Глава 16. Особенности исследования детей

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 11 из 12Следующая ⇒

Глава 15. Половая система

15.1. МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

15.1.1. Анатомия

К внутренним мужским половым органам относятся предстательная железа и парные органы: яичко с придатком, семявыносящий проток, семенной пузырек и семенной канатик.

По величине и форме предстательная железа напоминает каштан. Через железу проходит предстательная часть мочеиспускательного канала, в которую открываются протоки предстательной железы.

Семенные пузырьки представляют собой парный, грушевидной формы орган с бугристой поверхностью. Семенной пузырек, суживаясь книзу и кпереди, образует выделительный проток, который сливается с семявыносящим протоком и образует семявыбрасывающий проток.

Придаток яичка представляет собой удлиненное образование, серповидно окаймляющее яичко. В нем различают головку, тело и направленный краниально хвост. Проток придатка яичка продолжается в семявыносящий проток.

15.1.2. Методики рентгенологического исследования

На современном этапе развития лучевой диагностики основными методами визуализации мужских половых органов являются ультразвуковой, КТ и МРТ.

Косвенные рентгенологические сведения о простате можно получить по бесконтрастной простатографии, выполненной в прямой задней проекции, цистографии и уретрографии.

Укладки для производства рентгенограмм мужских половых органов

При выполнении простатографии в задних прямой и косых проекциях расположение больного, кассеты и центрация луча такие же, как при производстве рентгенограмм мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

15.2. ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

15.2.1. Анатомия

Внутренние половые органы женщины включают влагалище, матку, трубы и яичники.

Влагалище представляет собой полую трубку длиной 8-10см, уплощенную в передне-заднем направлении.

Матка является полым мышечным органом грушевидной формы. В ней различают дно, тело и шейку. Ее широкая выпуклая часть - дно - обращена кверху и кпереди. Тело матки широким основанием примыкает ко дну, где в месте их соединения отходят маточные трубы. Нижний участок тела матки, суживаясь, переходит в перешеек, продолжающийся книзу в шейку матки. Последняя частично погружена во влагалище. Щелевидная полость матки во фронтальной плоскости имеет треугольную форму. Основание ее обращено ко дну, где в верхних углах - рогах матки - открываются парные маточные отверстия труб. Нижний угол матки направлен к ее шейке и соответственно к перешейку, переходит в наиболее узкий участок полости матки, продолжающийся в канал шейки. Канал шейки матки веретенообразно расширяется в среднем отделе и открывается во влагалище отверстием матки.

Маточные трубы - парные полые цилиндрической формы образования, медиальный конец которых начинается на границе дна и тела матки. Анатомические части труб: интерстициальная (интрамуральная), истмическая и ампулярная. Маточная труба заканчивается раструбообразным ампулярным отделом, обрамленным бахромками. В ампулярном отделе открывается брюшное отверстие маточной трубы.

Яичники - парные женские половые железы, в которых созревают яйцеклетки. Яичник имеет уплощенно-овальную форму и расположен у стенки малого таза позади широкой связки матки.

Тоническая и сократительная функция матки и труб зависит от фазы овариально-менструального цикла и уровня гормональной активности.

15.2.2. Методики рентгенологического исследования

Рентгенологическое исследование женских внутренних половых органов производят после клизменного очищения кишечника накануне и непосредственно перед исследованием, а также после опорожнения мочевого пузыря. Исследование производят натощак. За 1 час до исследования рекомендуется принять болеутоляющие средства (анальгин, темпалгин, пенталгин).

Рентгенотелевизионное просвечивание и рентгенографию производят в прямых проекциях (задней - при ретрофлексии или передней - при антефлексии матки), правой и левой косых, а иногда и боковых. Укладки аналогичны таковым при исследовании мочевого пузыря (см. рис. 14.11,14.12, 14.13). Центральный луч направляют на 1-3 см выше лобкового симфиза перпендикулярно к кассете. Количество рентгенограмм, проекцию и время их выполнения определяют при просвечивании.

Контрастное исследование выполняют при введении в полость матки жидкого водорастворимого рентгеноконтрастного вещества - гистеросалъпингография (рис. 15.1 а, б).

Количество контраста на гистеросальпингографию - ионного водорастворимого КС - урографин, верографин 76%- 5,0-20,0 мл; неионного водорастворимого КС - визипак 320,0 мг йода/мл, омнипак, оптирей, ультравист 300,0-350,0 мг йода/ мл - 5,0-20,0 мл.

