Лфк при нарушениях обмена веществ

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 23 из 51Следующая ⇒

2.6.5.  ЛФК при инсульте

Острое нарушение мозгового кровообращения (ин­сульт) различной локализации и протяженности вызы­вает морфологические нарушения в тканях мозга и из­менения функций центральной нервной системы. Разли­чают геморрагический и ишемический инсульт.

Геморрагический инсульт обусловлен кровоизлияни­ем в мозг. Чаще всего он возникает при гипертонической болезни, а также при черепно-мозговых травмах. При этом происходит местное повреждение части нервных клеток и сдавление прилегающих тканей мозга. Кровоизлияние сопровождается быстро развива­ющимися общемозговыми явлениями различной степени тяжести и проявляется симптомами очагового пораже­ния мозга  ̶  параличами и парезами, расстройствами различных видов чувствительности, нарушениями речи. Признаки геморрагического инсульта развива­ются, как правило, внезапно.

Ишемический инсульт развивается при нарушениях проходимости мозговых сосудов вследствие закупорки их атеросклеротической бляшкой, эмболом, тромбом, а также в результате сосудистых спазмов различной локализации. Ткань мозга на пораженном участке пере­стает получать доставляемые кровотоком кислород и пи­тательные вещества, гибнет и размягчается. Симптомы очагового пора­жения при ишемическом инсульте нарастают посте­пенно.

Наблюдаются обширное выпадение функций: потеря сознания, параличи или глубокие паре­зы на стороне, противоположной очагу поражения (гемиплегия, гемипарез), нарушения рефлексов, различ­ных видов чувствительности, речи и других функций.

При растормаживании участков мозга, расположен­ных вблизи патологического очага, движения вскоре начинают восстанавливаться. Наиболее стойкими являются нарушения, обуслов­ленные очаговыми поражениями мозга.

Тонус различных групп мышц, как правило, повы­шается неравномерно. Он преобладает в сгибателях предплечья, кисти и паль­цев, в приводящих мыш­цах плеча, пронаторах предплечья, в разгибате­лях голени, сгибателях стопы, в мышцах, приво­дящих бедро и ротирую­щих его наружу. Тонус и сила мышц-антагонистов (разгибатели предплечья, кисти и пальцев, супина­торы предплечья, мышцы, отводящие и пронирующие бедро) остаются, как правило, ослабленными.

В связи с этими особенно­стями может формироваться своеобразная порочная поза - согнутая и приведенная к туловищу рука, вытя­нутая нога (поза Вернике ̶ Манна).

Различают пять сте­пеней тяжести двигательных нарушений: V степень  ̶ плегия (паралич); IV степень  ̶  глубокий парез; III степень  ̶  парез; II  ̶  остаточные явления пареза; I  ̶  легкие остаточные явления пареза.

В связи с повышенной возбудимостью спинного мозга у больных, перенесших инсульт, при попытке выполнить активное движение появляются непроизволь­ные содружественные движения  ̶  синкинезии. Они за­трудняют выполнение изолированных активных движе­ний.

Различают три этапа восстановительного лечения: ранний восстановительный (до 3 мес.); поздний восста­новительный (до 1 года); этап компенсации остаточных нарушений двигательных функций (свыше 1 года).

ЛФК используется на всем протяжении восстановительного лечения. На первых двух этапах средства лечебной физкультуры содействуют в основном восстановлению нарушенных двигательных функций. На 3-м этапе они способствуют преимуще­ственно формированию соответствующих компенсаций.

В соответствии с особенностями течения заболева­ния у больных последовательно используются следую­щие лечебные режимы:

- строгий постельный режим  ̶ активные уп­ражнения исключены; все перемещения больного в кро­вати осуществляются медицинским персоналом;

- постельный режим  ̶ пе­ремещение и смена положений больного в кровати производятся с помощью медицинского персонала; при привыкании пациента к режиму допускаются самостоя­тельные повороты и переход в положение сидя;

- палатный режим  ̶  больной с помощью медицин­ского персонала и самостоятельно с опорой (спинка кровати или стула, костыли) передвигается в пределах палаты, выполняет доступные виды самообслуживания;

- свободный режим  ̶  больной выполняет доступ­ные активные движения и совершенствует навыки само­обслуживания, самостоятельно ходит по отделению и поднимается по лестнице.

