Глава 9. Органы грудной полости. Дыхательная система

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 12Следующая ⇒

9.1. АНАТОМИЯ

Трахея является непосредственным продолжением гортани. Она начинается на уровне VI- VII шейных и заканчивается на уровне V-VI. грудных позвонков. Трахея имеет вид цилиндрической трубки, несколько уплощенной по задней поверхности. Условно трахею делят на шейный и грудной отделы. Граница между ними находится на уровне верхней апертуры грудной клетки. На уровне тел V-VI грудных позвонков трахея делится на два главных (правый и левый) бронха, образуя бифуркацию.

Главные бронхи делятся на долевые бронхи, а затем на сегментарные. В толще сегментов происходит дальнейшее разветвление бронхиального дерева вплоть до бронхиол. На медиальной поверхности легких имеется углубление - «ворота», через которое проходят бронхи, легочные и бронхиальные сосуды, артерии и вены, нервы; там же располагаются лимфатические узлы, межуточная и жировая ткань, составляющие корень легкого. Легкие со всех сторон покрыты висцеральной плеврой. На уровне ворот плевра переходит по медиастинальной поверхности на диафрагму и грудную стенку и называется париетальной. Между висцеральной и париетальной плеврой имеется капиллярная щель - плевральная полость, в которой содержится плевральная жидкость. Легочная плевра, глубоко внедряясь в толщу легкого, образует междолевые плевральные щели, которые делят легкие на отдельные доли. Справа имеются 2 междолевые щели (косая и горизонтальная), слева - 1 (косая). Правое легкое состоит из 3 долей (верхней, средней и нижней), левое - из 2 (верхней и нижней). В каждой доле различают сегменты (рис. 9.1). В правом легком имеется 10, в левом - 9 сегментов. Названия бронхолегочных сегментов обусловлены их топографией.

Дыхательный аппарат выполняет вентиляционную, дренирующую, секреторную, гидростатическую, речевую и резонаторную функции.

9.2. МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЛЕГКИХ

Основные методы визуализации легких: рентгенография, флюорография.

Дополнительные: рентгеноскопия, линейная томография, УЗИ, КТ.

Специальные:

Неинвазивные и малоинвазивные: - МРТ;

— перфузионная сцинтиграфия;

— КТ-ангиография;

— МР-ангиография.

Инвазивные:

— бронхография;

— ангиопульмонография;

— АГ бронхиальных артерий.

9.3. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЛЕГКИХ

Флюорография по информативности значительно эффективнее просвечивания. При формате кадра 100x 100 мм или цифровой флюорографии, выполненной в прямой и боковой проекциях, мало уступает по разрешающей способности. Как скрининговый метод визуализации легких флюорография дополняется полноформатной рентгенографией в неясных случаях и при отсутствии положительной динамики в течение 10-14 дней, а также в случаях выявленных патологических изменений и при негативных данных, расходящихся с клинической картиной. Использование цифровой малодозной флюорографии позволяет значительно уменьшить лучевую нагрузку на пациентов, улучшить качество рентгеновских изображений за счет компьютерной обработки, сократить время исследования, создать архивы рентгеновских изображений в цифровой форме, получить экономический эффект благодаря применению беспленочной технологии, осуществить передачу цифровых рентгеновских изображений по локальной сети, что в свою очередь обеспечит возможность консультативной взаимопомощи в лечебном учреждении.

Рис. 9.1. Сегментарное строение легких:

а - D: верхушечный сегмент верхней доли. S: верхушечно-задний сегмент верхней доли, б - D: задний сегмент верхней доли, S: верхушечно-задний сегмент верхней доли; в-D и S: передний сегмент верхней доли; г - D: латеральный сегмент средней доли, S: верхний язычковый сегмент; д - D: медиальный сегмент средней доли, S: нижний язычковый сегмент; е - D и S: верхний сегмент нижней доли; ж - D и S: медиальный сегмент нижней доли; з - D и S: передний базальный сегмент нижней доли; и - D и S: латеральный базальный сегмент нижней доли; к - D и S: задний базальный сегмент нижней доли

Рентгенография является методикой выбора при большинстве заболеваний органов грудной клетки, при которых применяются диагностические методы получения изображения. Использование двух проекций при рентгенографии облегчает выявление и локализацию патологического процесса.

При рентгенографии, по мнению Ш. Ш. Шотемора и соавт. [132], распознается большинство патологических изменений в легких, плевральных полостях, грудной стенке и средостении. Рентгенография позволяет:

— выявить в большинстве случаев (но не отвергнуть) патологические изменения;

— отнести их к легким, корням, средостению, плевре, грудной стенке;

— точно локализовать обнаруженные изменения (в легких по долям и сегментам, в средостении по его отделам ит.д.) и оценить их распространенность (локальные, диссеминированные, диффузные изменения);

— охарактеризовать морфологический тип изменений в легких: очаговое, сегменарное, лобарное уплотнение, ателектаз, гиповентиляция, обтурационное вздутие, преимущественно альвеолярное или преимущественно интерстициальное поражение, шаровидное образование (узел), полость, мелкоочаговая диссеминация.

Ограничения рентгенографии:

— часть легочной ткани на прямой рентгенограмме прикрыта срединной тенью и куполами диафрагмы, поэтому поражения в этих отделах легких могут оставаться невыясненными;

— часто не обнаруживаются из-за низкого контраста мелкоочаговые изменения, поражения с небольшой степенью уплотнения легочной ткани, плоскостные субплевральные участки уплотнения с небольшой толщиной по ходу пучка лучей ит.д.;

— воздушная и особенно вздутая легочная ткань, перекрывая патологические уплотнения, может скрывать их;

— невозможно отличить жидкостные структуры от солидных;

— суммация множественных патологических образований в легких усложняет картину, затрудняя оценку каждого из них.

Наиболее важными дополнительными методиками исследования являются: рентгенография в косых проекциях, латерография, рентгенография в прямых проекциях на выдохе, рентгенография лучами повышенной жесткости, снимки в положении лордоза, рентгеноскопия и томография.

Рентгеноскопия используется для того, чтобы определить необходимость и характер специальных проекций с целью лучше исследовать неясные затемнения. Она может быть также полезна в оценке подвижности диафрагмы. Парез диафрагмального нерва вызывает подъем купола диафрагмы на пораженной стороне. Когда больной глубоко вдыхает через нос с закрытым ртом, при рентгеноскопии видно опускание диафрагмы на здоровой стороне. На стороне поражения увеличение внутрибрюшного давления приводит к тому, что расслабленная, паретичная половина диафрагмы быстро поднимается вверх, то есть совершает противоположное движение. Это служит доказательством паралича диафрагмального нерва, который может быть признаком прорастания нерва опухолью средостения.

