Глава 13. Пищеварительная система

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 9 из 12Следующая ⇒

13.1. МЕТОДЫ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ

Рентгеноскопия остается наиболее простым и безопасным методом диагностики заболеваний ЖКТ. Она не так точна в оценке слизистой, как эндоскопия, но превосходит последнюю в изучении моторики, выявлении глубокой инфильтрации стенки органов ЖКТ, подслизистых образований и деформаций органов.

Возможности рентгеноскопии в последние годы возросли в связи с появлением в ряде рентгеновских кабинетов дигитальных аппаратов. Значительное влияние на улучшение качества рентгенодиагностики оказывает использование современных высококонцентрированных контрастных веществ.

Рентгеноскопия складывается из рентгенотелевизионного просвечивания и рентгенографии под контролем просвечивания.

Задачи просвечивания:

— исключение органической патологии;

— изучение моторной функции ЖКТ;

— выбор оптимальной проекции, момента заполнения и моторики и степени компрессии для прицельных снимков.

Просвечивание обязательно дополняется серийной прицельной рентгенографией (полноформатной или малоформатной), обладающей высоким пространственным разрешением, с целями:

— визуализации мелких морфологических деталей вплоть до желудочных полей (размеры 1-4 мм);

— документирования выявленных изменений, в том числе зон ригидности стенки.

Прицельную рентгенографию в фазу двойного контрастирования целесообразно осуществлять в положении больного лежа на спине и животе полипозиционно. При «тугом» заполнении желудка прицельная рентгенография проводится в положениях стоя и лежа в прямой, косых и боковой проекциях.

Контрастные средства для обследования ЖКТ. КС должно:

— поглощать рентгеновские лучи;

— давать однородную тень;

— хорошо контактировать со слизистой и удерживаться на ее поверхности;

— быть совершенно безвредным, легко выводиться из организма.

Таким веществом является барий, специально химически очищенный.

Для отображения тонких деталей предпочтительны готовые высококонцентрированные препараты бария (например, Бар-ВИПС).

Препараты бария противопоказаны при подозрении на перфорацию ЖКТ!

При подозрении на перфорацию полого органа, в раннем послеоперационном периоде при наложенных на ЖКТ анастомозах, с 7-го дня после ожогов, при риске аспирации, свищах с трахеей или бронхами, медиастинитах показаны к применению неионные водорастворимые КС (например, урографин, омнипак, визипак, ультравист, оптирей).

При подозрении на патологию выходного отдела желудка для дифференциальной диагностики органической патологии и спастических изменений применяются холинолитические препараты для достижения гипотонии (атропин). Они противопоказаны у больных, страдающих глаукомой и аденомой предстательной железы с нарушением мочеиспускания.

В рентгеновском кабинете необходимо иметь: эмалированные емкости для приготовления бариевой взвеси, кипячения стаканов и наконечников, миксер, аппарат для клизменного введения контрастного вещества и двойного контрастирования (Боброва), пластмассовые наконечники, обтураторы, дуоденальные зонды, набор шприцев (10 и 20 мл) с иглами, шприц Жане, вазелиновое масло для смазывания зондов и наконечников, вату, марлю, спирт. В целях быстрого выполнения серии обзорных рентгенограмм необходимо иметь не менее 3-4 наборов кассет всех размеров.

В рентгеновском кабинете должны находиться применяемые при исследовании пищеварительного аппарата рентгеноконтрастные вещества: сульфат бария, заранее приготовленная водная бариевая взвесь либо готовые высококонтрастные препараты бария (Бар-ВИПС), водорастворимые йодосодержащие контрастные препараты (урографии, визипак, омнипак, ультравист, оптирей) и фармакологические препараты (питьевая сода, аскорбиновая, лимонная кислоты, атропин).

Для контрастирования органов пищеварительного аппарата применяют водную взвесь сульфата бария (барий сернокислый), получаемую из аптеки в стандартной (оригинальной) упаковке с надписью «Сульфат бария (барий сернокислый) для рентгеноскопии». На упаковке должны быть указаны номер серии и дата химического анализа. Во избежание отравлений категорически запрещается применять для рентгенологического исследования бария сульфат без стандартной упаковки.

Приготовление стандартной водной бариевой смеси: барий просушить, просеять. Для исследования желудка берется барий из расчета 800 г на 1 л воды. Для исследования кишечника - 400 г на 1 л воды. Приготовленное количество бария засыпается в кипящую воду и «варится» 25-30 минут с момента закипания. Перед употреблением барий тщательно размешивается, наливается в мерный стакан и взбивается 3-5 минут миксером. Для ирригоскопии барий для желудка можно развести кипяченой водой в пропорции 1: 1 и взбить миксером. Хранится приготовленный сульфат бария в холодильнике одну неделю. Температура приготовленного бария влияет на моторику желудка, кишечника. Нормальная температура для исследования желудка 30-35°. Охлажденный барий (10-12°) ускоряет моторику ЖКТ.

Для рентгенологического исследования новорожденных стандартную водную бариевую взвесь разводят грудным молоком в соотношении 1 : 2 (1 часть стандартной водной бариевой взвеси и 2 части грудного молока), либо используется водорастворимый контраст, общее количество для одного исследования обычно составляет 30-60 мл.

В последнее время появилось много новых контрастных средств для исследований ЖКТ, имеются как импортные готовые препараты, так и российское рентгеноконтрастное средство «Бар-ВИПС» (разрешено к применению МЗ РФ приказом 283 от 9.07.96 г. (ВФС 42-2335-94)). Приготовление бариевой взвеси осуществляется непосредственно перед исследованием путем механического (ручного) смешивания сухого содержимого пакета с 80 мл кипяченой либо дистиллированной воды. Количество порошка и воды может уменьшаться или увеличиваться в зависимости от цели исследования.

Рентгеноскопия желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки проводится натощак, пациенту запрещается пить и курить в день исследования. В случае выраженного метеоризма, мешающего РКП, у больных с колитами и запорами необходима более основательная подготовка: низкошлаковая диета в течение 3-4 дней и прием касторового масла за 36 часов до исследования. Либо возможен прием эспумизана в течение 24 часов перед исследованием по 1-2 капсулы 3 раза в день.

Рентгеноскопия толстой кишки требует определенной подготовки: накануне исследования в 12:00-14:00 больной принимает 40г касторового масла или какого-либо другого «мягкого» слабительного, после ужина (19:00) прием пищи прекращается, вечером и на следующий день утром больному делают по 2 очистительные клизмы с применением изотонического раствора. В последнее время для подготовки к исследованию без клизм пользуются препаратом фортране. Подготовка фортрансом более показана молодым пациентам без склонности к запорам.

13.2. ГЛОТКА

13.2.1. Анатомия

Глотка - неправильной формы, уплощенный в передне-заднем направлении орган, является частью пищеварительного и дыхательного аппаратов. Вверху свод глотки прилежит к основанию черепа. Книзу глотка на уровне VI шейного позвонка переходит в пищевод. В глотке различают верхнюю носовую, среднюю ротовую и нижнюю гортанную части. По переднебоковым стенкам гортанной части располагаются продольные углубления - грушевидные карманы.

При заполнении глотки пищевым комком ее полость расширяется, мягкое нёбо перекрывает вход в полость носа, надгортанник - вход в гортань, затем глотка быстро сокращается и опорожняется от содержимого (рис. 13.1, 13.2).

13.2.2. Методики рентгенологического исследования глотки

Рентгенологическое исследование глотки может быть произведено в условиях естественной контрастности, чему способствует постоянное наличие в ней воздуха. Для изучения глотки в условиях естественной контрастности в плановом порядке используют только боковую проекцию, так как в прямой проекции глотка проекционно перекрывается шейными позвонками.

Рис. 13.1. Глотка в прямой проекции с контрастом: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии:

1 - нижняя челюсть; 2 - дно желоба; 3 - межчерпаловидная щель; 4 - грушевидный карман; 5 - черпаловидный хрящ; 6 - ложные голосовые связки; 7 - преддверие гортани; 8 - желудочек гортани; 9 - истинные голосовые связки; 10- голосовая щель; 11- подглоточное пространство; 12- щитовидный хрящ; 13- проксимальная шейная часть трахеи; 14 - грудная часть трахеи

Для искусственного контрастирования глотки применяют стандартную водную бариевую взвесь, в некоторых случаях может быть применена более густая бариевая взвесь или бариевая паста. Исследование глотки с помощью искусственного контрастирования затруднено, так как в вертикальном положении больного глотка опорожняется за 1 секунду, а в горизонтальном - несколько медленнее. Для исследования глотки рекомендуют применять более густую бариевую смесь.

При исследовании глотки с помощью искусственного контрастирования рентгенографию производят под контролем просвечивающего экрана. Используются прямые, боковые и косые проекции.

Для более детального изучения глотки исследование производят в условиях искусственной гипотонии - релаксационной фарингографии.

В целях создания искусственной гипотонии за 20 минут до исследования больному вводят внутривенно 1мл 0,1% раствора атропина сульфата, местную анестезию производят 1-2% раствором лидокаина.

При неотложных состояниях (перфорация, инородное тело, химический ожог) исследование начинают с рентгенографии глотки в двух проекциях (прямой и боковой) и при обнаружении свободного газа в мягких тканях шеи далее проводится рентгеноскопия с водорастворимым йодосодержащим контрастным средством (урографин, визипак, омнипак, ультравист, оптирей) для определения места и объема перфорации (рис. 13.2).