Рис. 15.1. Гистеросальпингограмма и схема нормальной гистеросальпингограммы: а - гистеросальпингограмма; б - схема нормальной гистеросальпингограммы:

1 - канал шейки матки; 2 - полость матки; 3 - интерстициальная часть трубы; 4 - истмическая часть трубы; 5 - ампулярная часть; 6 - брюшное отверстие трубы

Рис. 15.3. Укладки для гистеросальпингографии в косых и боковой проекциях: задняя косая проекция: а - схема, б - укладка; боковая проекция: в - схема, г - укладка

Гистеросальпингографию обычно осуществляют в рентгеновском кабинете. Рентгеноконтрастное вещество перед введением подогревают до температуры тела (37°С). Матку заполняют с помощью шприца вслепую, одномоментно или порционно под контролем экрана или рентгенотелевизионного просвечивания. Рентгенограмма, произведенная вслепую, выполняется в момент введения, а последующие 2-3 - через каждые 3-5 минут. Для определения проходимости труб производят повторную рентгенографию, причем при введении водорастворимого рентгеноконтрастного вещества - через 25-30 минут.

Укладки для производства рентгенограмм женских половых органов

Гистеросальпингографии в прямой задней проекции

Рентгенографию матки и труб в прямой задней проекции производят в положении больной на спине в укладке, аналогичной таковой при исследовании мочевого пузыря (см. рис. 14.11), кассета размером 13×18 или 18×24 см располагается поперечно в плоскости стола. Центральный луч направляют на 1-3 см выше лобкового симфиза перпендикулярно к кассете (рис. 15.2).

Гистеросальпингография в боковой и косых проекциях

Иногда рентгенографию матки и труб в прямой задней проекции приходится дополнять исследованиями в боковых и косых проекциях. Укладку осуществляют путем поворота больной таким образом, чтобы фронтальная плоскость таза образовала с плоскостью стола угол соответственно 90 или 25-45°. Дополнительные косые и боковая укладки выполняются при асимметричном расположении труб и при необходимости изучить переднюю и заднюю поверхности матки на всем протяжении (рис. 15.3).

25 лет назад возможности лучевой диагностики ограничивались одним рентгеновским методом. Сегодня таких методов 5:

— рентгенодиагностика;

— радионуклеидная визуализация;

— ультразвуковое исследование (УЗИ);

— рентгеновская компьютерная томография (КТ);

— магнитно-резонансная томография (МРТ).

При выборе диагностических изображений особенно при обследовании детей врач ориентируется на следующие критерии:

— информативность метода для данной конкретной задачи;

— доступность;

— потенциальная вредность для пациента;

— экономические затраты.

С учетом всех этих критериев традиционные рентгеновские методы уступили пальму первенства в диагностике многих заболеваний УЗИ и МРТ и должны выполняться у детей по строгим показаниям.

16.1. МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ

Рентгеноскопия. В настоящее время метод используют по показаниям с целью функциональной диагностики, для выявления подвижности диафрагмы, смещаемости средостения или патологического образования в легком и реже - для уточнения его локализации.

Рентгенография. Выполнить полноценный рентгеновский снимок у детей можно, используя соответствующие приспособления для фиксации ребенка (рис. 16.1), так как необходимыми условиями являются вертикальное положение ребенка и минимальная экспозиция.

У детей до 2 лет рентгенографию проводят, фиксируя ребенка на штативе с набором подвесок, рассчитанных на детей разного возраста с момента рождения до 2 лет (рис. 16.2). Снимок выполняют при дорсовентральном ходе лучей, что позволяет привлечь внимание ребенка и уловить момент вдоха.

Детям старше 2лет рентгенографию осуществляют после предварительной тренировки ребенка в положении стоя на стойке (рис. 16.3). Если ребенок беспокойный, то снимок делают в положении ребенка сидя на том же штативе с фиксацией нижних и верхних конечностей при дорсовентральном ходе лучей. При тяжелом состоянии ребенка снимок производят в горизонтальном положении, руки при этом отведены вверх, вдоль головы, или вытянуты вдоль туловища и слегка согнуты в локтевых суставах, что необходимо для выведения лопаток.

До 5-6 месяцев ключицы обычно располагаются выше I ребра, поэтому верхний край диафрагмы должен быть на уровне мочек ушей.

При всех положениях ребенка для защиты от ионизирующего излучения применяют просвинцованные фартучки, гонадные протекторы, юбочки или специальные экраны на вращающейся подвеске (рис. 16.4).

