Неотложная помощь при инфаркте миокарда, осложненного отеком легких.

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 67 из 99Следующая ⇒

54. Неотложная помощь при ОКС.

Если установлен диагноз ОКСпST, то требуется срочно определить тактику
реперфузионной терапии, т.е. восстановления проходимости окклюзированной
коронарной артерии.
1. Реперфузионная терапия (чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или
тромболизис) показана всем больным с болью/дискомфортом в груди длительностью
<12 ч и персистирующим подъемом сегмента ST или новой блокадой левой ножки
пучка Гиса.
При сохраняющейся ишемии или рецидивировании боли и изменений ЭКГ
реперфузионная терапия (предпочтительно ЧКВ) выполняется, даже если симптомы
развились в сроки >12 часов.
Если с момента возникновения симптомов прошло более 24 часов и состояние
стабильное, рутинное ЧКВ не планируется.
При отсутствии противопоказаний и невозможности выполнения ЧКВ в
рекомендуемые сроки выполняется тромболизис, предпочтительно на догоспитальном
этапе.
Тромболитическая терапия проводится, если ЧКВ невозможно выполнить в течение
120 минут от момента первого контакта с медработником.
Если с момента появления симптомов прошло менее 2 часов, а ЧКВ не может быть
выполнено в течение 90 минут, при большом ИМ и низком риске кровотечения должна
быть проведена тромболитическая терапия.
После тромболитической терапии больной направляется в центр с возможностью
выполнения ЧКВ.

Препараты для тромболизиса:
Алтеплаза (тканевый активатор плазминогена) 15 мг в/в в виде болюса 0,75 мг/кг в
течение 30 минут, затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в. Суммарная доза не должна
превышать 100 мг.
Тенектеплаза - однократно в/в в виде болюса в зависимости от веса тела 30-50 мг.
2. Всем больным с ОКС при отсутствии противопоказаний показана двойная
Дезагрегантная терапия.
Если планируется первичное ЧКВ:
Аспирин внутрь 150-300 мг или в/в 80-150 мг, если прием внутрь невозможен;
Клопидогрель внутрь 600 мг. Если есть возможность, предпочтительнее тикагрелор
в дозе 180 мг.
Если планируется тромболизис:
Аспирин внутрь 150-500 мг или в/в 250 мг, если прием внутрь невозможен;
Клопидогрель внутрь в нагрузочной дозе 300 мг, если возраст ≤75 лет.
Если не планируется ни тромболизис, ни ЧКВ:
Аспирин внутрь 150-500 мг
Клопидогрель внутрь 75 мг
3. Наркотические анальгетики для снятия болевого синдрома:
Опиоиды в/в (морфин 4-10мг), у пожилых пациентов необходимо развести на 10 мл
физиологического раствора и вводить дробно по 2-3 мл.
При необходимости дополнительные дозы 2 мг вводят с интервалами 5-15 минут до
полного купирования боли. Возможно развитие побочных эффектов: тошноты и рвоты,
артериальной гипотонии с брадикардией и угнетения дыхания.
4. Бета-блокаторы при отсутствии противопоказаний (брадикардии, гипотонии, сердечной недостаточности и др.):
Метопролол - при выраженной тахикардии предпочтительно в/в - по 5 мг через
каждые 5 минут 3 введения, затем через 15 мин 25-50 мг под контролем АД и ЧСС.
5. При сохраняющемся болевом синдроме вводится Нитроглицерин в/в под контролем
АД: 10 мл 0,1% раствора разводится в 100 мл физиологического раствора. Необходим
постоянный контроль ЧСС и АД, не вводить при снижении САД <90 мм рт. ст.
6. Ингаляции кислорода (2-4 л/мин) при наличии одышки и других признаков сердечной
недостаточности

7. если нет оснований к применению высоких доз гепарина, показано п/к введениегепарина в дозе 7500-12500 МЕ 2 раза в сутки или 5000 МЕ 3 раза в сутки (контроля АЧТВ не требуется), эноксапарина в дозе 40 мг 1 раз в сутки, далтепарина в дозе 5000 МЕ 1 раз в сутки.