Укладки для производства рентгенограмм и томограмм глотки

Рентгенография глотки в прямой задней проекции при вертикальном положении больного

Положение больного - стоя спиной к вертикальному штативу (рис. 13.3). Фронтальная плоскость тела должна быть параллельна плоскости штатива.

Рис. 13.2. Глотка в боковой проекции с контрастом: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии:

1 - ротовая полость; 2 - основание черепа; 3 - заднее заглоточное пространство; 4 - зуб; 5 - нижняя челюсть; 6 - надгортанник; 7 - подъязычная кость; 8 - дно валекулы; 9 - заглоточное пространство; 10 - преддверие гортани; 11 - желудочек гортани; 12 - нижний задний край грушевидного кармана; 13 - подглоточное пространство; 14 - щитовидный хрящ; 15 - шейная часть трахеи; 16 - VII шейный позвонок; 17 - позадитрахеальное пространство (пищевод); 18 - нижняя часть трахеи

Подбородок несколько приподнят. Руки вытянуты вдоль тела. Кассету размером 13×18 или 18×24 см располагают в кассетодержателе вертикально, ее верхний край должен находиться на уровне середины глазницы. Центральный луч направляют на середину шеи соответственно уровню выступа гортани, на центр кассеты.

Рентгенография глотки в боковой проекции при вертикальном положении больного

Положение больного - стоя боком к вертикальному штативу (рис. 13.4). Сагиттальная плоскость тела должна быть параллельна плоскости штатива. Подбородок несколько приподнят. Руки вытянуты вдоль тела. Кассету размером 13×18 или 18×24 см располагают в кассетодержателе вертикально, ее верхний край должен находиться на середине глазницы. Центральный луч направляют на середину шеи соответственно уровню II-III шейных позвонков.

Рентгенография глотки в косой проекции при вертикальном положении больного

Положение больного - стоя спиной к вертикальному штативу (рис. 13.5). Фронтальная плоскость тела должна быть параллельна плоскости штатива. Голову больного поворачивают в сторону на 45°, что создает условия для замедления продвижения контрастного вещества. Подбородок несколько приподнимают. Руки вытянуты вдоль туловища. Кассету размером 13×18 или 18×24 см располагают в кассетодержателе вертикально, ее верхний край должен находиться на уровне середины глазницы. Центральный луч направляют на середину шеи на уровень выступа гортани, на центр кассеты.

Томография глотки

Томографию глотки производят в прямой и боковой проекциях при горизонтальном положении больного. Для изучения носовой части глотки оптимальной является боковая, а для ротовой и гортанной частей глотки - прямая передняя и задняя проекции.

Рис. 13.3. Укладка для рентгенографии глотки в прямой задней проекции при вертикальном положении больного: а - схема; б - укладка

Рис. 13.4. Укладка для рентгенографии глотки в боковой проекции при вертикальном положении больного:

При томографии в прямой передней проекции срезы производят, отступя на 2-4 см кзади от выступа гортани. Во время производства томограммы больного просят произнести звук «и» (протяжно). При томографии в прямой задней проекции срезы производят, отступя на 3-5 см кзади от выступа гортани.

При томографии глотки в боковой проекции срезы производят через срединную сагиттальную плоскость, отступя на 0,5-1 см вправо и влево от нее.

Рис. 13.5. Укладка для рентгенографии глотки в косой проекции при вертикальном положении больного: а - схема; б - укладка

13.3. ПИЩЕВОД

13.3.1. Анатомия

Пищевод представляет собой эластичную фиброзно-мышечную трубку, уплощенную в передне-заднем направлении и расположенную между глоткой и желудком. Верхняя граница пищевода находится на уровне VI-VII шейных, а нижняя - на уровне X-XI грудных позвонков. В пищеводе различают Зчасти: шейную, грудную и брюшную (рис. 13.7).

Классификация сегментов пищевода по Бромбару (1956):

1) трахеальный - 8-9см, от устья пищевода до дуги аорты;

2) аортальный - 2,5-3 см, диаметр дуги аорты;

3) межаортобронхиальный - между нижним краем дуги аорты и верхним краем левого главного бронха;

4) подбронхиальный - от левого главного бронха до тени сердца;

5) ретрокардиальный - позади тени сердца;

6) наддиафрагмальный - 3-4 см над левым куполом диафрагмы;

7) внутридиафрагмальный - 2 см на уровне левого купола диафрагмы;

8) абдоминальный - 3-4 см, под левым куполом диафрагмы.

В пищеводе различают 4 физиологических сужения:

1-е физиологическое сужение («рот пищевода») расположено на уровне глоточно-пищеводного перехода (С7);

2-е физиологическое сужение - от дуги аорты, на левой стенке небольшое вдавление;

3-е физиологическое сужение - по передней стенке от левого главного бронха;

4-е физиологическое сужение - клапан Лерхе, выше диафрагмы на 2-3 см, имеет особенность: при прохождении химуса формируется ампула, которая проталкивает пищу в желудок. В кардиальной части - клапан Губарева.

Слизистая представлена 3-4 продольными складками.

Основная функция пищевода - двигательноэвакуаторная. Пищевод осуществляет активные и пассивные движения. К пассивным движениям относятся передаточные - пульсаторные, фонаторные, респираторные движения, к активным - первичные и вторичные перистальтические волны.

13.3.2. Методики рентгенологического исследования пищевода

Рентгенологическое исследование пищевода проводят с помощью искусственного контрастирования. Для контрастирования пищевода используют стандартную водную бариевую взвесь, в некоторых случаях применяют более густую и пастообразную бариевую массу, также могут быть использованы водорастворимые йодсодержащие препараты. При вертикальном положении обследуемого стандартная водная бариевая взвесь проходит по пищеводу за 4-5 секунд, а в горизонтальном - за 8-10 секунд.

Рис. 13.6. Прицельные рентгенограммы пищевода:

а - в прямой проекции; б - средней и нижней 1/3 пищевода в косой проекции

При рентгенологическом исследовании пищевода в процессе рентгеноскопии производят прицельные рентгенограммы в оптимальных проекциях (рис. 13.6), а при необходимости - и обзорные рентгенограммы в прямых, косых и боковых проекциях при различных положениях больного: вертикальном, горизонтальном положении, в латеропозиции, в положении Тренделенбурга.

Из специальных методик рентгенологического исследования пищевода может быть применена томография и исследование в условиях искусственной гипотонии.

При неотложных состояниях (перфорация, инородные тела, химические ожоги с 7-го по 14-й день) исследование начинают с обзорной рентгенографии органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. При подозрении на перфорацию (обнаружение эмфиземы средостения, подкожной, межмышечной эмфиземы) обследование продолжает врач-рентгенолог под контролем рентгеноскопии с использованием водорастворимого йодосодержащего контрастного средства (урографин, ультравист, омнипак, оптирей) для обнаружения места и объема перфорации.

Рис. 13.7. Схема рентгеноанатомии пищевода: А - трахеальный сегмент; В - аортальный сегмент; С - бронхиальный сегмент; D - подбронхиальный сегмент; Е - ретрокардиальный сегмент; F - наддиафрагмальный сегмент; 1 - латеральная черпало-надгортанная складка; 2 - надгортанник; 3 - грушевидный канал; 4 - глоточно-пищеводный переход; 5 - ампула пищевода; 6 - дуга аорты; 7 - межаортобронхиальный сегмент

Укладки для производства рентгенограмм пищевода

Обзорная рентгенография пищевода в прямой задней проекции

Положение больного - стоя спиной к вертикальному штативу (рис. 13.8). Фронтальная плоскость тела должна быть параллельна плоскости штатива. Руки вытянуты вдоль туловища. Кассету размером 24×30 или 30×40 см располагают в кассетодержателе продольно, верхний край ее устанавливают на уровне IV шейного позвонка. Центральный луч направляют на середину тела грудины или на V грудной позвонок, на центр кассеты.

Аналогичную рентгенограмму можно получить в горизонтальном положении больного на спине. При этом соотношения между центральным лучом, исследуемым органом и кассетой не меняются.

Обзорная рентгенография пищевода в боковой проекции

Положение больного - стоя строго боком к вертикальному штативу (рис. 13.9). Сагиттальная плоскость тела должна быть параллельна плоскости штатива. Руки подняты вверх и заложены за голову. Кассету размером 24×30 или 30×40 см располагают в кассетодержателе продольно, верхний край ее устанавливают на уровне IV шейного позвонка. Центральный луч направляют по задней подмышечной линии соответственно уровню V- VI грудных позвонков на центр кассеты.

Аналогичную рентгенограмму можно получить в горизонтальном положении больного на боку. При этом соотношения между центральным лучом, исследуемым органом и кассетой остаются такими же.

13.4. ЖЕЛУДОК

13.4.1. Анатомия

Желудок представляет собой полый орган пищеварительного аппарата, располагающийся в верхнем отделе брюшной полости, преимущественно слева, и направляющийся сверху вниз, сзади наперед и слева направо (рис. 13.10).

В нем различают переднюю и заднюю стенки, большую и малую кривизны, дно (свод), кардиальную часть, тело, синус, антральный отдел, привратниковую (пилорическую) часть и привратник (пилорус).

Желудок выполняет секреторную, инкреторную (внутрисекреторную), всасывающую, экскреторную и двигательно-эвакуаторную (перистальтическую) функции. В результате перистальтики содержимое желудка перемешивается и перемещается в тонкую кишку.