Рис. 16.1. Фиксирующее устройство для детей до 2лет (конверт Махтазова)

Рис. 16.2. Положение ребенка до 1 года при рентгенографии органов грудной клетки: а - прямая проекция; б - боковая проекция

Рис. 16.3. Положение ребенка при рентгенографии органов грудной клетки в задней прямой проекции

При укладке ребенка не следует допускать наклона или поворота головы из-за возможного наложения теней мягких тканей. Для уточнения некоторых деталей и, особенно, выявления выпота в реберно-диафрагмальном синусе делают боковую рентгенограмму в положении лежа на больной стороне - латеропозиция при горизонтальном ходе лучей (рис. 16.5).

Томография легких. Расстояние между слоями не должно превышать 0,5 см, учитывая небольшой объем грудной клетки ребенка (рис. 16.6).

Зонография. Выполнение зонографии начинают с определения передне-заднего размера грудной клетки, для того чтобы выделить основной, трахеобронхиальный слой. Измерения следует проводить, учитывая возрастные изменения в положении бифуркации трахеи. Производя у детей одну зонограмму на уровне трахеобронхиального слоя, можно получить отображение всех групп измененных лимфатических узлов.

Рентгенография с прямым увеличением изображения в педиатрической рентгенологии проводится по показаниям. Используют трубку с микрофокусом (0,3×0,3), с алюминиевым фильтром толщиной 0,2 мм. Расстояние от фокуса до пленки - 1м, а «фокус-объект» - 0,5 м.

Рис. 16.4. Средства защиты от ионизирующего излучения, применяемые в детской практике: а - воротник,фартук, гонадные протекторы; б - юбочка

Рис. 16.5. Положение ребенка на больной стороне (латеропозиция). Горизонтальный ход луча

Рис. 16.6. Томографическое исследование органов грудной клетки у детей

16.2. МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА

Так же, как и у взрослых, на сегодняшний день рентгенография сердца у детей практически не применяется и неактуальна, так как существуют такие методы исследования, как ультразвуковой, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, КТ-ангиография.

Рентгенография сердца детям старшего возраста проводится по такой же методике, как и у взрослых (рис. 16.7). При проведении рентгенографии сердца детям раннего возраста в вертикальном положении для обеспечения их неподвижности применяют фиксирующие приспособления в виде эластичных хлорвиниловых пеленок, в которых ребенка подвешивают за экраном. Нижнюю половину тела ребенка защищают просвинцованной резиной, которую помещают в это приспособление.

16.3. МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Любое исследование пищеварительного тракта у детей всегда должно включать элементы рентгеноскопии и рентгенографии.

Чтобы избежать лучевой нагрузки на ребенка, необходимо заменить эту методику эндоскопическими или ультразвуковыми методами, если это возможно.

Обзорное исследование. Обзорную рентгенограмму органов грудной полости и живота производят с помощью вертикального кассетодержателя с отсеивающей решеткой, прежде всего детям 1-го года жизни.

Рис. 16.7. Положение ребенка в правой косой проекции при исследовании сердца

16.3.1. Подготовка ребенка к рентгенологическому исследованию желудочно-кишечного тракта

Не следует добиваться хорошего очищения ободочной кишки от содержимого, поскольку ее состояние не отражается на результатах исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Исключением являются дети первых месяцев жизни, у которых иногда поперечная ободочная кишка может быть так сильно заполнена газом, что приводит к стойкому перегибу желудка. В таких случаях ребенку вставляют газоотводную трубку, и этого вполне достаточно для удаления воздуха и проведения исследования. Отмена очистительных клизм положительно влияет на эмоциональный тонус ребенка.

Детям 1-го года жизни отменяют первое кормление в 6 часов утра. Таким образом, голодный промежуток становится равным 10-12 часов. Если у ребенка большой дефицит массы, то кормление не отменяют, однако перед исследованием удаляют содержимое желудка через зонд.

Все лекарственные препараты отменяют за 1, а если позволяет состояние больного, то за 2 суток до исследования, поскольку большинство препаратов оказывает не только местное, но и центральное действие. Исследование всегда проводят натощак.

16.3.2. Контрастные методы исследования. Контрастные вещества

Выбор контрастного вещества зависит от возраста ребенка. В течение 1-го месяца жизни целесообразно применять водорастворимые контрастные вещества (урографин, омнипак, оптирей, ультравист и др.), поскольку аспирация их в дыхательные пути не вызывает вторичных изменений. Поскольку они усиливают перистальтическую активность желудка и двенадцатиперстной кишки, их целесообразно использовать при изучении стенозирующих процессов.

