Глава 6. Кости и суставы верхней конечности

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 12Следующая ⇒

Глава 3. Череп

3.1. АНАТОМИЯ

Сложное анатомическое строение костей черепа обусловливает необходимость применения различных методик рентгенологического исследования. Наиболее простой и распространенной методикой является бесконтрастная рентгенография черепа - краниография. В настоящее время для исследования костей лица и зубов довольно часто используют панорамную томографию. В последние годы для изучения головного мозга и черепа все шире применяют компьютерную томографию.

При укладке головы для рентгенографии принято ориентироваться на условные плоскости и точки, знание которых необходимо для правильного выполнения различных снимков. Основными плоскостями являются: сагиттальная (срединная сагиттальная плоскость), горизонтальная (плоскость физиологической горизонтали) и фронтальная (плоскость ушной вертикали).

Рис. 3.1. Схема расположения основных анатомических плоскостей головы:

1 - сагиттальная плоскость черепа; 2 - горизонтальная плоскость черепа; 3 - фронтальная плоскость черепа

Срединная сагиттальная плоскость проходит спереди назад по сагиттальному шву через середину надпереносья и наружный затылочный выступ и делит голову на две симметричные половины - правую и левую (рис. 3.1).

Фронтальная плоскость (плоскость ушной вертикали) располагается перпендикулярно сагиттальной плоскости, проходит вертикально через наружные слуховые отверстия и делит голову на передний и задний отделы (см. рис. 3.1).

Горизонтальная плоскость (плоскость физиологической горизонтали) перпендикулярна сагиттальной и фронтальной плоскостям (см. рис. 3.1). Она проходит через наружные слуховые отверстия и нижние края входа в глазницы, разделяя голову на верхний и нижний отделы.

В месте пересечения срединной сагиттальной плоскости и плоскости физиологической горизонтали выделяют сагиттальную линию (ось); фронтальной и горизонтальной плоскостей - битемпоральную линию; сагиттальной и фронтальной плоскостей - аксиальную линию.

В связи с полусферической формой черепа и свойством рентгеновского излучения распространяться расходящимся пучком отображение различных его отделов на рентгенограммах неодинаковое. При этом различают 3 отдела изображения свода черепа - центральный, краеобразующий и промежуточный (рис. 3.2).

Центральный отдел представляет собой участок свода черепа, изображение которого на рентгенограмме формируется перпендикулярно направленными к нему рентгеновскими лучами. На рентгенограмме структура центрального отдела свода, особенно прилежащей стороны, выявляется наиболее четко, с наименьшими проекционными искажениями.

Рис. 3.2. Схема расположения зон в прямой и боковой проекциях черепа:

1 - центральная; 2 - промежуточная; 3 - краеобразующая (по В. С. Майковой-Строгановой и Д. Г. Рохлину)

Краеобразующим отделом свода черепа является тот, по отношению к которому рентгеновские лучи направлены касательно. Изображение его на рентгенограмме сформировано лучами периферической части пучка рентгеновского излучения. При рентгеновском исследовании краеобразующего отдела свода черепа удается получить изображение наружной и внутренней пластинок, установить толщину костей свода черепа и определить глубину залегания анатомических образований и патологических изменений.

Промежуточный отдел свода черепа расположен между краеобразующим и центральным отделами. В силу анатомических особенностей кривизны этого отдела обычно рентгеновские лучи направлены к нему под острым углом. Поэтому изображение промежуточного отдела свода черепа на рентгенограмме проекционно искажается. В зоне, расположенной в непосредственной близости к краеобразующему отделу, детали изображения могут стать неразличимыми, они попадают в так называемую «немую зону».

3.2. МЕТОДЫ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ

Рентгенография черепа. Различают обзорные и прицельные рентгенограммы черепа. Большинство из них выполняют с применением подвижной отсеивающей решетки. Обзорные рентгенограммы черепа следует производить при фокусном расстоянии 1 м. При выполнении прицельных рентгенограмм фокусное расстояние выбирают в соответствии с поставленными задачами. При необходимости может быть использована и неподвижная решетка.

Обзорные рентгенограммы черепа делят на основные и дополнительные. Основные обзорные рентгенограммы черепа выполняют в трех взаимно перпендикулярных проекциях: передней и задней прямой (рис. 3.3 а, б), левой и правой боковой (рис. 3.3 в), верхней (теменной) (рис. 3.3 г) и нижней (подбородочной) аксиальной (рис. 3.3 д). При этом основные плоскости головы, в зависимости от требуемой проекции, располагают строго параллельно и перпендикулярно к плоскости кассеты, а центральный рентгеновский луч всегда направляют перпендикулярно к ней, соответственно одной из осевых линий черепа (сагиттальной, битемпоральной или аксиальной).

Рис. 3.3. Схема расположения плоскостей черепа при укладках в основных обзорных проекциях: а - передняя прямая проекция; б - задняя прямая проекция; в - левая боковая проекция; г - аксиальная верхняя (теменная) проекция; д - аксиальная нижняя (подбородочная) проекция

Дополнительные обзорные рентгенограммы черепа выполняют в проекциях, промежуточных между прямой и аксиальной. При этом сагиттальная плоскость черепа расположена перпендикулярно к плоскости кассеты, а горизонтальная и фронтальная - под углом, оптимальным для изучения определенных анатомических образований. Фронтальная плоскость черепа и плоскость кассеты образуют угол меньше прямого, открытый краниально или каудально. Обзорную рентгенограмму, выполненную при расположении фронтальной плоскости черепа под углом 45° к плоскости кассеты, называют полуаксиальной (рис. 3.4 а, в).

Дополнительные обзорные рентгенограммы, выполняемые под другими углами наклона фронтальной плоскости головы к плоскости кассеты, получили названия, аналогичные названиям анатомических образований головы, прилежащих к кассете (лобная, носолобная, носоподбородочная, затылочная).

Прицельные рентгенограммы выполняют для изучения ограниченных участков свода черепа и анатомических образований его основания.

Рентгенографию с непосредственным увеличением изображения выполняют при исследовании небольших участков и отдельных анатомических образований головы.

Рис. 3.4. Схема расположения плоскостей черепа при укладках в полуаксиальных (а, в) проекциях. Выполнение заднего полуаксиального снимка в укладке (б) технически невозможно (кроме патологоанатомических исследований), поэтому она заменяется укладкой (в)

Качество рентгенологического исследования черепа в значительной мере зависит от правильности выполнения укладки, неподвижности объекта исследования, а также от выбранных условий съемки. Критериями оценки качества укладки черепа являются правильность расположения основных плоскостей и костных ориентиров головы по отношению к пленке (характерных для каждой проекции), а также центрации рентгеновского луча и использования рентгеновской пленки.

Признаки правильности укладки по проекции костных образований будут изложены конкретно для каждой из укладок. Общей закономерностью для рентгенограмм, выполненных в боковой проекции, является максимальная проекционная суммация анатомических деталей обоих боковых отделов черепа. Для всех остальных рентгенограмм, произведенных в обзорных проекциях (прямой, лобной, носолобной, носоподбородочной, полуаксиальной и аксиальной), основным критерием правильности укладки является симметричность изображения правой и левой стороны. Это оценивают по их идентичной форме и по равным расстояниям от аналогичных костных образований до краеобразующих отделов правой и левой стороны.

Необходимо также оценить правильность хода центрального рентгеновского луча, так как при нарушении его центрации возникают нежелательные проекционные искажения, а также ухудшается проработка ряда деталей вследствие изменения условий освещенности. Поэтому центральный луч должен проходить строго через костный ориентир, избранный для центрации в данной проекции.

Направление центрального луча перпендикулярно к поверхности кассеты сопровождается небольшим проекционным увеличением. Учитывая проекционное увеличение объекта, краеобразующие отделы головы должны отстоять от краев кассеты на 3-4 см. Однако ряд укладок черепа выполняют при отклонении центрального луча от вертикального направления на определенный, заранее заданный угол. Степень деформации и смещения изображения увеличивается пропорционально величине угла отклонения центрального луча от вертикального направления, что вызывает необходимость изменения расположения объекта относительно кассеты.

Общей закономерностью коррекции является смещение объекта в сторону отклонения трубки, а кассеты - в противолежащую сторону на величину, пропорциональную углу наклона трубки.

Динамическая нерезкость рентгеновского изображения черепа возникает в результате вздрагивания обследуемого при включении рентгеновской трубки или покачивания при вдохе. Данные факторы необходимо исключить путем фиксации головы и создания удобного положения тела обследуемого и стойкой опоры при укладке, а также задержки дыхания и движения. Череп фиксируют с помощью специального головодержателя. При его отсутствии можно воспользоваться фиксирующим поясом, прикрепленным к штативу и используемым для компрессии живота. Кроме того, фиксацию головы можно осуществить при помощи широкого бинта с двумя грузами на концах.

Необходимо также оценить правильность хода центрального рентгеновского луча, так как при нарушении его центрации возникают нежелательные проекционные искажения, а также ухудшается проработка ряда деталей вследствие изменения условий освещенности. Поэтому центральный луч должен проходить строго через костный ориентир, избранный для центрации в данной проекции.

Направление центрального луча перпендикулярно к поверхности кассеты сопровождается небольшим проекционным увеличением. Учитывая проекционное увеличение объекта, краеобразующие отделы головы должны отстоять от краев кассеты на 3-4 см. Однако ряд укладок черепа выполняют при отклонении центрального луча от вертикального направления на определенный, заранее заданный угол. Степень деформации и смещения изображения увеличивается пропорционально величине угла отклонения центрального луча от вертикального направления, что вызывает необходимость изменения расположения объекта относительно кассеты.

Общей закономерностью коррекции является смещение объекта в сторону отклонения трубки, а кассеты - в противолежащую сторону на величину, пропорциональную углу наклона трубки.

Динамическая нерезкость рентгеновского изображения черепа возникает в результате вздрагивания обследуемого при включении рентгеновской трубки или покачивания при вдохе. Данные факторы необходимо исключить путем фиксации головы и создания удобного положения тела обследуемого и стойкой опоры при укладке, а также задержки дыхания и движения. Череп фиксируют с помощью специального головодержателя. При его отсутствии можно воспользоваться фиксирующим поясом, прикрепленным к штативу и используемым для компрессии живота. Кроме того, фиксацию головы можно осуществить при помощи широкого бинта с двумя грузами на концах.

Томография черепа. Послойные снимки костей черепа производят в прямой, боковой, аксиальной и косых проекциях. Угол качания рентгеновской трубки достигает 30-45°, а толщина выделяемого слоя - 0,5-1 см.

Зонография черепа является модификацией томографии. При ней, благодаря малому углу качания рентгеновской трубки (до 10°), удается выделить томографический слой с хорошо различимыми костными деталями толщиной 2,5-3 см. Зонографию целесообразно использовать для изучения костных объектов, толщина которых примерно равна толщине выделяемого слоя (пирамид, сосцевидных отростков, верхнечелюстной и лобной пазух, области большого отверстия затылочной кости с надмыщелковыми отростками и др.). Костные ориентиры те же, что и при обычной рентгенографии, но количество срезов с 3-4 уменьшается до 1, следовательно, снижается и лучевая нагрузка.

Панорамную томографию - пантомографию - производят узким щелевидным пучком рентгеновских лучей при синхронном повороте рентгеновской трубки и кассеты с пленкой. В настоящее время этот метод используют преимущественно для изучения челюстей.

Компьютерную томографию применяют при изучении состояния головного мозга и черепа. В результате использования невысокой степени естественной контрастности или усиления ее после внутривенного введения высокоатомных рентгеноконтрастных веществ можно получить изображение коры большого мозга, его белого вещества, подкорковых узлов, желудочков головного мозга, субарахноидального пространства с его цистернами, а также костей черепа. Кроме того, при рентгеновской компьютерной томографии хорошо визуализируются костные элементы, например основание черепа.

Для того чтобы в каждом конкретном случае правильно выбрать необходимую проекцию и оптимально использовать методики исследования, необходимо учитывать закономерности проекционного формирования изображения анатомических образований черепа. Это дает возможность при минимальном количестве проведенных исследований получить максимальную информацию.

Для выполнения рентгенограмм черепа в трех основных обзорных проекциях - боковой, прямой и аксиальной - применяют различные укладки и установки обследуемого. Их выбор обусловлен состоянием больного, конструктивными особенностями рентгеновского аппарата и навыками обслуживающего персонала.

Для изучения всего скелета головы применяют рентгенографию в основных обзорных проекциях. При этом используют кассеты размером 24×30 см, которые ориентируют вдоль осевой линии черепа и срединной линии стола.

Если по клиническим показаниям для обследования больного достаточно исследовать только кости мозгового черепа или только кости лица, используют кассеты размером 18×24 см, которые ориентируют поперечно к срединной линии стола вдоль битемпоральной оси черепа.

3.3. УКЛАДКИ ГОЛОВЫ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ОБЗОРНЫХ РЕНТГЕНОГРАММ ЧЕРЕПА В ОСНОВНЫХ ПРОЕКЦИЯХ

3.3.1. Укладки для рентгенографии черепа в прямой проекции

При выполнении рентгенограмм в прямой проекции укладки головы производят преимущественно в переднем положении. Это обусловлено формой черепа, при которой рентгенография в прямой передней проекции позволяет уменьшить «немую зону» черепа (рис. 3.5). Рентгенографию в прямой задней проекции применяют преимущественно у детей дошкольного возраста и при щадящем обследовании взрослых.

При обоих вариантах укладки голову располагают так, чтобы плоскость ушной вертикали была параллельна, а сагиттальная плоскость и плоскость физиологической горизонтали - перпендикулярна плоскости стола.

Обзорная рентгенография черепа в прямой передней проекции лежа на животе

Укладку для выполнения рентгенограмм в прямой передней проекции производят в положении больного лежа на животе вниз лицом (рис. 3.6). Руки вытянуты вдоль туловища, но могут быть согнуты в локтевых суставах и подложены под грудь или вытянуты и скрещены впереди головы. Голову устанавливают строго симметрично. Срединная сагиттальная полость головы перпендикулярна плоскости стола и совпадает со средней линией его деки. Подбородок прижат к передней поверхности шеи с таким расчетом, чтобы плоскость физиологической горизонтали была перпендикулярна плоскости стола. Для придания голове более устойчивого положения при съемке под лоб для упора можно подложить небольшую ватно-марлевую подушечку. Кассету размером 24×30 см устанавливают в кассетодержателе подвижной отсеивающей решетки в продольном положении с таким расчетом, чтобы область переносья находилась в центре кассеты, а верхний край свода черепа отстоял от верхнего края кассеты на 2,5-3 см. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно в центр кассеты через наружный затылочный выступ. Фокусное расстояние - 100 см. Если снимок выполняют на каталке или в палате с помощью переносного или палатного рентгеновского аппарата, то используют неподвижную отсеивающую решетку.

Прямой передний обзорный снимок черепа может быть выполнен и на пленке размером 18×24 см. В таких случаях кассету располагают в поперечном положении. Укладку больного и центрацию пучка излучения осуществляют так же, как и при съемке на пленке размером 24×30 см. На таком снимке отсутствует изображение нижней части лицевого скелета. Полноценным для изучения костей свода и основания черепа является такой снимок, на котором видны (не «срезаны» по краю пленки) верхушки сосцевидных отростков, что необходимо для определения анатомических соотношений в области черепно-шейной границы.

Обзорная рентгенография черепа в прямой задней проекции лежа

Снимки черепа в прямой задней обзорной проекции используют для изучения черепа в целом. По информативности они могут заменять снимки черепа в передней обзорной проекции. В практической работе их выполняют главным образом тяжелым больным, а также пострадавшим с черепно-мозговой травмой, когда перемещения и повороты больного нежелательны и даже опасны.

Рис. 3.5. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии черепа в прямой проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии черепа в прямой проекции:

1 - сагиттальный шов; 2 - сосудистые выпускники; 3 - лямбдовидный шов; 4 - лобные пазухи; 5 - верхний край орбиты; 6 - спинка турецкого седла; 7 - наружный край орбиты; 8 - верхний край каменистой части пирамиды височной кости; 9 - верхний край клиновидной кости; 10 - большое крыло клиновидной кости; 11 - внутренний слуховой канал; 12 - основная пазуха; 13 - скуловая кость; 14 - суставной отросток нижней челюсти; 15 - сосцевидный отросток височной кости; 16 - верхнечелюстная пазуха; 17 - носовая перегородка; 18 - верхняя челюсть; 19 - угол нижней челюсти; 20 - канал нижней челюсти; 21 - тело нижней челюсти

Рис. 3-6. Укладка для обзорной рентгенографии черепа в прямой проекции лежа на животе: а - схема; 5 - укладка

Рис. 3.7. Укладка для обзорной рентгенографии черепа в прямой проекции лежа на спине: а - схема; б - укладка

Укладку в прямой задней проекции производят в положении больного лежа на спине (рис. 3.7). Руки вытянуты вдоль туловища. Плоскости головы ориентированы, как и в предыдущей укладке. Срединная сагиттальная плоскость головы ориентирована перпендикулярно снимочному столу и совпадает со средней линией деки. Плоскость физиологической горизонтали также располагают перпендикулярно к плоскости стола, для этого подбородок больного приводят к груди. Если состояние пациента не позволяет удерживать подбородок в таком положении, то необходимо пучок рентгеновского излучения отклонить каудально на 10-12°. Кассету размером 24×30 см помещают в кассетодержатель подвижной отсеивающей решетки в продольном положении с таким расчетом, чтобы верхний ее край отстоял от наиболее высокой точки свода черепа на 2,5-3 см. Пучок излучения направляют на область переносья, которая соответствует центру кассеты. Фокусное расстояние - 100 см. Снимок в данной укладке часто выполняют больным, находящимся на каталке или в постели. В таких случаях использование неподвижной решетки является обязательным.

Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. При правильно выбранных технических условиях съемки и правильной фотообработке экспонированной рентгенографической пленки изображение должно быть резким, с отчетливой дифференцировкой структуры костного вещества. При этом должны хорошо прослеживаться наружная и внутренняя пластинки костей свода черепа и структура диплоического вещества, а также структура пирамид височных костей и костей лицевого скелета.

Правильность укладки определяется отдельно в отношении положения срединной сагиттальной плоскости и плоскости физиологической горизонтали.

1. При строго перпендикулярном положении срединной сагиттальной плоскости по отношению к плоскости кассеты срединная линия, проходящая вертикально от стреловидного шва через середину расстояния между глазницами, по костной перегородке носа и между передними резцами, должна делить изображение черепа на две равные части. Однако при сопоставлении изображений правой и левой половин черепа следует учитывать его анатомическую асимметрию. Даже при идеально правильной укладке форма и размеры симметричных образований черепа всегда в той или иной степени отличаются друг от друга, а срединная линия далеко не всегда проходит строго посередине. Поэтому для оценки правильности укладки пользуются сравнением расстояния от наружных краев глазниц до контура черепа на одном и том же уровне.

2. В таких случаях правильность укладки определяют путем сопоставления расстояния от наружных краев глазниц до контура черепа на одном и том же уровне, при правильной укладке это расстояние с обеих сторон одинаковое, а при неправильной с одной стороны расстояние больше, а с другой - меньше.

3. Правильность ориентации плоскости физиологической горизонтали по отношению к плоскости кассеты оценивают по соотношению между изображениями глазниц и проецирующихся в них пирамид височных костей. При правильной ориентации плоскости физиологической горизонтали изображение пирамид проецируется в нижнюю половину глазниц. В прямой передней проекции смещение пирамиды в верхнюю половину глазницы свидетельствует о краниальном наклоне плоскости физиологической горизонтали, а смещение пирамиды под глазницу - о каудальном ее наклоне и образовании с плоскостью кассеты угла, открытого соответственно краниально и каудально.

