невозможен, поскольку устья коронарных

артерий закрыты створками аортального клапана, а сами коронарные сосуды сдавлены сокращающимся миокардом.

При «достаточном» коронарном кровотоке доставка кислорода к сердцу всегда адекватна потребности миокарда в кислороде. Потребность сердца в кислороде - вариабельный параметр (так, при физической или психоэмоциональной нагрузке она возрастает, в состоянии покоя и положении лежа она снижается). Адекватность доставки кислорода потребностям миокарда обусловлена взаимосвязанной регуляцией работы сердца и тонуса коронарных сосудов. При увеличении работы сердца интенсифицируется метаболизм АТФ. Если оксигенация кардиомиоцитов достаточна, происходит ресинтез АТФ. Если кровоток недостаточен, вместо ресинтеза АТФ происходит дальнейший метаболизм циклических аденозиновых нуклеотидов до аденозиндифосфата (АДФ), аденозинмонофосфата и аденозина. Продукты распада АТФ накапливаются в миокарде (особенно в зоне ишемии) и за счет стимуляции пуриновых рецепторов расширяют коронарные сосуды, что приводит к восстановлению адекватной доставки кислорода (кроме того, за счет стимуляции А₁-рецепторов, аденозин снижает сократимость миокарда и проводимость). Таким образом, в норме доставка кислорода всегда адекватна потребности, поскольку вещества, регулирующие как потребность, так и доставку, - последовательные звенья одной и той же метаболической цепи и вырабатываются в эквивалентных количествах.

При коронарной недостаточности (например, при стенозирующем атеросклерозе) просвет коронарного сосуда сужен атеросклеротической бляшкой.

Доставка кислорода к тканям ниже места окклюзии затруднена. В результате локальной ишемии, ниже атеросклеротической бляшки накапливаются метаболиты АТФ (аденозин и АДФ), расширяющие коронарные сосуды. Таким образом, ниже места окклюзии в условиях гипоксии коронарные сосуды расширены максимально, а доставка кислорода к миокарду недостаточна (ввиду механического препятствия). В результате дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и доставкой кислорода к миокарду может возникнуть приступ стенокардии напряжения. Боль возникает в результате локальной стимуляции ванилоидных рецепторов протонами, образующимися при ишемии.

Стенокардия (или angina pectoris - грудная жаба) проявляется приступами загрудинных болей сжимающего характера, локлизованных за грудиной и иррадиирующих в левую лопатку и руку. Болевой

синдром представляет собой приступ ишемической боли и возникает как следствие дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и доставкой кислорода к миокарду. Причина дисбаланса в том, что доставка неадекватна потребности. На основании этого выделяют следующие формы стенокардии.

• Стенокардия напряжения(стабильная стенокардия, классическая стенокардия). Недостаточное поступление кислорода к тканям сердца обусловлено стенозирующим атеросклерозом коронарных сосудов (см. рис. 19-2). Приступы стенокардии возникают во время физического или эмоционального напряжения, когда повышена потребность миокарда в кислороде, а пораженные атеросклерозом сосуды не могут адекватно расшириться и обеспечить необходимую доставку кислорода. При этой форме стенокардии целесообразно применение веществ, уменьшающих потребность миокарда в кислороде.

• Вазоспастическая стенокардия(вариантная стенокардия, стенокардия Принцметала). Дисбаланс между потребностью и доставкой обусловлен спазмом коронарных артерий. Коронароспазм (и, соответственно, приступ стенокардии) возникает спонтанно, без очевидных провоцирующих факторов (при обычной физической нагрузке, в покое и даже во сне). Возможной причиной коронароспазма считают снижение синтеза эндотелиального релаксирующего фактора. Вазоспастическую стенокардию встречают реже, чем стенокардию напряжения (не более 1% случаев стенокардии). При этой форме стенокардии целесообразно применение средств, расширяющих коронарные сосуды.

• Нестабильная стенокардия.Нарушения трофики обусловлены массированным тромбообразованием в коронарных сосудах. Приступ стенокардитической боли возникает в покое и плохо купируется антиангинальными препаратами. Нестабильную стенокардию расценивают как прединфарктное состояние, которое требует назначения средств, препятствующих тромбообразованию (антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитики - см. главу «Средства, влияющие на гемостаз и тромбообразование»).

ЛС, применяемые при стенокардии, обозначают как а н т и а н - гинальные (от angina pectoris) средства и классифицируют в соответствии с механизмом их влияния на дисбаланс потребности и доставки.

• органические нитраты;

• блокаторы кальциевых каналов;

• активаторы калиевых каналов;

• разные средства.

Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде:

• β-адреноблокаторы;

• брадикардитические средства.

Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду:

• коронарорасширяющие средства миотропного действия;

• коронарорасширяющие средства рефлекторного действия.

Антиангинальные средства применяют как для купирования приступов (при возникшем приступе с целью его прекращения), так и для систематического лечения (препарат применяют в период между приступами с целью профилактики). Кроме антиангинальных средств, в лечении стенокардии применяют другие группы препаратов (антиагреганты, гиполипидемические средства, ангиопротекторы). Одна из новых, широко применяемых при стенокардии групп - средства, повышающие устойчивость кардиомиоцитов к ишемии (кардиопро- текторные средства).

Познавательные статьи:



Психологические особенности спортивного соревнования

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Занятость населения и рынок труда

Социальный статус семьи и её типология