Рис. 13.8. Укладка для обзорной рентгенографии пищевода в прямой задней проекции: а - схема; б - укладка

Рис. 13.9. Укладка для обзорной рентгенографии пищевода в боковой проекции: а - схема; б - укладка

Рис. 13.10. Желудок в прямой проекции:

а - прицельная рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии:

1 - дно желудка; 2 - пищевод, абдоминальный сегмент; 3 - кардиальный отдел желудка; 4 - малая кривизна; 5 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 6 - луковица двенадцатиперстной кишки; 7 - складки желудка (задняя стенка); 8 - привратник; 9 - тело желудка; 10 - угол желудка; 11 - большая кривизна; 12 - антрум; 13 - синус желудка

Форма контрастированного желудка зависит от конституции, пола, тонуса, положения тела. В вертикальном положении прямой проекции два основных варианта формы контрастированного желудка: 1) форма крючка, характерна для астеников и нормостеников; 2) форма рога, характерна для гиперстеников. Также выделена третья форма - каскадный желудок (может быть как вариант развития либо при патологии).

Свод желудка прилежит к левому куполу диафрагмы за счет желудочно-диафрагмальной связки. Кардиальный отдел желудка фиксирован и располагается вместе с малой кривизной по левому краю позвоночника или на 1 см левее. Относительно фиксирован привратник, который располагается по правому контуру позвоночника на уровне L1-L2.

Рельеф слизистой выявляется при частичном заполнении желудка бариевой взвесью и при дозированной компрессии за счет скопления контраста в межскладочных промежутках, преимущественно в положении лежа. Рисунок складок соответствует нормальной анатомии слизистой оболочки желудка. Необходимо учитывать, что за счет проекционной суммации рисунка противоположных стенок складки могут перекрещиваться, а при совпадении их направления может отмечаться эффект утолщения, истончения или увеличения количества. Наиболее широкие до 10 мм в области свода и синуса, в антральном отделе тоньше в 2 раза.

Также на рельеф влияет рад факторов:

— пол - у женщин складки слизистой более тонкие, прямые;

— конституция - у гиперстеников складки слизистой более толстые, извитые;

— тонус мышц - при повышении тонуса складки более массивные, выше и шире;

— перистальтика - в выходном отделе на уровне перистальтической волны складки становятся продольными, ровными, истонченными;

— кровенаполнение слизистой - расширение сосудов может привести к утолщению складок;

— степень растяжения желудка - по мере заполнения желудка происходит выпрямление, истончение, сглаживание складок.

По малой кривизне от кардии до угла желудка идут 2-4 продольные складки, формирующие желудочную дорожку Вальдейера. От угла желудка в сторону большой кривизны на границе синуса и антрального отдела в косом направлении отходят 2 складки - пограничные. По контуру большой кривизны складки слизистой, переходя с передней стенки на заднюю, широко анастомозируют между собой, образуя зубчатость контура большой кривизны.

Кроме этого, можно определять мелкие неровности слизистой - желудочные поля, ареолы - это мелкие возвышения полигональной формы, на поверхности которых открываются протоки желудочных желез. В норме эти образования от 1,5 до 3 мм, практически не видны, однако они увеличиваются при хроническом гастрите до 0,5 см и более - это доказано особенно при обсемененности слизистой желудка Helycobacter pylori.

Рентгенологически оценивают и некоторые функции желудка: количество и отчасти качество желудочной секреции, а также моторную функцию желудка, которая включает тонус, перистальтику и деятельность привратника.

Секреция желудочных желез. Натощак секреция минимальна, поэтому в норме при рентгенологическом исследовании жидкости в желудке не должно быть, либо небольшое количество в области синуса, определяемое с первым глотком бария.

Тонус желудка - это постоянное состояние некоторого сокращения мышечных волокон стенки желудка. Пустой желудок находится в спавшемся состоянии. После приема бариевой взвеси происходит растягивание стенок желудка, мышечные волокна сокращаются, и стенки желудка плотно охватывают контрастную взвесь. Эта функция тонуса называется перистола. О тонусе также можно судить по форме газового пузыря желудка. При нормальном тонусе газовый пузырь имеет округлую форму. При пониженном тонусе газовый пузырь вытянут в длину (h> 1), контрастная масса легко опускается вниз, желудок ведет себя пассивно, подобно мешку. Гастроптоз - очень низкое положение желудка, угол желудка и большая кривизна значительно ниже гребешковой линии таза, вариант строения. При повышенном тонусе - газовый пузырь имеет форму овала, ширина которого больше высоты (1> h), под ним скапливается значительное количество контрастной взвеси, образуя клин, желудок развертывается медленно, тугое заполнение достигается небольшим количеством контраста, провисание синуса отсутствует. На тонус влияют эмоции, изменение температуры тела и окружающей среды, эндокринные нарушения и др.

Перистальтика желудка - это движущаяся сверху вниз волна ритмичного сокращения круговых мышц. Перистальтический импульс возбуждения возникает в области кардиального водителя ритма, однако сама волна становится видной в нижней трети тела и распространяется до выходного отдела.

Рентгенологические характеристики перистальтики:

1) ритм перистальтики (чередование волн) в среднем равен 20 секунд. Различают перистальтику оживленную и вялую. По контуру желудка одновременно наблюдают 1-2 волны;

2) по глубине перистальтика:

— поверхностная - просвет желудка уменьшается на 1/4;

— средняя глубина - просвет желудка уменьшается на 1/2;

— глубокая - просвет желудка уменьшается на 3/4;

— сегментирующая - перистальтическиеволны полностью перетягивают просвет желудка.

В норме перистальтика углубляется сверху вниз, сегментирующие волны отсутствуют. В вертикальном положении перистальтика начинается от нижней трети тела желудка, в горизонтальном - от средней трети и верхней трети тела желудка. В положении Тренделенбурга определяется также в области свода.

Эвакуация из желудка обусловлена сочетанным действием перистальтической функции и функции привратника. Сроки эвакуации из желудка взвеси бария и пищи разные. При обследовании пациента в вертикальном положении в течение первых 30 минут эвакуируется около 1/2 бариевой взвеси, остальная масса - еще за 30 минут. Эвакуация вместе с пищей продолжается в 2,5 раза дольше. Некоторые продукты с трудно перевариваемой оболочкой (цитрусовые, виноград, грибы и др.) могут задерживаться в желудке до 10-12 часов. В положении лежа на спине опорожнение также замедляется, ускоряется в положении лежа на правом боку и животе, так как увеличивается гидростатическое давление на привратник.

Привратник - узкий канал до 1см, в нем узкие продольные складки, являющиеся продолжением складок антрального отдела желудка, чаще обрываются на уровне поперечной складки - заслонки, что соответствует рентгенологической картине основания луковицы. Ширина привратника разная, зависит от тонуса привратникового сфинктера. Вне фазы опорожнения отверстие привратника закрыто, эвакуация из желудка совпадает с открытием привратника, в этот момент его ширина 0,5-1,5 см.

13.4.2. Методики рентгенологического исследования желудка

Основной методикой рентгенологического исследования желудка является рентгеноскопия с искусственным контрастированием водной бариевой взвесью.

Применение первичного двойного контрастирования (ПДК) желудка в настоящее время общепризнано ведущим методом в выявлении деталей строения слизистой желудка. Методика направлена на разглаживание складчатого рельефа и получение покрытия сглаженной внутренней поверхности желудка тонкой пленкой высококонцентрированной бариевой взвесью. В то же время одного ПДК не всегда бывает достаточно для оценки степени поражения, тем более при обследовании необходимо осмотреть все верхние отделы ЖКТ. Поэтому двойное контрастирование дополняют «тугим» заполнением для оценки контуров и функциональных изменений органа.

Для получения двойного контрастирования желудка лучше применять готовые рентгеноконтрастные препараты (например, отечественный рентгеноконтрастный препарат Бар-ВИПС) в объеме 30 мл и газообразующую смесь: питьевой соды (1г) и аскорбиновой кислоты (1г). В качестве пеногасителя можно использовать глицерин, эспумизан, спирт.

Прицельную рентгенографию в фазу первичного двойного контрастирования осуществляют в положении больного лежа на спине и животе полипозиционно (рис. 13.11). При «тугом» заполнении желудка рентгенография проводится в положениях стоя и лежа в прямой, косых и боковой проекциях. При подозрении на патологию выходного отдела желудка применяются препараты атропина для достижения гипотонии.

С помощью рентгенологического метода исследования изучают форму, размеры, положение желудка, его контуры, стенки, рельеф слизистой оболочки, а также двигательно-эвакуаторную и в меньшей степени секреторную функцию. Прицельные снимки выполняет врач, обзорные - лаборант (по указанию врача). Рентгенографию выполняют в вертикальном, горизонтальном положении больного полипозиционно или в латеропозиции.

При рентгеноскопии желудка на цифровом рентгеновском аппарате используется возможность записи большого количества изображений во время проведения просвечивания без увеличения дозовой нагрузки. В последующем можно изучать оставленные в памяти изображения, проводя их цифровую обработку (достижение оптимальной яркости и контрастности измерения). При выполнении твердых копий используются прицельные сравнительные изображения фрагментов стенки желудка в фазах двойного контрастирования и «тугого» наполнения органа.