3.3.2. Укладки для рентгенографии черепа в боковой проекции

Рентгенограммы черепа в боковой проекции выполняют в положении головы на правом или левом боку, располагая ее так, чтобы она была обращена к кассете.

Обзорная рентгенография черепа в боковой проекции лежа на животе

Назначение снимка. Рентгенограммы черепа в боковой проекции наряду с рентгенограммами в прямой проекции предназначены для изучения черепа в целом и выполняются во всех случаях его рентгенологического исследования (рис. 3.8, 3.9).

Рис. 3.8. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии черепа в боковой проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии черепа в боковой проекции:

1 - наружная пластинка костей свода черепа; 2 - губчатое вещество костей свода черепа; 3 - внутренняя пластинка костей свода черепа; 4 - венечный шов; 5 - сосуды; 6 - лобная пазуха; 7 - турецкое седло; 8 - клиновидная кость; 9 - затылочный шов; 10 - передняя черепная ямка; 11 - передний клиновидный отросток; 12 - спинка турецкого седла; 13- спинка носа; 14- основная пазуха; 15- задняя стенка орбиты; 16- Блюменбахов скат; 17- клетки решетчатой кости; 18 - пирамида височной кости; 19 - верхнечелюстная пазуха; 20 - наружный слуховой проход; 21 - венечный отросток нижней челюсти; 22 - базион; 23 - отросток скуловой кости; 24 - верхнее нёбо; 25 - носоглотка; 26 - язычок мягкого нёба; 27 - нижняя челюсть

Рис. 3.9. Укладка для рентгенографии черепа в боковой проекции лежа на животе: а - схема; б - укладка

Укладку применяют при общем удовлетворительном состоянии больного. Положение больного - лежа на животе. Рука прилежащей стороны вытянута вдоль туловища, а рука отдаленной - согнута в локтевом суставе, ее кисть сжата в кулак и лежит под подбородком для придания голове устойчивого положения. Голова повернута в сторону так, чтобы ее сагиттальная плоскость была ориентирована параллельно, а плоскость ушной вертикали и физиологической горизонтали - перпендикулярно к плоскости стола. Наружный слуховой проход располагают соответственно центру кассеты. Центральный луч направляют перпендикулярно к плоскости стола, параллельно битемпоральной оси черепа, на проекцию турецкого седла, которое проецируется на 1,5-2см выше границы задней и средней трети линии, соединяющей наружный край гла--зницы с наружным слуховым проходом. Кассету размером 24×30 см помещают в кассетодержателе подвижной отсеивающей решетки в продольном положении с таким расчетом, чтобы верхний край ее был выше верхней точки свода черепа на 2,5-3 см.

При выборе стороны съемки руководствуются предполагаемой локализацией патологического процесса. Именно этой стороной больной должен прилегать к пленке.

Снимок черепа в боковой проекции может быть выполнен и на пленке меньшего размера - 18×24см. В таких случаях кассету располагают в кассетодержателе в поперечном положении. Верхний край ее отстоит от верхней точки свода черепа на 2,5-3 см. Укладку больного и центрацию пучка излучения производят так же, как и при использовании кассеты размером 24× 30 см. На полученном снимке отсутствует изображение нижней челюсти. Снимок на пленке размером 18×24см считается полноценным и пригодным для анализа в тех случаях, когда имеются отображения костного нёба и нижнего края затылочной чешуи, так как по этим ориентирам определяют анатомические соотношения в области черепношейной границы.

Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Как и при изучении других снимков черепа, о правильности физикотехнических условий съемки судят по четкости выявления костной структуры, а также по четкости и резкости изображения контуров костей. Правильность укладки определяют по степени совмещения деталей изображения костей основания правой и левой половин черепа.

1. При правильной укладке изображения крыши орбит с обеих сторон должны совпадать между собой и образовывать одну линию.

2. Дно турецкого седла должно быть одноконтурным.

3. Передние и задние наклоненные отростки должны совпадать между собой попарно.

4. Изображение больших крыльев основной кости не должно совпадать, расстояние между ними должно быть 5-10 мм.

При краниальном и каудальном наклоне сагиттальной плоскости возникает двуконтурность боковых отделов черепных ямок, двуконтурность дна турецкого седла.

При наклоне сагиттальной плоскости кпереди и кзади также наблюдается двуконтурность, но со смещением аналогичных деталей в переднезаднем направлении. При значительном смещении анатомических образований правой и левой стороны теряется возможность анализа центральных отделов основания черепа, в том числе и турецкого седла.

Рис. 3.10. Укладка для рентгенографии черепа в боковой проекции лежа на боку: а - схема; б - укладка

Обзорная рентгенография черепа в боковой проекции лежа на боку

Укладку применяют при общем удовлетворительном состоянии больного и при вынужденном положении на боку. Положение больного - лежа на боку, соответствующем исследуемой стороне (рис. 3.10). Для устойчивости положения ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Голова повернута набок и лежит на подставке, высота которой равна ширине плеча. При помещении кассеты в кассетодержатель происходит значительное проекционное увеличение деталей черепа. Во избежание этого кассету предпочтительно располагать на подставке для головы. Ориентация основных плоскостей головы и направление рентгеновского луча такие же, как и в I варианте укладки (в положении на животе).

Обзорная рентгенография черепа в боковой проекции лежа на спине

Укладку применяют при тяжелом общем состоянии и опасности перемещения больного. Положение больного - лежа на спине (рис. 3.11). Кассету с неподвижной отсеивающей решеткой располагают вдоль стола перпендикулярно к его плоскости. Для изображения на пленке затылочной чешуи, прилежащей к поверхности стола, целесообразно приподнять голову, подложив под затылок ватно-марлевый валик. Рентгеновскую трубку опускают до уровня стола так, чтобы центральный луч шел горизонтально. Соотношение между плоскостью кассеты, плоскостями черепа и центрация те же, что и в предыдущих вариантах укладок.

Критерии правильности выполнения снимка те же, что и при I варианте укладки.

3.4. УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ЧЕРЕПА В АКСИАЛЬНОЙ ПРОЕКЦИИ

В зависимости от показаний рентгенография черепа в аксиальной проекции может быть выполнена в подбородочной или теменной укладке. При обеих разновидностях укладки голову располагают так, чтобы плоскость физиологической горизонтали была параллельна, а сагиттальная плоскость и плоскость ушной вертикали - перпендикулярна к плоскости стола (рис. 3.12). Кассету размером 18×24см ориентируют вдоль средней линии стола и сагиттальной оси черепа. Центру кассеты соответствует проекция турецкого седла на теменную или подбородочную область. Последняя устанавливается путем проведения вертикальной линии от проекции турецкого седла на боковую поверхность головы до ее пересечения с сагиттальной плоскостью в теменной или подбородочной области.

Укладка для рентгенографии черепа в передней аксиальной (подбородочной) проекции сидя

При обследовании больного в положении сидя кассету с неподвижной отсеивающей решеткой помещают на горизонтальную подставку или на край стола соответственно уровню шеи больного. Больного усаживают на низкой скамейке у снимочного стола (рис. 3.13). Кассету с неподвижной отсеивающей решеткой устанавливают на столе на подставке такой высоты, чтобы при вытянутой максимально вперед шее голова прилежала к кассете нижней поверхностью подбородка и частично передней поверхностью шеи. Передний край кассеты выдвигают вперед на 3-4 см по отношению к плоскости лба. Центральный пучок излучения направляют на область темени. Фокусное расстояние - 100 см.

Рис. 3.11. Укладка для рентгенографии черепа в боковой проекции лежа на спине: а - схема, б - укладка

Рис. 3.12. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии черепа в аксиальной проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии черепа в аксиальной проекции:

1 - носовая перегородка; 2 - скуловая кость; 3 - задняя стенка верхнечелюстной пазухи; 4 - верхнечелюстная пазуха; 5 - средняя черепная ямка, большое крыло; 6 - крылонёбная ямка; 7 - венечный отросток; 8 - крыловидная ямка; 9 - клиновидная пазуха; 10 - овальное отверстие; 11 - остистое отверстие; 12 - скат; 13 - рваное отверстие; 14 - головка нижней челюсти; 15 - улитка; 16 - внутренний слуховой канал; 17 - полукружные каналы; 18 - передняя дуга атланта; 19 - яремное отверстие; 20 - клетки сосцевидного отростка; 21 - зубовидный отросток; 22 - большое затылочное отверстие; 23 - цервикальный остистый отросток

Укладка для рентгенографии черепа в передней аксиальной (подбородочной) проекции лежа на животе

Положение больного - лежа на животе. Средняя линия головы и тела соответствует средней линии деки стола (рис. 3.14). Руки укладывают вдоль туловища, а шею вытягивают вперед так, чтобы она вместе с подбородком плотно прилегала к поверхности стола соответственно кассете, помещенной в кассетодержатель. Подбородок максимально выдвигают вперед с таким расчетом, чтобы к столу прилежали нижняя поверхность подбородка и передняя поверхность шеи. Плоскость физиологической горизонтали устанавливают параллельно плоскости стола, сагиттальную плоскость и плоскость ушной вертикали - перпендикулярно к ней. Кассету располагают в кассетодержателе, верхний край ее на 3-4 см выстоит по отношению к плоскости лба. Пучок излучения направляют отвесно - на область темени. Фокусное расстояние - 100 см.

Рентгенография черепа в задней аксиальной (теменной) проекции лежа на спине

Положение больного - лежа на спине с вытянутыми вдоль туловища руками. Под плечи пациента подкладывают валик с таким расчетом, чтобы закинутая кзади голова соприкасалась с плоскостью стола теменем (рис. 3.15). Плоскость физиологической горизонтали устанавливают параллельно плоскости стола, а сагиттальную плоскость и плоскость ушной вертикали - перпендикулярно к ней.

Рис. 3.14. Укладка для рентгенографии черепа в передней аксиальной (подбородочной) проекции лежа на животе: а - схема; б - укладка

Кассету размером 24×30см располагают в кассетодержателе таким образом, чтобы верхнее ее ребро выступало по отношению к плоскости лица на 3-4 см. Пучок излучения направляют на нижнюю поверхность подбородка. Фокусное расстояние - 100 см.

Рентгенография черепа в задней аксиальной (теменной) проекции лежа на спине с подставкой

В тех случаях, когда больному противопоказано находиться в положении, необходимом для выполнения снимка основания черепа в теменной или подбородочной проекциях в связи с опасностью ухудшения его состояния, прибегают к съемке в щадящем режиме (голова меньше запрокидывается кзади и максимально используется перемещение кассеты и рентгеновской трубки) (рис. 3.16). При тяжелом общем состоянии больного с короткой шеей аксиальную укладку в положении больного лежа можно упростить, уменьшив степень запрокидывания головы, но сохранив при этом соотношения между направлением центрального луча, основными плоскостями головы и кассетой. При этом кассету с решеткой устанавливают на клиновидной подставке под углом к плоскости стола, равным углу наклона к нему плоскости физиологической горизонтали головы больного. Рентгеновскую трубку отклоняют от вертикали так, чтобы центральный луч шел перпендикулярно к плоскости кассеты. Центральный луч направляют на шею соответственно проекции турецкого седла.

При рентгенографии передней черепной ямки в щадящем режиме у больных в остром периоде черепно-мозговой травмы предложена укладка с отклонением головы кзади всего на 10-15°. Кассету в этих случаях устанавливают вертикально у темени и используют максимально возможный наклон рентгеновской трубки в краниальном направлении с центрацией пучка рентгеновского излучения на основании носа.

Рентгенография черепа в передней аксиальной теменной проекции сидя у стойки

Аксиальную теменную укладку больные лучше переносят в положении сидя. Больной сидит спиной к вертикальному штативу, упираясь в него запрокинутой головой таким образом, чтобы темя соприкасалось с плоскостью стойки (рис. 3.17). Соотношение основных плоскостей черепа с плоскостью кассеты такое же, как при укладке в горизонтальном положении больного. Пучок рентгеновского излучения направляют в горизонтальной плоскости в центр нижней поверхности подбородка. Метки, соответствующие правой и левой половине головы, прикрепляют к кассете лейкопластырем.

Признаками правильности укладок в аксиальных проекциях является симметричное изображение анатомических деталей правой и левой стороны, а также проекционное совпадение лобной чешуи с альвеолярными дугами челюстей. Несовпадение надглазничного и подглазничного краев и проекционное отодвигание альвеолярных дуг кзади от лобной чешуи при задней теменной проекции свидетельствуют о наклоне плоскости физиологической горизонтали к плоскости стола на угол 10-35°, открытый краниально. При значительном наклоне (30-35°) средняя черепная ямка перекрывается альвеолярными дугами и нижней челюстью, перестают выявляться овальные и остистые отверстия, но отчетливо выявляются яремные отверстия и каменисто-затылочный синхондроз. В связи с этим такой наклон может быть использован для их одномоментного выявления.

Рис. 3.16. Укладка для рентгенографии черепа в задней аксиальной проекции лежа на спине с подставкой: а - схема; б - укладка

Рис. 3.17. Укладка для рентгенографии черепа в передней аксиальной проекции сидя: а - схема; б - укладка

При выполнении снимков основания черепа не следует во что бы то ни стало, в ущерб состоянию больного, стремиться придать такое положение голове, чтобы плоскость физиологической горизонтали установилась строго параллельно кассете. В случаях выполнения снимков в теменной проекции задняя черепная ямка достаточно хорошо видна и на снимках с меньшим откидыванием головы кзади. Однако дно средней черепной ямки и пазуха клиновидной кости в таких случаях перекрываются изображением нижней челюсти.

Следует помнить, что снимки черепа в аксиальных проекциях абсолютно противопоказаны в острый период черепно-мозговой травмы.

3.5. УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ЧЕРЕПА В ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ПРОЕКЦИЯХ

Рентгенограммы черепа в дополнительных обзорных проекциях выполняют для изучения анатомических образований, плохо различимых на обзорных рентгенограммах черепа. Их производят непосредственно по клиническим показаниям или по клинико-рентгенологическим данным после анализа рентгенограмм, выполненных в основных обзорных проекциях.

При всех укладках, выполняемых в дополнительных проекциях, сагиттальная плоскость головы должна располагаться перпендикулярно к плоскости кассеты, а плоскость физиологической горизонтали должна быть наклонена под определенным для этой проекции углом. Центральный луч направляют на интересующую область. Основным условием этих укладок является соблюдение правильных углов наклона плоскостей головы, их строгая симметричность и правильная центрация рентгеновского луча.

3.5.1. Укладки для рентгенографии черепа в носолобной проекции

Рентгенограмма черепа в носолобной проекции так же, как и снимок черепа в прямой передней обзорной проекции, предназначена для изучения черепа в целом (рис. 3.18). В практической работе многие используют эту укладку вместо прямого обзорного снимка, поскольку положение головы при этой укладке более устойчивое, а информативность снимка практически та же.

Исследование производят в горизонтальном или вертикальном положении больного.

Рентгенография черепа в носолобной проекции лежа на животе

Положение больного - лежа на животе лицом вниз (рис. 3.19). Руки расположены вдоль туловища, или под грудью, или, если это для больного удобно, запрокинуты за голову. Срединная сагиттальная плоскость головы перпендикулярна плоскости стола и соответствует средней линии деки стола. К столу больной прилежит лбом и кончиком носа.

Рис. 3.18. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии черепа в носолобной проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии черепа в носолобной проекции:

1 - лобная пазуха; 2 - крыша орбиты; 3 - петушиный гребень; 4 - безымянная линия; 5 - проекция клиновидной кости; 6 - верхний край пирамиды; 7 - латеральная стенка орбиты; 8 - скуловая кость; 9 - передние клетки решетчатой кости; 10 - внутренний слуховой канал; 11- носовая перегородка; 12 - верхнечелюстная пазуха; 13 - носовая полость; 14 - зуб; 15 - атлантоаксиальный сустав

Рис. 3.19. Укладка для рентгенографии черепа в носолобной проекции лежа на животе: а - схема; б - укладка

При этом, как правило, плоскость физиологической горизонтали образует с плоскостью стола угол 65-70°, открытый краниально. Расположение кассеты в кассетодержателе осуществляется так же, как при производстве обзорного снимка черепа в прямой передней обзорной проекции. Пучок излучения направляют на затылочный выступ. Фокусное расстояние - 100 см.

Информативность снимка. На снимке хорошо видны кости свода черепа, черепные швы, рельеф черепных костей. При наклоне головы в сторону лба пирамиды височных костей проекционно смещаются кверху, и их изображение на снимке полностью перекрывает изображение глазниц. Элементы строения пирамид на этом снимке, как правило, видны хуже, чем на обзорной рентгенограмме в прямой проекции. Изображение же других анатомических структур черепа почти такое же. В связи со смещением изображения пирамид вверх верхнечелюстные пазухи видны изолированно на большем протяжении.

Критерии правильности укладки остаются теми же, что и при выполнении снимка в прямой передней проекции.

1. При строго перпендикулярном положении срединной сагиттальной плоскости по отношению к плоскости кассеты срединная линия, проходящая вертикально от стреловидного шва через середину расстояния между глазницами, по костной перегородке носа и между передними резцами, должна делить изображение черепа на две равные части. 2. Правильность укладки определяют путем сопоставления расстояния от наружных краев глазниц до контура черепа на одном и том же уровне, при правильной укладке это расстояние с обеих сторон одинаковое, а при неправильной с одной стороны расстояние больше, а с другой - меньше.

Степень наклона плоскости физиологической горизонтали зависит от особенностей конфигурации лица, длины носа. Поэтому и степень проекционного смещения изображений пирамид неодинакова, обычно их верхние края проецируются на уровне верхнего края входа в орбиту.

Рентгенография черепа в носолобной проекции сидя у стойки

Исследование может быть выполнено при вертикальном положении больного сидя лицом к штативу (рис. 3.20). Ориентация плоскостей головы, центрация и расположение кассеты те же, что и при исследовании в горизонтальном положении.

Признаком правильности укладки является симметричное изображение пирамид на фоне глазниц.

При этом их верхняя грань проекционно совпадает с надглазничным краем.

3.5.2. Рентгенография черепа в лобной проекции

Назначение снимка. Показанием к выполнению таких снимков является необходимость получить изображение спинки и дна турецкого седла, пазухи клиновидной кости, верхних краев пирамид височных костей, а также альвеолярных бухт верхнечелюстных пазух. Все эти анатомические образования наиболее четко видны при томографическом исследовании, поэтому к детальному изучению их на рентгенограмме в данной проекции прибегают редко. Такие рентгенограммы используют главным образом для предварительной ориентации, а также в тех случаях, когда томографическое исследование по каким-либо причинам провести невозможно. В настоящее время эта укладка используется редко.

Рентгенография черепа в лобной проекции сидя у стойки и лежа на животе

Исследование производят в горизонтальном или вертикальном положении больного (рис. 3.21, 3.22).

Рис. 3.21. Укладка для рентгенографии черепа в лобной проекции сидя у стойки: а - схема; б - укладка

Рис. 3.22. Укладка для рентгенографии черепа в лобной проекции лежа на животе: а - схема; б - укладка

Укладка для выполнения снимка. Больной лежит на животе лицом вниз. Под грудь подкладывают валик или подушку. Руки вытянуты вдоль туловища или сомкнуты над головой. Срединную сагиттальную плоскость головы устанавливают строго перпендикулярно снимочному столу соответственно средней линии деки. Подбородок максимально прижат к передней поверхности груди и шеи. Голова наклонена вперед с таким расчетом, чтобы больной касался поверхности стола лбом, а кончик носа отстоял от стола на 3-4 см. Плоскость физиологической горизонтали при этом обычно образует с плоскостью стола угол 55-60°, открытый краниально.