После 1-го месяца жизни для контрастирования верхних отделов пищеварительного тракта применяют водную взвесь сульфата бария. Взвесь готовят из расчета 80 г сухого порошка сульфата бария на 100 мл кипяченой воды. Для приготовления взвеси используют стационарные смесители. При обследовании детей 1-го года жизни можно смешивать бариевую взвесь в соотношении 1: 2 со сцеженным грудным молоком или тем видом прикорма, который получает ребенок. Контрастное вещество вводят тем же способом, какой используют при кормлении ребенка: из бутылки с соской, из ложечки, из стакана. Через катетер контрастное вещество вводится лишь при подозрении на атрезию или стеноз пищевода и неукротимой рвоте, а также глубоко недоношенным детям с неустановившимся актом глотания. Бариевую взвесь принимают маленькими глотками, при этом дети раннего возраста проглатывают большое количество воздуха. Для того чтобы добиться такого эффекта у детей старшего возраста, во время исследования им следует задавать вопросы. Отвечая на них, ребенок заглатывает воздух в большом количестве, в результате чего в желудке создаются условия, напоминающие искусственно вызванное двойное контрастирование у взрослых.

16.3.3. Исследование желудка

У большинства детей старших возрастных групп выходной отдел желудка лучше всего виден при небольшом повороте обследуемого правым плечом вперед, лишь в единичных случаях он хорошо определяется в прямой проекции. У детей раннего возраста пилородуоденальная область выявляется лишь в правой боковой проекции.

Перистальтическую активность изучают после «тугого» заполнения желудка контрастным веществом. У детей первых 2 месяцев жизни перистальтические сокращения рентгенологически не определяются не только по малой, но даже и по большой кривизне желудка. Эвакуация содержимого осуществляется за счет общего сокращения желудка, одновременно выбрасывается большое количество бариевой взвеси. В 2-3-месячном возрасте становится возможной рентгенологическая регистрация первых перистальтических сокращений по большой кривизне в выходном отделе, и лишь в возрасте 10-12 месяцев перистальтика прослеживается почти по всей большой кривизне. Сокращения неглубокие, хотя ритм их подобен ритму перистальтики взрослого человека. Усиление перистальтической активности желудка наблюдается в возрасте 2-3 лет. Вэтот период волны перистальтики не только активны и глубокие по большой кривизне, но и отчетливо выявляются по малой, начиная от угла желудка. Лишь к 7-8 годам перистальтика желудка у ребенка становится практически такой же, как у взрослого.

16.3.4. Исследование луковицы двенадцатиперстной кишки

Луковицу двенадцатиперстной кишки исследуют в правой косой проекции. Чем моложе ребенок, тем больше должен быть поворот. Детей первых 2 месяцев жизни обследуют в правой боковой проекции, поскольку в этом возрасте печень имеет и абсолютно, и относительно большие размеры, чем у взрослых, и своим нижним краем нависает над выходным отделом желудка, смещая его, а также луковицу и верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки кзади. Лишь в дальнейшем в связи с увеличением объема брюшной полости эти соотношения меняются, и к 1,5-2годам луковица перемещается кпереди и влево. Немалую роль играет так называемый физиологический метеоризм кишечника, свойственный детям раннего возраста. Раздутые газом петли кишечника, особенно поперечная ободочная кишка, смещают желудок кверху и кзади, соответственно сдвигая и луковицу двенадцатиперстной кишки.

После окончания исследования желудка и двенадцатиперстной кишки изучают функционирование пищеводно-желудочного перехода с помощью водно-сифонной пробы. Ко времени окончания исследования желудка и двенадцатиперстной кишки основная масса контрастного вещества поступает в тонкую кишку, однако остатки его еще находятся в желудке. Всвязи с этим для создания внутри желудочного давления, приближающегося к нормальному, при проведении водно-сифонной пробы ребенок должен выпить такое количество воды, которое составляет 2/3 порции пищи, рассчитанной на одно кормление. Дети раннего возраста пьют воду из бутылки с соской, лежа на левом боку под углом 35-45° к трохоскопу. Дети старшего возраста пьют воду из поильника или насасывают ее через полиэтиленовую трубку, находясь в том же положении. Особенно важна дозировка воды.