Линейная томография имеет большое значение для диагностики тогда, когда позволяет выявить детали, невидимые даже на хороших обзорных рентгенограммах. Хорошие результаты дает томографическое исследование бронхов, в особенности при распознавании бронхиального рака.

Поперечная томография имеет ряд дополнительных возможностей изучения грудной полости. Этот вид томографии показан при определении топографии патологических изменений по отношению к средостению и к стенкам грудной клетки.

Ультразвуковое исследование. Трансторакальное УЗИ (В-режим, по показаниям цветного доплеровского картирования (ЦДК), энегретическая доплерография (ЭД), малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвука (УЗ)).

Показания: выявление жидкости в плевральной полости, определение уровня свободной жидкости в плевральной полости, дренирование под контролем УЗ, выявление объемных процессов в плевральной полости (при наличии жидкости), оценка структуры легочной ткани в субплевральных отделах при безвоздушном легком. Противопоказания отсутствуют.

Компьютерная рентгеновская томография имеет более высокую разрешающую способность по контрастности, чем другие методики, и позволяет четко выявить органные структуры средостения. Измерение величин ослабления иногда дает возможность оценить характер тканей (жировая ткань, жидкость без взвеси и т. д.). Часто необходимо визуализировать сосудистые структуры в средостении. При этом сканы КТ выполняются непосредственно после инъекции контрастного вещества в локтевую вену.

Изображение при КТ лишено суммационного эффекта. На его формирование не оказывают влияния число, форма и взаимное расположение тканей, через которые проходят рентгеновские лучи. Это обстоятельство существенно увеличивает объем информации, содержащейся в каждой компьютерной томограмме по сравнению с рентгенограммой или линейной томограммой (например, при выявлении изменений в грудной стенке).

Возможность обнаружения небольших округлых теней в легких увеличивается за счет хорошей разрешающей способности по контрастности. При использовании специальной компьютерной программы (КТ с высокой разрешающей способностью) можно получить детальную картину легочных затемнений и диффузных изменений паренхимы. Суть методики высокоразрешающей КТ заключается в выполнении трех последовательных действий.

1. Уменьшение толщины томографического слоя до 1-2 мм.

2. Прицельная реконструкция измененного участка легочной ткани с максимально возможным ограничением зоны интереса (ROI).

3. Реконструкция томограмм на основе использования алгоритма высокого разрешения. Обычная технология сканирования, или традиционная КТ, предполагает обязательную остановку рентгеновской трубки после каждого цикла вращения. Это необходимо для того, чтобы установить ее в исходное положение перед следующим циклом сканирования. При исследовании грудной клетки временной промежуток также необходим для того, чтобы пациент мог сделать вдох или выдох, а затем задержать дыхание на время сканирования. Процесс сканирования в этом случае является дискретным, фрагментарным и разделен на отдельные циклы, равные одному обороту рентгеновской трубки вокруг объекта. Время между циклами сканирования оказывается значительно больше времени самого сканирования. В результате длительность исследования крупных анатомических областей, таких как грудная клетка, составляет 15-25 минут. Это имеет негативное значение при обследовании детей, больных в тяжелом состоянии, в том числе с дыхательной или сердечной недостаточностью.

Необходимость задержки дыхания перед каждым циклом сканирования приводит к появлению несоответствия прилежащих томографических срезов, поскольку глубина вдоха или выдоха каждый раз различается. Это обстоятельство может привести к пропуску небольших патологических образований, например метастазов в легких.

Спиральное сканирование заключается в одновременном выполнении двух процедур: непрерывного вращения рентгеновской трубки вокруг объекта и непрерывного поступательного движения стола с пациентом. В этом случае траектория пучка рентгеновских лучей, спроецированная на тело пациента, приобретает форму спирали. Максимально возможная длина такой спирали вдоль продольной оси определяется мощностью рентгеновской трубки и теплоемкостью ее анода. Основные преимущества спиральной КТ заключаются в следующем.

1. Значительное ускорение процесса сканирования.

2. Принцип объемного сканирования, позволяющий получить непрерывный объем данных при исследовании анатомической области. Помимо последовательной и спиральной технологии в программном обеспечении современных аппаратов принято выделять динамическое сканирование и мультисканирование. Динамическая КТ предполагает выполнение томограмм на одном уровне через определенные временные интервалы. Эта технология используется для оценки денситометрических показателей в процессе накопления контрастных веществ в тканях или сосудах, а также для проведения функциональных исследований. Мультисканирование заключается в получении томограмм на одном уровне, то есть без временного интервала между ними. Эта технология позволяет получать изображения практически в реальном масштабе времени и обычно применяется для проведения инвазивных процедур под контролем КТ.

В работах отечественных авторов при первичном выполнении КТ органов грудной клетки предлагается следующая последовательность его проведения.

1. Стандартное исследование.

2. Применение специальных методик, к числу которых относятся:

— прицельная реконструкция томограмм с применением специальных алгоритмов с изменением толщины томографического слоя;

— усиление изображения при внутривенном введении контрастного вещества;

— КТ ангиография;

— полипозиционные исследования;

— функциональные исследования.

Необходимо учитывать, что проведение специальных методик КТ-исследования органов дыхания требует дополнительных затрат времени, увеличивает лучевую нагрузку. Поэтому их применение должно быть обоснованным и направлено на решение конкретной задачи.

Использование КТ с высоким разрешением, а также применение современных технологий бронхоскопии практически исключило применение бронхографии при опухолевых поражениях бронхов.

В то же время КТ-контроль повышает качество и надежность проведения трансторакальных биопсий.

Большинство авторов сходятся на мнении, что роль УЗИ сводится в основном к выявлению плевральных выпотов и обследованию определенных отделов средостения. Ультрасонография, в особенности выполняемая на современных аппаратах, позволяет определить локализацию и распространенность опухолевого процесса в переднем средостении, оценить состояние и «участие» вилочковой железы в патологическом процессе.

В ряде случаев небольшие осумкования плевральной жидкости рентгенологически выявить трудно. Выявление осумкованных полостей с помощью ультразвука способствует проведению дренирования с минимальным числом пункций. Можно также получать образцы тканей с помощью пункций под контролем ультразвука.

Магнитно-резонансная томография применяется в отдельных случаях, когда рентгенологических методов, включая КТ, оказалось недостаточно для постановки диагноза. Преимуществом МРТ является возможность получать послойные изображения в коронарных и сагиттальных плоскостях в добавление к изображениям в поперечной плоскости. МРТ обеспечивает отличную дифференциацию структур средостения, так как интенсивный сигнал от жировой ткани средостения на Т1-взвешенных изображениях обеспечивает хорошую контрастность. Более того, слабый сигнал сосудистых структур и дыхательных путей либо его отсутствие обеспечивают видимость этих структур без введения контрастного вещества. МРТ особо ценна, когда подозревается объемный процесс в средостении и в корнях легких. Она имеет малую значимость для оценки деталей паренхимы легких.