Кассету размером 24 × 30 см помешают в кассетодержателе таким образом, чтобы верхний край ее был выше верхней поверхности свода черепа на 2,5-3 см. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на затылочный выступ, в центр кассеты.

На рентгенограмме над глазницами отчетливо виден верхний край пирамид, что и служит критерием правильности укладки.

Информативность снимка. На снимке хорошо видны: дно и спинка турецкого седла, раздельно правая и левая половины основной пазухи без суперпозиции изображения ячеек решетчатого лабиринта, а также верхние края пирамид височных костей. Они проецируются выше верхнего края входа в глазницу. Особенно хорошо видны нижние отделы верхнечелюстных пазух - их альвеолярные бухты. Здесь нередко локализуются кисты, в том числе одонтогенные, подушкообразные утолщения слизистой при риносинуситах, эти изменения лучше всего выявляются на снимках именно в данной проекции. На этих же снимках на большом протяжении видны кости свода черепа. Достаточно хорошо выявляется структура лобной чешуи, так как она наиболее близко прилежит к пленке. Поэтому при исследовании лобной кости обычно используют эту проекцию.

Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки здесь такие же, как и при выполнении снимков черепа в прямой передней обзорной и носолобной проекциях. Кроме того, критерием правильности укладки служит визуализация верхнего края пирамид над глазницами.

3.5.3. Укладки для рентгенографии черепа в носоподбородочной проекции

Назначение снимка. Снимок в носоподбородочной проекции широко применяют как для рентгенографии придаточных пазух носа, так и для рентгенографии лицевого скелета (рис. 3.23). Этот снимок является основным при исследовании лобных, верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта.

Рентгенография черепа в носоподбородочной проекции лежа на животе

Укладка больного для выполнения снимка (рис. 3.24). Больной лежит на животе, лицом вниз. Руки вытянуты вдоль туловища или положены под грудь. Голова устанавливается строго симметрично; срединная сагиттальная плоскость перпендикулярна плоскости стола и соответствует средней линии деки. Больной прилежит к столу подбородком и кончиком носа. Под лицо подкладывают чистый лист бумаги. При необходимости получить изображение всего черепа используют кассету размером 24×30 см. Ее располагают в кассетодержателе продольно. Верхний край кассеты должен быть выше уровня верхней поверхности головы на 2,5-3 см. Если же нужно произвести рентгенографию только придаточных пазух носа, то используют кассету размером 18×24 см или 13×18 см. Кассету тоже устанавливают в кассетодержателе продольно с таким расчетом, чтобы верхняя ее граница соответствовала уровню границы роста волос. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно в центр кассеты. Фокусное расстояние - 100 см.

Рис. 3.23. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии черепа в носоподбородочной проекции: а - рентгенограмма; б- схема рентгеноанатомии черепа в носоподбородочной проекции:

1 - лобная пазуха; 2 - крыша орбиты; 3 - проекция клиновидной кости; 4 - орбита; 5 - клетки решетчатой кости; б - латеральная стенка орбиты; 7 - малое крыло клиновидной кости; 8 - безымянная линия; 9 - тонкая, похожая на бумагу пластинка; 10 - большое крыло клиновидной кости; 11 - верхняя глазничная щель; 12 - лобный отросток скуловой кости; 13 - круглое отверстие; 14 - дно орбиты; 15 - верхний край пирамиды; 16 - носовая перегородка; 17 - скуловая дуга; 18 - нижняя носовая раковина; 19 - верхнечелюстная пазуха; 20 - твердое нёбо

Рис. 3.24. Укладка для рентгенографии черепа в носоподбородочной проекции лежа на животе: а - схема; б - укладка

Информативность снимка. На снимке черепа в носоподбородочной проекции хорошо видны кости лицевого скелета: крыши глазниц, вход в глазницы, скуловые кости, полость носа, верхняя и нижняя челюсти и придаточные пазухи носа - лобные пазухи, ячейки решетчатого лабиринта и верхнечелюстные пазухи. Кости свода черепа проекционно укорочены и видны лишь на небольшом протяжении. Из костей основания черепа во многих случаях отчетливо отображаются крылья клиновидной кости, проецирующиеся в глазницы. Пирамиды височных костей смещены книзу и обычно прикрывают альвеолярные бухты верхнечелюстных пазух.

Критерии правильности укладки. Правильность укладки оценивают по симметричности изображения анатомических структур правой и левой половины черепа. Надежнее всего ориентироваться на симметричность изображения крыльев клиновидной кости, проецирующихся на область глазниц. При рентгенографии всего черепа на пленке размером 24×30 см оценку правильности укладки можно проводить путем сопоставления расстояний от наружных краев глазниц до контура костей черепа на одном и том же уровне с той и другой стороны. Признаком правильности укладки является расположение пирамид височной кости непосредственно под верхнечелюстными пазухами.

Рентгенография черепа в носоподбородочной проекции сидя у стойки

С целью выявления жидкости в верхнечелюстной пазухе снимок в носоподбородочной проекции следует выполнять в вертикальном положении больного у специальной стойки с подвижной отсеивающей решеткой (рис. 3.25). Больной при этом может стоять либо сидеть. Голову устанавливают соответственно средней линии поверхности стойки строго симметрично. Метки, обозначающие стороны снимаемой области, прикрепляют к кассете лейкопластырем. В сомнительных случаях для подтверждения наличия свободной жидкости в верхнечелюстной пазухе выполняют снимки в вертикальном положении больного с отклонением головы в ту или иную сторону. Установка кассеты, центрация пучка излучения и фокусное расстояние при выполнении снимков в вертикальном положении больного остаются теми же, что и при производстве снимков в горизонтальном положении.

3.5.4. Укладки для рентгенографии черепа в передней полуаксиальной проекции

Назначение снимка такое же, как и снимка в носоподбородочной проекции. Получаемое изображение черепа сходно с изображением в носоподбородочной проекции, однако здесь лучше выявляются нижние отделы верхнечелюстных пазух и крыш глазниц. Исследование производят в вертикальном или горизонтальном положении больного.

Рентгенография черепа в передней полуаксиальной проекции лежа на столе

Положение больного - лежа на животе, руки вытянуты вдоль туловища (рис. 3.26, 3.27). Голова расположена с упором на подбородок так, что ее сагиттальная плоскость ориентирована перпендикулярно к плоскости стола вдоль его средней линии. Плоскость физиологической горизонтали находится под углом 45°, открытым каудально, при этом больной прилежит к плоскости стола подбородком, а кончик носа отстоит на 2-3 см. Центральный луч направлен срединно на теменную область соответственно проекции турецкого седла перпендикулярно к плоскости стола. Кассета размером 24×30 см ориентирована вдоль средней линии стола. Ее центру соответствует подбородочная область.

Рис. 3.26. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии черепа в передней полуаксиальной проекции: а - рентгенограмма; б- схема рентгеноанатомии черепа в передней полуаксиальной проекции: 1 - лобная пазуха; 2 - носовая кость; 3 - передние клетки решетчатой кости; 4 - глазница; 5 - носовая перегородка; 6 - большое крыло клиновидной кости; 7 - подглазничное отверстие; 8 - круглое отверстие; 9 - задние клетки решетчатой кости; 10- скуловая кость; 11- верхнечелюстная пазуха; 12 - альвеолярное углубление верхней челюсти; 13 - клиновидная пазуха; 14 - овальное отверстие; 15 - альвеолярный отросток нижней челюсти; 16 - головка нижней челюсти; 17 - верхний край пирамиды; 18 - язык; 19 - нижняя челюсть

Рис. 3.27. Укладка для рентгенографии черепа в передней полуаксиальной проекции лежа на столе: а - схема; б - укладка

С целью выявления жидкости в верхнечелюстной пазухе целесообразно выполнять снимки в вертикальном положении больного у стойки.

Информативность снимка. На снимке в передней полуаксиальной проекции хорошо виден лицевой скелет. Пирамиды височных костей проекционно еще больше отбрасываются книзу и не перекрывают нижние отделы верхнечелюстных пазух. Таким образом, альвеолярные бухты этих пазух на снимках выявляются полностью. Поэтому рентгенографию придаточных пазух целесообразно производить именно в этой проекции. На снимке черепа в передней полуаксиальной проекции лучше, чем на снимке в носоподбородочной проекции, видны крыши глазниц. Поэтому при диагностике переломов передней черепной ямки прибегают к рентгенографии в данной проекции.

Критерии правильности укладки те же, что и при оценке снимков в носоподбородочной проекции.

Рентгенография черепа в передней полуаксиальной проекции сидя у стойки

При рентгенографии придаточных пазух носа в вертикальном положении больной опирается подбородком на штатив (рис. 3.28). Ориентация плоскостей та же, что и в первом варианте укладки. Трубка повернута так, что центральный луч направлен горизонтально на теменную область соответственно проекции турецкого седла перпендикулярно к поверхности штатива.

Критерием правильности укладки является симметричность изображения всех анатомических структур, а также проецирование пирамиды височной кости ниже верхнечелюстной пазухи.

3.5.5. Укладки для рентгенографии черепа в задней полуаксиальной (затылочной) проекции

Назначение снимка. Снимок в основном предназначен для изучения затылочной кости (рис. 3.29). Его широко используют при диагностике черепно-мозговой травмы, наряду со снимками черепа в задней обзорной и боковых проекциях. Рентгенографию обычно выполняют в щадящем режиме, путем перемещения рентгеновской трубки и кассеты без изменения положения тела пострадавшего. Исследование выполняют преимущественно в горизонтальном положении больного лежа на спине, но при этом положение головы и кассеты, а также направление центрального луча могут быть различными. Для выполнения укладки можно использовать подставку с углом наклона 45°.

Рентгенография черепа в задней полуаксиальной проекции лежа на спине

Больной лежит на спине, руки - вдоль туловища (рис. 3.30). Голову укладывают симметрично по отношению к средней линии стола. Подбородок прижат к передней поверхности шеи. Область затылка прилежит к поверхности стола. Срединная сагиттальная плоскость и плоскость физиологической горизонтали перпендикулярны его поверхности. Кассета размером 24×30 см или 18×24 см находится в кассетодержателе в продольном положении. Верхнее ребро кассеты находится на уровне верхнего края ушной раковины. Рентгеновскую трубку наклоняют в каудальном направлении и пучок рентгеновского излучения центрируют под углом 45° к плоскости стола на большое затылочное отверстие через линию границы волосистой части головы.

Рис. 3.28. Укладка для рентгенографии черепа в передней полуаксиальной проекции сидя у стойки: а - схема; 5 - укладка

Рис. 3.29. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии черепа в задней полуаксиальной проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии черепа в задней полуаксиальной проекции:

1 - затылочные бугры; 2 - затылочная кость; 3 - гребень затылочной кости; 4 - борозда поперечного синуса; 5 - гребень затылочной кости; 6 - большое затылочное отверстие; 7 - пирамида; 8 - дугообразное возвышение; 9 - полукружные каналы; 10- пневматические ячейки сосцевидного отростка; 11- внутренний слуховой канал; 12 - задняя дуга первого шейного позвонка; 13 - яремное отверстие; 14 - зуб С₂ позвонка; 15 - височно-нижнечелюстной сустав; 16 - головка нижней челюсти

Рис. 3.30. Укладка для рентгенографии черепа в задней полуаксиальной проекции, лежа на спине: а - схема; б - укладка

Информативность снимка. На снимке черепа в задней полуаксиальной проекции хорошо видна структура затылочной чешуи: костный валик, окружающий большое затылочное отверстие; отходящий от него вверх по средней линии гребень; внутренний и наружный затылочные выступы. Видны ламбдовидный и, частично, стреловидный швы. Визуализируются верхние края пирамид височных костей, их верхушки и иногда - внутренние слуховые проходы. В большое затылочное отверстие проецируется изображение либо спинки турецкого седла, либо задней дуги I шейного позвонка. Раньше, до появления КТ и МРТ, снимок в задней полуаксиальной проекции использовали для выявления одного из рентгенологических признаков внутричерепной гипертензии - смазанности контура валика, окружающего большое затылочное отверстие.

Критерии правильности укладки. На технически правильно выполненных снимках хорошо отображаются структура костей, пневматическая система сосцевидных отростков, контуры валика и гребня затылочной кости, ее внутренний рельеф. Правильность укладки определяется симметричностью изображения элементов затылочной кости.

Рентгенография черепа в задней полуаксиальной проекции лежа на спине с подставкой

Положение больного - лежа на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Подбородок максимально приведен к груди (рис. 3.31). Кассета размером 18×24 см с неподвижной отсеивающей решеткой находится на клиновидной подставке под углом 45° к плоскости стола, открытым краниально. Сагиттальная плоскость головы перпендикулярна к поверхности стола и к кассете, а плоскость физиологической горизонтали перпендикулярна к кассете, а с плоскостью стола образует угол 45°, открытый каудально. В центре кассеты располагается наружный затылочный выступ. Центральный луч направляют срединно на затылочный выступ или на 2 см выше надбровных дуг перпендикулярно к поверхности стола.

Рис. 3.31. Укладка для рентгенографии черепа в передней полуаксиальной проекции, лежа на спине с подставкой: а - схема; б - укладка

3.6. УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ПРИЦЕЛЬНЫХ РЕНТГЕНОГРАММ ЧЕРЕПА

3.6.1. Укладки для производства прицельных рентгенограмм свода черепа

В связи с шарообразной формой свода черепа значительная часть его изображения на рентгенограмме не подлежит анализу. Исчерпывающие данные можно получить лишь о том участке, который будет снят последовательно в двух проекциях - контактно в центральном отделе и тангенциально в краеобразующем.

В зависимости от состояния обследуемого и удобства выполнения снимка рентгенографию производят в положении больного лежа на столе или сидя у вертикального штатива.

Укладки для прицельной контактной рентгенографии свода черепа

Положение больного - лежа или сидя. Голова должна быть повернута так, чтобы интересующий участок соответствовал центру кассеты и был, по возможности, ориентирован параллельно ее поверхности. Трубку максимально диафрагмируют и приближают к противолежащей поверхности головы на фокусное расстояние до 40-60 см. Это требует резкого уменьшения экспозиционной дозы (в 4-6 раз) и применения фильтров толщиной до 3 мм. По мере приближения трубки к объекту теряется четкость изображения отдаленной стороны, а следовательно, возрастает возможность анализа изображения деталей прилежащей к пленке стороны.

Критерием правильности выполнения контактной рентгенограммы является изображение изучаемого участка свода черепа в центре пленки и четкость его структуры.

Укладки для прицельной тангенциальной рентгенографии свода черепа

Положение больного - лежа или сидя. Исследуемый участок должен быть выведен в краеобразующий отдел и располагаться на стороне, противоположной пленке. Голову поворачивают до тех пор, пока исследуемый участок не станет выступающим по контуру. Особенно удобно вывести интересующий участок в краеобразующее положение под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Центр интересующего участка определяют по видимому или пальпируемому изменению мягких тканей или подлежащей кости (припухлости мягких тканей, выпячиванию или вдавливанию на наружной поверхности кости). Соответственно центру изучаемого участка на кожу головы с помощью пластыря или бинта укрепляют металлическую метку. Центральный луч направляют касательно к метке перпендикулярно к кассете, лежащей в плоскости стола или штатива. Фокусное расстояние уменьшают до 60 см. Половину кассеты перекрывают и последовательно выполняют на ней 2 рентгенограммы: одну - с обычной и вторую - со значительно уменьшенной экспозицией для последовательного получения изображения кости и мягких тканей изучаемого отдела.

Критерием правильности укладки является расположение металлической метки кнаружи от контура кости и мягких покровов головы.

3.6.2. Укладки для производства прицельных рентгенограмм основания черепа

Рис. 3.32. Схема направления рентгеновских лучей при контактной (А) и тангенциальной рентгенографии свода черепа (Б)

Прицельные рентгенограммы основания черепа в отличие от обзорных выполняются с изменением центрации рентгеновского луча и фокусного расстояния (рис. 3.32). В ряде случаев применяется специальная укладка, характеризующаяся определенными углами наклона основных плоскостей головы, кассеты или направления центрального луча. При этом используют рентгеновские пленки, соответствующие по размерам снимаемому объекту.

Прицельная рентгенография крыльев клиновидной кости и верхней глазничной щели

Укладка больного такая же, как и при рентгенографии черепа в носолобной проекции (рис. 3.33). Кассету размером 18×24 см ориентируют поперечно к средней линии стола. Центральный луч направляют на корень носа краниально под углом 30° к вертикали. Фокусное расстояние составляет 100 см.

Критерием правильности укладки является симметричность изображения верхних глазничных щелей.

Прицельная рентгенография турецкого седла в боковой проекции

Положение больного, плоскостей головы, направление и центрация рентгеновского луча такие же, как и при исследовании в обзорной боковой проекции (рис. 3.34). Однако рентгенографию производят узким пучком лучей (диафрагмирование, узкий тубус) при фокусном расстоянии 60 см. Используют кассету размером 13×18 см, ориентированную в поперечном направлении к средней линии стола.

Рис. 3.33. Укладка для рентгенографии крыльев клиновидной кости и верхней глазничной щели: а - схема; б - укладка

Рис. 3.34. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии турецкого седла в боковой проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии турецкого седла в боковой проекции:

1 - дно передней черепной ямки и крыша орбиты; 2 - проекция клиновидной кости; 3 - передний наклоненный (клиновидный) отросток; 4 - турецкое седло; 5 - задний наклоненный (клиновидный) отросток; 6 - спинка турецкого седла; 7 - гипофизарная ямка; 8 - клиновидная пазуха; 9 - скат; 10 - гребень пирамиды; 11 - большое крыло клиновидной кости (передняя стенка средней черепной ямки)

Рис. 3.35. Укладка для прицельной рентгенографии турецкого седла в боковой проекции: а - схема; б - укладка

Критерием правильности укладки является строгое совпадение изображения обеих пирамид височных костей, их слуховых отверстий и обоих передних наклонных отростков, а также одноконтурность дна турецкого седла (рис. 3.35).

3.7. КАМЕНИСТЫЕ ЧАСТИ ВИСОЧНЫХ КОСТЕЙ - ПИРАМИДЫ

Каменистая часть височной кости - пирамида - состоит из плотного костного вещества. Пирамида имеет верхушку и 3 поверхности - переднюю, заднюю и нижнюю, разделенные краями: передняя и задняя - верхним, задняя и нижняя - задним. К пирамиде снаружи примыкает кольцевидная барабанная часть височной кости, к наружному слуховому проходу которой крепятся хрящевые отделы наружного уха (ушная раковина с хрящевым наружным слуховым проходом). Изнутри наружный слуховой проход закрыт барабанной перепонкой, натянутой на барабанное кольцо, отделяющей его от среднего уха. Среднее и внутреннее ухо залегает в пирамиде. Среднее ухо тесно связано с сосцевидным отростком и представлено барабанной полостью со слуховыми косточками, слуховой трубой и воздухоносными барабанными и сосцевидными ячейками.

Внутреннее ухо состоит из двух частей - костного и перепончатого лабиринтов. Рентгенологически может быть изучен только костный лабиринт, который включает 3 части: среднюю - преддверие, переднюю - улитку и заднюю - полукружные каналы. Внутреннее ухо является органом слуха и равновесия.

Для детального изучения элементов среднего и внутреннего уха необходимо применять рентгенографию в дополнительных прицельных проекциях. У взрослых людей применяют несколько проекций. Для изучения среднего уха часто используют рентгенографию в косой проекции по Шюллеру и в осевой проекции по Майеру.