При исследовании двенадцатиперстной кишки в условиях искусственно созданной гипотонии кишки используют аэрон и дедалон в следующих возрастных дозах: детям 5-7 лет - 1 таблетка, 7-9лет- 1 1/2таблетки, 9-11лет- 2таблетки, 11-14 лет - 2 1/2 таблетки. Гипотония возникает через 25-35 минут после обязательно сублингвального приема указанных препаратов. При подозрении на наличие объемных процессов в поджелудочной железе или мегадуоденум искусственную гипотонию вызывают внутримышечным введением 0,1% раствора метацина или смеси 0,1% раствора атропина с 2% раствором папаверина в разовых возрастных дозах.

16.3.5. Рентгенологическое исследование тонкой кишки

Исследование может быть продолжением исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, но может быть проведено и совершенно самостоятельно.

При целенаправленном исследовании тонкой кишки накануне очищают ободочную кишку от содержимого с помощью клизм с настоем ромашки. Втечение всего дня ребенок получает пищу без клетчатки, ограничивают употребление молочных и сладких блюд во избежание повышения газообразования.

Для исследования используют взвесь сульфата бария, которую приготовляют из расчета 80г на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия. Общее количество контрастного вещества должно равняться порции пищи, получаемой в одно кормление, но не быть больше 200 мл.

Обычно в течение первого часа происходит заполнение петель тощей и начальных отделов подвздошной кишки. Вдальнейшем исследование прекращают на 30 минут, поскольку лишь через 1,5часа от начала процедуры происходит заполнение дистальных петель подвздошной кишки и только через 2 часа контрастное вещество начинает поступать в слепую кишку. Если продвижение бариевой взвеси замедляется, то целесообразно предложить ребенку выпить кислые фруктовые смеси или соки (апельсиновый, мандариновый, клюквенный), обладающие способностью усиливать моторную функцию кишки. При заполнении контрастным веществом терминальной петли подвздошной кишки и илеоцекального клапана (баугиниева заслонка) проводят рентгенографию в прямой и левой косой проекциях в положении больного на животе. В ряде случаев необходима компрессия указанной области.

Заполнение всей тонкой кишки происходит за 1,5-2 часа дробно, что позволяет детально изучить все ее отделы. В процессе исследования производят 6-7 рентгенограмм.

16.3.6. Исследование ободочной кишки

Исследование проводят: при обзорной рентгенографии брюшной полости; при прохождении контрастного вещества, принятого перорально, или при ретроградном заполнении ободочной кишки контрастным веществом.

Исследование ободочной кишки при подозрении на болезнь Гиршпрунга детям 1-го года жизни целесообразно проводить по методике, предложенной М. Д. Левиным (1983). За 15 минут до исследования подкожно вводят от 0,1 до 0,3 мл 0,1 % раствора сульфата атропина, взвесь бария приготовляют на 10 % раствора хлорида натрия. Атропин способствует расширению нормально интернируемого участка ободочной кишки, но не оказывает влияния на аганглионарный сегмент. Гипертонический раствор хлорида натрия является сильным раздражителем для кишки, усиливая сокращение ее аганглионарного сегмента. В связи с противоположным воздействием атропина и гипертонического раствора хлорида натрия на кишку различие диаметров нормально иннервируемого и аганглионарного сегментов увеличивается в 2 раза.

16.4. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

Обзорная рентгенография

При обследовании детей младшего возраста от персонала требуется определенный навык, чтобы уловить необходимую фазу дыхания и сделать качественный снимок без следов динамической нерезкости.

Экскреторная урография

В педиатрической клинике урографическое исследование проводят в виде 2 основных модификаций - одномоментной и инфузионной.

С целью повысить разрешающую способность урографического исследования предприняты попытки стандартизовать и унифицировать методику его выполнения с учетом возрастной динамики мочевыведения и свойств рентгеноконтрастных препаратов. Схема проведения унифицированной одномоментной экскреторной урографии, основанная на результатах исследований В.Ю. Босина (1978, 1984), выглядит следующим образом.

Урографию начинают с подготовки кишечника, которая не должна быть обременительной для ребенка; ограничиваются выполнением очистительной клизмы вечером накануне исследования и приемом легкого безуглеводного завтрака утром за 2-3 часа до начала урографии для предотвращения образования «голодных» газов. От выполнения высоких сифонных клизм следует отказаться, так как в этом случае происходит всасывание большого количества воды, изменяется состояние водного баланса в сторону гипергидратации и, в конечном счете, снижается концентрация контрастного вещества в моче, а следовательно, и степени контрастности верхних мочевых путей. Примерно у 12% детей подготовка кишечника не дает эффекта из-за выраженной склонности к аэроколии; в этих случаях после выполнения обзорного снимка проведение урографии следует прекратить и попытаться использовать дополнительные мероприятия в виде назначения лекарственных препаратов, уменьшающих газообразование и не усиливающих перистальтику кишечника (эспумизан в возрастной дозировке), а также исключить из пищевого рациона молоко, черный хлеб и некоторые овощи.