В работах ряда зарубежных и отечественных авторов приводятся следующие показания к использованию МРТ после KT-исследования при диагностике опухолей легких:

— дифференциальная диагностика с аневризмами;

— определение стадии рака легкого при решении таких вопросов, как прорастание грудной стенки, опухоли реберно-позвоночного желоба, прорастание перикарда и структур сердечнососудистой системы;

— дифференциация рецидива опухоли или фиброза после оперативного лечения или лучевой терапии.

Клиническое значение MP-диагностики заболеваний органов грудной клетки все еще уточняется. В то же время не вызывает сомнения, что МРТ может дополнить данные КТ при решении ряда специальных вопросов, касающихся распространенности опухолей.

Современная МРТ перспективна для функциональных исследований легких. Посредством МРА можно определять скорость и объем кровотока в главных и проксимальных ветвях легочной артерии. Изучаются MP-контрастные средства в виде аэрозоля для оценки легочной вентиляции и макромолекулярные MP-КС - для оценки перфузии. Разрабатывается более дешевая методика исследования перфузии без контрастирования на основе изменений MP-сигнала, обусловленных различиями скорости кровотока на периферии легких в разные фазы сердечного цикла.

Сцинтиграфия легких с помощью макроагрегатов альбумина, меченных радиоактивным технецием-99т. Метод информативен при тромбоэмболии легочной артерии. На сцинтиграммах легкого обнаруживаются зоны ишемии - значительного уменьшения накопления изотопов.

В данной методике применяются препараты отечественного производства - микросферы альбумина, меченные Tc-99m «Пульмонат».

Метод прост, атравматичен, с быстрым получением результатов, при компьютерной обработке представленных данных можно получить довольно точную картину нарушения кровоснабжения в различных отделах легких в процентном отношении.

Противопоказания: беременность, лактация (сцеживание молока за сутки).

9.4. ТАКТИКА ЛУЧЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ

При острых пневмониях обычно достаточно рентгенографии. Рентгенография:

— позволяет четко локализовать поражение легочной ткани и определить его объем;

— играет ведущую роль в диагностике атипичных пневмоний, протекающих со стертой клинической симптоматикой;

— показывает характерную картину при некоторых формах пневмоний (например, прогрессирующих деструктивных или септических и метастатических);

— позволяет наблюдать в динамике разрешение воспалительного процесса, подтверждая тем самым, как правило, диагноз пневмонии (однако это не исключает ее обтурационной природы на почве рака или карциноида бронха), или, наоборот, его прогрессирование, обычно указывающее на неэффективность терапии, а также распознать осложнения.

Рентгенологически обычно невозможно дифференцировать различные этиологические формы пневмоний и, в частности, отличить вирусные и бактериальные пневмонии при гриппе.

При неразрешающейся пневмонии обычная томография, а еще лучше КТ способствуют распознаванию других болезней, скрывающихся за этим диагнозом почти в половине случаев (инфильтративный туберкулез легких, абсцедирование, инфаркт легких, бронхоэктазы, обтурация бронхов, бронхиолоальвеолярный рак и др.).

Тактика лучевого обследования определяется основным клиническим синдромом.

9.5. АНАЛИЗ КАЧЕСТВА РЕНТГЕНОГРАММ ЛЕГКИХ И СРЕДОСТЕНИЯ

Рентгенограмма легких является объективным документом, который не теряет свою информативность на протяжении неограниченного промежутка времени. Однако все изменения в легких можно обнаружить только на качественно выполненной рентгенограмме.

К основным факторам, определяющим качество рентгенограммы легких, относятся правильность укладки больного, подбор оптимальных технических условий рентгенографии, соблюдение правил фотообработки пленки. Критериями качественного выполнения рентгенограммы легких являются четкая дифференцировка легочного рисунка, отчетливое изображение скелета грудной клетки.

Укладка обследуемого при обзорной рентгенографии легких может быть правильной и неправильной. Правильность укладки обследуемого определяют на прямых обзорныхрентгенограммах по симметричности расположения грудино-ключичных суставов и передних отделов ребер относительно срединной сагиттальной плоскости, проходящей на уровне остистых отростков, степени наклона туловища кпереди, отведению лопаток кнаружи, целесообразному использованию рентгеновской пленки (полнота охвата грудной клетки).

Правильность установки обследуемого в прямой проекции: на обзорной рентгенограмме должна быть видна вся грудная клетка с заключенными в ней органами, грудинные концы ключиц проецируются на уровне тел III-IV грудных позвонков или задних отделов IV ребер. В прямой проекции ключицы расположены почти горизонтально, грудино-ключичные суставы находятся на одинаковом расстоянии от срединной линии, лопатки с обеих сторон отведены кнаружи за пределы боковых отделов ребер и полностью проецируются на фоне мягких тканей грудной клетки. При направлении центрального луча на VI-VII грудные позвонки в достаточной мере дифференцируются все анатомические образования грудной клетки.

Вследствие неправильной установки обследуемого с небольшим поворотом туловища вправо или влево происходит проекционное искажение изображения, создается впечатление асимметричного расположения грудино-ключичных суставов и ребер, уменьшения объема прилежащей к кассете половины грудной клетки, понижения прозрачности легкого и усиление легочного рисунка на этой же стороне, что иногда ошибочно принимается за пневмонию, плевральные наслоения, гиповентиляцию. При этом корень легкого прилежащей стороны развернут, частично проецируется на срединную тень, поперечные сечения крупных сосудов корня могут симулировать увеличение бронхолегочных лимфатических узлов.

Недостаточный наклон туловища кпереди способствует проекционному наслоению ключиц и ребер на верхушки легких, поэтому на основе такой рентгенограммы невозможно определить состояние легких в области верхушек. Наоборот, значительный наклон туловища кпереди приводит к тому, что грудинные концы ключиц располагаются на уровне тел V-VI грудных позвонков, верхушки легких проекционно увеличиваются, создается впечатлениесмещения корней легких кверху, искажаются форма и размеры сердечно-сосудистого пучка.

Неполное выведение лопаток кнаружи, их асимметричное положение являются причиной затемнения краевых отделов легких, что затрудняет выявление ограниченных очаговых или инфильтративных изменений в этих отделах и может симулировать реберные плевральные наслоения.