Для изучения внутреннего уха применяют рентгенографию в поперечной проекции пирамиды височной кости по Стенверсу. Для одновременного изучения элементов среднего и внутреннего уха целесообразно применять вариант рентгенографии пирамиды в поперечной проекции по Шоссе III.

Прицельная рентгенография височной кости

Для выполнения прицельных рентгенограмм височной кости используют кассеты размером 13×18 см. Рентгенографию производят раздельно для правой и левой височных костей. Для облегчения укладки больного и направления центрального луча необходимо сначала отцентрировать трубку по отношению к кассете под нужным углом. Точку центрации устанавливают заранее, до укладки больного, с учетом возможного проекционного смещения изображения пирамиды височной кости. После центрации рентгеновского луча соответственно экспонируемой половине кассеты голову больного укладывают, строго соблюдая углы наклона ее основных плоскостей. Укладку производят с таким расчетом, чтобы анатомический ориентир, используемый в данной проекции, совпал с точкой центрации рентгеновского луча на кассете. Фокусное расстояние - 50-60 см.

Рис. 3.36. Разметка стола для производства рентгенограмм пирамид височных костей по Шюллеру, Майеру

Для получения более качественного изображения рентгенограммы лучше производить в решетке. Для того чтобы исследуемая область попала строго в центр кассеты, необходимо произвести разметку стола.

От края деки стола на расстоянии 40 см проводится прямая линия перпендикулярно срединной линии стола, точка пересечения - центр разметки (точка укладки наружного слухового прохода по Шюллеру). От центра разметки отмеряем по срединной линии вверх 2 см, ставим метку - это точка укладки наружного слухового прохода по Майеру (рис. 3.36).

Укладка для производства рентгенограмм пирамид височных костей в проекции по Шюллеру

Назначение снимка. Снимок используют для изучения структуры сосцевидного отростка, выявления аномалий развития височной кости, оценки состояния височно-нижнечелюстного сустава и определения продольных переломов височной кости (рис. 3.37).

Больной лежит на животе. Голова повернута в исследуемую сторону. Срединная сагиттальная плоскость головы параллельна плоскости стола, плоскость физиологической горизонтали и ушной вертикали - перпендикулярно плоскости стола. Кисть сжата в кулак под подбородком. Наружный слуховой проход соответствует центру разметки стола (рис. 3.38). Трубка поворачивается каудально под углом 25°, фокусное расстояние 80 см (от трубки до центра кассеты). Центральный луч на 3-4 см выше верхнего края ушной раковины.

Рис. 3.37. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии височной кости в проекции по Шюллеру: а - рентгенограмма; б- схема рентгеноанатомии височной кости в проекции по Шюллеру:

1 - ушная раковина; 2 - чешуйчатые клетки; 3 - угол Чителли; 4 - периантральные клетки; 5 - борозда сигмовидного синуса; 6 - передний край пирамиды; 7 - пещера сосцевидного отростка; 8 - височно-нижнечелюстной сустав; 9 - краевые клетки; 10 - головка нижней челюсти; 11 - скуловой отросток височной кости; 12 - дугообразное возвышение; 13- заднелицевые клетки; 14- внутренний и наружный слуховой канал; 15- верхушка пирамиды; 16 - пневматические клетки сосцевидного отростка; 17 - шиловидный отросток

Рис. 3.38. Схема разметки стола и производства рентгенограмм пирамид височных костей по Шюллеру

Кассета 18×24 см или 13×18 см в решетке в поперечном положении стола. Центральный луч направлен в центр разметки стола и кассеты. Центр кассеты на 4 см ниже линии разметки стола. Метка прилежащей стороны спереди внизу. Снимки делают с двух сторон.

Информативность снимка. На снимке отображаются передняя и задняя поверхности пирамиды височной кости, верхушка сосцевидного отростка, его пневматические ячейки, височно-нижнечелюстной сустав. Яркое просветление с четкими краями в центре изображения пирамиды обусловлено проекционно совпадающими наружным и с разных позиций внутренним слуховыми отверстиями. На снимке по Шюллеру хорошо виден височно-нижнечелюстной сустав. Поэтому данный снимок может быть использован для изучения этого сустава.

Рис. 3.39. Укладка для производства рентгенограмм пирамид височных костей в проекции по Шюллеру:

а, б- фотографии укладки для производства рентгенограмм пирамид височных костей в проекции по Шюллеру

Критерии правильности укладки. На снимке должна выявляться структура костей, видны тонкие перегородки между пневматическими ячейками. Правильность укладки определяется совпадением изображений наружного и внутреннего слуховых отверстий, пирамида должна иметь треугольную форму (рис. 3.39).

Укладка для производства прицельных рентгенограмм височной кости в осевой проекции по Майеру

Назначение снимка. Снимок используют главным образом для изучения состояния среднего уха, в основном сосцевидной пещеры (антрума) (рис. 3.40). При травмах (в случае продольного перелома пирамиды) снимок дает возможность определить поражение структур среднего уха.

Укладка больного для выполнения снимка (рис. 3.41). Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Подбородок приведен к груди. Голову больного поворачивают в сторону таким образом, чтобы срединная сагиттальная плоскость образовала с плоскостью стола угол 45°, а плоскость физиологической горизонтали была перпендикулярна плоскости стола. Наружное слуховое отверстие исследуемой стороны должно находиться по средней линии стола на 2 см выше центра разметки стола. Кассета 13×18 см или 18×24 см в решетке вдоль стола, центр кассеты располагается на 8 см ниже центра разметки стола. Используют узкий тубус или формируют поле необходимых размеров с помощью щелевой диафрагмы. Фокусное расстояние - 80 см. Рентгеновскую трубку скашивают в каудальном направлении, пучок рентгеновского изучения направляют под углом 45° на лобный бугор противоположной стороны.

Информативность снимка. На снимке височной кости по Майеру четко определяется сосцевидная пещера (антрум) - наиболее крупная ячейка сосцевидного отростка. Изображение сосцевидной пещеры располагается рядом с задней стенкой наружного слухового прохода и представляется просветлением с волнистыми контурами, на которое наслаиваются мелкие воздухоносные ячейки, расположенные вокруг него. Кверху от сосцевидной пещеры определяется пневматическая структура сосцевидного отростка.

Рис. 3.40. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии височной кости в осевой проекции по Майеру: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии височной кости в осевой проекции по Майеру: 1 - периантральные пневматические клетки; 2 - сигмовидный синус; 3 - антрум; 4 - позадисинусные пневматические клетки; 5 - вход в антрум; 6 - наружный слуховой канал и барабанная полость; 7 - костный лабиринт 8 - задний край пирамиды; 9 - скуловая кость; 10 - верхушка сосцевидного отростка; 11- головка нижней челюсти 12 - верхушка пирамиды

Рис. 3.41. Производство рентгенограмм пирамид височных костей по Майеру: а - схема разметки стола; б - схема укладки

Критерии правильности укладки. Изображение должно быть резким, с отчетливым выявлением деталей строения височной кости и пневматических ячеек. При правильной укладке пирамида имеет прямоугольную форму, длина ее приблизительно в 2 раза больше ширины. На уровне головки нижней челюсти определяется просветление треугольной формы с резкими контурами, представляющее отображение наружного слухового прохода, чуть выше задней стенки которого видно второе просветление, обусловленное сосцевидной пещерой (рис. 3.42).

Рис. 3.42. Укладка для производства рентгенограмм пирамид височных костей в проекции по Майеру: а, б - фотографии укладки для производства рентгенограмм пирамид височных костей в проекции по Майеру с разных позиций

Укладка для производства прицельных рентгенограмм височной кости в проекции по Стенверсу

Назначение снимка. Снимок височной кости в поперечной проекции (по Стенверсу) предназначен для изучения пирамиды височной кости, ее верхушки и внутреннего слухового прохода (рис. 3.43). Снимок используется также для определения поперечного перелома пирамиды.

Рис. 3.43. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии височной кости в проекции по Стенверсу: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии височной кости в проекции по Стенверсу:

1 - клиновидно-чешуйчатый шов; 2 - внутренний затылочный выступ; 3 - внутренний затылочный гребень; 4 - поддугообразная ямка; 5 - дугообразное возвышение; 6 - крыша барабанной полости; 7 - верхушка пирамиды; 8 - передний полукружный канал; 9 - внутренний слуховой канал; 10- антрум; 11 - клиновидно-каменистая борозда; 12 - преддверие; 13 - улитка; 14 - латеральный полукружный канал; 15 - барабанная полость; 16 - головка нижней челюсти

Рис. 3.44. Укладка для производства рентгенограмм пирамид височных костей в проекции по Стенверсу: а - схема; б - укладка

Укладка больного для выполнения снимка (рис. 3.44). Больной лежит на животе, руки вытянуты вдоль туловища либо подложены под грудь. Голова повернута в сторону таким образом, чтобы срединная сагиттальная плоскость ее составляла с плоскостью стола угол в 45°. Больной прилежит к кассете верхнеглазничным краем, скуловой костью и кончиком носа. Подбородок прижат к передней поверхности шеи. Плоскость физиологической горизонтали перпендикулярна плоскости стола. Кассету размером 13×18 см или 18×24 см помещают в поперечном направлении. Можно использовать подвижную решетку стола, располагая кассету в кассетодержателе. Наружное слуховое отверстие должно находиться на 4 см ниже центра кассеты.

Рентгеновскую трубку скашивают в краниальном направлении и пучок рентгеновского излучения направляют под углом 10° в центр кассеты через середину расстояния между затылочной ямкой и верхушкой сосцевидного отростка противоположной стороны. Используют узкий тубус или формируют поле необходимых размеров с помощью щелевой диафрагмы. Фокусное расстояние - 80-90 см.

Информативность снимка. На снимке хорошо видна пирамида височной кости, включая ее верхушку, без значительных проекционных искажений. Четко определяются контуры внутреннего слухового прохода. Наличие изменений внутреннего слухового прохода может быть установлено только путем сопоставления с данными аналогичного снимка противоположной стороны. Поэтому снимки височных костей в поперечной проекции (по Стенверсу) обязательно выполняют с обеих сторон при одинаковых физико-технических условиях съемки.

Критерии правильности укладки. При правильно подобранных технических условиях съемки должна быть четко видна структура пирамиды и сосцевидного отростка височной кости. Контуры кости должны быть резкими. При правильной укладке изображение пирамиды имеет удлиненную треугольную форму. Изображение внутреннего затылочного гребня (фигура «тройки») наслаивается на изображение височной кости, отделяя пирамиду от сосцевидного отростка; в соотношении 2:1. Должен быть виден внутренний слуховой проход.

Укладка для производства прицельных одномоментных рентгенограмм височных костей в поперечной проекции (трансорбитальный снимок пирамид)

Кассету располагают поперечно в плоскости стола. Положение больного - лежа на спине.

Сагиттальная плоскость головы перпендикулярна к плоскости кассеты. Подбородок приведен к груди так, что плоскость физиологической горизонтали образует с плоскостью кассеты угол 70-75°, открытый каудально. Центральный луч направляют на надпереносье перпендикулярно к кассете. Признаком правильности укладки является симметричное изображение пирамид на фоне глазниц.

3.8. УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕНТГЕНОГРАММ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА

При исследовании области лица изучают анатомические образования, сформированные как костями лица, так и смежными с ними костями основания черепа. Наибольшее практическое значение имеет изучение глазницы, скуловой кости со скуловой дугой, полости носа с околоносовыми пазухами, а также полости рта с зубами. Для их изучения используют как обзорную, так и прицельную рентгенографию.

Обзорные рентгенограммы костей лица выполняют в тех же проекциях, что и обзорные рентгенограммы костей черепа - прямой, боковой и аксиальной, но с центрацией рентгеновского луча на уровень подглазничного края.

3.8.1. Орбиты

Глазница имеет форму пирамиды и ограничена 4 стенками: верхней (глазничной частью лобной и малым крылом клиновидной костей), внутренней (решетчатым лабиринтом и слезной костью), нижней (глазничной поверхностью верхнечелюстной и скуловой костей) и наружной (глазничной поверхностью большого крыла клиновидной и лобным отростком скуловой костей).

Сзади у вершины глазницы, соответственно основанию переднего клиновидного (наклоненного) отростка клиновидной кости, располагается зрительный канал, через который из черепа к глазному яблоку подходит зрительный нерв (II пара). Между верхней и латеральной стенками глазницы сзади располагается верхняя глазничная щель, сообщающая глазницу с полостью черепа. Нижняя и латеральная стенки глазницы сзади разделены нижней глазничной щелью, ведущей в подвисочную и крыловидную ямки. Спереди стенки соединяются между собой, образуя вход в глазницу.

Глазница выполнена жировым телом и мышцами глаза, а в ее переднем отделе, почти по центру входа, расположено глазное яблоко. У входа в глазницу за надглазничным краем залегают: в верхнелатеральном углу - слезная железа; в нижнемедиальном - слезный мешок, открывающийся в носослезный канал.

Укладки головы для производства рентгенограмм орбит

Кроме обзорных рентгенограмм черепа в боковой, передней прямой, носоподбородочной проекциях, позволяющих анализировать стенки и вход глазницы, применяют и прицельные рентгенограммы глазницы, необходимые для определения локализации инородных тел глаза и изучения зрительного канала.

Рентгенография орбиты в носоподбородочной проекции

Назначение снимка. Изучение состояния костей, образующих вход в глазницу, костной структуры верхней и наружной ее стенок.

Укладка больного для выполнения снимка сходна с укладкой для выполнения обзорного снимка в этой же проекции (рис. 3.45). В данном случае используют кассету размером 13×18 см, располагая ее в кассетодержателе в поперечном положении. Больной прилежит к столу подбородком и кончиком носа, переносье соответствует центру кассеты. Центральный пучок излучения направляют на центр кассеты. Фокусное расстояние - 100 см.

В этой же укладке может быть выполнен снимок одной (правой или левой) глазницы. В таких случаях центр снимаемой глазницы соответствует центру кассеты, и на него отвесно направляют пучок излучения, используя тубусилидиафрагмирование пучка излучения с помощью щелевой диафрагмы. Фокусное расстояние - 100 см.

Информативность снимка. На снимке хорошо видны вход в глазницу, структура ее стенок, иногда малое и большое крыло клиновидной кости.

Критерии правильности укладки основываются на четкости выявления костной структуры и симметричности изображения глазниц.

Следует помнить о необходимости использования кассет с наличием усиливающих экранов без повреждений, так как царапины на экране могут симулировать тень инородного тела. По этой причине для рентгенографии орбит целесообразно выделить отдельную кассету.

При невозможности уложить больного лицом вниз исследование производят в положении на спине. Недостатком этого варианта укладки является нечеткость контуров глазницы на снимке и возможность невыявления теней мелких инородных тел.

Прицельная рентгенография глазницы в боковой проекции

Назначение снимка - отображение наружного края, верхней и нижней стенок глазницы, а также выявления инородных тел, находящихся в ее полости.

Укладка такая же, как и при выполнении обзорной рентгенограммы черепа в боковой проекции (рис. 3.46). Кассету размером 13×18 см устанавливают в кассетодержателе в поперечном положении. Наружный край глазницы соответствует центру кассеты, и на него направляют пучок излучения.

Информативность снимка. На снимке хорошо видна наружная стенка глазницы. Для выявления небольших участков измененной костной структуры других стенок информативность снимка, как правило, невысокая из-за суперпозиции анатомических образований противолежащей стороны лицевого скелета. Хорошо видны на снимке в данной проекции инородные тела.

Рис. 3.45. Укладка для производства рентгенограмм орбит в носоподбородочной проекции: а - схема; б - укладка

Рис. 3.46. Укладка для производства рентгенограмм глазницы в боковой проекции: а - схема; 5 - укладка

Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Правильность подбора физико-технических условий съемки определяется резкостью изображения контуров костей и четкостью костной структуры. При правильной укладке контуры верхней и нижней стенки правой и левой глазницы совпадают.

Прицельная рентгенография зрительного канала глазницы в косой проекции по Резе

Назначение снимка. Основное назначение снимка - получение изображения зрительного канала (рис. 3.47). Как правило, для оценки ширины и формы канала прибегают к последовательной съемке правой и левой глазницы.

Рис. 3.47. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии зрительного канала глазницы в косой проекции по Резе: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии зрительного канала глазницы в косой проекции по Резе: 1 - лобная пазуха; 2 - крыша орбиты; 3 - малое, левое крыло клиновидной кости; 4 - малое, правое крыло клиновидной кости; 5 - проекция клиновидной кости; 6 - клетки решетчатой кости; 7 - зрительный канал; 8 - латеральная стенка орбиты; 9 - верхняя глазничная щель; 10 - клиновидная пазуха; 11 - скуловая дуга; 12 - пирамида височной кости; 13 - верхнечелюстная пазуха

Рис. 3.48. Укладка для производства рентгенограмм глазницы в косой проекции по Резе: а - схема; б - укладка

Укладка больного для выполнения снимка (рис. 3.48). Больной лежит на животе. Голову поворачивают в сторону и укладывают таким образом, чтобы к экспонируемой половине кассеты прилегали надбровная дуга, скуловая кость и кончик носа, а в центре ее находилась исследуемая глазница. Срединная сагиттальная плоскость головы образует с плоскостью стола угол в 40-50°, открытый кзади. Кассета размером 13×18 см или 18×24 см располагается на столе в поперечном положении. При использовании кассеты 18×24 см поочередно экспонируют правую и левую половину кассеты, перекрывая неиспользуемую половину листом просвинцованной резины. Пучок излучения направляют отвесно на наружный угол глаза исследуемой стороны.

Информативность снимка. На снимке отображается зрительный канал, имеющий обычно неправильно-округлую форму с четкими резкими контурами. Видны также вход в глазницу, решетчатые ячейки. Снимки глазниц в косой проекции по Резе всегда следует производить с обеих сторон.

Критерии правильности укладки. Изображение зрительного канала проецируется вблизи наружной стенки глазницы в виде четкой кольцевидной тени.

3.8.2. Скуловая кость и скуловая дуга

Форма скуловой кости приближается к форме четырехугольника. В ней различают 3 поверхности: латеральную, глазничную и височную. От скуловой кости отходят 2 отростка: лобный, участвующий в образовании латеральной стенки глазницы, и височный. Последний, соединяясь со скуловым отростком височной кости, образует скуловую дугу.

Укладки головы для производства рентгенограмм скуловой кости и скуловой дуги

Скуловая кость и скуловая дуга могут быть изучены на обзорных рентгенограммах черепа в носоподбородочной, передней полуаксиальной, аксиальной и боковой проекциях. На обзорных рентгенограммах, выполненных в носоподбородочной и передней полуаксиальной проекциях, отчетливо видна скуловая кость с отростками, участвующая в формировании нижнелатерального отдела входа в глазницу и скуловой дуги. Последняя представляется проекционно укороченной. На обзорной рентгенограмме, произведенной в аксиальной проекции, скуловая кость проекционно значительно укорочена, а скуловая дуга хорошо прослеживается на всем протяжении кнутри от краеобразующего отдела свода черепа. Данная проекция является оптимальной для изучения скуловой дуги.

На обзорных рентгенограммах черепа и прицельных рентгенограммах глазницы, выполненных в боковой проекции, изображение подглазничного края переходит в клиновидную тень скуловой кости. Однако в некоторых случаях выполняют прицельную рентгенограмму скуловой кости.

Укладки для производства прицельных рентгенограмм скуловой кости в косой проекции

Положение больного - лежа на животе вниз лицом, область входа в глазницу противоположной стороны прилежит к столу (рис. 3.49). Кассету размером 13×18 см располагают в плоскости стола. Плоскость физиологической горизонтали головы перпендикулярна к плоскости стола, а сагиттальная плоскость образует с ней угол 60°, открытый кнаружи. Центральный луч направляют касательно к исследуемой скуловой кости перпендикулярно к плоскости стола.