В педиатрии лучше всего применять неионные контрастные препараты - омнипак, визипак, оптирей, ультравист. Они характеризуются лучшей переносимостью и меньшей токсичностью, чем стандартные ионные препараты, и выпускаются в виде готового к применению раствора.

Известно, что у детей младшего возраста способность почек концентрировать мочу еще недостаточно высока, а эвакуация из чашечно-лоханочных систем происходит быстрее, чем у взрослых. В связи с этим для получения контрастного рентгеновского изображения мочевых путей с последовательной сменой фаз экскреторного процесса у детей первых лет жизни необходимо компенсировать эту относительную функциональную незрелость увеличением дозы контрастного препарата. Чем меньше возраст ребенка, тем большая коррекция дозы необходима. Расчет дозы контрастного вещества производится следующим образом: дети менее 7 кг - омнипак 300 мг йода/мл - 3 мл/кг, дети более 7 кг 1,5-2 мл/кг, но не более 40-50 мл.

У детей среднего и старшего возраста основные физиологические почечные процессы уже стабилизировались и могут быть сопоставлены с функциональными параметрами взрослых. В этих возрастных группах доза контрастного вещества по отношению к массе тела может быть заметно уменьшена без ущерба для качества урографического изображения.

Перед проведением урографического исследования по возможности исключают применение лекарственных средств, особенно тех, которые способны исказить представление о почечной функции и уродинамике (диуретики, атропин, питуитрин, адреналин). Не следует отменять препараты кортикотропного ряда.

Предложена следующая схема выполнения экскреторных урограмм: 7-я минута - снимок в ортостатическом положении, 18-я, 25-я минуты - снимки в горизонтальном положении тела.

Опыт выполнения экскреторных урографии убедил авторов в преимуществах ранней ортостатической рентгенограммы по сравнению с поздней. Первые минуты урографии характеризуются активным заполнением верхних мочевых путей контрастным веществом и отсутствием большого количества газов в кишечнике, которые обычно накапливаются к концу исследования. При переводе больного в ортостатическое положение желудок опускается, оттесняя кишечные петли книзу, и область проекции почек становится однородной. Благодаря этому особенно четко контурируется почечная паренхима, и можно без труда оценить изменения чашечно-лоханочных систем, возникающие в положении стоя.

В большинстве случаев урографическое исследование может быть закончено на 25-й минуте. Только при наличии обструктивных заболеваний с четкими признаками нарушения пассажа мочи, выраженной дилатацией чашечно-лоханочных систем и расширением мочеточников, требуется проведение отсроченной рентгенографии. Сроки выполнения снимков должны быть индивидуализированы в соответствии с характером и тяжестью поражения почек и мочевых путей. Поздние урограммы обычно экспонируют через 2, 4, 8 часов от начала исследования.

К важнейшим техническим моментам следует отнести необходимость обязательного опорожнения мочевого пузыря перед урографическим исследованием. Известно, что давление жидкости в мочевом пузыре дает двойной эффект: с одной стороны - снижается продукция мочи, с другой - нарушается ее пассаж по мочеточникам, что легко можно принять за проявление патологического процесса.

В тех случаях, когда у больного значительно снижена скорость гломерулярной фильтрации, нарушена концентрационная способность почек или имеется обструктивный процесс с явлениями гидронефроза, показано проведение инфузионной урографии. Хорошая переносимость больными современных контрастных препаратов позволяет использовать при инфузионной урографии чрезвычайно высокие дозы их (до 5млна1 кг массы тела). Адекватная пороговая доза обычно равна 2,5-Змл 60 % контрастного вещества на 1кг массы тела.

Преимущество инфузионной урографии перед обычной методикой заключается только в увеличении дозы рентгеноконтрастного вещества, а не в способе его введения. В связи с этим в настоящее время предпочтение отдают струйному варианту инфузии.