Рис. 13.11. Рентгеноскопия желудка методом первичного двойного контрастирования:

а - рентгенограмма желудка во время первичного двойного контрастирования лежа на спине; б - рентгенограмма желудка во время «тугого» заполнение желудка стоя в прямой проекции

Укладки для производства рентгенограмм желудка

Рентгенография желудка в прямой передней проекции

Положение больного - стоя лицом к вертикальному штативу (рис. 13.12). Срединная сагиттальная плоскость тела должна быть перпендикулярна к плоскости штатива и располагаться от его средней линии на 3-5см вправо. Руки пациента вытянуты вдоль тела. Кассету размером 24×30 или 30 ×40 см располагают в кассетодержателе вертикально, ее верхний край соответствует уровню IX грудного позвонка. Центральный луч направляют на 3-5 см влево от остистого отростка Ппоясничного позвонка, на центр кассеты.

Аналогичную рентгенограмму можно получить в горизонтальном положении больного, сохранив соотношения между центральным лучом, исследуемым органом и кассетой.

Рентгенография желудка в прямой задней проекции

Положение больного - лежа на спине. Срединная сагиттальная плоскость тела должна быть перпендикулярна плоскости стола и располагаться от его средней линии на 3-5см вправо. Руки вытянуты вдоль тела (рис. 13.13). Кассету размером 24×30 или 30×40 см располагают в кассетодержателе продольно, верхний край ее должен соответствовать уровню IX грудного позвонка. Центральный луч направляют на 3-5 см влево от срединной сагиттальной плоскости тела на 2-4 см ниже мечевидного отростка грудины на центр кассеты.

Рентгенография желудка в боковой проекции в положении больного лежа на спине

Положение больного - лежа на спине на латерографической приставке (рис. 13.14). Фронтальная плоскость тела должна быть параллельна плоскости приставки. Руки подняты вверх и заложены за голову. Кассету размером 24×30 или 30×40 см располагают в кассетодержателе продольно, головной ее край должен соответствовать уровню IX грудного позвонка. Центральный луч направляют на переднюю подмышечную линию на уровне II поясничного позвонка, на центр кассеты.

Рентгенография желудка в прямой проекции при положении больного лежа на боку

Положение больного - лежа на латерографической приставке на соответствующем боку (рис. 13.15). Сагиттальная плоскость тела должна быть параллельна плоскости приставки. Руки подняты вверх и заложены за голову. Кассету размером 24×30 см устанавливают в кассетодержателе продольно, головной край ее соответствует уровню IX грудного позвонка. Центральный луч направляют на остистый отросток II поясничного позвонка при положении больного на правом боку или отступя на 5-7 см влево от остистого отростка II поясничного позвонка при положении больного на левом боку.

Рис. 13.13. Укладка для рентгенографии желудка в прямой задней проекции: а - схема; б - укладка

Рис. 13.14. Укладка для рентгенографии желудка в боковой проекции в положении больного лежа на спине: а - схема; б - укладка

Рис. 13.15. Укладка для рентгенографии желудка в прямой проекции при положении больного лежа на боку: а - схема; б - укладка

13.5. ТОНКАЯ КИШКА

13.5.1. Анатомия

Тонкая кишка делится на двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. Двенадцатиперстная кишка является начальной частью тонкой кишки, в ней различают верхнюю горизонтальную часть с ампулой (луковица), верхний изгиб, нисходящую (вертикальную) часть, нижний изгиб, нижнегоризонтальную (нижнюю) и восходящую части. В середине нисходящей части двенадцатиперстной кишки по заднемедиальной стенке расположено ампуловидное расширение - печеночно-поджелудочная ампула (папилла, сфинктер Одди), в которую открываются общий желчный и поджелудочный протоки. Границей между двенадцатиперстной кишкой и тощей является двенадцатиперстно-тощий изгиб (flexura duodeno-jejunalis).

Тощая и подвздошная кишки в среднем имеют длину 5-6 м, но при измерении ее во время просвечивания она не превышает 4 м, так как тонус мускулатуры, в частности продольной, делает их короче. Ширина в проксимальных отделах 4 см, в дистальных около 3 см, другие авторы считают ширину равной, соответственно, 2,5-3 и 2-2,5 см.

Четкой границы между тощей и подвздошной кишками нет (около 2/3 общей длины составляет тощая кишка, 1/3- подвздошная). Тощая кишка расположена в среднелевом отделе брюшной полости, подвздошная - в нижнеправом отделе. Иногда петли подвздошной кишки можно видеть в области малого таза. Конечная петля подвздошной кишки впадает в толстую кишку обычно по ее внутреннему контуру на 6-8 см выше нижнего полюса слепой кишки.

Наличие брыжейки предопределяет значительную подвижность тонкой кишки, изменчивость ее положения, образование большого количества петель, наслаивающихся друг на друга. Тонкая кишка обладает выраженными маятникообразными и перистальтическими движениями. Все это создает трудности в исследовании тонкой кишки.

Слизистая тонкой кишки характеризуется множеством поперечных складок (plicae circularis Kerkringi)высотой около 6 мм. Они, как правило, раздваиваются по краям кишки, придавая ей характерный перистый вид. Складки Керкринга более выражены в тощей кишке, ближе к подвздошной кишке их число уменьшается, и они приобретают продольное направление. Но при рентгеноскопии в подвздошной кишке поперечная складчатость почти так же хорошо выражена, как и в тощей. Рельеф слизистой постоянно изменяется, и на местах перистальтических сокращений образуются продольные и косые складки. Контрастная масса ненадолго задерживается в тощей кишке, более длительно пребывает в подвздошной.

Наиболее раннее поступление контрастной массы в слепую кишку в норме происходит через 2 часа, полное опорожнение тонкой кишки - через 8 часов.

В норме могут наблюдаться преходящие тонкотонкокишечные инвагинации, особенно выраженные у детей. В тощей кишке они выявляются чаще. При рентгеновском исследовании в тонкой кишке обнаруживается очень незначительное количество газа, исключение составляют дистальные отделы подвздошной кишки, в которой могут быть видны небольшие его скопления, не являющиеся признаком патологического состояния.

Тонкая кишка обладает всасывательной и двигательно-эвакуаторной функциями. Перемешивание и продвижение содержимого по кишке осуществляется за счет перистальтических движений.

13.5.2. Методики рентгенологического исследования тонкой кишки

Рентгенологическое исследование тонкой кишки проводят с помощью искусственного контрастирования (рис. 13.16, 3.17). В условиях естественной контрастности неизмененная тонкая кишка не дифференцируется, так как не содержит газа. При воспалительных процессах и непроходимости в тонкой кишке появляются газ и уровни жидкости, которые обеспечивают ее визуализацию без искусственного контрастирования.

Для контрастирования тонкой кишки применяют стандартную водную бариевую взвесь.

Двенадцатиперстную кишку (ДПК) и начальные отделы тонкой изучают при исследовании желудка.

Для прицельного изучения двенадцатиперстной кишки используют две методики: беззондовую и зондовую дуоденографию.

Беззондовая дуоденография (рис. 13.18)- исследование ДПК в условиях гипотонии. Показаниями для беззондовой дуоденографии являются: диагностика патологии ДПК, дифференциальная диагностика между спастическими и Рубцовыми изменениями луковицы ДПК, оценка степени органического стеноза. После исследования желудка пациенту в/м вводится 1,0 мл 0,1% атропина. Исследование ДПК начинают через 20 минут после введения холинолитика.

Зондовая дуоденография (рис. 13.19) - введения бариевой взвеси через зонд непосредственно в ДПК в условиях гипотонии. Показания: диагностика и дифференциальная диагностика органической патологии ДПК. Исследование проводится натощак. За 30 минут до исследования пациенту вводится 1,0 мл 0,1 % атропина. Через 20-30 минут под контролем рентгеноскопии (пациент в горизонтальном положении на спине) зонд с металлической оливой на конце устанавливается в нижнюю треть нисходящего отдела ДПК. Через зонд вводится 10,0 мл 2% новокаина (10,0 мл 1,0% лидокаина). Через 15 минут шприцом Жане по зонду вводится 300,0 мл водной бариевой взвеси концентрацией как для обследования желудка.

Рис. 13.16. Двенадцатиперстная кишка:

а - прицельная рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии:

1 - луковица двенадцатиперстной кишки; 2 - привратник; 3 - антрум; 4 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 5 - большой сосочек двенадцатиперстной кишки

Рис. 13.17. Брюшная полость в прямой проекции при пассаже, через 3 часа: а - обзорная рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии:

1 - луковица двенадцатиперстной кишки; 2 - антрум; 3 - связка Трейтца; 4 - восходящая ободочная кишка; 5 - желудок; 6 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 7 - восходящая часть двенадцатиперстной кишки; 8 - горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 9 - тощая кишка; 10 - подвздошная кишка

Рис. 13.18. Беззондовая дуоденография:

а - прицельная рентгенография ДПК в прямой проекции стоя; б - прицельная рентгенография ДПК в косой проекции лежа на животе

Рис. 13.19. Зондовая дуоденография:

а - прицельная рентгенография в условиях «тугого» наполнения в прямой проекции; б - прицельная рентгенография в условиях двойного контрастирования в прямой проекции

Проводится рентгеноскопическое обследование и прицельная рентгенография в условиях «тугого» наполнения. Следующим этапом шприцом Жане по зонду вводится воздух, примерно 500,0 мл, при этом он вытесняет из ДПК контраст. Проводится рентгеноскопическое обследование и прицельная рентгенография в условиях двойного контрастирования.