Рис. 3.49. Укладка для производства прицельных рентгенограмм скуловой кости в косой проекции: а - схема; б - укладка

Критерием правильности укладки является краеобразующее расположение скуловой кости.

3.8.3. Полость носа и околоносовые пазухи

Полость носа является начальным отделом дыхательных путей. На ее слизистой оболочке расположен орган обоняния. С полостью носа тесно связаны околоносовые пазухи: кпереди и кверху расположены лобные пазухи, кнаружи - решетчатые лабиринты и верхнечелюстные пазухи, а сзади и сверху - клиновидные пазухи.

Полость носа открывается сзади хоанами, а впереди - грушевидным отверстием. На наружной стенке полости носа располагаются 3 носовые раковины: верхняя, средняя и нижняя. Верхняя и средняя раковины представляют собой отростки медиальной поверхности лабиринта решетчатой кости, нижняя носовая раковина является самостоятельной костью. Между соответствующими раковинами и наружной стенкой полости носа имеются 3 продольных носовых хода: верхний, средний и нижний, в которые открываются все околоносовые пазухи и носослезный канал. Между раковинами и носовой перегородкой расположен общий носовой ход.

Полость носа может быть изучена на обзорных и прицельных рентгенограммах, выполненных в прямой передней, носоподбородочной и в боковой проекциях. Укладки для этих проекций описаны в разделе «Укладки для производства обзорных рентгенограмм черепа в основных проекциях».

Укладка для производства прицельных рентгенограмм костей носа в боковой проекции

Рентгенографию выполняют раздельно для правой и левой носовых костей (рис. 3.50, 3.51). Положение больного - лежа на боку, руки вытянуты вдоль туловища. Сагиттальная плоскость головы образует с плоскостью стола угол 15-20°, открытый кзади. Рентгеновскую пленку размером 5x6 см, завернутую в черную бумагу, подкладывают экспонируемой половиной под исследуемую сторону носа. Для лучшего контакта пленки с носом больной должен прижимать ее пальцем. В этих целях можно также подложить мешочек с песком. При этом между кассетой и столом образуется угол 5-10°, открытый кпереди. Центральный луч направляют на корень носа. Фокусное расстояние составляет 100 см.

Критерием правильности укладки является структурное изображение носовых костей в краеобразующем отделе.

Строго боковую проекцию носовых костей можно получить путем укладки, при которой сагиттальная плоскость головы располагается строго параллельно плоскости стола (положение больного - лежа на животе или на боку). Кассету размером 13×18 см располагают в плоскости стола, ее неэкспонированную половину перекрывают листом свинца. Центральный луч направляют на спинку носа перпендикулярно к кассете. Фокусное расстояние составляет 60 см.

Критерии правильности укладки те же, что и при выполнении предыдущей рентгенограммы.

Околоносовые пазухи можно изучать на обзорных рентгенограммах черепа, выполненных в носоподбородочной, передней полуаксиальной, аксиальной и боковой проекциях. Укладки для этих проекций описаны в предыдущих разделах. Следует отметить, что все установки (кроме аксиальной) необходимо выполнять в вертикальном положении больного, так как при этом удается выявить в пазухах свободную жидкость по ее горизонтальному уровню.

Рис. 3.50. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии костей носа в боковой проекции а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии костей носа в боковой проекции:

1 - носолобный шов; 2 - борозда для цилиарных артерий; 3 - носовая кость; 4 - носоверхнечелюстной шов; 5 - хрящ носа; 6 - верхняя челюсть; 7 - преддверие носа; 8 - передняя носовая ость

Рис. 3.51. Укладка для производства рентгенограмм носа в боковой проекции: а - схема; б - укладка

Кроме того, носоподбородочную проекцию, являющуюся обзорной для околоносовых пазух, нужно производить с открытым ртом, при этом определяются и клиновидные пазухи.

Критериями правильности укладки являются симметричное изображение околоносовых пазух, проецирование пирамид височной кости под верхнечелюстными пазухами, а клиновидных пазух - на фоне открытого рта (рис. 3.52).

Рис. 3.52. Укладка для производства рентгенограмм околоносовых пазух в носоподбородочной проекции: а - схема; б - укладка

Так как рентгенограммы, выполненные в обзорных проекциях, не всегда дают исчерпывающее представление о состоянии околоносовых пазух, особенно решетчатого лабиринта и клиновидных пазух, для изучения последних рентгенографию производят в дополнительных прицельных проекциях в положении больного сидя или стоя - для выявления горизонтального уровня жидкости.

Лобные пазухи изучают на прицельных рентгенограммах, произведенных в боковой, прямой передней, аксиальной и носоподбородочной или передней полуаксиальной проекциях. Последняя является для них оптимальной. Укладки выполняются так же, как и при обзорной рентгенографии, но центральный луч направляют на середину линии, соединяющей верхние края глазниц.

На обзорных и прицельных рентгенограммах, выполненных в боковой и аксиальной проекциях, можно определить глубину околоносовых пазух, их переднюю и заднюю стенки. На рентгенограммах, произведенных в прямой передней, носолобной и носоподбородочной проекциях, можно оценить состояние околоносовых пазух, прозрачность, форму, размеры и контуры.

Критерии правильности укладки такие же, как и при выполнении обзорных рентгенограмм в соответствующих проекциях.

Верхнечелюстные пазухи изучают на обзорных рентгенограммах, произведенных в боковой носоподбородочной, на строго аксиальной и полуаксиальной проекциях. Оптимальными проекциями для их изучения являются носоподбородочная, передняя полуаксиальная и аксиальная. При необходимости их детального изучения прицельные рентгенограммы выполняют в указанных проекциях. Пользуются такими же укладками, как и для проведения рентгенографии в обзорных проекциях. Центральный луч направляют на уровень расположения верхнечелюстных пазух. На обзорной и прицельной рентгенограммах верхнечелюстной пазухи, выполненных в боковой и аксиальной проекциях, видны ее передняя и задняя стенки. При изучении рентгенограмм, произведенных в носолобной, носоподбородочной, передней полуаксиальной проекциях, можно оценить прозрачность, размеры, форму и контуры верхнечелюстных пазух.

Критерии правильности укладки такие же, как для обзорных рентгенограмм, выполненных в тех же проекциях.

Решетчатый лабиринт изучают на прицельных рентгенограммах, произведенных в боковой, передней полуаксиальной, носоподбородочной и аксиальной проекциях. При необходимости получения детального изображения для решетчатого лабиринта выполняют рентгенограмму в дополнительной косой проекции.

Укладка для производства прицельных рентгенограмм решетчатых лабиринтов в косой проекции

Положение больного - лежа на животе (рис. 3.53). Кассету размером 18×24 см ориентируют поперечно в плоскости стола. Каждую сторону исследуют отдельно. Голова повернута и наклонена так, что глазница исследуемой стороны прилежит к экспонируемой половине кассеты. При этом сагиттальная плоскость головы образует с кассетой угол 50°, открытыйкзади, аплоскость физиологической горизонтали - угол 65-70°, открытый каудально. Центральный луч направляют краниально под углом 10-15° к вертикали на середину глазницы исследуемой стороны.

Рис. 3.53. Укладка для производства рентгенограмм решетчатых лабиринтов в косой проекции: а - схема; б - укладка

На рентгенограмме на фоне глазницы отчетливо прослеживаются клетки решетчатого лабиринта исследуемой стороны. Ближе к лобной пазухе проецируются его передние клетки, а кнаружи от них - задние.

Критерием правильности укладки служит изображение клеток решетчетого лабиринта на фоне входа в глазницу.

Клиновидную пазуху изучают на обзорных рентгенограммах, выполненных в боковой, передней прямой, носоподбородочной (ротовой) и аксиальной проекциях.

Прицельные экстраоральные рентгенограммы клиновидных пазух выполняют в тех же укладках и при том же направлении центрального луча, что и обзорные. Но при этом применяют пленки меньших размеров (13×18 см).

Критерии правильности укладки такие же, как и для производства рентгенограмм в тождественных обзорных проекциях.

Прицельная интраоральная рентгенография клиновидных пазух

Положение больного - сидя на вращающемся стуле у стола. Подбородок лежит на столе, плоскость физиологической горизонтали ориентирована параллельно плоскости стола (рис. 3.54). Пленку размером 6×9 см фиксируют зубами вприкус.

Центральный луч направляют на теменную область в срединной плоскости перпендикулярно к пленке соответственно проекции турецкого седла.

На рентгенограмме на фоне носовой полости видны решетчатый лабиринт, а кзади от него - клиновидные пазухи.

Критерием правильности укладки является видимость клиновидных пазух.

3.9. ПОЛОСТЬ РТА И ЧЕЛЮСТИ

Полость рта является начальным отделом пищеварительного аппарата. Сзади при помощи зева она сообщается с глоткой, спереди отграничена губами, по бокам - щеками, сверху - твердым нёбом, а снизу - языком и мышцами полости рта. Альвеолярные дуги челюстей с расположенными на них зубами разделяют полость рта на преддверие и собственно полость рта, расположенную позади зубов.

В полости рта находятся рецепторы органа вкуса и открываются протоки слюнных желез: околоушной, подчелюстной, подъязычной.

Верхняя выпуклая стенка полости рта представлена костным нёбом, образованным в переднем отделе нёбными отростками верхнечелюстных костей, а в заднем - горизонтальными пластинками нёбных костей.

Переднюю и боковую стенки полости рта образуют альвеолярные дуги верхней и нижней челюстей.

На альвеолярных дугах находится ряд зубных альвеол, отделенных друг от друга межальвеолярными перегородками. Альвеолы, в которых располагаются многокорневые зубы, разделены межкорневыми перегородками.

Нижняя челюсть формируется из двух половин, срастающихся по средней линии на 1-м году жизни ребенка, и состоит из тела и двух ветвей. На теле различают верхний край, заканчивающийся альвеолярной дугой, и нижний край - основание, к которому прикрепляются мышцы, образующие дно полости рта.

Рис. 3.54. Укладка для производства интраортальных рентгенограмм клиновидных пазух: а - схема; б - укладка

Ветвь нижней челюсти парная. По отношению к телу кости она расположена под тупым углом. Ее верхний конец заканчивается двумя отростками - остроконечным венечным и закругленным суставным. Между отростками расположена вырезка нижней челюсти.

Посередине внутренней поверхности ветви нижней челюсти имеется отверстие нижней челюсти, ведущее в одноименный канал, который открывается на передней поверхности тела подбородочным отверстием. Через канал проходят одноименные сосуды и нерв (III ветвь тройничного нерва - V пара).

Головка нижней челюсти имеет овальную форму, уплощенную спереди назад, и отделена от суставного отростка шейкой. Вместе с нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком, залегающими на нижней поверхности чешуйчатой части височной кости, она образует парный, анатомически обособленный, височно-нижнечелюстной сустав. Оба сустава функционируют как единое образование.

Под нижней челюстью располагается подъязычная кость, состоящая из тела, а также больших и малых рогов. С основанием нижней челюсти она соединяется с помощью мышц дна полости рта, а с шиловидным отростком височной кости - с помощью шилоподъязычной мышцы.

Костные стенки полости рта (костное нёбо, альвеолярные отростки верхней и нижней челюсти) изучаются на обзорных рентгенограммах черепа, выполненных в прямой передней, боковой, носоподбородочной и аксиальной проекциях, а также на прицельных экстра- и интраоральных рентгенограммах.

Укладки для прицельной экстраоральной рентгенографии верхней челюсти

Одновременная обзорная томограмма верхней и нижней челюстей выполняется на специальном ортопантомографе с помощью щелевидного пучка рентгеновских лучей путем одновременного вращения кассеты с пленкой и рентгеновской трубки (рис. 3.55).

Прицельную экстраоральную рентгенографию верхней челюсти в боковой проекции выполняют в такой же укладке, как и обзорную рентгенограмму черепа в аналогичной проекции. Однако при этом используют пленку размером 18×24 см. Кассету ориентируют поперечно в плоскости стола, а центральный луч направляют под телом скуловой кости перпендикулярно к плоскости кассеты. Фокусное расстояние составляет 100 см.

Укладка для прицельной рентгенографии верхней челюсти в прямой проекции

Снимок выполняют в укладке, применяемой при производстве обзорной рентгенограммы черепа в прямой передней проекции (рис. 3.56, 3.57). Различие заключается в том, что в данном случае используют пленку размером 13×18 см, ориентированную в плоскости стола поперечно, а центральный луч направляют срединно над верхними центральными резцами. Фокусное расстояние 100 см.

Рис. 3.55. Ортопантомография и схема рентгеноанатомии верхней челюсти: а - ортопантомография; б - схема рентгеноанатомии верхней челюсти:

1 - шиловидный отросток; 2 - мягкое нёбо; 3 - головка нижней челюсти; 4 - мыщелковый отросток; 5 - скуловая дуга; 6 - венечный отросток; 7 - дно орбиты; 8 - носовая полость; 9 - твердое нёбо; 10 - альвеолярное углубление (дно верхнечелюстной пазухи); 11 - верхнечелюстная пазуха; 12 - крылонёбная ямка; 13 - крыловидный отросток; 14 - угол нижней челюсти; 15 - тень языка; 16 - канал нижней челюсти; 17 - подъязычная кость; 18 - верхушечное отверстие зуба; 19- корневой канал; 20- пульпа; 21- дентин; 22- эмаль; 23- подбородочное отверстие; 24 - корень зуба; 25 - резцы; 26 - клыки; 27 - премоляры; 28 - моляры

Рис. 3.56. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии верхней челюсти в прямой проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии верхней челюсти в прямой проекции:

1 - дно орбиты; 2 - носовая перегородка; 3 - основание черепа; 4 - верхнечелюстная пазуха; 5 - латеральная стенка верхней челюсти; 6 - передняя носовая ость; 7 - венечный отросток; 8 - верхняя челюсть; 9 - ветвь нижней челюсти; 10 - угол нижней челюсти

Критерием правильности укладки является симметрическое изображение анатомических образований верхней челюсти.

Укладка для производства прицельной рентгенографии альвеолярного отростка верхней челюсти в косой проекции

Снимок выполняют в положении больного лежа на исследуемой стороне (рис. 3.58). Для удобства под плечо подкладывают высокую подушку или валик. Кассету размером 13×18 см располагают на клиновидной подставке поперечно под углом 30°, открытым каудально. Голова прилежит к кассете областью верхней челюсти и наклонена лицом к ней так, что сагиттальная плоскость образует с плоскостью кассеты угол 15-20°, открытый кзади. Центральный луч направляют краниально под углом 20° к вертикали на противолежащий угол нижней челюсти. Фокусное расстояние 60 см. Рентгенографию производят раздельно для каждой стороны.

Рис. 3.57. Укладка для производства прицельной рентгенографии верхней челюсти в прямой передней проекции: а - схема; б - укладка

Критерием правильности укладки является отсутствие суммации изображения исследуемого альвеолярного отростка верхней челюсти с изображением альвеолярного отростка противолежащей стороны.

Укладка для производства прицельной интраоральной рентгенографии твердого нёба в аксиальной проекции

Положение больного - сидя. Голова наклонена так, чтобы линия, соединяющая наружное слуховое отверстие с крылом носа, располагалась в горизонтальном направлении (рис. 3.59). Рентгеновскую пленку продолговатой формы, с закругленным краем, размером 6×8 см, завернутую вначале в черную, а затем в водонепроницаемую бумагу, вводят в полость рта параллельно его дну. Пленка должна выступать на 4-5 см кпереди от резцов и фиксироваться путем прикуса. Центральный луч направляют сверху и спереди на кончик носа под углом 20-25° к вертикали. Трубка касается волосистой части головы.

Рис. 3.58. Укладка для производства рентгенографии альвеолярного отростка верхней челюсти в косой проекции: а - схема; б - укладка

Рис. 3.59. Укладка для производства прицельной рентгенографии твердого нёба в аксиальной проекции: а - схема; б - укладка

Критерием правильности укладки является симметричность изображения и видимость на краю пленки коронки второго моляра.

Укладка для производства прицельной экстраоральной рентгенографии нижней челюсти в прямой передней проекции

Производят в такой же укладке, как и рентгенографию черепа в прямой передней проекции (рис. 3.60, 3.61). Используют кассету размером 18×24 см, ориентированную продольно в плоскости стола. Голову больного укладывают так, чтобы закрытый рот совпал с центром кассеты. Центральный луч направляют срединно, над верхними центральными резцами, перпендикулярно к кассете. Фокусное расстояние 100 см.

Критерии правильности укладки те же, что и для выполнения обзорной рентгенограммы черепа в прямой передней проекции.

Укладка для производства рентгенографии нижней челюсти в боковой проекции

Положение больного - лежа на исследуемой стороне (рис. 3.62, 3.63). Под плечо подкладывают высокую подушку или валик. Клиновидную подставку с углом 30° устанавливают основанием к плечу. Кассету размером 13 ×18 см размещают на подставке, ориентируя поперечно под прилежащей стороной нижней челюсти, и упирают в шею больного. Голову укладывают на кассету и наклоняют лицом к ней так, чтобы сагиттальная плоскость образовала с плоскостью кассеты угол 15-20°, открытый кзади. Противолежащий угол нижней челюсти максимально отводят кверху. Центральный луч направляют краниально на основание отдаленной половины нижней челюсти под углом 15-30° к вертикали. Фокусное расстояние 60 см. При исследовании латеральных отделов тела нижней челюсти используют величину угла наклона меньше 15°, при необходимости выявления ее медиальных отделов величину наклона увеличивают до 30°. Рентгенографию производят раздельно для каждой половины нижней челюсти.

Рентгенография нижней челюсти в той же проекции может быть произведена и без клиновидной подставки. Положение больного - лежа на боку. Кассету располагают в плоскости стола, ориентируют поперечно к нему и упирают в шею больного. Центру кассеты соответствует нижняя челюсть прилежащей стороны. Голова больного лежит боком на кассете и наклонена так, что ее сагиттальная плоскость образует с плоскостью стола угол 30°, открытый каудально, и угол 15-20°, открытый кзади. Центральный луч направляют краниально на прилежащую к кассете половину нижней челюсти под углом 15-30° относительно вертикали. Рентгенограммы выполняют раздельно для каждой половины нижней челюсти. Критерием правильности укладки является отсутствие суммации изображения исследуемой половины нижней челюсти с изображением элементов противолежащей стороны.

Рис. 3.60. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии нижней челюсти в прямой проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии нижней челюсти в прямой проекции:

1 - височная кость; 2 - височно-нижнечелюстной сустав; 3 - мыщелок; 4 - верхне челюстная пазуха; 5 - полость носа; 6 - венечный отросток; 7 - верхняя челюсть; 8 - ветвь нижней челюсти; 9 - угол нижней челюсти; 10 - моляр - большой коренной зуб; 11 - канал нижней челюсти; 12 - премоляр - малый коренной зуб; 13 - клыки; 14 - резцы; 15 - подбородочное отверстие; 16 - подбородочный бугорок

Рис. 3.61. Укладка для производства прицельной рентгенографии нижней челюсти в прямой передней проекции: а - схема; б - укладка

Укладка для производства прицельной экстраоральной рентгенографии подбородочного выступа в аксиальной проекции

Снимок выполняют в положении больного сидя на низкой подставке у стола (рис. 3.64). Кассету размером 13×18 см располагают на столе. Нижняя челюсть максимально выдвинута вперед и областью основания прилежит к кассете. Во избежание проекционного наслоения изображения верхней челюсти больному в открытый рот вставляют ватно-марлевый тампон. Центральный луч направляют сверху и спереди подбородочного выступа под углом 20° к вертикали.