Капельный способ введения контрастного препарата хорошо зарекомендовал себя при обследовании детей 1-го года жизни. Выполнение урографии у больных этого возраста всегда сопряжено с известными трудностями вследствие быстрого накопления газов в кишечнике, повышенного беспокойства и учащенного поверхностного дыхания. В этих условиях особого внимания заслуживает методика, предложенная В. М. Державиным и И.В. Казанской (1981), позволяющая повысить качество урографии. Утром накануне урографии пропускают первое кормление, и ребенок без предварительной подготовки поступает в рентгеновский кабинет. Через одну из доступных вен капельно вводят контрастное вещество, разведенное 5 % раствором глюкозы до 30 % концентрации. Дозу препарата определяют из расчета 2-3 мл на 1 кг массы тела. Скорость введения составляет 120-150 капель в минуту. Одновременно ребенка начинают кормить жидкой пищей через соску, заставляя его заглатывать при этом большое количество воздуха. Ребенок быстро успокаивается, перестает реагировать на болезненные ощущения от венепункции и к концу кормления, как правило, засыпает. Спокойное поведение ребенка на рентгеновском столе позволяет сделать четкие урограммы в нужной фазе дыхания, на которых определяется изображение почек и чашечно-лоханочных систем на однородном фоне газового пузыря желудка. Снимки выполняют на 10, 15, 20-й минутах от начала инфузии. В ряде случаев используют томографию почек и верхних мочевых путей. Особенно важно получить так называемый основной томографический срез, проходящий через область почечных ворот и почечную лоханку. Для выделения этого слоя измеряют расстояние от плоскости стола до верхней точки последнего ребра по срединно-ключичной линии, 3/8 этой величины, считая от уровня стола, соответствуют расположению почечных ворот. Томограмму почек обычно выполняют на 10-15-й минуте экскреторной урографии, однако неплохие результаты дает и более раннее производство томограммы.

Все большее признание в уронефрологии завоевывает зонография, которая отличается от томографии малым углом качания рентгеновской трубки (до 10°). Наилучшие результаты зонография дает в тех случаях, когда передне-задний размер органа соответствует толщине выделяемого слоя, равного 2,5-4,5 см. Зонография почек заметно повышает разрешающую способность экскреторной урографии в диагностике хронических почечных воспалительных заболеваний, мочевых камней и новообразований.

Цистография

Цистографию выполняют несколько реже, чем экскреторную урографию, но удельный вес этого исследования в уронефрологической клинике также очень высок.

В клинической практике распространены 2 модификации цистографии - нисходящая и восходящая. Нисходящую цистографию проводят непосредственно после экскреторной урографии. Больной получает пероральную водную нагрузку из расчета 10 мл/кг, которая способствует быстрому заполнению мочевого пузыря контрастной жидкостью. При возникновении у больного позыва на мочеиспускание его укладывают на рентгеновский стол и в момент опорожнения мочевого пузыря выполняют рентгенографию. Нисходящая цистография имеет ряд недостатков; относительно низкая контрастность изображения нижних мочевых путей, трудно выявить пузырно-лоханочные рефлюксы вследствие продолжающегося процесса выведения почками контрастного вещества.

Техника восходящей цистографии заключается в катетеризации мочевого пузыря и введении в него любого водорастворимого контрастного препарата в растворе с фурациллином или изотоническим раствором натрия хлорида в разведении 1:6. Этот раствор вводится в мочевой пузырь через катетер до появления позыва к мочеиспусканию от 40до 300 мл в зависимости от возраста ребенка. Вслед за этим производятся 2 рентгенограммы в положении лежа на спине - в фазе удержания мочи и в момент опорожнения пузыря. У мальчиков для получения изображения мочеиспускательного канала на всем протяжении укладка предусматривает поворот таза и отведение бедер. Снимок обязательно должен захватывать все отделы мочевого тракта, включая мочеточники и чашечно-лоханочные системы. Выполнять третий снимок после завершения мочеиспускания для определения остаточной мочи в мочевом пузыре нецелесообразно, поскольку более точные сведения об этом можно получить, измерив количество введенного и выведенного контрастного раствора, не подвергая ребенка дополнительному облучению.

При дисфункциях мочевого пузыря и подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс рекомендуется использовать несколько видоизмененную методику цистографии. Первоначально в мочевой пузырь медленно вводят теплую дистиллированную воду, с тем чтобы в момент возникновения императивного позыва к мочеиспусканию оценить физиологическую вместимость пузыря. Затем пузырь опорожняют через катетер и контрастный раствор вводят дробно в 3 приема: сначала пузырь заполняют на 1/3 физиологической вместимости, затем на 2/3 и, наконец, до появления позыва. В конце каждой фазы заполнения производят рентгенографию. Последний снимок, как обычно, экспонируют в фазе мочеиспускания.