На сегодняшний день это устаревшая методика в изучении патологии панкреато-дуоденальной зоны, так как существуют более информативные методы диагностики: эндоскопический, ультразвуковой, СКТ и МРТ.

Методики пассажа контраста по кишечнику

Для исследования тонкой кишки на всем протяжении применяют следующие методики пассажа.

Физиологическая методика - проводится в плановом порядке для диагностики дискинезий и органической патологии тонкой кишки. После того как посмотрели желудок, производится рентгеноскопия и/или обзорная рентгенография брюшной полости через 1,3,6, 12, 24 часа - смотрят продвижение бария по кишечнику (рис. 13.20).

В норме: через 1 час контрастированы начальные и средние петли тощей кишки, через 3 часа контрастированы дистальные петли тощей кишки и начальные петли подвздошной, через 6 часов барий поступает в слепую и восходящую кишку - это пассаж бария по тонкому кишечнику, через 8-10 часов- барий поступает в поперечно-ободочную и нисходящую кишку, через 12 часов - контраст в сигмовидной и прямой кишке, через 24 часа - либо полное опорожнение контраста из кишечника, либо контраст в прямой кишке.

Рентгеноскопия сочетается с производством обзорных и прицельных рентгенограмм. Рентгенограмму начальных отделов тонкой кишки можно производить в горизонтальном и вертикальном положениях больного, а рентгенограмму подвздошной кишки рекомендуется производить в горизонтальном положении, так как при этом желудок и начальные петли тощей кишки смещаются кверху, а подвздошная кишка более свободно располагается в брюшной полости. В ряде случаев при обследовании больных (особенно тучных) целесообразно выполнять рентгенографию в горизонтальном положении на животе, что способствует разведению петель тонкой кишки в результате давления передней брюшной стенки.

Ускоренная методика - проводится в экстренном порядке для выявления уровня стеноза только у больных с симптомами неполной кишечной непроходимости либо с симптомами динамической кишечной непроходимости. При наличии типичных рентгенологических и клинических признаков полной кишечной непроходимости дальнейшее обследование только отсрочит необходимое в этом случае хирургическое вмешательство и может даже усугубить клиническую картину. Для ускорения пассажа используется охлажденный до температуы 8-10°С контраст либо его разводят на охлажденном физиологическом растворе. Водорастворимые контрастные вещества могут использовать при паралитической кишечной непроходимости, так как они дают лечебный эффект, ускоряя пассаж кишечного содержимого (рис. 13.21).

Рис. 13.20. Пассаж бария по кишечнику физиологический:

а - обзорная рентгенография брюшной полости в прямой проекции стоя; б - обзорные рентгенограммы брюшной полости при пассаже бария по кишечнику через 1 час; в - через 3 часа; г - через 6 часов; д - через 12 часов

Методика. Перед исследованием производится обзорная рентгенография брюшной полости в передней прямой проекции в вертикальном положении пациента для исключения полной кишечной непроходимости. Далее пациенту дается 120-150 мл охлажденного контраста и по часам производят обзорные рентгенограммы брюшной полости.

В норме: через 30 минут контраст находится в тощей кишке, через 1 час в тощей и подвздошной, через 1,5-2 часа первые порции контраста должны поступить в толстую кишку. По показаниям проводятся отсроченные рентгенограммы.

13.6. ТОЛСТАЯ КИШКА

13.6.1. Анатомия

Толстая кишка состоит из 3 отделов: слепой, ободочной и прямой. В свою очередь, ободочная кишка делится на восходящую, поперечно-ободочную, нисходящую и сигмовидную части (рис. 13.22, 3.23). Переход восходящей ободочной кишки в поперечнободочную называют печеночным изгибом ободочной кишки. Переход поперечно-ободочной кишки в нисходящую ободочную - селезеночным изгибом ободочной кишки. Длина толстой кишки варьирует от 1 до 2 м, в среднем 1,15 м. Диаметр в зависимости от уровня 2-12 см. Она расположена по краю петель тонкой кишки, окружая их в виде обода.

Слепая кишка - это начальная часть толстой кишки, расположенная ниже места впадения подвздошной кишки. Длина ее 6-7 см.

Восходящая кишка является продолжением слепой. Длина ее от баугиниевой заслонки до печеночного угла - 20 см. Расположена почти вертикально, малоподвижна, переходит в печеночный изгиб.

Поперечно-ободочная кишка - часть толстой кишки от печеночного угла до селезеночного, ширина ее меньше, чем слепой и восходящей, длина от 40 до 80-90 см.

Поперечно-ободочная кишка имеет разную форму и положение. Нередко она гирляндообразно свисает вниз. Наиболее часто эта кишка сразу же от печеночного угла идет параллельно восходящей кишке вниз, а затем наискось направляется к селезеночному углу. Селезеночный изгиб - наиболее высоко расположенная часть кишки, находящаяся чаще всего непосредственно под куполом диафрагмы.

Нисходящая кишка - отрезок длиной около 25 см, расположенный от селезеночного угла до крыла подвздошной кишки, почти всегда занимает вертикальное положение и не образует петель.

Сигмовидная кишка - часть толстой кишки от крыла подвздошной кости до III сакрального позвонка. Длина и форма изменчивы. Длина колеблется от 20 до 70-80 см. Она может располагаться в подвздошной области, занимать срединное положение, доходя до слепой кишки, заходить за поперечную кишку при большой длине до купола диафрагмы.

Прямая кишка начинается на уровне II- III крестцового позвонка и спускается вниз по крестцу, имеет длину 18-25 см, ширину 3,5-4,5 см. Прямая кишка на самом деле не является прямой, она образует 2 саггитальных изгиба: один имеет дорзальную выпуклость, идущую по выемке крестца, а другой - дорзальная вогнутость и 3 фронтальных искривления: справа - проксимальное и дистальное, слева - среднее. Истинная форма кишки - изогнутая цилиндрическая трубка. Контуры прямой кишки ровные, четкие, в местах изгиба отмечаются втяжения.

Диаметр толстой кишки, наибольший в слепой, уменьшается по направлению к прямой кишке.

Рельеф слизистой толстой кишки представлен складками, образованными из всех слоев толстой кишки, - гаустрами и из складок слизистой.

Складки слизистой в основном имеют поперечное направление. В дистальных отделах складки принимают продольное направление. В прямой кишке за 6-8 см до сфинктера имеются полулунные складки с поперечным направлением.

Гаустры при рентгеновском исследовании определяются как расположенные симметрично в 2 ряда по обоим контурам толстой кишки втяжения. Наиболее выражены гаустры на поперечно-ободочной кишке. Здесь они представляют полукруглые множественные выступы, разделенные глубокими втяжениями. На восходящей кишке гаустры выражены слабее, на нисходящей они имеют более отчетливую полуовальную форму, в сигмовидной довольно заметные гаустры с округлыми очертаниями, в надампулярной части прямой кишки наблюдаются в виде непостоянных, частичных отшнурований. Прямая кишка не имеет ясно выраженных гаустральных перетяжек.

В нормальных условиях рельеф слизистой толстой кишки характеризуется известной правильностью построения, не является статичным, при перистальтике модифицируется.

Основной функцией толстой кишки является эвакуаторно-моторная. Различают малые и большие маятникообразные движения толстой кишки, с помощью которых осуществляется перемешивание содержимого толстой кишки, и эвакуаторные, с помощью которых перемещается содержимое толстой кишки в каудальном направлении к анальному отверстию.

Рис. 13.21. Пассаж бария по кишечнику ускоренный:

а - обзорная рентгенография брюшной полости в прямой проекции стоя; б - обзорные рентгенограммы брюшной полости при пассаже бария по кишечнику через 30 минут; в - через 1 час; г- через 1,5 часа

Рис. 13.22. Брюшная полость (толстая кишка в условии «тугого» наполнения): а - обзорная рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии:

1 - селезеночный изгиб ободочной кишки; 2 - печеночный изгиб ободочной кишки; 3 - восходящая кишка; 4 - поперечная ободочная кишка; 5 - нисходящая ободочная кишка; 6 - гаустра; 7 - илеоцекальный клапан; 8 - слепая кишка; 9 - сигмовидная кишка; 10 - аппендикс; 11 - прямая кишка

13.6.2. Методики рентгенологического исследования толстой кишки

Обычно в толстой кишке находится определенное количество газа, что позволяет в условиях естественной контрастности судить о ее расположении.

Для ее детального изучения применяют искусственное контрастирование. Оно может быть осуществлено двумя способами: после приема бариевой взвеси внутрь и при ретроградном заполнении толстой кишки - ирригоисследование. Из специальных методик применяют двойное контрастирование, фармакодиагностику.

Изучение толстой кишки при приеме бариевой взвеси внутрь обычно производят после исследования желудка. В отдельных случаях назначают специальный прием бариевой взвеси. Показание - оценивают функциональное состояние, рентгенологическую анатомию, смещаемость, наличие или отсутствие проходимости. Но метод не может служить для диагностики колитов, опухолей и других заболеваний толстой кишки.