Рис. 3.62. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии нижней челюсти в боковой проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии нижней челюсти в боковой проекции:

1 - височно-нижнечелюстной сустав; 2 - головка нижней челюсти; 3 - венечный отросток; 4 - кортикальный слой ветви нижней челюсти; 5 - отверстие нижней челюсти; 6 - подбородочный выступ; 7 - пульпа; 8 - дентальный корневой канал; 9 - верхушечное отверстие зуба; 10 - подбородочное отверстие; 11 - канал нижней челюсти; 12 - угол нижней челюсти

Рис. 3.63. Укладка для производства рентгенографии нижней челюсти в боковой проекции: а - схема; б - укладка

Рис. 3.64. Укладка для производства прицельной рентгенографии подбородочного выступа в аксиальной проекции: а - схема; б - укладка

Критерием правильности укладки на рентгенограмме является расположение подбородочного выступа спереди в краеобразующем отделе.

3.10. ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ

Височно-нижнечелюстной сустав образован головкой нижней челюсти, а суставная впадина представлена нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком височной кости.

Височно-нижнечелюстной сустав изучают на обзорных и прицельных рентгенограммах черепа.

На обзорных рентгенограммах черепа, произведенных в боковой проекции, и на прицельной рентгенограмме турецкого седла изображения обоих височно-нижнечелюстных суставов проекционно накладываются. Раздельно они могут быть изучены на прицельных рентгенограммах пирамид височной кости, выполненных в косой проекции по Шюллеру. Подобную проекцию можно получить и при специальной прицельной рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава в боковой проекции.

Можно получить изображение височно-нижнечелюстных суставов на ортопантомограмме.

Функциональное исследование височно-нижнечелюстного сустава

Вначале производят рентгенографию височнонижнечелюстного сустава у больного с закрытым ртом, а затем с открытым (строго в той же укладке). Рентгенографию височно-нижнечелюстного сустава производят раздельно для каждой стороны.

Критерием правильности укладки является изолированное проецированиевисочно-нижнечелюстного сустава исследуемой стороны.

Томография височно-нижнечелюстного сустава

Наряду с рентгенографическим исследованием височно-нижнечелюстного сустава проводят его томографическое исследование в боковой проекции. При этом оптимальная глубина томографического среза составляет 1,5 см от плоскости стола.

3.11. ЗУБЫ

В зубных альвеолах альвеолярных дуг верхней и нижней челюстей залегают по 16 постоянных зубов, образующих соответственно 2 зубные дуги.

В каждой половине зубной дуги, начиная от срединной сагиттальной плоскости, располагаются: два резца (1-й и 2-й), клык (3-й), два малых коренных (премоляры - 4-й и 5-й), два больших коренных (моляры - 6-й и 7-й) зуба и зуб мудрости (моляр - 8-й). В каждом зубе выделяется корень, шейка и коронка. На коронке выделяют следующие поверхности - лицевую (вестибулярную) и язычную, обращенные соответственно в преддверие рта и в его полость, контактные - медиальную и латеральную, прилежащие к смежным зубам этого же ряда, а также поверхность смыкания, обращенную к зубам противолежащей дуги. У резцов данная поверхность отсутствует и заменена режущим краем.

В зубе имеется полость, которая разделена на полость коронки и канал корня зуба. В ней залегает пульпа, снабженная сосудами и нервами, входящими в полость зуба через отверстие, находящееся на верхушке его корня. По количеству корней выделяются однокорневые (резцы, клыки), двухкорневые (премоляры) и трехкорневые (моляры) зубы.

Корни зубов и соответствующие им луночки покрыты периодонтом. Благодаря строгому соответствию формы корней и зубных альвеол, а также покрывающему их периодонту, образуются прочные зубоальвеолярные соединения - вколачивания.

Методики рентгенологического исследования зубов

Рентгенографию зубов производят с помощью интраорального или экстраорального способа. Интраоральные рентгенограммы могут быть выполнены контактным способом и вприкус.

Интраоральные контактные рентгенограммы дают детальную информацию о 2-3 смежных зубах. Интраоральные рентгенограммы вприкус расширяют зону исследования (дают возможность получить изображение) 5-6 зубов, но при этом ухудшается дифференциация их структуры.

Экстраоральную рентгенографию используют преимущественно для изучения моляров и премоляров нижней челюсти.

При выполнении интраоральной рентгенографии рентгеновскую пленку помещают в специальный конвертик, сделанный из светонепроницаемой бумаги, а затем заворачивают в водонепроницаемую бумагу. При интраоральной рентгенографии размеры пленок составляют 2×3 или 3×4см, а для рентгенограмм вприкус - 4×5 или 5×6 см.

При интраоральной контактной рентгенографии больной прижимает пленку к язычной поверхности исследуемых зубов и удерживает ее в этом положении при помощи фиксатора или пальцами руки, противоположной стороне исследования. При исследовании зубов верхней челюсти пленку удерживают большим пальцем руки, а остальные пальцы разогнуты и отведены в противоположную сторону. Исследование зубов нижней челюсти выполняют при фиксации пленки указательным пальцем руки противоположной стороны, остальные пальцы сжаты в кулак.

При выполнении интраоральных рентгенограмм пленку фиксируют вприкус сжатием зубов. Исследование выполняют преимущественно в положении больного сидя. Перед выполнением рентгенографии вприкус рентгенолаборант должен тщательно вымыть руки, а перед производством контактной рентгенографии руки следует вымыть и больному.

При выполнении интраоральных рентгенограмм пленку вводят в полость рта после установки головы больного в нужном положении и центрации трубки, так как больные плохо переносят длительное нахождение постороннего тела во рту.

Защиту пациента производят с помощью фартука из просвинцованной резины, а лаборанта - с помощью большой защитной ширмы.

Рентгенография зубов может быть выполнена на любом рентгеновском аппарате, снабженном узким тубусом. Однако в этих целях лучше использовать дентальный рентгеновский аппарат. По направлению центрального луча выделяют изометрическую верхушечную проекцию с направлением центрального луча на верхушку корня зуба.

При выполнении рентгенографии в изометрической верхушечной проекции следует избегать проекционного искажения изображения зубов. Для этого следует выбрать правильное соотношение между исследуемым зубом, рентгеновской пленкой и направлением центрального луча. В этих целях используют геометрическое построение (рис. 3.65). Центральный луч направляют по линии основания воображаемого равнобедренного треугольника, одной из сторон которого является ось зуба, а другой - равновеликий ей отрезок на пленке, соответствующий проекции зуба. При этом центральный луч падает перпендикулярно к биссектрисе угла между осью зуба и его проекцией на пленку. При направлении центрального луча перпендикулярно к пленке изображение зуба проекционно укорачивается, а при его ходе перпендикулярно к оси зуба - проекционно удлиняется.

Анализ рентгенограмм не вызывает затруднений, если проекционное удлинение не превышает 0,1 мм, а укорочение - 0,2 мм от истинной длины зубов. В связи с этим очень важно следить за тем, чтобы центральный луч был направлен на верхушку исследуемого зуба перпендикулярно к биссектрисе угла между осью зуба и поверхностью пленки.

Рис. 3.65. Схема изометрической верхушечной проекции рентгенографии зубов с направлением центрального луча на верхушку корня зуба

Укладки для производства прицельных рентгенограмм зубов верхней челюсти

Положение больного - сидя в кресле или на стуле с подголовником. Голову устанавливают таким образом, чтобы ее сагиттальная плоскость располагалась вертикально, а линия верхушек корней верхней челюсти - горизонтально (параллельно полу) (рис. 3.66, 3.67). Проекции верхушек зубов верхней челюсти на кожу лица соответствует линия, соединяющая наружный слуховой проход с крылом носа. Центральный луч направляют через верхушку корня исследуемого зуба на пленку под строго определенным углом для каждой группы зубов.

При контактной рентгенографии пленку фиксируют I пальцем противоположной руки больного к язычной поверхности зуба.

Для контактного исследования резцов верхней челюсти 2 1 | 1 2 центральный луч направляют на верхушку корня исследуемого зуба под углом 50-55° относительно горизонтальной плоскости.

Для контактного исследования клыков 3 | 3 центральный луч направляют на верхушку зуба под углом 45° к горизонтали.

Для контактного исследования малых коренных зубов 5 4 | 4 5 угол наклона центрального луча к горизонтали составляет 35°, а для исследования больших коренных зубов 8 7 6 | 6 7 8 он уменьшается до 25-30°.

Укладки для производства прицельных рентгенограмм зубов нижней челюсти

Положение больного - сидя в кресле или на стуле с подголовником. Голову приподнимают и устанавливают таким образом, чтобы ее сагиттальная плоскость располагалась вертикально, а линия верхушек корней зубов нижней челюсти - горизонтально (параллельно полу). Проекция верхушек зубов нижней челюсти на коже лица расположена на линии, соединяющей наружный слуховой проход с углом рта, или же на 1 см выше основания нижней челюсти. Центральный луч направляют на верхушку корня исследуемого зуба под определенным углом, соответствующим каждой группе зубов (рис. 3.68).

Укладка для производства прицельных контактных рентгенограмм резцов нижней челюсти

При контактной рентгенографии пленку помещают вплотную к язычной поверхности исследуемых зубов и фиксируют указательным пальцем противолежащей руки больного.

Рентгеновскую трубку поворачивают и наклоняют так, чтобы направить центральный луч краниально на верхушку исследуемого зуба. Угол наклона луча к горизонтальной плоскости составляет для резцов 2 1| 1 2 - 20°, для клыков 3 | 3 - 15°, для малых коренных зубов 5 4 |4 5 - 10°. При рентгенографии больших коренных зубов 8 7 6 | 6 7 8 угол наклона уменьшается до 1-5°, то есть центральный луч идет почти горизонтально (рис. 3.69).

Рис. 3.66. Прицельные рентгенограммы зубов верхней челюсти:

а - рентгенограмма резцов; б-рентгенограмма премоляров; в - рентгенограмма моляров

Рис. 3.67. Укладка для производства рентгенограмм резцов верхней челюсти: а - схема; б - укладка

Рис. 3.68. Прицельные рентгенограммы зубов нижней челюсти:

а - рентгенограмма резцов; б - рентгенограмма премоляров; в - рентгенограмма моляров

Рис. 3.69. Укладка для производства рентгенограмм резцов нижней челюсти: а - схема; б - укладка

Внеротовые (экстраоральные) рентгенограммы зубов нижней челюсти (моляров и премоляров) выполняют в укладках, аналогичных укладкам, выполняемым при рентгенографии нижней челюсти в боковой проекции.

Критериями правильности укладки служат раздельное изображение исследуемых зубов и отсутствие проекционного удлинения или укорочения их корней.

Глава 4. Позвоночник

4.1. АНАТОМИЯ

Позвоночник - основа скелета туловища, служит органом опоры и движения, вместилищем спинного мозга. Позвоночник состоит из 33-34 позвонков, включаетшейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый отделы. Позвонки соединяются друг с другом с помощью прерывных и непрерывных соединений, что обеспечивает позвоночнику большую стабильность и достаточную подвижность. Позвоночный столб выполняет многообразные сложные функции, являясь органом опоры, движения и защиты спинного мозга от повреждений.

В позвоночнике выделяют 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 4-5 копчиковых позвонков, которые образуют соответствующие его отделы. Однако в зависимости от вариантов развития позвоночника и процессов ассимиляции количество позвонков в каждом отделе может быть меньшим или большим.

Позвоночник располагается в срединной сагиттальной плоскости и имеет ряд чередующихся физиологических изгибов. Так, в шейном и поясничном отделах образуется изгиб, обращенный выпуклостью кпереди (лордоз), а в грудном и крестцово-копчиковом- изгиб, обращенный выпуклостью кзади (кифоз). Следует отметить, что степень физиологических изгибов позвоночника в разных отделах неодинакова и зависит от возраста, индивидуальных и конституционных особенностей человека. Подвижными отделами позвоночника являются шейный и поясничный. К моменту рождения позвоночник имеет равномерную и незначительную дорсальную изогнутость. Изменение формы позвоночника после рождения связано с развитием моторики. К концу первого года жизни обозначаются все четыре изгиба позвоночника в сагиттальной плоскости. Наличие изгибов значительно повышает прочность позвоночника, так как обусловливает его рессорные свойства.

Позвонок состоит из массивной передней части - тела и тонкой задней - дуги, между которыми находится позвоночное отверстие. Тело позвонка имеет форму цилиндра, все поверхности которого слегка вогнуты. Размеры тел позвонков постепенно увеличиваются в каудальном направлении, достигая максимума в поясничном отделе позвоночника.

Тело позвонка состоит из губчатого вещества. Передняя, задняя и боковые поверхности тела покрыты тонким слоем коркового вещества, продырявленного сосудистыми каналами. Верхняя и нижняя поверхности тела позвонка окаймлены плотным костным кольцом, являющимся апофизом тела позвонка.

От верхнебоковых отделов тела позвонка отходит дуга, в которой различают два отдела: передний парный - ножка и задний - пластинка. От дуги позвонка отходят отростки: парные - верхние и нижние суставные, парные - поперечные и одиночный - остистый.

Описанное строение позвонка является схематическим, так как отдельные позвонки не только в разных отделах, но даже в пределах одного и того же отдела позвоночника имеют анатомические особенности.

I шейный позвонок не имеет тела, состоит из передней и задней дуг, соединенных боковыми массами. Отличием II шейного позвонка является сросшийся с телом отросток - зуб, обращенный вверх для сочленения с передней дугой I шейного позвонка. Верхние суставные отростки расположены на теле этого позвонка, по бокам от зубовидного отростка.

Остальные шейные позвонки имеют небольшое тело, раздваивающиеся на концах остистые отростки (наиболее длинный остистый отросток имеет VII шейный позвонок), поперечные отростки, пронизанные отверстиями для прохождения позвоночной артерии, расположенные почти горизонтально суставные отростки.

Грудные позвонки имеют более крупные тела, наклоненные вниз, черепицеобразно накладывающиеся друг на друга остистые отростки, расположенные во фронтальной плоскости суставные отростки. На боковых поверхностях тел они имеют реберные ямки для соединения с головками ребер и на поперечных отростках - реберные ямки для соединения с бугорками ребер.

Поясничные позвонки отличаются массивными телами, горизонтально расположенными крупными остистыми отростками. Суставные отростки поясничных позвонков ориентированы в сагиттальной или близкой к сагиттальной плоскости.

Крестцовые позвонки составляют единую кость - крестец. Он имеет форму уплощенной спереди назад и изогнутой кзади пирамиды, основанием обращенной вверх. В месте соединения V поясничного и I крестцового позвонков на границе поясничного лордоза и крестцового кифоза определяется обращенный кпереди выступ - мыс (promontonum). Передняя поверхность крестца вогнута и имеет четыре пары отверстий. Задняя поверхность выпуклая, с неровностями рельефа в виде гребней, возникших от слияния отростков крестцовых позвонков, и также имеет четыре пары отверстий.

Копчик образован слиянием пяти позвонков, имеет форму пирамидки, основанием обращенной вверх.

Позвонки соединяются друг с другом с помощью разного рода соединений: хрящевых - межпозвоночные диски между телами позвонков, соединительнотканных - желтые связки между дугами, связки между отростками, костных- синостозы в сросшемся крестце и копчике, истинных суставов - между суставными отростками.

К истинным суставам относятся парный атлантозатылочный сустав, соединяющий I шейный позвонок с затылочной костью черепа; непарный срединный атлантоосевой и парный латеральный атлантоосевой суставы, соединяющие I и II шейные позвонки; дугоотростчатые суставы, соединяющие суставные отростки позвонков. Крестец соединен с подвздошными костями парным крестцово-подвздошным суставом.

Дугоотростчатые суставы всех отделов позвоночника имеют аналогичное строение. Однако форма и ориентация их суставных поверхностей не одинаковы. Так, в шейных и грудных позвонках они располагаются в косой плоскости, близкой к фронтальной, а в поясничных- близкой к сагиттальной. Причем если в шейных и грудных позвонках суставные поверхности плоские, то в поясничных они изогнуты и представляют собой как бы отрезки цилиндров. Функционально все дугоотростчатые суставы относятся к малоподвижным.

Межпозвоночные диски выполняют амортизирующую функцию, состоят из студенистого ядра, окружающего его фиброзного кольца и двух пластинок гиалинового хряща, выстилающих верхнюю и нижнюю поверхности тел смежных позвонков.

Позвоночник снабжен сложным связочным аппаратом, в состав которого входят: передняя продольная связка, задняя продольная связка, желтые связки, межпоперечные, межостистые и надостистые связки, выйная связка и др.

Передняя продольная связка покрывает переднюю и боковые поверхности тел позвонков. Она начинается от глоточного бугорка затылочной кости и доходит до I крестцового позвонка. Передняя продольная связка состоит из коротких и длинных волокон и пучков, которые прочно сращены с телами позвонков и рыхло связаны с межпозвоночными дисками. Над последними связка как бы перекинута с одного тела позвонка на другое. Передняя продольная связка выполняет функцию надкостницы тел позвонков.

Задняя продольная связка начинается от верхнего края большого затылочного отверстия, выстилает заднюю поверхность тел позвонков и доходит до нижнего отдела крестцового канала. Она толще, но уже передней продольной связки и состоит из большого количества эластических волокон. Задняя продольная связка, в отличие от передней, прочно сращена с межпозвоночными дисками и рыхло - с телами позвонков.

Желтые связки состоят из эластических волокон и соединяют дуги позвонков. Межпоперечные, межостистые и надостистые связки соединяют соответствующие отростки.

В центре позвонка между телом и дугой находится позвоночное отверстие. Позвоночные отверстия шейных, грудных и поясничных позвонков в совокупности составляют позвоночный канал, который краниально сообщается с полостью черепа, а каудально - с крестцовым каналом. В нем располагается спинной мозг с оболочками.

Стенки позвоночного канала образованы в переднем отделе задними поверхностями тел позвонков и задними отделами межпозвоночных дисков со стелющейся вдоль них задней продольной связкой, в боковых и задних отделах - дугами позвонков с натянутыми между ними желтыми связками. Передняя стенка позвоночного канала представляется не совсем ровной в связи с выступанием кзади на 1-2 мм по отношению к задним поверхностям тел позвонков межпозвоночных дисков.

Между двумя смежными позвонками имеются 23 пары межпозвоночных отверстий, служащих местом выхода корешков спинномозговых нервов. Верхняя и нижняя стенки межпозвоночных отверстий образованы позвоночными вырезками смежных позвонков, передняя - заднебоковой поверхностью тел позвонков и межпозвоночных дисков, задняя - верхними суставными отростками и желтыми связками. Диаметр межпозвоночных отверстий увеличивается в каудальном направлении. В крестце для выхода спинномозговых нервов имеются 4 пары крестцовых отверстий, которые открываются на тазовой и дорсальной поверхностях крестца.

В позвоночном канале располагается спинной мозг, покрытый мозговыми оболочками. Твердая оболочка в верхнем отделе срастается с краями большого затылочного отверстия, а вниз простирается до уровня II или III крестцовых позвонков, окутывая наподобие мешка спинной мозг с его оболочками и корешками. На уровне I крестцового позвонка дуральный мешок конусообразно суживается, переходит в нить, которая прикрепляется к копчику.

Твердая оболочка не соприкасается непосредственно со стенками позвоночного канала, между ними находится эпидуральное пространство, заполненное жировой клетчаткой, в которой располагаются венозные сплетения, собирающие венозную кровь из спинного мозга и позвонков.