Нерациональное использование пленки при исследовании грудной клетки приводит к тому, что на рентгенограмме не видны («срезаны») верхушки, наддиафрагмальные или боковые отделы легких, что не позволяет с достоверностью судить об имеющихся изменениях. Асимметричная установка обследуемого по отношению к центральному пучку рентгеновского излучения приводит к неодинаковому экспонированию анатомических образований грудной клетки с обеих сторон, при этом часто не охватывается вся снимаемая область.

От экспозиции зависит оптическая плотность снимка. Выбор оптимальной экспозиции в каждом конкретном случае производится с учетом размеров грудной клетки и толщины мягких тканей, особенностей патологического процесса, цели исследования. Изменение экспозиции целесообразно осуществлять за счет различной силы тока, реже - времени экспонирования (выдержки), которое не должно превышать 0,1 секунды.

Экспозицию рентгенограмм легких в прямой проекции определяют по степени проработки скелета грудной клетки (ребра, грудные позвонки), а также по дифференцированному изображению сосудистого рисунка. Различают правильно экспонированные, недоэкспонированные и переэкспонированные рентгенограммы грудной клетки.

Правильно (оптимально) экспонированные рентгенограммы грудной клетки, выполненные в прямой проекции, характеризуются дифференцированным изображением контуров ребер в боковых отделах, умеренной видимостью тел и межпозвоночных пространств верхних трех грудных позвонков до уровня дуги аорты. Степень дифференциации грудных позвонков на фоне сердечнососудистого пучка зависит также и от величины напряжения на рентгеновской трубке. У детей и взрослых астенической конституции, при «капельном» сердце на фоне сердечно-сосудистого пучка отчетливо видны все грудные позвонки и межпозвоночные пространства. На правильно экспонированных рентгенограммах сосудистый рисунок легких отчетливо прослеживается на фоне ребер, левого желудочка сердца; дифференцируется также структура корней легких.

Недоэкспонированные рентгенограммы характеризуются недостаточной проработкой ребер, тень которых в верхне-боковых отделах сливается с мягкими тканями грудной стенки; тела верхних грудных позвонков не дифференцируются. Нижнедолевая часть корня левого легкого, проецирующаяся в норме на уровне тени сердца, не видна; корни легких образуют малоструктурные интенсивные тени. На основании изучения недоэкспонированных рентгенограмм не удается определить состояние боковых отделов ребер, а также состояние легких, их верхушек и верхне-боковых и внутренних отделов, проекционно перекрытых тенью сердца. Пристеночно расположенные очаговые и инфильтративные тени, признаки уплотнения реберной плевры также не дают дифференцированного изображения. В то же время патологические образования, локализующиеся в корневой зоне легкого, приобретают значительную интенсивность тени, структура их не выявляется.

Переэкспонированные рентгенограммы отличаются увеличением оптической плотности почернения пленки, четким изображением грудных позвонков и межпозвоночных пространств; на фоне сердечно-сосудистой тени отчетливо видны трахея и главные бронхи. При этом в прикорневой зоне и в периферических отделах легких теряются детали сосудистого рисунка. На переэкспонированных рентгенограммах мелкие и средние по размерам слабой интенсивности патологические очаги не получают должного отображения; интенсивность крупных массивных фокусов затемнения, наоборот, уменьшена.

Переэкспонированные рентгенограммы целесообразно выполнять при наличии массивных образований, возникновение которых обусловлено воспалительной или опухолевой инфильтрацией, в целях уточнения их структуры, выявления признаков деструкции и обызвествлений, видимости разветвлений бронхов в зоне интенсивного затемнения, а также выявления жидкости в полости плевры.

Выдержка - время экспонирования пленки. При рентгенографии легких во избежание динамической нерезкости выдержка должна быть минимальной: у взрослых - не более 0,1-0,2 секунды, у детей - 0,01-0,05 секунды. О продолжительности выдержки судят по четкости контура левого желудочка сердца и сосудистого рисунка легких вблизи его. Это объясняется тем, что сокращения левого желудочка в норме с амплитудой 5-6 мм сказываются на передаточном смещении близлежащих отделов легких.

Признаками короткой выдержки при рентгенографии легких в прямой проекции являются резкость очертаний и одноконтурность дуги левого желудочка и аорты; сосудистый рисунок легких кнаружи от левого желудочка имеет четкие контуры. Поскольку дыхание во время рентгенографии задерживается обычно на фазе вдоха, ребра и диафрагма выглядят одноконтурными, четко очерченными.

При большой выдержке контур дуги левого желудочка становится двухконтурным, нечетким. В результате динамической нерезкости сосудистый рисунок в базальных сегментах левого легкого также теряет четкость очертаний, что может быть ошибочно принято за инфильтрацию межуточной ткани. Чем продолжительнее выдержка, тем более нечеткими становятся контуры сердечно-сосудистой тени, сосудов легких и корней. Теряется четкость изображения структуры корней легких, они приобретают большую однородность. На снимках легких тяжелобольных и детей, которые не могут задержать дыхание, нередко определяется нечеткость контуров диафрагмы и двухконтурность или нечеткость ребер, сосудистый рисунок дифференцируется неотчетливо, при этом некоторые нечетко очерченные сосуды, особенно в базальных отделах, сливаются между собой. Поэтому на таких рентгенограммах очаги малых размеров и патологические тени небольшой интенсивности не получают должного отображения.

Величина напряжения на трубке (кВ) определяет проникающую способность рентгеновского излучения (жесткость). Различают рентгенограммы легких, выполненные средневолновым излучением (средней жесткости), коротковолновым (повышенной жесткости) и длинноволновым излучением («мягкие» рентгенограммы). О жесткости излучения судят по степени контрастности изображения отдельных анатомических образований, имеющих различную плотность (кожа, мышцы, кости, легкие, сердце), а также по четкости дифференцированного изображения кортикального слоя и губчатого вещества ребер, видимости сосудистого рисунка легких на фоне ребер.

В настоящее время при рентгенографии легких используют излучение средней и повышенной жесткости.

Рентгенограмма, произведенная с помощью излучения средней жесткости (65-70кВ), характеризуется средней контрастностью, удовлетворительной проработкой скелета и мягких тканей грудной клетки, достаточно четкой видимостью сосудистого рисунка на фоне ребер.

Рентгенограмма, выполненная с помощью рентгеновского излучения повышенной жесткости (80-100 кВ и более), обладающего большей проникающей способностью, отличается четким изображением анатомических образований грудной клетки. Такая рентгенограмма менее контрастна, с преобладанием монотонных серых тонов. Скелет грудной клетки виден достаточно дифференцированно, ребра выглядят более «прозрачными», в них отчетливо просматриваются корковый слой и структура губчатого вещества. Поэтому сосудистый рисунок легких виден на всем протяжении, отдельные мелкие сосудистые ветви прослеживаются на фоне ребер и даже в местах проекционного наслоения двух ребер.