После приема внутрь бариевая взвесь через 3-4 часа начинает поступать в слепую кишку, через 5-6 часов - в восходящую ободочную кишку, через 10-12 часов - в поперечную ободочную кишку, а спустя 20-24 часа может быть контрастирована толстая кишка на всем протяжении. Для более полного и равномерного контрастирования толстой кишки больному предлагают принять 2-Зпорции бариевой взвеси: за 24, 10-12 и 3-4 часа до исследования. При необходимости изучения илеоцекальной области и червеобразного отростка обязательным является прием бариевой взвеси за 10-12 и 3-4часа до исследования. Больного необходимо предупредить, что после приема бариевой взвеси нельзя принимать слабительное и ставить очистительные клизмы, а в день исследования по возможности не следует опорожнять кишечник.

Рис. 13.23. Схема рентгеноанатомии прямой кишки в боковой проекции:

1 - ректосигмовидное соустье; 2 - крестец; 3 - ретроректальное пространство; 4 - поперечные складки прямой кишки; 5 - головка бедра; 6 - ампула прямой кишки; 7 - копчик; 8 - аноректальное соустье

Рис. 13.24. Плохая подготовка к ирригоскопии - в толстой кишке большое количество каловых масс, исследование неинформативно

Изучение толстой кишки при ретроградном заполнении - ирригоисследование. Показание - диагностика и дифференциальная диагностика органической патологии толстой кишки.

Важным элементом методики ирригоскопии является тщательная подготовка кишечника - полное очищение толстой кишки от каловых масс (рис. 13.24).

Подготовка больного к ирригоскопии: в 12:00-14:00 накануне исследования пациент принимает 40г касторового масла (или какого-либо другого мягкого масляного слабительного). После ужина (19:00) прием пищи прекращается. Вечером накануне исследования и на следующий день утром перед исследованием больному делают по 2 очистительные клизмы с применением изотонического раствора.

В последнее время активно используется подготовка к исследованию без клизм с помощью препарата фортране. Она позволяет полностью удалять из кишечника все содержимое, необременительна для пациентов и отличается надежностью прежде всего для молодых пациентов, не склонных к запорам.

Противопоказания к ирригоскопии: а) клиника перфорации толстой кишки;

б) предперфоративное состояние при остром токсическом расширении толстой кишки, при неспецифическом язвенном колите в период обострения;

в) массивное кишечное кровотечение;

г) общее тяжелое состояние больного. Методики ирригоскопии:

1. Контрастная клизма- «тугое» заполнение, после опорожнения - изучение рельефа.

2. Метод Финера-Вебера:

а) «тугое» заполнение;

б) изучение рельефа после опорожнения;

в) двойное контрастирование за счет раздувания воздухом.

3. Первичное двойное контрастирование толстой кишки.

Метод контрастной клизмы на современном этапе неактуален, так как не исследуется стенка толстой кишки, поэтому можно пропустить инфильтративные поражения. «Тугое» заполнение позволяет судить только о положении и форме кишки, но не дает возможности видеть рельеф внутренней поверхности. Изучение рельефа слизистой оболочки после опорожнения также не позволяет выявлять мелкие патологические образования.

Метод Финера-Вебера за счет 3 этапов исследования позволяет детально изучить как контуры, так и стенки толстой кишки (рис. 13.25). Для исследования готовится смесь из расчета 400 г сернокислого бария на 1 л воды. Либо используется готовое контрастное средство (например, БарВИПС). Контраст вводится через аппарат Боброва. Количество вводимой взвеси 1-1,5 л. Применять следует по возможности малое количество взвеси и учитывать ощущение больного. Бариевую взвесь вначале вводят под невысоким давлением. Иногда для лучшего заполнения приходится поворачивать больного на тот или иной бок. При введении необходимо следить за расправлением кишки, состоянием ее контуров, продвижением контраста и его задержкой. По мере надобности производится прицельная рентгенография. После заполнения толстой кишки рекомендуется произвести один обзорный снимок на пленке размером 30×40 см. Большое значение имеет пальпация и дозированная компрессия. После исследования на спине, полипозиционно, рекомендуется повернуть больного вниз животом. После опорожнения изучается рельеф слизистой, лучше с помощью обзорной рентгенографии, дополненной прицельными снимками при необходимости. Третий этап двойного контрастирования, то есть введение под контролем рентгеноскопии воздуха, расширяет возможности диагностики и позволяет изучать нормальные и патологические структуры внутренней поверхности и стенки кишки. При этом лучше выявляются небольшие опухоли (инфильтративные), полипы и колиты. Первичное двойное контрастирование толстой кишки. Основным условием одномоментного двойного контрастирования толстой кишки является покрытие внутренней поверхности кишки тонким слоем высококонцентрированной водно-бариевой взвеси. Для того чтобы обеспечить выявление мельчайших неровностей как нормального, так и патологически измененного рельефа, покрывающая внутреннюю поверхность кишки контрастная пленка должна обладать следующими свойствами: высокой концентрацией, низкой вязкостью, высокой дисперсностью, стойкостью к флокуляции и оседанию и не образовывать пены. Оптимальные условия контрастирования толстой кишки обеспечивают современные готовые контрастные средства. Например, контрастная композиция «БарВИПС», разработанная фирмой «Випс-Мед», Фрязино, Московской области. В каждом пакетике содержится 240 г сульфата бария. Для исследования желудка к этому количеству сульфата бария прибавляется 80 мл воды, для исследования толстой кишки - 200 мл воды. В целях предупреждения пенообразования целесообразно в приготовленную взвесь добавить 1 чайную ложку пеногасителя эмульсии эспумизана.

Рис. 13.25. Ирригоскопия:

а - 1-й этап - прицельная рентгенограмма сигмовидной и прямой кишки в условиях «тугого» наполнения; б - 2-й этап - обзорная рентгенография брюшной полости в задней прямой проекции лежа после опорожнения; в - 3-й этап - прицельная рентгенограмма сигмовидной и прямой кишки в условиях двойного контрастирования

Исследование производится одномоментно (одноэтапно) на штативе рентгеновского аппарата (рис. 13.26). Больному рекомендуется за 30 минут перед исследованием принять таблетку атропина или но-шпы для снятия спазмов и подавления секреции слизистой кишки. Контрастная взвесь в количестве 300-350 мл вводится с помощью аппарата Боброва в прямую кишку в положении больного на левом боку с опущенным головным концом штатива. После того как контрастная взвесь достигнет середины нисходящей кишки, больной поворачивается на живот, и в толстую кишку вводится воздух. Как только контрастная взвесь достигнет середины поперечно-ободочной кишки, больной поворачивается на правый бок, и воздух вместе с контрастом вводится до полного расправления всей левой половины толстой кишки и заполняет восходящую и слепую кишку. После этого больной поворачивается на спину, и в толстую кишку вводится дополнительно воздух до полного ее расправления. Контроль количества введенного воздуха осуществляется во время просвечивания, следует избегать чрезмерного растягивания стенок кишки, так как это ухудшает изображение ее внутреннего рельефа. Параллельно с рентгеноскопией полипозиционно производится прицельная рентгенография либо рентгенография в стандартных проекциях для получения оптимального изображения всех отделов толстой кишки в условиях двойного контрастирования (рис. 13.27).

Одномоментное двойное контрастирование является высокоинформативной методикой. По мнению авторов, располагающих опытом использования этой методики, ее эффективность в распознавании полипов и рака толстой кишки на ранних стадиях приближается к возможностям колоноскопии.

В настоящее время для более ранней диагностики заболеваний толстой кишки целесообразно применять комплексное исследование (рентгенологическое и эндоскопическое).

Укладки для производства обзорных и прицельных рентгенограмм тонкой и толстой кишок

При обзорной рентгенографии тонкой и толстой кишок в стандартных проекциях используют те же укладки больного, расположение кассеты и направление центрального луча, что и при выполнении обзорных рентгенограмм брюшной полости в соответствующих проекциях.

Рентгенография в стандартных проекциях для получения оптимального изображения всех отделов толстой кишки в условиях двойного контрастирования

Профессор П. В. Власов [14] рекомендует 8 стандартных проекций.

Прямая кишка располагается забрюшинно и поэтому оптимальное ее изображение в условиях двойного контрастирования получается в положении больного на животе с опущенным головным концом штатива аппарата (рис. 13.27 а).

Сигмовидная кишка имеет брыжейку и располагается у передней брюшной стенки, поэтому двойное контрастирование ее получается в положении больного на спине (рис. 13.27 б). Однако, учитывая большую вариабельность сигмовидной кишки, а соответственно и наличие дополнительных колен, для каждого ее колена выбирается оптимальная проекция с поворотами больного в правую или левую косую проекции.

Нисходящая кишка располагается мезоперитониально вдоль задней брюшной стенки. Ее двойное контрастирование получается в положении больного на животе. То же самое относится к восходящей кишке (рис. 13.27 в).

Рис. 13.26. Обзорная рентгенография брюшной полости в передней прямой проекции лежа при первичном двойном контрастировании толстой кишки

Рис. 13.27. Схемы укладок в стандартных проекциях для получения оптимального изображения всех отделов толстой кишки в условиях двойного контрастирования:

а - лежа на животе с опущенным головным концом; б - лежа на спине; в - лежа на животе; г - лежа на спине; д - вертикально в левой косой проекции; е - лежа на спине с приподнятым правым боком

Поперечно-ободочная кишка лучше видна в положении больного на спине (см. рис. 13.27, г).