     Лечебная гимнастика про­водится с использованием исходных положений (лежа, сидя, стоя), допускаемых предписанным режимом. Вы­полняемые упражнения должны быть простыми и до­ступными. Для создания двигательной доминанты их следует повторять многократно.

Пассивные движения, вызывающие раздражение проприорецепторов и способствующие восстановлению иннервации, начинают применяться в ранние сроки и ис­пользуются в ходе всего восстановительного лечения. Учитывая повышенную рефлекторную возбудимость больных, они должны выполняться плавно, в медленном темпе, с постепенным увеличением амплитуды, не до­пуская перерастягивания ослабленных мышц.

Стимуляция активных движений начинается с по­сылки импульсов к напряжению отдельных ослабленных мышечных групп. Появляющиеся активные движения выполняются вначале с помощью методиста  ̶  из облег­ченных исходных положений. Простые упражнения выполняются в медленном темпе, без значительного напряжения, с оптимальным распределе­нием нагрузки между отдельными мышечными группами и сегментами тела.

При появлении активных движений сначала уделя­ется внимание укреплению наиболее ослабленных мы­шечных групп (разгибатели предплечья, разгибатели кисти и пальцев, сгибатели голени, разгибатели стопы и др.). Возвращение в исходное положение при спастическом состоянии мышц-антагонистов осущест­вляется пассивно (активно-пассивные упраж­нения).

Упражнения, направленные на увеличение силы, применяются при появлении активных движений и ис­пользуются на протяжении всего курса лечения. Они предназначены для тренировки разгибателей руки, сгибателей голени и разгибателей стопы, в основном в фор­ме движений с оптимальным сопротивлением.

Двигательный режим в процессе занятий лечебной гимнасти­кой расширяется постепенно. Внача­ле больного обучают поворотам в постели, переходам в положение сидя, стоя; затем начинается обучение ходьбе. Восстановлению каждого из этих навыков можно посвящать отдельные занятия. Обращается внимание на правильную постановку паретичной конечности, на координацию движений рук и ног, на осанку больного.

Средства и методика лечебной физической культуры

Лечение положением. Лечение положением назначается в сочетании с по­стельным режимом, преимущественно в раннем восста­новительном периоде при выраженных клинических проявлениях инсульта.

Длительное пребывание паретичных конечностей больного в одном и том же положении (в частности, в позе Вернике ̶ Манна) создает постоянную афферентацию от проприорецепторов мышц, точки прикрепления которых сближены. Это приводит к образованию в соответствующих отде­лах центральной нервной системы очагов застойного возбуждения, приобретающих черты доминанты, и спо­собствующих еще большему повышению тонуса мышц конечностей.

Необходимо избегать длительного нахождения ко­нечности без изменения положения. Следует регулярно менять сгибательное положение на разгибательное, при­меняя специальные укладки и шины в положении, противоположном позе Вернике ̶ Манна. При этом уменьшается спастич-ность мышц, предупреждается развитие мышечных кон­трактур и тугоподвижности суставов.

При уже сформировавшихся нестойких контракту­рах лечение положением способствует уменьшению сте­пени их выраженности.

Лечение положением осуществляется из исходного положения лежа на спине (щит под матрацем). Паретичные конечности больного уклады-

ваются в «корриги­рованное положение»  ̶ противоположное гемиплегической контрактуре.

Руку укладывают на подушку так, чтобы плечевой сустав и вся конечность находились на одном уровне в горизонтальной плоскости, и отводят в сторону на 30 ̶ 40°. В последующем угол отведения доводят до 90°. Между туловищем и плечом помещают ватно-марлевый валик или мешочек с песком. Предплечье разогнуто и супинировано. Пальцы кисти разогнуты, I палец отве­ден. На ладонь и пальцы кладется груз от 1 кг и более (величина груза зависит от степени выраженности ги­пертонуса). Груз удерживается от 15 мин до 1 ч. Кисть и пальцы фиксируются в разогнутом положении с помощью лонгеты. Под коленный сустав паретичной ко­нечности подкладывается валик высотой 20 см. Стопа разогнута под углом 90°, находится в упоре о деревян­ный ящик или фиксирована гипсовой лонгетой. Для предотвращения супинации бедра снаружи стопы и го­лени укладывается длинный мешочек с песком.