К внутренней поверхности твердой оболочки прилежит паутинная оболочка, имеющая вид тонкого прозрачного бессосудистого листка. Между твердой и паутинной оболочками расположено субдуральное пространство, пронизанное тонкими соединительнотканными тяжами. Между паутинной оболочкой и непосредственно покрывающей спинной мозг мягкой оболочкой находится подпаутинное (субарахноидальное) пространство, в котором располагаются спинной мозг и нервные корешки, окруженные большим количеством спинномозговой жидкости. По боковым поверхностям во фронтальной плоскости между передними и задними корешками располагается зубовидная связка, фиксирующая спинной мозг в определенном положении. Зубовидная связка делит подпаутинное пространство на передний и задний отделы. Ширина передних и задних субарахноидальных пространств более или менее равномерная на всем протяжении спинного мозга, за исключением верхнего шейного отдела, где на уровне II шейного позвонка заднее подпаутинное пространство расширяется, переходя в экстрацеребральную часть большой цистерны основания.

Спинной мозг залегает в позвоночном канале между I шейным и II поясничным позвонками, затем он переходит в мозговой конус, который, в свою очередь, переходит в концевую нить, проникающую в крестцовый канал. У взрослого человека длина спинного мозга составляет 40-45 см, поперечник - 0,8-0,9 см. Ниже уровня II поясничного позвонка дуральный мешок содержит только нервные корешки - так называемый конский хвост. Корешки спинного мозга прободают оболочки мозга и выходят из позвоночного канала через межпозвоночные отверстия, но не на уровне того сегмента, от которого они отходят, а ниже на 1-2 или даже несколько сегментов в зависимости от уровня. От спинного мозга в виде двух корешков (заднего - чувствительного и переднего - двигательного) отходят спинномозговые нервы: 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крестцовых и 1-2 пары копчиковых.

Корешки двух нижних грудных, поясничных, крестцовых и копчиковых спинномозговых нервов идут вертикально вниз в форме конского хвоста. Корешки спинномозговых нервов располагаются в подпаутинном пространстве. Проникая через оболочки, спинномозговые нервы выходят из позвоночного и крестцового канала через межпозвоночные и крестцовые отверстия. Из крестцового канала через крестцовую щель выходят V крестцовый и копчиковые нервы.

4.2. МЕТОДЫ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ

Для изучения позвоночника применяют бесконтрастные и контрастные методики рентгенологического исследования.

К бесконтрастным методикам исследования относятся: рентгенография, функциональная рентгенография, томография.

Рентгенография. Как правило, рентгенографию позвоночника производят в двух взаимно перпендикулярных проекциях - прямой задней и боковой. Однако своеобразие анатомического строения различных отделов позвоночника обусловливает применение косых и других атипичных проекций. Производят обзорные и прицельные рентгенограммы. Позвоночник чаще исследуют при горизонтальном положении больного, но для изучения шейного, а иногда и поясничного отделов, для получения изображения в условиях естественной физиологической нагрузки целесообразно производить рентгенограммы при вертикальном положении пациента (сидя или стоя).

Одним из обязательных условий при рентгенографии позвоночника является правильный выбор соотношений между центральным лучом и исследуемым отделом, а именно - центральный луч должен направляться касательно к верхним и нижним поверхностям тел позвонков, что достигается центрацией трубки на соответствующие позвонки. Но такие соотношения создаются только для ограниченного количества позвонков (4-5). Поверхности позвонков, не совпадающие с направлением центрального луча, отображаются с проекционными искажениями. По этой причине рентгенограммы позвоночника производят не целиком, а по отделам (шейный, верхнегрудной, средне- и нижнегрудной, поясничный, крестцовый, копчиковый) и при этом выпрямляют физиологические изгибы или изменяют направление центрального луча краниально или каудально по отношению к вертикали.

Позвонки обозначают первой буквой латинского названия соответствующего отдела позвоночника с указанием порядкового номера позвонка в этом отделе (шейные позвонки - С (vertebrae cervicales), грудные - Th (vertebrae thoracicae), поясничные - L (vertebrae lumbalis), крестцовые- S (vertebrae sacralis) и копчиковые - Co (vertebrae coccygae)).

Размер кассет, применяемых при рентгенографии позвоночника, зависит от задач предстоящего исследования. При производстве обзорных рентгенограмм используют кассеты размером 30×40, 15×30, 24×30, 18×24 см. Фокусное расстояние должно быть постоянным и составлять 100 см. При производстве прицельных рентгенограмм применяют небольшие кассеты размером 13×18 см, узкий тубус и короткое фокусное расстояние. Исследуемый позвонок или два смежных позвонка должны находиться в центре кассеты, куда отвесно или под определенным углом направляют центральный луч.

Если на рентгенограммах, выполненных в стандартных проекциях, обнаружены патологические искривления позвоночника, необходимо произвести повторное исследование с соответствующей коррекцией, позволяющей достигнуть симметричного расположения анатомических образований. Так, например, при наличии бокового искривления с торсией позвонков при производстве рентгенограмм в прямой задней проекции при укладке необходимо приблизить к кассете ту сторону тела больного, к которой обращены остистые отростки позвонков. Для получения рентгенограмм в боковой проекции с наименьшими проекционными искажениями следует укладывать больного на сторону, соответствующую выпуклости позвоночника.

При рентгенографии позвоночника обычно применяют отсеивающую решетку, за исключением рентгенографии шейного отдела, в котором объем мягких тканей незначителен, а также при латерографии грудного и поясничного отделов в боковой проекции, когда кассету устанавливают на ребро, а центральный луч идет в горизонтальном направлении.

Для уменьшения объема мягких тканей брюшной полости и ограничения вторичного излучения, снижающего качество рентгенограмм, следует применять компрессию живота специальным поясом (при отсутствии противопоказаний).

При выполнении укладок фиксация необходимого положения пациента достигается путем подкладывания под тело больного мешочков с песком, ватно-марлевых валиков и подушек.

Рентгенографию позвоночника, особенно грудного и поясничного отделов, производят при задержанном или поверхностном дыхании пациента.

Плановое исследование нижнегрудного, поясничного и крестцово-копчикового отделов позвоночника осуществляют после предварительного освобождения кишечника от содержимого при помощи очистительных клизм. В экстренных случаях исследование производят без соответствующей подготовки больного.

Функциональная рентгенография. В настоящее время все более широкое применение находит методика функционального рентгенологического исследования позвоночника. Дополняя обычную методику исследования, функциональная рентгенография позвоночника расширяет и обогащает возможности рентгенодиагностики. Она позволяет выявить нарушения двигательной функции межпозвоночных дисков и способствует распознаванию ранних стадий патологических процессов.

Сущность методики состоит в выполнении рентгенограмм позвоночника при максимальных наклонах в стороны в прямой задней проекции и при максимальном сгибании и разгибании в боковой проекции (последнее применяется значительно чаще).

Функциональное исследование используют при изучении двигательных сегментов в наиболее подвижных отделах позвоночника - шейном и поясничном. Функциональную рентгенографию, если позволяет состояние больного, целесообразно производить в вертикальном положении в условиях естественной нагрузки, что наиболее приемлемо для шейного отдела позвоночника.

Томография. Позвоночник имеет сложное строение, что вызывает существенные затруднения при анализе обычных рентгенограмм в связи со значительными проекционными наслоениями анатомических деталей.

Томографию позвоночника наиболее целесообразно производить в горизонтальном положении при продольном направлении размазывания. В большинстве случаев томограммы позвоночника производят с интервалом 0,5-1 см, однако выбор расстояния между отдельными срезами и их количество зависят от конкретных задач исследования.

В прямой проекции томографию осуществляют после анализа рентгенограмм, выполненных в боковой проекции, и определения на них расстояния от верхушек остистых отростков изучаемых позвонков с учетом толщины мягких тканей на этом уровне.

При производстве томограмм в боковой проекции в качестве костных ориентиров для определения глубины изучаемого слоя используются остистые отростки позвонков.

В целях уменьшения лучевой нагрузки на больных необходимо сокращать число производимых томограмм и использовать лишь те проекции, которые являются оптимальными для соответствующих позвонков. Учитывая то, что тела позвонков состоят преимущественно из губчатого вещества, целесообразно использовать также зонографию (угол качания маятниковой системы 8-10°).

Ранее для изучения структурных изменений межпозвоночных дисков, состояния спинного мозга, его оболочек и дуги, а также анатомических образований позвоночного канала (эпидуральной клетчатки, сосудистых сплетений), непосредственно не задерживающих рентгеновских лучей, широко использовали контрастные методики рентгенологического исследования. В настоящее время в связи с появлением рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии большинство из них перестали использоваться в клинической практике. По-прежнему актуальной является методика миелографии с ликворорастворимыми контрастными веществами из группы неионных рентгеновских контрастов. Тем не менее мы приводим краткие сведения о применяемых ранее методиках в качестве исторического аспекта вопросов.

Дискография (нуклеография) - методика исследования, включающая пункцию межпозвоночного диска и введение через пункционную иглу под контролем экрана контрастного вещества. Для этого используются 50 % водорастворимые йодистые препараты. Контрастное вещество в количестве 0,5-2 мл вводят под давлением в студенистое ядро. После этого производят рентгенограмму в боковой проекции, а после извлечения иглы - рентгенограммы в прямой и косой проекциях, позволяющие непосредственно судить о строении и структурных изменениях контрастированного межпозвоночного диска.

Эпидурография (перидурография) - методика исследования, включающая пункцию эпидурального пространства с последующим введением контрастного вещества. Пункцию производят на уровне III- IV или IV-V поясничных позвонков. Эпидурография дает возможность обнаружить задние грыжи межпозвоночных дисков и другие объемные патологические образования позвоночного канала.

Пневмоэпидурография - методика исследования, заключающаяся в заполнении эпидурального пространства газом через пункционную иглу и выполнении рентгенограмм и томограмм в различных проекциях. На прозрачном фоне выявляются патологические образования позвоночного канала.

Миелография - методика искусственного контрастирования подпаутинного (субарахноидального) пространства спинного мозга с использованием рентгенопозитивных и рентгенонегативных контрастных веществ.

При рентгенопозитивной миелографии применяют рентгенопозитивные контрастные вещества (неионные рентгеновские контрастные вещества), а затем производят рентгенологическое исследование в различных положениях тела больного.

Существуют два вида рентгенопозитивной миелографии - нисходящая и восходящая.

Нисходящую позитивную миелографию осуществляют в положении больного сидя или лежа на боку (в последнем случае приподнимают головной конец стола). Производят пункцию большой затылочной цистерны, отсасывают 2-3 мл спинномозговой жидкости, после чего постепенно вводят 1-2 мл контрастного вещества. Изменяя положение больного, достигают перемещения контрастного вещества в субарахноидальном пространстве и производят рентгенограммы в прямой и боковой проекциях.

Восходящую позитивную миелографию выполняют путем люмбальной пункции в положении больного лежа на боку. Затем тазовый конец стола приподнимается на 20-30° и через пункционную иглу вводится 1-2 мл контрастного вещества, которое заполняет вышележащие отделы субарахноидального пространства. Рентгенограммы производят в боковой, прямой и косых проекциях.

Рентгенонегативную миелографию производят путем введения в субарахноидальное пространство газа (кислорода, закиси азота, двуокиси углерода). Газ вводят путем субокципитальной или люмбальной пункции. После введения газа производят рентгенограммы (пневмомиелография) или томограммы (пневмомиелотомография) в различных проекциях.

Полученные данные позволяют определить локализацию патологического процесса, его характер и отношение к анатомическим образованиям (межпозвоночным дискам, оболочкам спинного мозга, веществу спинного мозга).

Спинальная ангиография - методика искусственного контрастирования венозного и артериального русла позвоночника, используемая при первичном сосудистом характере поражения или при вторичном вовлечении сосудов в патологический процесс.

4.3. ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА

4.3.1. Укладки для рентгенографии шейного отдела позвоночника в прямой проекции

Обзорная рентгенография шейного отдела позвоночника в прямой задней проекции

Положение больного - лежа на спине с вытянутыми вдоль туловища руками (рис. 4.1, 4.2).

Флебографию позвоночных сплетений (веноспондилографию) можно производить на любом уровне позвоночника. Контрастное вещество (10-15 мл) через пункционную иглу быстро вводят на уровне поражения в остистые отростки (для заполнения заднего внутреннего венозного сплетения) или в тела позвонков (для заполнения переднего внутреннего позвоночного сплетения) и производят рентгенограммы. Контрастирование венозных сплетений может быть также достигнуто с помощью катетеризации вен бедра. Катетер продвигают в проксимальном направлении до нужного уровня и вводят контрастное вещество.

Артериальную ангиографию позвоночника производят селективным способом с помощью катетеризации соответствующих артерий. В целяхконтрастирования сосудов шейного отдела позвоночника катетер вводят в ветви подключичных артерий. При контрастировании сосудов грудного и поясничного отделов используют селективную межреберную или поясничную ангиографию с введением катетера до устья этих артерий. Местонахождение катетера устанавливают под контролем экрана. После введения контрастного вещества (5 мл) производят рентгенограммы в необходимых проекциях.

Рис. 4.1. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии позвоночника в прямой проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии позвоночника в прямой проекции:

1 - большое затылочное отверстие; 2 - атланто-аксиальный сустав; 3 - зубовидный отросток; 4 - затылочная кость; 5 - поперечные отростки; 6 - позвонковая дуга; 7 - боковые массы; 8 - атланто-аксиальный сустав; 9 - остистый отросток; 10 - унковертебральное сочленение; 11 - суставные отростки; 12 - крючковидный отросток; 13 - ножка вертебральной дуги; 14 - поперечный отросток; 15 - межпозвонковый диск; 16 - поперечный отросток; 17 - трахея; 18 - первое ребро

Рис. 4.2. Укладка для рентгенографии шейного отдела позвоночника в прямой задней проекции: а - схема; б - укладка

Голова несколько откинута назад. Для устойчивости под шею больного рекомендуется подкладывать ватно-марлевый валик. Срединная сагиттальная плоскость головы и шеи перпендикулярна к плоскости стола и совпадает с его средней продольной линией. Кассету размером 18×24см располагают продольно в плоскости стола, захватывая наружный затылочный выступ и верхний край грудины. Средняя линия кассеты соответствует срединной сагиттальной плоскости головы и туловища больного. Центральный луч направляют по срединной плоскости краниально под углом 7-10° между щитовидным хрящом и верхним краем грудины. Фокусное расстояние 100 см.

Полученная рентгенограмма дает возможность проанализировать только средние и нижние шейные и верхние грудные позвонки, так как два верхних шейных позвонка перекрыты затылочной чешуей и нижней челюстью.

Для одновременного получения изображения всего шейного отдела позвоночника применяют аналогичную укладку, но при этом в процессе исследования больной совершает медленные движения нижней челюстью. Шейные позвонки дифференцируются на фоне размазанного, нечеткого изображения нижней челюсти.

Критерием правильности укладок является расположение остистых отростков в срединной плоскости, а также раздельное изображение тел позвонков и межпозвоночных дисков.

Рентгенография двух верхних шейных позвонков в прямой задней проекции

Положение больного - лежа на спине, руки вытянуты вдоль туловища (рис. 4.3,4.4). Срединная сагиттальная плоскость головы и шеи перпендикулярна к плоскости стола. Кассету размером 13×18 см располагают продольно в плоскости стола. Рот больного максимально открыт и оринтирован на центр кассеты. При этом необходимо, чтобы плоскость, соединяющая нижний край верхних резцов и нижнюю поверхность затылочной чешуи, располагалась перпендикулярно к плоскости стола. Центральный луч направляют вертикально на нижний край верхних резцов. Фокусное расстояние 100 см. Иногда для фиксации в рот больного нужно вкладывать ватный валик, обернутый вощаной бумагой.

Полученная рентгенограмма позволяет проанализировать 2 верхних шейных позвонка. Остальные шейные позвонки проекционно перекрыты нижней челюстью.

Критерием правильности укладки является совпадение нижнего края резцов верхней челюсти и нижней поверхности затылочной чешуи.

Следует отметить, что изображение атлантозатылочного сустава будет оптимальным на томограмме, произведенной в прямой задней проекции.

Рис. 4.6. Укладка для рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой проекции лежа на боку (в решетке): а - схема; б - укладка

Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции лежа на боку (без решетки)

Положение больного - лежа на боку с максимально опущенными плечами (рис. 4.7). Под боковую поверхность шеи и головы помещают прямоугольную подставку, высота которой соответствует высоте плеча. Кассету размером 13×18 или 18×24 см располагают продольно на подставке так, чтобы ее нижний край упирался в надплечье. При этом необходимо добиться того, чтобы срединная сагиттальная плоскость головы и шеи была параллельна, а плоскость физиологической горизонтали головы - перпендикулярна к плоскости кассеты. Центральный луч направляют на середину шеи перпендикулярно к плоскости кассеты. Фокусное расстояние - 100 см.

Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции лежа на спине

В тех случаях, когда обследовать больного в положении лежа на боку невозможно, применяют следующую укладку (рис. 4.8). Положение больного - лежа на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Кассету размером 18×24 см устанавливают на длинное ребро и фиксируют мешочками с песком у боковой поверхности шеи перпендикулярно к плоскости стола, с захватом ушной раковины и надплечья. Срединная сагиттальная плоскость головы и шеи перпендикулярна к плоскости стола и параллельна плоскости кассеты. Трубку опускают и устанавливают вертикально. Центральный луч направляют на середину боковой поверхности шеи перпендикулярно к кассете. Фокусное расстояние - 100 см. Таким образом, между центральным лучом, областью шеи и кассетой создаются те же соотношения, что и в предыдущих вариантах укладок.

Рис. 4.7. Укладка для рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой проекции лежа на боку (без решетки): а - схема; б - укладка

Рис. 4.8. Укладка для рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой проекции, лежа на спине: а - схема; б - укладка

Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции стоя

При хорошем самочувствии больного для получения изображения в условиях естественной физиологической нагрузки рентгенограмму шейного отдела позвоночника в боковой проекции можно произвести и при вертикальном положении больного (сидя или стоя) (рис. 4.9). В этом случае кассету укрепляют вертикально на штативе, принцип укладки не изменяется.

На рентгенограммах, выполненных в боковой проекции, подлежат анализу все шейные позвонки.

Для более отчетливого изображения I-II шейных позвонков при аналогичной укладке рекомендуют центрировать трубку на верхушку сосцевидного отростка височной кости.

Для изучения функционального состояния межпозвоночных дисков и суставов шейного отдела позвоночника рентгенограммы производят в боковой проекции при вертикальном положении больного (сидя или стоя) с максимальным сгибанием и разгибанием головы. При функциональной рентгенографии изменяется только положение головы обследуемого, в остальном соотношения между центральным лучом, шеей и кассетой остаются такими же, как и при рентгенографии, выполняемой в боковой проекции в горизонтальном или вертикальном положении больного.

Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции с максимальным сгибанием и разгибанием

На рентгенограммах, произведенных со сгибанием и разгибанием головы (рис. 4.10), в норме определяется изменение высоты передних и задних отделов межпозвоночных дисков.

Для всех вариантов укладок, применяемых при рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой проекции (рис.4.11), критерием их правильности является раздельное изображение позвонков и межпозвоночных дисков, а также одноконтурность задних поверхностей тел позвонков.

4.3.3. Укладки для рентгенографии шейного отдела позвоночника в косой проекции

Косые проекции применяют для оптимального выявления состояния межпозвоночных отверстий и образующих их анатомических образований (рис. 4.12). Рентгенограммы производят с укладками в косых задних или косых передних проекциях.