Изображение селезеночной кривизны лучше всего получается в вертикальном положении пациента (либо лежа на спине) в левой косой проекции. Оптимальной проекцией для печеночной кривизны является правая косая проекция в вертикальном положении пациента (рис. 13.31 д) (либо лежа на спине).

Слепая кишка лучше всего видна в положении больного на спине с приподнятым правым боком и опущенным головным концом штатива (см. рис. 13.27 е).

13.7. ПЕЧЕНЬ, ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ, ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

13.7.1. Анатомия

Печень, по выражению И. П. Павлова, является «главной лабораторией организма». Это один из самых крупных органов человеческого организма. Печень взрослого человека весит 1300-1800 г. Располагается она в правом подреберье и частично заходит в левое. Печень делится на 2 основные доли: правую (большую) и левую (малую). Между этими долями расположен желчный пузырь. Поверхность печени выпуклая, она соприкасается с диафрагмой и с передней брюшной стенкой. Задняя нижняя часть печени - вогнутая и прилегает к правой почке, надпочечнику и кишкам. Верхний край печени проецирует на уровне нижнего края IX грудного позвонка, а нижний - на середине XI грудного позвонка. Печень определяется под дугой правого подреберья.

Ткань печени состоит из печеночных клеток - гепатоцитов, окруженных мембранами из фосфолипидов, последние образуют печеночные балки, которые соединяются в дольки, дольки же разделены между собой соединительными перегородками. От долек отходят междольковые протоки, сливающиеся между собой, постепенно переходя в долевые протоки. Правый и левый долевые протоки, сливаясь, образуют общий печеночный проток, который на уровне отхождения пузырного протока переходит в общий желчный проток. Общий желчный проток впадает в двенадцатиперстную кишку.

Желчный пузырь представляет собой полый тонкостенный орган емкостью 30-70 мл (рис. 13.28 а, б).В нем различают шейку, тело и дно. Желчный пузырь располагается в ямке печени. Он прилегает к ней своей верхней поверхностью и соприкасается с поперечной ободочной кишкой и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки. Печень участвует в межуточном, белковом, жировом, углеводном, азотистом обменах. В печени происходит желче- и лимфообразование. Желчь из печени поступает в желчный пузырь, где сгущается, концентрируется и откуда во время пищеварения попадает в двенадцатиперстную кишку. В этот период желчный пузырь совершает энергичные ритмические и тонические сокращения. Выходу желчи способствует сокращение стенок желчного пузыря и одновременное расслабление сфинктера Одди. В фазу расслабления пузыря сфинктер закрывается и выделение желчи прекращается.

Рис. 13.28. Контрастированный желчный пузырь, пузырный проток и дистальные отделы холедоха: а - прицельная рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии:

1 - общий печеночный проток; 2 - проток желчного пузыря; 3 - шейка желчного пузыря; 4 - общий желчный проток; 5 - тело желчного пузыря; 6 - дно желчного пузыря

Кровоснабжение печени осуществляется через печеночную артерию и воротную вену. Воротная вена собирает кровь, которая оттекает от органов пищеварения (желудка, кишечника) и насыщает питательными веществами. Здесь печень работает как своеобразный фильтр. Воротная вена образует много мелких вен между дольками печени и сетью капилляров печеночных вен, расположенных внутри дольки. Здесь печеночные и венозные капилляры выливаются в нижнюю полую вену. Таким образом, прошедшая через печень кровь снова возвращается в общий кровоток, а желчь по желчному протоку отводится в пищеварительный тракт.

Поджелудочная железа расположена забрюшинно у задней стенки брюшной полости, ее большая часть находится левее срединной плоскости тела, на уровне I-II поясничных позвонков. В ней различают головку, тело и хвост. Паренхима поджелудочной железы состоит из множества долек, разделенных соединительной тканью, между которыми располагаются мелкие протоки, сливающиеся и образующие проток поджелудочной железы. Проток поджелудочной железы постепенно расширяется от хвоста к головке и впадает в двенадцатиперстную кишку.

Поджелудочная железа является органом внутренней секреции. Выделяемые ею гормоны инсулин, глюкагонучаствуют в регулировании углеводного и липидного обменов. Панкреатический сок попадает в двенадцатиперстную кишку и играет важную роль в процессе пищеварения.

13.7.2. Методы лучевой диагностики печени, желчных путей, поджелудочной железы

Выделяются следующие методы: УЗИ, пероральная холецистография, в/в холангиография, чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХГ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), интраоперационная холангиография, внутриполостное эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ), послеоперационная антеградная холангиография (фистулография), радионуклидные исследования (9m-HIDA), МР-холангиорафия, КТ.

Рентгенологическое исследование желчного пузыря и желчных протоков производится в целях изучения их морфологических и функциональных особенностей. Для исключения конкрементов желчного пузыря проводится прицельная рентгенография.

Существует несколько способов контрастирования желчного пузыря и желчных протоков. Контрастные вещества могут приниматься внутрь - оральная холецистография, вводиться внутривенно - внутривенная холецистохолангиография (струйная и инфузионная), путем чрескожной или субоперационной пункции желчного пузыря или желчных протоков - чрескожная или интраоперационная холангиография, по катетеру, ретроградно заведенному эндоскопическим аппаратом через сфинктер Одди (папиллу) в общий желчный проток, - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). В послеоперационный период холеграфия может быть произведена путем введения контрастного вещества через дренажную трубку (фистулография).

Пероральная и внутривенная холецистохолангиография полностью вытеснены ультразвуковым исследованием (УЗИ).

Трансабдоминальное УЗИ является одним из наиболее предпочтительных методов первичного исследования больных за счет возможности одновременного исследования многих органов и систем брюшной полости, забрюшинного пространства и лимфатических узлов. При обследовании желчного пузыря этот метод используют для выявления морфологических и функциональных изменений. При УЗИ используются датчики с частотой 2,5-5 МГц. Сканирование продольное, поперечное и полипозиционное. Режимы: В-режим (серая шкала), ЦДК, ЭД, СД, нативной тканевой гармоники, ТАБ, ТБ под УЗ-контролем.

Показания: гепатоспленомегалия, желтуха, «острый» живот, пальпируемое образование в брюшной полости, хронические боли в брюшной полости, для исключения свободной жидкости в брюшной полости, динамический контроль после оперативных вмешательств.

Противопоказаний не выявлено.

Возможности УЗИ как первичного метода визуализации:

— определяются размеры печени, форма, очертания, особенности структуры при диффузных поражениях и очаговые изменения;

— отображаются вены печени, в случае расширения - внутрипеченочные желчные протоки. УЗИ с ЦДК позволяет:

— визуализировать печеночные артерии и вены, воротную и нижнюю полую вены;

— отличить сосуды от других структур, оценить кровоток в них и распознать патологические изменения;

— избежать повреждений крупных внутрипеченочных сосудов при чрескожных вмешательствах.

При внутриполостном - эндоскопическом УЗИ (ЭУЗИ) различимы, в отличие от КТ, анатомические слои стенки органов ЖКТ, а также патология внутри просвета органа. Благодаря этому ЭУЗИ превосходит все методы визуализации в распознавании глубины и протяженности опухолевого прорастания стенки. Визуализация анатомических слоев стенки кишки играет существенную роль в диагностике ее воспалительных поражений.

Радионуклидные исследования печени и желчевыводящих путей получили широкое распространение в клинической практике и по частоте занимают третье место в радионуклидной диагностике после исследования щитовидной железы и мочевыделительной системы.

Статистическая сцинтиграфия печени (РФП «ТЕХНЕФИТ», меченный Тс-99м) основана на фагоцитарном захвате ретикулоэндотелиальными клетками печени и селезенки меченных коллоидных частиц после внутреннего введения. Коллоид остается в ретикуло-эндотелиальных клетках неопределенно длительное время, поэтому принято считать, что РФП стабильно распределяются в печени и селезенке. При наличии опухолевых образований или кист наполнение РФП в пораженных участках отсутствует, и они обнаруживаются в виде дефектов на фоне изображения этих органов. При цирротических изменениях имеются характерные нарушения формы и размеров печени, а также происходит перераспределение РФП между печенью и селезенкой, что нередко приобретает большое диагностическое значение.

Задачей методики является определение анатомо-топографических особенностей органа и выявление его поражений (наличие опухоли или кисты печени и селезенки, цирроз, гепатит).

При динамической гепатобилисцинтиграфии (ДГБСГ) ГБС проводится комплексное исследование функционального и органического состояния ГБС (фукнциональное состояние печени, концентрационная и двигательная функция желчного пузыря, проходимость желчных путей, органическая патология ЖВП).

Показания к исследованию: органические и функциональные поражения печени и ЖВП, абдоминальный синдром неясной этиологии, контроль эффективности проводимого лечения.

Противопоказания: беременность, лактация (сцеживание молока в течение 1 суток).

В принципе метода лежит регистрация пассажа гепатотропных веществ, меченных короткоживущими нуклидами (Тс-99м), по билиарному тракту, позволяющая получить визуальную и математически достоверную информацию о строении и функциональном состоянии печени и ЖВП.

В результате исследования получают следующую информацию: визуальные признаки изменения формы, контуров органа и характера распределения внутрипеченочной, внутрипузырной и внутрипротоковой активности - участки линейного нарушения накопления и распределения радиофармацевтического препарата, двуили многоядерность в распределении препарата в желчном пузыре, расширения, деформации желчных протоков, а в случае атрезии желчевыводящей системы - отсутствие гамма-изображения указанных структур в соответствии с уровнем атрезии.