Мягкие ткани грудной клетки (грудные мышцы, молочные железы) образуют тени малой интенсивности, не перекрывающие сосудистый рисунок легких. Вследствие выравнивающего эффекта на «жестких» рентгенограммах отображаются патологические очаги малой величины. Сверхжесткие рентгенограммы необходимо производить с помощью отсеивающей решетки и с использованием дополнительных фильтров.

Рентгенограммы, выполненные «мягким» длинноволновым излучением (напряжение 45-60 кВ), характеризуются повышенной контрастностью, резким переходом черного и белого цвета. Скелет грудной клетки при этом проработан недостаточно: позвонки, ключицы, ребра имеют подчеркнуто белый оттенок, они непрозрачные, «сахарные»; в ребрах не дифференцируются корковый слой и губчатое вещество. Поэтому сосудистый рисунок на фоне ребер не виден, корни не структурны. Если рентгенограммы недоэкспонированы, то отображение на фоне легких мягких тканей грудной клетки способствует кажущемуся обогащению легочного рисунка. Нередко грудные мышцы и молочные железы образуют интенсивные тени, перекрывающие легкие. Поэтому рентгенограммы легких, произведенные «мягким» излучением с недостаточной экспозицией, не отражают истинного состояния легких и не способствуют правильной интерпретации выявляемых изменений.

Анализ рентгенограмм, выполненных в боковой проекции, производится с учетом особенностей установки обследуемого. Различают боковую, переднебоковую, заднебоковую установки обследуемого, которые отличаются различным направлением поворота туловища обследуемого к трубке или кассете.

Признаки установки обследуемого в боковой проекции без поворота туловища к трубке или кассете, при котором фронтальная плоскость тела обследуемого перпендикулярна плоскости кассеты:

— не строго профильное изображение грудины и позвоночного столба;

— тела позвонков слегка развернуты;

— реберные дуги прилежащей и отдаленной сторон не совпадают.

Выполнять рентгенограммы в такой установке целесообразно при локализации патологического процесса в среднем средостении, корнях, прикорневых зонах легких.

Критерием установки обследуемого в переднебоковой проекции с поворотом туловища к трубке под углом 8-12° является строго профильное изображение грудины. При этом задние отделы ребер прилежащей и отдаленной сторон не совпадают, разведены, грудные позвонки также изображены не в строго боковой проекции. При такой установке обследуемого проекционные искажения будут меньше выражены, что позволяет сделать объективные выводы об отношении патологического процесса к передней грудной стенке, пристеночной плевре, загрудинному пространству.

Рентгенограмма, полученная при установке исследуемого в заднебоковой проекции с поворотом туловища к кассете под углом 8-12°, характеризуется развернутым изображением грудины, совпадением ребер прилежащей и отдаленной сторон, видимостью тел позвонков в строго боковой проекции.

При анализе рентгенограмм в боковой проекции следует обращать внимание на изображение мягких тканей грудной клетки, особенно верхнего плечевого пояса, уточнять степень приподнятая верхних конечностей, расположение лопаток. У тучных людей большие грудные мышцы в значительной степени перекрывают загрудинное пространство. Лопатки проецируются обычно кпереди от позвоночника или наслаиваются на верхние грудные позвонки.

Признаками правильной экспозиции рентгенограмм в боковой проекции являются: дифференцированное изображение скелета грудной клетки, плечевого пояса, свода грудной клетки, раздельное изображение тел и межпозвоночных пространств верхних грудных позвонков, а также суставной впадины и головки плечевой кости прилежащей стороны. На фоне скелета грудной клетки отчетливо дифференцируются тень сердца, аорты, корней легких и легочный рисунок.

На недоэкспонированных рентгенограммах в боковой проекции указанные костные ориентиры не видны или определяются неотчетливо, интенсивность тени скелета и мягких тканей грудной клетки увеличивается, что не позволяет судить о состоянии верхушечно-задних сегментов легких и верхнего средостения.

Переэкспонированные рентгенограммы легких в боковой проекции характеризуются меньшей контрастностью различных по плотности анатомических образований, большей прозрачностью ребер и тел позвонков. Исчезает различие интенсивности теней сердечно-сосудистого пучка, загрудинного и позадисердечного пространств. Сосудистый рисунок легких за пределами корней не дифференцируется.

Выдержка при рентгенографии легких в боковой проекции обычно удваивается по сравнению с рентгенографией в прямой проекции, но не должна превышать 0,3-0,4 секунды. О длительности выдержки судят по четкости изображения и структурности корней легких. Определить продолжительность выдержки по четкости контуров сердца невозможно. Как правило, более четким выглядит контур правого желудочка и восходящей части аорты; задний контур сердца на уровне левого предсердия виден неотчетливо из-за проекционного наложения теней сосудов легких.

Рентгенограммы легких в боковой проекции обычно выполняют коротковолновым (жестким) излучением. Напряжение на трубке, по сравнению с рентгенографией в прямой проекции, увеличивают на 15-20 кВ. При этом отмечается определенная градация теней, образованных различными органами и тканями: видна структура ребер и позвонков, сердечно-сосудистая тень имеет наибольшую интенсивность, по сравнению с которой загрудинное и позадисердечное пространства выглядят наиболее прозрачными, четко определяются структура корней и легочный рисунок. Прозрачность загрудинного и позадисердечного пространств необходимо сравнивать с тенью сердца, интенсивность которой наибольшая.

Коротковолновое излучение целесообразно применять при локализации патологических образований в задневерхних отделах грудной клетки, что способствует выявлению не только самой патологической тени, но и ее структуры.

Фотообработка экспонированной рентгенограммы состоит из проявления, фиксирования, промывки и просушивания. Различают правильно проявленные, недопроявленные и перепроявленные рентгенограммы.

Правильно проявленная рентгенограмма легких характеризуется оптимальной контрастностью с широким диапазоном градации интенсивности теней. Участки легких, наименее перекрытые мягкими тканями грудной клетки (наддиафрагмальные зоны у мужчин и подключичные - у женщин), имеют темно-серый оттенок. В зоне проекционного перекрытия легких мягкими тканями грудной клетки в зависимости от их плотности интенсивность серого цвета уменьшается и переходит в различные оттенки белого цвета. Контуры мягких тканей грудной клетки отчетливо видны. Определяется сосудистый рисунок легких. Свободные участки рентгенограммы, за пределами грудной клетки, имеют наиболее темный оттенок (бархатисто-черный цвет), интенсивность которого зависит от особенностей основы пленки (голубая, желтая).

На правильно проявленной боковой рентгенограмме легких наиболее темными (темно-серыми) выглядят загрудинное и позадисердечное пространства. Отчетливо дифференцируется сосудистый рисунок легких.