При положении больного на здоровом боку паретичная нога должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах, а рука  ̶  выпрямлена вдоль туло­вища.

В течение дня лечение положением должно чередо­ваться с занятиями лечебной гимнастикой, массажем, а также шире использоваться в процессе занятий. Лече­ние положением назначается по показаниям не только в раннем, но и в позднем восстановительном периоде лечения.

Общетонизирующие и дыхательные упражнения. Общетонизирующие упражнения подбираются в соответствии с двигательным режимом в зависимости от общего состояния и возраста больного. При постельном режиме наряду со специальными упражнениями для паретичных конечностей применяются также повороты на бок, активные движения в мелких и средних суставах здоровых конечностей с полной амплитудой и в круп­ных  ̶  с неполной.

На последующих этапах общетонизирующее воздействие увеличивается за счет расширения двига­тельного режима (перевода больного в положение сидя, стоя, увеличения продолжительности ходьбы), движе­ний во всех суставах здоровых конечностей при полной амплитуде, добавления упражнений для мышц тулови­ща, увеличения количества повторений упражнений и выполнения появившихся активных движений в паре­тичных конечностях.

При II  ̶ V степенях нарушения двигательных фун­кций применяются плавные движения в суставах здоро­вых конечностей (темп медленный и средний), осуществляется контроль за положением паретичных конечно­стей (подавление синкинезий).

Для улучшения функции дыхания и предупреждения осложнений применяются дыхательные упражнения. Они используются на протя­жении всего курса лечения. После полного выдоха используется ко­роткая пауза

(1 ̶ 3 с). Вдох форсировать не следу­ет. Дышать следует через нос, кроме случаев, когда носовое дыхание затруднено. Дыхание должно быть медленным, плавным, ритмичным, средней глубины, с равномерным участием ребер и диафрагмы, так называ­емым «полным дыханием».

В остром периоде лечения (I  ̶ II режимы) применя­ются статические дыхательные упражнения, выполня­емые без сочетания с движениями конечностей и тулови­ща. С расширением двигательных возможностей боль­ного включается применение динамических дыхатель­ных упражнений, сопровождаемых движениями ко­нечностей и туловища. Не рекомендуется производить форсированные глу­бокие вдохи, делать большое количество повторений дыхательных движений подряд (оптимально 3 ̶ 4 раза). Дыхательные упражнения чередуются со специальными и общетонизирующими.

Применение пассивных движений. Пассивные упражнения должны выполняться плав­но, не вызывая болезненных ощущений, в медленном темпе, изолированно в каждом суставе, во всех плоско­стях. Амплитуда движений должна быть оптимальной с постепенным нарастанием, без перерастягивания гипотоничных групп мышц. При выполнении пассивного движения суставам всей конечности должно придавать­ся положение, противоположное позе Вернике ̶ Манна.

Пассивные упражнения должны назначаться уже через 3 ̶ 4 дня после начала заболевания. Они выполня­ются во всех суставах паретичных конечностей ежеднев­но и многократно. Движения в каждом суставе повторя­ются до 10 ̶ 15 раз. Следует учитывать реакцию больно­го на движения, не допускать появления болей, задержки дыхания, повышения спастичности. Для вы­полнения пассивных упражнений наиболее благопри­ятной позой является положение больного лежа на спине.

В остром периоде болезни пассивные движения следует начинать с дистальных отделов (кисть, стопа). Через несколь­ко дней следует включать движения в локтевом, плече­вом, а затем в коленном и тазобедренном суставах.