Гепатобилисцинтиграфия, особенно в педиатрической практике, является безопасным, высокоинформативным, малоинвазивным методом с низкой лучевой нагрузкой, позволяющим своевременно и достоверно выявлять атрезии и другие пороки желчевыделительной системы у детей первых месяцев жизни.

Компьютерная томография (КТ) в настоящее время стала широко использоваться в диагностике поражений печени.

Ценным методом выявления очаговых поражений печени является спиральная КТ с болюсным контрастированием, позволяющая осуществить сканирование всей печени в венозной фазе контрастирования, еще до усиления паренхимы печени, то есть в момент наибольшего контраста между печеночной тканью (3/4 притока крови через воротную вену) и большинством метастатических очагов, имеющих артериальное кровоснабжение. Благодаря этому чувствительность в выявлении очагов размером более 1 см достигает 90 %; обнаруживается также 50 % очагов меньше 1 см.

При спиральной динамической КТ с контрастированием (СДКТ) сканирование всей печени осуществляется менее чем за 1 минуту после болюсного введения КС, пока оно находится в артериальном русле, и при необходимости можно получить раздельные изображения в артериальной и венозной фазах. При этом дополнительно визуализируются гиперваскулярные патологические образования: гепатоцеллюлярный рак, узлы фокальной гиперплазии, аденомы печени и метастазы ряда опухолей благодаря их гиперденсивности в артериальной фазе.

Магнитнорезонансная томография. Чувствительность МРТ с внутривенным контрастированием к очаговым поражениям печени сравнима с чувствительностью СДКТ, а преимущества перед КТ в их выявлении на фоне жирового гепатоза более постоянны, чем УЗИ. Такая MPT может служить ценным дополнением к УЗИ и KT или заменить KT.

Специфические для печени MP-КС, накапливающиеся в купферовских клетках, обещают еще улучшить выявление очагов, особенно размером меньше 1 см, тогда как экстрацеллюлярные КС предпочтительны для характеристики очаговых поражений. Таким образом, современная MPT становится всеобъемлющим методом визуализации второй (после УЗИ) очереди при опухолях печени. Однако пока эти достижения малодоступны в наших условиях.

Магнитнорезонансная холангиография (МРХГ) постоянно расширяет свои возможности и является одним из самых эффективных неинвазивных методов исследования желчных путей. По данным литературы дианостическая эффективность метода МРХГ для диагностики внепеченочной билиарной обструкции составляет 94%. С помощью МРХГ удобно наблюдать больных в динамике после проведения диагностически-лечебной РХПГ для исключения камней в желчевыводящих путях.

Ангиографические методы. Спленопортография относится к инвазивным методикам, поэтому используется достаточно редко. Во время методики выполняется контрастирование селезеночной и воротной вены с ее внутрипеченочными разветвлениями (40-50 мл 70% раствора кардиотраста или триомбрина).

Показания: дифференциальная диагностика внепеченочных и внутрипеченочных причин портальной гипертензии; определение степени развития коллатерального кровообращения; определение характера распространенности и степени выраженности патологического процесса в печени.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость препаратов йода; острые заболевания печени; геморрагические диатезы.

При целиакографии выполняется введение контрастного вещества в чревную артерию через катетер (через бедренную артерию и затем брюшную часть аорты).

Показания: выявление очаговых поражений печени.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость препаратов йода; острые заболевания печени; геморрагические диатезы.

КТ-артериопортография выполняется после введения КС в верхнюю брыжеечную артерию с контрастированием печени через систему воротной вены.

Показания: оценка количества и размеров опухолевых узлов в печени, точная локализация очагов, наличие или отсутствие инвазии внутрипеченочных сосудов (показатель инкурабельности).

Для изучения состояния общего желчного и печеночных протоков применяют интраоперационную холангиографию (рис. 13.29). Приэтомхирургвводит водорастворимое контрастное вещество (урографин 60-76 %, визипак 270-320 мг, омнипак 240-350 мг, ультравист 240-350 мг) непосредственно в желчные пути посредством пункции. Чаще всего пунктируют пузырный или общий желчный проток в терминальном отделе. После измерения давления в желчных путях из них отсасывают некоторое количество содержимого и осторожно, под небольшим давлением, вводят 10-20 мл контрастного вещества. Не удаляя иглы, с помощью переносного или палатного аппарата производят рентгеновский снимок (кассету подкладывают под больного заранее) и подвергают его срочной фотообработке. Перед рентгенографией хирургические инструменты стремятся расположить вне проекции желчных путей.

Антеградная холенгиография (фистулография) - исследование желчевыводящих путей по показаниям в послеоперационный период (рис. 13.30,13.31). Через катетер, установленный в холедохе, вводится водорастворимый контраст (урографин 60-76 %, визипак 270-320 мг, омнипак 240-350 мг, ультравист 240-350 мг) в количестве 10-20 мл (чтобы поступил в двенадцатиперстную кишку) и производится рентгенография желчных путей в прямой задней проекции. По показаниям исследование повторяется через 15 минут - отсроченное.

Рис. 13.29. Интраоперационная холецистохолангиография

Рис. 13.30. Антеградная холецистохалангиография (фистулография)

Рис. 13.31. Антеградная халангиография (фистулография)

На современном этапе развития билиарной хирургии стремление к минимальной травме с достижением адекватного результата в диагностике и лечении больных с патологией холедоха привело к появлению и развитию таких малоинвазивных вмешательств, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), дополненная при необходимости папиллосфинктеротомией, холедохолитотомией и литотрипсией при наличии крупных конкрементов в желчевыводящих путях, а также литоэкстракции с помощью корзины Дормиа (рис. 13.32, 13.33). Это позволяет более точно диагностировать органическую патологию холедоха, обеспечивает нормализацию оттока желчи, дает возможность диагностировать и излечивать стриктуры и стенозы в дистальном отделе холедоха и в области большого дуоденального сосочка, позволяя избежать более травматичного оперативного вмешательства на желчевыводящих путях. Для снятия остроты процесса с целью разгрузки желчевыводящих путей перед оперативным вмешательством, либо в качестве паллиативной помощи, чтобы уменьшить риск осложнений, проводится назобилиарное дренирование либо стентирование с заведением дренажа (стента) проксимальнее места обструкции. Все это способствует профилактике механической желтухи, связанной с желчевыводящими путями и облегчает ведение больных в послеоперационный период. Однако в диагностическом плане, метод ограничен желчевыводящими путями и не позволяет изучить патологические изменения в окружающих смежных органах пищеварительной системы.

Укладки для производства рентгенограмм желчного пузыря и желчных путей

Рентгенография желчевыводящих путей в прямой передней проекции стоя

Положение больного - стоя лицом к вертикальному штативу (рис. 13.34). Срединная сагиттальная плоскость тела должна быть перпендикулярна плоскости штатива и располагаться на 3-5 см влево от его средней линии. Руки вытянуты вдоль тела. Кассету размером 18×24 или 24×30см располагают в кассетодержателе продольно, верхний край ее устанавливают на уровне XI грудного позвонка. Центральный луч направляют на 3-5 см вправо от остистого отростка II поясничного позвонка, на центр кассеты.

Рентгенография желчевыводящих путей в прямой задней проекции лежа

Положение больного - лежа на спине (рис. 13.35). Срединная сагиттальная плоскость тела должна быть перпендикулярна плоскости штатива и располагаться на 3-5 см влево от его средней линии. Руки убраны за голову. Кассету размером 18×24 или 24×30 см располагают в кассетодержателе продольно, верхний край ее устанавливают на уровне XI грудного позвонка. Центральный луч направляют на 3-5 см вправо от остистого отростка II поясничного позвонка, на центр кассеты.

Рис. 13.32. ЭРХПГ. Корзина Дормиа установлена в холедохе

Рис. 13.33. ЭРХПГ. Стент установлен в печеночные протоки

Рис. 13.35. Укладка для рентгенографии желчевыводящих путей в прямой задней проекции лежа: а - схема; б - укладка

Рис. 13.36. Схема укладки для рентгенографии желчевыводящих путей в передней левой косой проекции: а - вид сбоку; б - вид сверху

Рентгенография желчевыводящих путей в передней левой косой проекции

Положение больного - стоя косо лицом к вертикальному штативу так, чтобы левое плечо касалось штатива (угол между фронтальной плоскостью тела обследуемого и плоскостью штатива открыт вправо и составляет 20-30°) (рис. 13.36), срединная сагиттальная плоскость тела больного должна быть смещена влево от средней линии штатива на 5-7 см. Руки подняты вверх и заложены за голову. Кассету размером 18×24 или 24×30 см располагают в кассетодержателе продольно, верхний край ее устанавливают на уровне XI грудного позвонка.

Центральный луч направляют на 5-7 см вправо от остистого отростка Ппоясничного позвонка, на центр кассеты.

Аналогичные рентгенограммы можно получить в горизонтальном положении больного, не изменяя соотношений между центральным лучом, исследуемым органом и кассетой.

При обзорной рентгенографии поджелудочной железы используют те же укладку больного и расположение кассеты, что и при выполнении обзорной рентгенограммы брюшной полости. Центральный луч направляют на остистый отросток I поясничного позвонка, на центр кассеты.

Познавательные статьи:



Психологические особенности спортивного соревнования

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Занятость населения и рынок труда

Социальный статус семьи и её типология