Недопроявленная рентгенограмма легких неконтрастная, на ней преобладает светло-серый цвет с малой градацией теней различных по плотности анатомических образований, не занятые туловищем свободные участки рентгенограммы недостаточно зачернены, также имеют серый оттенок. Сосудистый рисунок легких четко не дифференцируется, особенно на уровне проекционного пересечения ребер.

Перепроявленная рентгенограмма представляется монотонно темной, без градации серых и черных цветов. Мягкие ткани грудной клетки не дифференцируются, сосудистый рисунок легких четко не виден. На перепроявленной рентгенограмме нельзя выявить структурные изменения легочного рисунка и очагово-инфильтративные тени малой и средней интенсивности.

Правильно зафиксированная рентгенограмма характеризуется наличием только черно-серобелых цветов, которые не изменяются в процессе хранения.

Недофиксированная рентгенограмма отличается наличием желто-оранжевого или красноватого цвета, распространенность и интенсивность которого нарастает в процессе хранения. Вследствие этого такие рентгенограммы становятся непригодными для анализа.

9.6. УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ОБЗОРНЫХ И ПРИЦЕЛЬНЫХ РЕНТГЕНОГРАММ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Подготовка больного: необходимо раздеться до пояса, снять цепочки, медальоны и другие украшения. Во избежание образования дополнительных теней, проецирующихся на верхушки легких, женщинам следует приподнять длинные волосы и зафиксировать их на голове с помощью шпилек или косынки. Иногда при выполнении исследования больные, находящиеся в тяжелом состоянии, могут оставаться в нательном белье.

9.6.1. Рентгенография органов грудной полости в прямой проекции

Укладки для обзорной рентгенографии органов грудной полости в прямой проекции

Обзорная рентгенография органов грудной полости в прямой передней проекции

Рентгенограммы в прямой передней проекции выполняют в вертикальном положении больного (сидя или стоя) на графическом штативе (рис. 9.2, 9.3). Больного слегка наклоняют кпереди и плотно прижимают грудью к кассете, так чтобы сагиттальная срединная плоскость его тела располагалась вдоль срединной линии кассеты и была перпендикулярна ее плоскости. Плечи должны быть опущены, руки согнуты в локтевых суставах и отведены кпереди. Кисти тыльными поверхностями должны лежать на крыльях подвздошных костей. Если кисти прилегают ладонными поверхностями, то тень лопаток недостаточно полно выводится в пределы мягких тканей. Голову больного следует приподнять, подбородок расположить на уровне верхнего края кассеты или над ним.

Рис. 9.2. Грудная клетка в прямой проекции:

а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии:

1 - трахея; 2 - ключица; 3 - верхушка легкого; 4, 5 - задняя верхняя соединительная линия; 6 - правая паратрахеальная линия; 7 - киль трахеи; 8 - ствол главного правого бронха; 9 - ствол левого главного бронха; 10 - промежуточный бронх; 11 - преаортальная линия; 12 - нисходящая аорта; 13 - азигопищеводная линия; 14 - околоспинальная линия; 15 - контур молочных желез; 16 - купол диафрагмы; 17 - газовый пузырь желудка; 18 - мышцы диафрагмы; 19 - реберно-диафрагмальная дуга

Рис. 9.3. Укладка для обзорной рентгенографии органов грудной полости в прямой передней проекции: а - схема; б, в - укладка

Верхний край кассеты размером 35×35 или 30×40 см располагают соответственно уровню наиболее выступающего остистого отростка VII шейного позвонка. При рентгенографии лиц высокого роста, астенического телосложения кассета размером 30×40 см может быть ориентирована по ее длиннику (вертикально). Это способствует полноте захвата всей грудной клетки, включая купол диафрагмы и реберно-диафрагмальные плевральные синусы.

Центральный луч направляют по средней линии на VI-VII грудные позвонки, что обычно соответствует уровню нижних углов лопаток. Фокусное расстояние- 1,5 м. Рентгенограмму выполняют при задержанном дыхании после умеренного вдоха.

При выполнении обзорной рентгенограммы в прямой задней проекции в вертикальном положении больного устанавливают так же, как для прямой передней, но спиной к кассете. Центральный луч направляют на середину тела грудины. Обычно изза отсутствия должного наклона туловища кпереди на рентгенограммах, выполненных в задней проекции, ключицы перекрывают верхушки легких.

Обзорная рентгенография органов грудной полости в прямой задней проекции в горизонтальном положении

При рентгенографии в положении больного лежа в постели кассету подкладывают под спину, руки по возможности отводят в стороны или укладывают вдоль туловища ладонными поверхностями кнаружи (рис. 9.4). Трубка находится сверху. Высокое напряжение включают в фазе умеренного вдоха. Обзорную рентгенограмму в прямой задней проекции можно выполнять при помощи передвижного палатного аппарата.

Рентгенография органов грудной полости в прямой проекции при положении больного в латеропозиции

Рентгенограмму в латеропозиции выполняют за графическим штативом (рис. 9.5). Больного укладывают поперек стола или на каталку на бок. Руки скрещены над головой. Кассету размером 24×30 см устанавливают по длиннику вдоль туловища. Больной обращен к кассете передней или задней поверхностью груди в зависимости от необходимости получения переднего или заднего прямого снимка. В целях охвата краевых отделов легкого и внутреннего контура ребер под грудь больного необходимо подложить поролоновую прокладку, а кассету установить так, чтобы нижний край ее располагался не менее чем на 5 см ниже боковой поверхности груди. Рентгеновскую трубку располагают спереди или сзади больного. Центральный луч направляют горизонтально на середину исследуемой области.

Рис. 9.4. Укладка для обзорной рентгенографии органов грудной полости в прямой задней проекции в горизонтальном положении

9.6.2. Рентгенография органов грудной полости в боковой проекции

Укладки для обзорной рентгенографии органов грудной полости в боковой проекции

Обзорная рентгенография органов грудной полости в боковой проекции при вертикальном положении больного

При наличии патологического процесса дополнительно выполняют рентгенограммы в боковой проекции (рис. 9.6, 9.7).

Больного устанавливают так, чтобы исследуемая сторона прилегала к кассете. Руки согнуты в локтевых суставах, скрещены над головой на уровне лба. Запрокидывать скрещенные руки на теменную область головы не рекомендуется, так как при такой установке в большей степени напрягаются мышцы верхнего плечевого пояса, что усиливает интенсивность их тени.

Для получения строгого профильного изображения грудины больного поворачивают лицом к трубке под углом 8-12° (передняя боковая рентгенограмма). При локализации патологических изменений в задних слоях легкого для уточнения связи определяемой тени с пристеночной плеврой или грудной стенкой выполняют так называемую заднюю боковую укладку, поворачивая больного под углом 8-12° лицом в сторону кассеты. При таком повороте грудина не получает строго профильного изображения, а тени ребер отдаленной и прилежащей стороны в задних отделах почти совпадают.