Активные упражения с помощью методиста, без помощи и с сопротивлением проводятся для мышечных групп, «удлиняющих» (разгибающих) руку и «укорачи­вающих» (сгибающих) ногу. Следует избегать актив­ных движений для мышечных групп, находящихся в со­стоянии повышенного тонуса: сгибателей пальцев и кисти, мышц, приводящих пальцы, мышц-сгибателей и пронаторов предплечья, приводящих мышц плеча, разгибателей голени, сгибателей стопы и ее супинато­ров, мышц-разгибателей бедра, супинирующих бедро.

Восстановление навыков ходьбы. Через 3 ̶ 4 недели от начала заболевания, с учетом общего состояния больного, следует приступить к вос­становлению навыков ходьбы. Последовательность восстановления навыков ходь­бы:

1. Имитация ходьбы в положении лежа.

2. Имитация ходьбы в положении сидя.

3. Перенос массы тела с одной ноги на другую из и. п. стоя, ноги  ̶  на ши­рине плеч (здоровая рука на опоре, больная  ̶  у бедра опирается на лямку).

4. Переступание с ноги на ногу.

5. В положении стоя  ̶  больная нога впереди, затем здоровая - впереди; масса тела равномерно распределяется на обе ноги. Затем осуществляется перенос массы тела с одной ноги на другую.

6. Шаги на месте у неподвижной опоры.

7. Положение стоя на паретичной ноге, здоровая  ̶  приподнята.

8. Ходьба у неподвижной опоры (спинка кровати, брусья) и с подвижной опорой (стул, ходилки, костыль, палка) или без нее.

Ходьба с опорой здоровой рукой о спинку стула (увеличение дополнительной площади опоры) помогает самостоятельному передвижению.

При восстановлении механизма ходьбы необходимо следить за равномерным распределением тяжести тела на паретичную и на здоровую конечности. Шаги должны быть небольшими, одинаковыми по длине и с опорой на всю стопу. При этом стопа не должна задевать носком пола. Паретичная рука должна быть выпрямлена с опо­рой на лямку или находиться в лонгете. При ходьбе следует поддерживать (страховать) больного со стороны паретичных конечностей.

Одновременно с восстановлением механизма ходьбы необходимо продолжать применение упражнений для укрепления сгибателей голени и разгибателей стопы.

После освоения рекомендуемых упражнений можно переходить к восстановлению механизма ходьбы в ус­ложненных условиях: ходьба без дополнительной опоры вперед, назад и приставными шагами в сторону; обучение поворотам (стоя на месте и в процессе ходьбы); ходьба по лестнице, сначала приставными шагами (вверх  ̶ здоровой, вниз  ̶ больной); ходьба с переша­гиванием через предметы, ходьба в различном темпе, ходьба по узкой дорожке; ходьба в сочетании с различными простейшими движениями рук.

Упражнения на восстановление общей координации движений. Координационные движения выполняются плавно, размеренно, экономично. У постинсультных больных в результате нарушения согласованности процессов торможения и возбуждения в центральной не­рвной системе страдает координация движений. Восстановление координации движений можно начинать в тот период, когда у больного почти отсутствуют мышечная гипертония и синкинезии и ста­новится возможным выполнение активных, изолиро­ванных движений во всех суставах (при I ̶ II степени нарушений двигательных функций).

Для восстановления и совершенствования координа­ции движений рекомендуется выполнять упражнения из различных исходных положений (лежа, сидя, стоя и при ходьбе), начиная с доступных для больного простейших движений.

Особое внимание следует уделить улучшению ко­ординации движений пальцев кисти паретичиой ко­нечности, применяя следующие упражнения: одновре­менное или поочередное выполнение различных движений пальцами обеих рук: разведение и сведение пальцев, отведение I пальцев, круговые движения I пальцев, бытовые навыки (завя­зывание и развязывание узлов, застегивание пуговиц). При достаточных координационных возможностях целесообразно включать броски и ловлю мячей на точ­ность.

Среди заболеваний, обусловленных нарушениями обмена веществ, наиболее распространенными являются ожирение и сахарный диабет.

Познавательные статьи:



Психологические особенности спортивного соревнования

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Занятость населения и рынок труда

Социальный статус семьи и её типология