1. Положение пациента в постели с приподнятым головным концом, что дает
возможность венозной крови задерживаться в нижних конечностях, т.е. больному
придается положение ортопноэ. Освободить больного от одежды, обеспечить
достаточный приток свежего воздуха в помещение, где он находится.
      2. Респираторная поддержка начинается с ингаляции О2, которую производят через
маску, плотно прилежащую к лицу. Обычно используется 60%
О2, 2-4 л/мин; в течение 10–15 мин оценивают эффективность проводимой
ингаляции - повышение сатурации 2–3% расценивается, как положительный ответ.
Целевое значение сатурации О2 - до 95%.

3. Сульфат морфина рекомендуется вводить в/в, медленно в течение нескольких
минут. Опиоиды в/в (морфин 4-10мг), у пожилых пациентов необходимо развести на 10 мл физиологического раствора и вводить дробно по 2-3 мл.
При необходимости дополнительные дозы 2 мг вводят с интервалами 5-15 минут до
полного купирования боли.
4. Комплексная медикаментозная терапия, которая включает:
a) вазодилататоры,
b) диуретики,
c) лекарственные средства с инотропным действием.
А) Начальная доза нитропрусида
Na составляет 10 мг/мин, в/в. Доза удваивается каждые 3–5 минут до тех пор, пока не
удается достичь желаемого эффекта. При этом САД не должно снижаться < 90 и
диастолическое - 60 мм.рт.ст. У большинства больных эффективной дозой является
50–100 мг/мин.
Действие лекарственного средства начинается быстро, и пик приходится на 5 минуту от начала его введения, эффект продолжается не более 30 минут. Изосорбид начинают вводить в/в с 3 мг болюсно и повторяют каждые 5 минут. Эффективной дозой изосорбида
считается та, при которой вырастает сатурация, АД снижается на 30% от исходного
уровня, САД снижается не ниже 90 мм.рт.ст.
Б) Диуретики вызывают быстрый эффект.
Фуросемид в дозе 20–40–80 мг вводится в/в медленно. Если в течение часа при
мониторировании диуреза ответа на введенный препарат нет, то рекомендуется
повторить дозу в 80 мг.
В) Инотропные средства улучшают сердечный выброс и влияют на гипотонию,
которые осложняют течение отека легких.
Допамин назначают в/в, начальная доза составляет 2–5 мг/кг/мин. Доза титруется
до достижения терапевтического эффекта.
Добутамин отличается от допамина тем, что не вызывает системной спастической
реакции сосудов. Добутамин особенно эффективен при лечении отека легких, который
протекает на фоне выраженной сердечной недостаточности, наступившей вследствие
снижения сократительной деятельности миокарда. Начальная доза добутамина
составляет 2–3 мг/кг/мин и увеличивается каждые 10–30 минут до достижения
терапевтического эффекта. Необходимо указать, что эффект действия добутамина
может наступить через 10 минут от начала его инфузионного ведения.
Терапевтическая доза колеблется от 5 до 15 мг/кг/мин.

Основной целью лечения при кардиогенной форме отека легких с
патофизиологических позиций является снижение гидростатического давления в
легочных капиллярах. Маркерами этого процесса будет повышение показателей
сатурации О₂, ударного и минутного объема сердца и т.д. Клиническое улучшение
оценивается по уменьшению интенсивности цианоза, одышки, тахикардии, нормализации
АД, по уменьшению участков легких, где выслушиваются влажные хрипы. Стратегия этой терапии включает наркотические лекарственные средства, вазодилататоры, диуретики, лекарственные средства с инотропным действием и некоторые другие медикаментозные препараты.

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Тактические действия в защите

История Олимпийских игр

История развития права интеллектуальной собственности