Используют кассету размером 30×40 или 24×30 см. Ее верхний край устанавливают соответственно уровню остистого отростка VII шейного позвонка. Центральный луч направляют на среднюю подмышечную линию, отступая от подмышечной впадины на ширину ладони.

Обзорная рентгенография органов грудной полости в боковой проекции в горизонтальном положении на спине

При выполнении рентгенограммы больной находится на носилках или кровати (рис. 9.8). Под спину больного подкладывают прокладку высотой около 10 см. Руки подняты кверху. Кассету устанавливают в вертикальном положении вдоль исследуемой стороны, нижний край ее должен располагаться на уровне нижней поверхности прокладки так, чтобы полностью захватить задние отделы легких и грудную стенку.

Рис. 9.5. Укладка для рентгенографии органов грудной полости в прямой проекции при положении больного в латеропозиции:

а - схема; б - укладка

Рис. 9.6. Органы грудной полости в боковой проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии:

1 - мягкие ткани плеча; 2 - трахея; 3 - лопатка; 4 - угол Луиса; 5 - дуга аорты; 6 - тело грудины; 7 - аортопульмональное окно; 8 - восходящая аорта; 9 - правый верхнедолевой бронх; 10 - загрудинное пространство; 11 - левый верхнедолевой бронх; 12 - главный сегмент легочной артерии; 13 - нисходящая аорта; 14 - пульмональный клапан; 15 - легочные вены правой нижней доли; 16 - аортальный клапан; 17 - нижнедолевой бронх; 18 - левое предсердие; 19 - правый желудочек; 20 - митральный клапан; 21- трикуспидальный клапан; 22 - легочные вены левой нижней доли; 23 - левый желудочек; 24 - ретрокардиальное пространство; 25 - нижняя полая вена; 26 - газовый пузырь желудка; 27 - левый купол диафрагмы; 28 - правый купол диафрагмы

Трубку поворачивают под углом 90°. Центральный луч направляют горизонтально на среднеподмышечную линию, что соответствует уровню угла лопатки. Для фиксации кассеты у боковой поверхности грудной клетки целесообразно использовать стандартные валики или специальное приспособление.

9.6.3. Прицельная рентгенография верхушек легких

Укладки для прицельной рентгенографии верхушек легких

Прицельная рентгенография верхушек легких в прямой передней проекции

Положение больного - стоя лицом к кассете с наклоном кпереди (рис.9.9, 9.10, 9.11). Голова запрокинута, плечи максимально опущены, руки лежат вдоль туловища, кисти рук тыльными поверхностями прилегают к бедрам. Используют кассету размером 24×30 см. Центральный луч направляют горизонтально по средней линии на остистый отросток II грудного позвонка.

Прицельная рентгенография верхушек легких в прямой передней проекции при положении гиперлордоза

Больной прогибается кпереди в поясничном отделе позвоночника, плечи отведены кзади, руки согнуты в локтевых суставах и отведены кпереди, кисти тыльными поверхностями прилегают к ягодицам (задненаклонное положение) (рис. 9.12).

Используют кассету размером 24×30 см. Трубка находится со стороны спины. Центральный луч направляют горизонтально на середину исследуемой области. Из-за удаленности верхушек от кассеты изображение их получается увеличенным. Такая установка способствует выведению теней ключиц за пределы мягких тканей надплечья и лучшему изображению верхушек легких.

Рис. 9.7. Укладка для обзорной рентгенографии органов грудной полости в боковой проекции при вертикальном положении больного: а - схема; б - укладка

Рис. 9.8. Укладка для обзорной рентгенографии органов грудной полости в боковой проекции в горизонтальном положении на спине: а - схема; б - укладка

Прицельная рентгенография верхушек легких в прямой задней проекции при положении гиперлордоза

Больного устанавливают в задненаклонное положение спиной к кассете (рис.9.13). Используют кассетуразмером 24×30 см. Ее верхний край следует расположить выше, чем при выполнении обычной обзорной рентгенографии, соответственно уровню V-VI шейных позвонков. Центральный луч направляют горизонтально на середину снимаемой области.

9.7. УКЛАДКИ ДЛЯ ТОМОГРАФИИ ТРАХЕИ, ДОЛЕВЫХ БРОНХОВ, КОРНЕЙ ЛЕГКИХ И ЛЕГКИХ

Подготовка больного: необходимо раздеться до пояса, снять цепочки, медальоны и другие украшения. Во избежание образования дополнительных теней, проецирующихся на верхушки легких, женщинам следует приподнять длинные волосы и зафиксировать на голове с помощью шпилек или косынки. Иногда при выполнении исследования больные, находящиеся в тяжелом состоянии, могут оставаться в нательном белье.

Рис. 9.9. Прицельная рентгенограмма верхушки правого легкого в прямой передней проекции. Подозрение на очаговую тень за передним отрезком I ребра

Рис. 9.10. Прицельная рентгенограмма верхушки правого легкого в прямой передней проекции при положении гиперлордоза. Очаговая тень определяется в I межреберье

Рис. 9.12. Укладка для прицельной рентгенографии верхушек легких в прямой передней проекции при положении гиперлордоза:

а - схема; б - укладка

Рис. 9.13. Укладка для прицельной рентгенографии верхушек легких в прямой задней проекции при положении гиперлордоза:

а - схема; б - укладка

9.7.1. Томография трахеи, главных, долевых бронхов и корней легких

Томография трахеи, главных, долевых бронхов и корней легких в прямой задней проекции

Положение больного - лежа на спине. Руки вдоль туловища. Для того чтобы плоскость трахеобронхиального дерева (рис. 9.14) была параллельна плоскости кассеты, необходимо при помощи ватных валиков приподнять поясницу под углом 8-10° (рис.9.15).

Кассету размером 24×30 см ориентируют по длине. Центральный луч направляют на границу верхней и средней трети тела грудины. При выборе оптимального среза необходимо ориентироваться на данные анализа рентгенограмм, выполненных в прямой и боковой проекциях.

Глубину срединного фронтального (трахеобронхиального) слоя определяют на столе томографа путем измерения высоты грудной клетки (Н) на фазе среднего вдоха соответственно уровню сочленения рукоятки и тела грудины (ориентиром также может быть место прикрепления Пребра к грудине). Расчет производят по формуле Н/2 ± 1 см. При оптимально выбранном уровне среза отчетливо видны трахея, ее бифуркация, главные и долевые бронхи. При объемном уменьшении клетки легкого или отдельных его долей и патологических образованиях средостения наблюдается смещение трахеи, главных и долевых бронхов. При этом необходимо дополнительно выполнить томограммы на 1-2 см кзади и кпереди.