При некоторых видах нейрогенных дисфункций мочевого пузыря наблюдается изменение порога чувствительности его рецепторов в ответ на введение контрастного раствора. По сравнению с дистиллированной водой контрастное вещество раньше вызывает появление позыва к мочеиспусканию, что приводит к уменьшению физиологической вместимости пузыря. Это свидетельствует о наличии нарушений резервуарной функции пузыря, которые при использовании обычной методики цистографии могут остаться незамеченными. Выполнение 3 снимков в разных стадиях заполнения пузыря позволяет определить начальную фазу пузырно-мочеточниковой регургитации мочи и оценить интенсивность заброса мочи в верхние мочевые пути при разной величине внутрипузырного давления. Эти данные могут оказать существенную помощь в выборе лечебной тактики и определении оптимальных сроков последующего динамического контроля.

16.5. ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ

16.5.1. Рентгенологические исследования черепа

При проведении рентгенографии черепа у детей, особенно раннего возраста, возникают определенные технические сложности, в первую очередь при фиксации ребенка в нужном положении. Для детей раннего возраста применяются механические фиксаторы, широкие крепящие ленты и тугое пеленание (рис. 16.8). При проведении рентгенограммы в прямой проекции детей старшего возраста укладывают на живот и производят снимок в лобноносовой проекции. Дети раннего возраста, а также дети в тяжелом состоянии укладываются на спину, и рентгенограмма проводится в затылочной проекции.

При выполнении рентгенографии черепа в боковой проекции ребенка укладывают на живот, голову поворачивают в сторону, на которой проводят исследование, и фиксируют (рис. 16.10). Новорожденного можно укладывать на бок, не развертывая его, в таком случае под голову подкладывают валик (рис. 16.9). Центральный рентгеновский луч должен быть направлен на турецкое седло.

16.5.2. Особенности рентгенологического исследования шейного отдела позвоночника

Для рентгенографии шейного отдела позвоночника в прямой проекции ребенок укладывается на спину так, чтобы голова и шея находились в одной плоскости, перпендикулярной к плоскости кассеты. Голова умеренно отводится кзади подкладыванием под шею небольшого ватного валика. Для фиксации головы ребенка приходится прибегать к помощи санитарки или матери. Расстояние от рентгеновской трубки до пленки - 100 см. Снимки производятся при очень коротких экспозициях, с центрацией на уровне средних шейных позвонков. Режим генерирования лучей и экспозиция выбираются индивидуально в зависимости от возраста ребенка.

Рис. 16.8. Положение ребенка при рентгенографии черепа в прямой проекции. Использование механических фиксаторов:

а,б- фоторгафии укладки при рентгенографии черепа в прямой проекции с разных позиций

Рис. 16.9. Положение ребенка при рентгенографии черепа в боковой проекции. Использование механических фиксаторов:

а,б- фоторгафии укладки при рентгенографии черепа в боковой проекции с разных позиций

Рис. 16.10. Фиксирующее устройство. Широкая крепящая лента

При производстве бокового снимка срединносагиттальная плоскость головы и шеи должна быть строго параллельна плоскости кассеты. Для этого необходимо подложить под голову ватный валик, равный высоте плеча. Центральный рентгеновский луч направлен на уровень III-IV позвонков.

Для того чтобы кости плечевого пояса не перекрывали позвонки, применяют шейный фиксатор (рис. 16.11) либо пеленку, скрученную валиком, подводят со стороны спинки под подбородок и плечики, создавая как бы растяжку шейного отдела позвоночника.

Учитывая сложность укладки маленьких детей, можно пользоваться латероположением: ребенок остается на спине, пучок рентгеновских лучей направляется в горизонтальной плоскости, параллельно столу.

16.5.3. Рентгенографии костей и суставов

Основная методика рентгенографии костей и суставов у детей такая же, как и у взрослых, - 2 взаимно перпендикулярные проекции с перпендикуляром центрального луча в срединную часть обследуемого участка. Кроме стандартных укладок костно-суставной системы у детей иногда применяются нетипичные укладки, соблюдая перпендикуляр центрального луча. При обследовании суставов обязательно проводится исследование 2 симметричных суставов.

Рис. 16.11. Фиксирующее устройство для рентгенографии шейного отдела позвоночника детям до 6 месяцев

Познавательные статьи:



Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Рынок недвижимости. Сущность недвижимости

Решение задач с использованием генеалогического метода

История происхождения и развития детской игры