Маркируют фронтальные томограммы по выставляемому срезу на томографе.

Рис. 9.14. Срединная тень в прямой задней проекции (условия рентгенографии, как на бронхиальное дерево): а - томограмма; б - схема рентгеноанатомии:

1 - трахея; 2 - верхняя полая вена; 3 - дуга аорты; 4 - вена azygos; 5 - правая верхняя легочная вена, передневерхушечная ветвь; 6 - правый верхнедолевой бронх; 7 - бифуркация трахеи; 8 - правый главный бронх; 9 - нижнедолевая легочная артерия; 10 - левый главный бронх; 11 - промежуточный бронх; 12 - левый верхнедолевой бронх; 13 - нисходящая аорта; 14 - среднедолевой бронх; 15- левый нижнедолевой бронх; 16- правый нижнедолевой бронх; 17 - левый нижнедолевой бронх; 18 - слияние легочных вен правой нижней доли

Рис. 9.15. Укладка для томографии трахеи, главных, долевых бронхов, корней легких и легких в прямой задней проекции:

а - схема; б - укладка

Томография трахеи, долевых бронхов, корней и легких в боковой проекции

Больной лежит на боку, на стороне поражения. Руки подняты кверху и скрещены над головой.

Измеряют расстояние от поверхности стола до остистых отростков грудных позвонков, что соответствует уровню расположения трахеи (рис. 9.16, 9.17). Используют кассету размером 24×30 см. Центральный луч направляют на среднеподмышечную линию соответственно уровню VI- VII позвонка. Для трахеи первую рентгенограмму производят на уровне срединной плоскости и на 1 см вправо от нее. Долевые бронхи и корень правого легкого отчетливо определяются на расстоянии 3-5 см, а левого - 4-6 см книзу от срединной сагиттальной плоскости при положении больного соответственно на правом или левом боку.

Рис. 9.16. Трахея, долевые бронхи и корни легких в боковой проекции: а - томограмма; б - схема рентгеноанатомии:

1 - трахея; 2 - верхушечная сегментарная ветвь правой легочной артерии; 3 - начало правого верхнедолевого бронха; 4 - промежуточный бронх; 5 - правая легочная артерия; 6 - верхний сегментарный бронх, правая нижняя доля; 7 - среднедолевой бронх; 8 - среднедолевая ветвь правой легочной артерии; 9 - правая нижнедолевая артерия; 10 - правый нижнедолевой бронх

Рис. 9.17. Укладка для томографии легких в боковой проекции: а - схема; б - укладка

Например: больному необходимо выполнить боковую томограмму левого легкого. Для этого пациента укладывают на исследуемую сторону. Расстояние от поверхности стола до остистых отростков грудных позвонков составляет Н = 15 см. Из этого числа вычитают L=5см (15 - 5=10 см), на томографе выставляют срез 10 см, а снимок маркируют по вычитаемому числу, то есть 5 см.

Томография правого корня в косой проекции (для визуализации среднедолевого бронха)

Для выполнения косой рентгенограммы пациент укладывается на правый бок, наклоняется кзади так, чтобы сагиттальная плоскость исследуемого составляла с плоскостью стола угол 45°(рис. 9.18). От срединного среза отнимают 4-5 см и полученный результат выставляют на томографе. Центральный луч направляют на корень легкого. Снимок маркируют по вычитаемому числу, то есть 4-5 см.

9.7.2. Укладки для прицельной томографии легких

Прицельная томография легких в прямой проекции

Выбор оптимального среза определяют по данным обзорных ренттенограмм. По рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, измеряют расстояние от центра патологической тени до задней поверхности грудины. Затем в положении больного на спине измеряют высоту грудной клетки и определяют глубину срединного фронтального слоя для томографии.

Рис. 9.19. Рентгенограмма правого легкого в боковой проекции

Например, Н = 26 см; патологическая тень располагается на расстоянии L = 21см кзади от задней поверхности грудины (см. рис.9.19, 9.20). Томографию производят на глубине А = (26 - 21) = 5см± 1 см. Маркируют фронтальные томограммы по выставляемому срезу на томографе - А (см. рис.9.19, 9.20).

Больного укладывают так же, как и при выполнении томографии трахеобронхиального дерева, но при этом патологический фокус должен проецироваться на центр кассеты.

Рис. 9.20. Томограмма правого легкого в прямой проекции на глубине среза А= 5 см

Прицельная томография легких в боковой проекции

По прямой обзорной рентгенограмме измеряют расстояние от остистых отростков грудных позвонков до середины патологической тени - L (рис. 9.22).

Рис. 9.21. Схема укладки больного для прицельной томографии легких в боковой проекции

Рис. 9.22. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции

Рис. 9.23. Томограмма шаровидного образования правого легкого в боковой проекции

Рис. 9.24. Томограмма левой верхушки легкого в прямой проекции (образование с распадом)

В положении больного на соответствующем боку устанавливают расстояние от остистых отростков позвонков до плоскости стола - Н (рис. 9.21, см. рис. 9.22).

Из этой величины вычитают расстояние от остистых отростков позвонков до середины патологической тени по обзорной рентгенограмме легких в прямой проекции - L. Полученная разница соответствует глубине оптимального слоя - А (см. рис. 9.22), которое устанавливается на томографе.

Например, Н = 15 см; центр патологической тени находится на L= 7 см латеральнее срединной сагиттальной плоскости. Из этой величины вычитают расстояние от остистых отростков позвонков до середины патологической тени А = Н - L. Томограмму производят на глубине А = 15-7 = 8 + ± 1см от плоскости стола. Полученная разница соответствует глубине оптимального слоя. Снимок маркируют по вычитаемому числу L (рис. 9.23).

Укладка больного аналогична укладке при томографии трахеи и корня легкого в боковой проекции, но при этом учитывают локализацию патологического образования, которое должно проецироваться на центр кассеты.

Прицельная томография верхушек легких

Прицельная томография верхушек используется для детализации патологического очага на верхушках.

Чаще томографию верхушек легких выполняют в прямой задней проекции (рис. 9.24, 9.25). Выбор глубины среза осуществляют с учетом локализации патологического процесса. Обычно томограммы верхушек легких выполняют на глубине 5, 6, 7 см кверху от плоскости стола или на уровне срединной фронтальной плоскости и книзу от нее на 1, 2, 3, 4 см. Центральный луч направляют на середину исследуемой области.

Познавательные статьи:



Техника нижней прямой подачи мяча

Комплекс физических упражнений для развития мышц плечевого пояса

Стандарт Порядок надевания противочумного костюма

Общеразвивающие упражнения без предметов