Рентгенография шейного отдела позвоночника в косой задней проекции

Положение больного - лежа на спине (рис.4.13). Исследуемая сторона приподнята над столом таким образом, чтобы фронтальная плоскость головы и туловища образовывала с кассетой, лежащей продольно в плоскости стола, угол 30-45°.

Рис. 4.9. Укладка для рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой проекции, стоя: а - схема; б - укладка

Рис. 4.10. Укладка для рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой проекции с максимальным сгибанием и разгибанием: а - схема; б, в - укладка

Рис. 4.11. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в боковой проекции: а - с максимальным сгибанием; б - с максимальным разгибанием

Для удержания тела в этом положении под спину и таз больного подкладывают мешочки с песком; кроме того, больной опирается руками. Размер кассеты 18×24 см, верхний край ее захватывает наружный затылочный выступ, нижний - верхний край грудины. Центральный луч направляют через середину шеи на центр кассеты перпендикулярно к плоскости стола. Фокусное расстояние - 100 см.

Рис. 4.12. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии шейного отдела позвоночника в косой проекции:

а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии шейного отдела позвоночника в косой проекции:

1 - передняя дуга; 2 - зубовидный отросток; 3 - атлант; 4 - нижняя челюсть; 5 - тело С₂ позвонка; 6 - суставные сочленения; 7 - нижняя суставная поверхность; 8 - верхняя суставная поверхность; 9 - поперечные отростки; 10 - ножка позвоночной дуги; 11 - пластина дуги; 12 - межпозвонковое отверстие; 13 - остистые отростки; 14 - ребра

Рис. 4.13. Укладка для рентгенографии шейного отдела позвоночника в косой задней проекции: а - схема; б - укладка

При данной укладке получают изображение межпозвоночных отверстий, находящихся на отдаленной от кассеты стороне шеи. Для сравнительной оценки необходима рентгенография межпозвоночных отверстий обеих сторон.

Рентгенография шейного отдела позвоночника в косой передней проекции

Положение больного - лежа на животе с поворотом тела вокруг продольной оси так, чтобы фронтальная плоскость головы и туловища образовала с кассетой, лежащей продольно в плоскости стола, угол 30-45° (рис.4.14). Для фиксирования больного под грудь и живот подкладывают мешочки с песком; кроме того, он опирается о стол отдаленной рукой. Размер кассеты 18×24см, верхний край ее находится на уровне наружного затылочного выступа, нижний - на уровне верхнего края грудины. Центральный луч через середину шеи направляют на центр кассеты перпендикулярно к плоскости стола. Фокусное расстояние - 100 см.

Рис. 4.14. Укладка для рентгенографии шейного отдела позвоночника в косой передней проекции: а - схема; б - укладка

Рис. 4.15. Укладка для рентгенографии шейного отдела позвоночника в косой передней проекции стоя: а,б - схема; в, г - укладка

На рентгенограмме, произведенной в косой передней проекции, определяются межпозвоночные отверстия на стороне шеи, прилежащей к кассете. Для сравнительного анализа необходимо производить рентгенограммы обеих сторон.

При удовлетворительном состоянии больного рентгенограммы в косой задней и особенно в косой передней проекциях целесообразно производить при вертикальном положении (сидя или стоя). При этом соотношения между центральным лучом, областью шеи и кассетой остаются такими же, как и при рентгенографии, выполняемой в горизонтальном положении.

Рентгенография шейного отдела позвоночника в косой передней проекции стоя

Показателем правильности укладок является симметричное по форме и размерам изображение неизмененных межпозвоночных отверстий с обеих сторон (рис. 4.15).

4.4. ГРУДНОЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА

4.4.1. Укладки для рентгенографии грудного отдела позвоночника в прямой проекции

Обзорная рентгенография грудного отдела позвоночника в прямой задней проекции

Положение больного - лежа на спине (рис. 4.16, 4.17), под голову подложена плоская подушка. Руки вытянуты вдоль туловища, ноги выпрямлены или слегка согнуты в коленных суставах, под которые подложен ватный валик. Срединная сагиттальная плоскость туловища перпендикулярна, а фронтальная - параллельна плоскости стола. Кассету размером 30×40, 15×40 или 24×30 см располагают продольно в плоскости стола. Для захвата всех грудных позвонков верхний край кассеты должен выступать за надплечье, а нижний - находиться на уровне нижнего края реберной дуги. Расположение позвоночника соответствует средней продольной линии стола и кассеты. Центральный луч направляют перпендикулярно к плоскости стола на середину грудины. Фокусное расстояние - 100 см.

На обзорной рентгенограмме изображены все грудные позвонки, но лучше всего видны средние, а иногда и нижние грудные позвонки.

Вследствие физиологического грудного кифоза верхние грудные позвонки и межпозвоночные диски отображаются с проекционными искажениями. Для того чтобы избежать этого искажения, рентгенограммы верхних, средних и нижних грудных позвонков нужно выполнять раздельно.

При рентгенографии верхних грудных позвонков центральный луч направляют краниально под углом 5-10° к вертикали на рукоятку грудины (рис. 4.18). Увеличение грудного кифоза требует увеличения угла наклона центрального луча в краниальном направлении до 20-25°.

Рентгенография верхних грудных, позвонков в прямой задней проекции

При рентгенографии средних и нижних грудных позвонков центральный луч направляют на середину тела грудины перпендикулярно к плоскости стола и кассеты.

В некоторых случаях возникает необходимость в производстве прицельных рентгенограмм. Подлежащие изучению позвонки должны быть расположены соответственно центру кассеты, что достигается определением проекции отдельных позвонков на кожу больного. В качестве ориентиров используют легко прощупываемые костные анатомические образования: для верхних грудных позвонков - остистый отросток VII шейного позвонка и яремную вырезку грудины, соответствующую уровню тел II-III грудных позвонков; для средних грудных позвонков - нижний угол лопатки, который при вытянутой вдоль туловища руке располагается на уровне тел VII-VIII грудных позвонков; для нижних грудных позвонков - мечевидный отросток грудины, располагающийся на уровне тел X-XI грудных позвонков.

Правильность укладок при производстве рентгенограмм грудного отдела позвоночника в прямой задней проекции определяют по симметрии формы и расположения ножек дуг, а также по проекции остистых отростков на середину тел позвонков.

4.4.2. Укладки для рентгенографии грудного отдела позвоночника в боковой проекции

Получить отчетливое изображение всех грудных позвонков на обзорной рентгенограмме, произведенной в боковой проекции, нельзя, так как верхние грудные позвонки проекционно перекрываются плечевым поясом (рис.4.19). Для детального рентгенологического анализа грудного отдела позвоночника в боковой проекции применяют две укладки: для верхних грудных позвонков (I-IV), для средних и нижних грудных позвонков (V-XII).

Рис. 4.16. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии грудного отдела позвоночника в прямой проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии грудного отдела позвоночника в прямой проекции: 1 - бугорок первого ребра; 2 - шейка ребра; 3 - первое ребро; 4 - трахея; 5 - ключица; 6 - головка ребра; 7 - околопозвоночная линия; 8 - верхняя замыкательная пластинка позвонка; 9 - тело позвонка; 10 - нижняя замыкательная пластинка позвонка; 11 - поперечный отросток; 12 - ножка позвонковой дуги; 13- остистый отросток; 14 - диафрагма; 15 - нижний суставной отросток; 16 - верхний суставной отросток

Рис. 4.17. Укладка для рентгенографии грудного отдела позвоночника в прямой задней проекции: а - схема; б - укладка

Рис. 4.18. Укладка для рентгенографии верхних грудных позвонков в прямой задней проекции: а - схема; б - укладка

Рентгенография верхних грудных позвонков в боковой проекции лежа

Положение больного - лежа на боку (рис. 4.20). Ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Одна рука (прилегающая к столу) согнута в локтевом суставе, поднята кверху и подложена под голову. Другая - максимально опущена, вытянута вдоль туловища, кисть охватывает бедро. Кассету размером 18×24 см располагают продольно в плоскости стола, в центре ее находится подмышечная впадина. Сагиттальная плоскость туловища параллельна плоскости стола. Центральный луч направляют на надключичную ямку отдаленной стороны перпендикулярно к плоскости стола. Фокусное расстояние - 100 см.

Рис. 4.19. Грудной отдел позвоночника в боковой проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии:

1 - лопатка; 2 - передний верхний край; 3 - задний верхний край; 4 - передний нижний край; 5 - задний нижний край; 6 - тело позвонка; 7 - верхний суставной отросток; 8 - нижний суставной отросток; 9 - верхняя замыкательная пластинка позвонка; 10 - нижняя замыкательная пластинка позвонка; 11 - головка ребра; 12 - межпозвонковый диск; 13 - межпозвонковое отверстие; 14 - поперечный отросток; 15 - остистый отросток; 16 - купол диафрагмы; 17 - межпозвонковые суставные сочленения

Рис. 4.20. Укладка для рентгенографии верхних грудных позвонков в боковой проекции лежа: а - схема; б - укладка

Рентгенография верхних грудных позвонков в боковой проекции стоя

Аналогичная укладка может быть выполнена и при вертикальном положении больного (рис. 4.21). При этом соотношения между центральным лучом, снимаемой областью и кассетой не меняются.

Рентгенография средних и нижних грудных позвонков в боковой проекции лежа на боку

Положение больного - лежа на боку, голова находится на плоской подушке (рис. 4.22). Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Руки отведены кпереди и подняты кверху. Фронтальная плоскость туловища перпендикулярна к плоскости стола, срединная сагиттальная - параллельна ей, что достигается путем подкладывания ватно-марлевых валиков. Кассету размером 24×30 см располагают продольно в плоскости стола, ее верхний край соответствует середине подмышечной впадины, а нижний- нижнему краю реберной дуги. Грудные позвонки должны проецироваться на среднюю продольную линию стола и кассеты. Центральный луч направляют на тела VII-VIII грудных позвонков перпендикулярно к плоскости стола. Фокусное расстояние - 100 см.

Рис. 4.21. Укладка для рентгенографии верхних грудных позвонков в боковой проекции, стоя: а - схема; б - укладка

Рис. 4.22. Укладка для рентгенографии средних и нижних грудных позвонков в боковой проекции, лежа на боку: а - схема; б - укладка

Рентгенография средних и нижних грудных позвонков в боковой проекции лежа на спине

Положение больного - лежа на спине с вытянутыми ногами (рис. 4.23). Руки подняты кверху и подложены под голову. Срединная сагиттальная плоскость туловища перпендикулярна к плоскости стола. Кассету размером 24×30 см устанавливают на длинное ребро и фиксируют перпендикулярно к плоскости стола у боковой поверхности туловища- от середины подмышечной впадины до нижнего края реберной дуги. Грудной отдел позвоночника соответствует средней продольной линии стола. Трубку опускают и устанавливают вертикально. Центральный луч направляют на проекцию VII-VIII грудных позвонков перпендикулярно к кассете.

При прицельной рентгенографии грудных позвонков, выполняемой в боковой проекции, в качестве костных ориентиров используют легко прощупываемые остистые отростки. Необходимо учитывать, что верхушки остистых отростков средних грудных позвонков располагаются на 1-3 позвонка ниже.

Для всех вариантов укладок, применяемых при рентгенографии грудного отдела позвоночника в боковой проекции, показателем их правильности является раздельное изображение позвонков и межпозвоночных дисков, а также одноконтурность задних поверхностей тел позвонков.

Рис. 4.23. Укладка для рентгенографии средних и нижних грудных позвонков в боковой проекции, лежа на спине: а - схема; б - укладка

4.5. ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА

4.5.1. Укладки для рентгенографии поясничного отдела позвоночника в прямой проекции

В качестве ориентиров для определения проекции позвонков на кожу используют легко прощупываемые костные анатомические образования. Так, III поясничный позвонок находится на уровне линии, соединяющей нижненаружные края ХII ребер, IV поясничный позвонок- на уровне линии, соединяющей наиболее высоко расположенные участки подвздошных гребней, V поясничный позвонок - на уровне линии, соединяющей верхние передние подвздошные ости (рис. 4.24).

Рентгенография поясничного отдела позвоночника в прямой задней проекции

Положение больного -лежана спине (рис. 4.25), под голову подложена плоская подушка, руки располагаются вдоль туловища, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах (для выпрямления поясничного лордоза). Срединная сагиттальная плоскость туловища перпендикулярна, а фронтальная - параллельна плоскости стола. Кассету размером 24×30 см располагают продольно в плоскости стола, ее верхний край находится на уровне мечевидного отростка грудины. Остистые отростки позвонков соответствуют средней продольной линии стола и кассеты. Центральный луч направляют на проекцию III поясничного позвонка перпендикулярно к плоскости стола. Фокусное расстояние - 100 см.

Рис. 4.24. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии поясничного отдела позвоночника в прямой проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии поясничного отдела позвоночника в прямой проекции: 1 - тело позвонка; 2 - верхняя замыкательная пластинка позвонка; 3 - нижняя замыкательная пластинка позвонка; 4 - межпозвонковый диск; 5 - межпозвонковые суставные сочленения; 6 - поясничная мышца; 7 - верхний суставной отросток; 8 - нижний суставной отросток; 9 - поперечный отросток; 10- остистый отросток; 11 - ножка позвонковой дуги; 12 - крестцово-подвздошное сочленение; 13 - крестец; 14 - крестцовые отверстия

Рис. 4.25. Укладка для рентгенографии поясничного отдела позвоночника в прямой проекции: а - схема; б - укладка

При выраженном поясничном лордозе для дифференцированного изображения поверхностей тела V поясничного позвонка центральный луч необходимо направлять на него не отвесно, а с наклоном в краниальном направлении (рис. 4.26, 4.27). Величина угла наклона к вертикали меняется от 5-10 до 20-25°, что зависит от степени выраженности поясничного лордоза.

Рентгенография нижних поясничных позвонков в прямой задней проекции

Правильность укладок устанавливают по симметрии формы и расположению ножек дуг, а также по срединному расположению остистых отростков.

Для изучения функционального состояния межпозвоночных дисков рентгенограммы производят в прямой задней проекции в положении больного стоя или лежа с наклоном туловища в сторону.

Укладки для изучения функционального состояния межпозвоночных дисков при наклонах туловища в сторону

На рентгенограммах, выполненных с применением функциональных проб (рис. 4.28), изменение высоты боковых отделов межпозвоночных дисков свидетельствует о сохранении их двигательной функции. При выпадении последней высота боковых отделов межпозвоночных дисков остается неизменной.

4.5.2. Укладки для рентгенографии поясничного отдела позвоночника в боковой проекции

В зависимости от состояния больного и задач исследования укладки производят в нескольких вариантах (рис. 4.29, 4.30).

Рис. 4.26. Укладка для рентгенографии нижних поясничных позвонков в прямой задней проекции: а - схема; б - укладка

Рис. 4.27. Прицельная рентгенограмма нижних поясничных позвонков: а -в прямой проекции; б - в боковой проекции

Рис. 4.28. Укладка для для изучения функционального состояния межпозвоночных дисков при наклонах туловища в сторону:

а - схема; б, в - укладка

Рентгенография поясничного отдела позвоночника в боковой проекции лежа на боку

Положение больного - лежа на боку, под голову подложена плоская подушка. Для устойчивого положения ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Руки отведены кпереди. Фронтальная плоскость туловища должна быть перпендикулярна, а срединная сагиттальная - параллельна плоскости стола, что достигается путем подкладывания ватномарлевых валиков. Кассету размером 24×30 см располагают продольно в плоскости стола, верхний край ее находится на уровне мечевидного отростка грудины. Поясничные позвонки соответствуют средней линии стола и кассеты. Центральный луч направляют на проекцию III поясничного позвонка перпендикулярно к плоскости стола. Фокусное расстояние - 100 см.

Рис. 4.29. Поясничный отдел позвоночника в боковой проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии:

1 - верхняя замыкательная пластинка; 2 - нижняя замыкательная пластинка; 3 - межпозвонковое отверстие; 4 - остистый отросток; 5 - поперечный отросток; 6 - межпозвонковый диск; 7 - верхний суставной отросток; 8 - нижний суставной отросток; 9 - гребень подвздошной кости; 10 - мыс; 11 - крестец

Рис. 4.30. Укладка для рентгенографии поясничного отдела позвоночника в боковой проекции, лежа на боку: а - схема; б - укладка

Рентгенография поясничного отдела позвоночника в боковой проекции лежа на спине

В тех случаях, когда в положении больного на боку исследование провести невозможно, применяют следующую укладку (рис.4.31). Положение больного - лежа на спине, под голову подложена плоская подушка, ноги выпрямлены или слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, руки подняты кверху и подложены под голову. Срединная сагиттальная плоскость туловища перпендикулярна, а фронтальная - параллельна плоскости стола. Кассету размером 24×30 см устанавливают на длинное ребро и фиксируют у боковой поверхности туловища перпендикулярно к плоскости стола, верхний край ее соответствует мечевидному отростку грудины. Трубку устанавливают таким образом, чтобы пучок рентгеновского излучения былнаправленгоризонтально. Центральный луч направляют на проекцию III поясничного позвонка перпендикулярно к кассете. Фокусное расстояние - 100 см.

Рис. 4.31. Укладка для рентгенографии поясничного отдела позвоночника в боковой проекции, лежа на спине: а - схема; б - укладка

Таким образом, между центральным лучом, поясничным отделом позвоночника и кассетой сохраняются те же соотношения, что и в предыдущем варианте укладки.

Рентгенография поясничного отдела позвоночника в боковой проекции стоя

При хорошем самочувствии больного для получения изображения в условиях естественной физиологической нагрузки рентгенограмму поясничного отдела позвоночника производят в положении стоя (рис. 4.32). В этом случае кассету укрепляют на штативе, принцип укладки не изменяется.

Для изучения функционального состояния межпозвоночных дисков рентгенограммы также производят в положении больного стоя или лежа, но с максимальным сгибанием и разгибанием поясничного отдела позвоночника. При этом соотношения между центральным лучом, поясничным отделом позвоночника и кассетой остаются такими же, как и при других вариантах укладок, применяемых для рентгенографии в боковой проекции.

Рентгенография поясничного отдела позвоночника в боковой проекции при максимальном сгибании и разгибании

На рентгенограммах, произведенных в боковой проекции со сгибанием и разгибанием поясничного отдела позвоночника (рис. 4.33, 4.34), в норме отчетливо видно изменение высоты передних и задних отделов межпозвоночных дисков, свидетельствующее о сохранении их двигательной функции.

Рис. 4.32. Укладка для рентгенографии поясничного отдела позвоночника в боковой проекции, стоя: а - схема; б - укладка

Рис. 4.33. Укладка для рентгенографии поясничного отдела позвоночника в боковой проекции при максимальном сгибании и разгибании: а - схема; б, в - укладка

Рис. 4.34. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника:

а - при максимальном сгибании; б - при максимальном разгибании

Критерием правильности всех вариантов укладок, применяемых при рентгенографии поясничного отдела позвоночника в боковой проекции, являются раздельное изображение позвонков и межпозвоночных дисков, а также одноконтурность задних поверхностей тел позвонков.

4.5.3. Укладки для рентгенографии поясничного отдела позвоночника в косой проекции

Рентгенография поясничного отдела позвоночника в косой задней проекции лежа

Описываемую укладку применяют в тех случаях, когда изображение рентгеновских суставных щелей дугоотростчатых суставов не удается получить на рентгенограммах (рис. 4.35, 4.36), выполняемых в прямой задней и боковых проекциях.

Положение больного - лежа на спине с поворотом туловища вокруг продольной оси таким образом, чтобы его фронтальная плоскость с плоскостью стола образовала угол 30-45°. Для удержания тела в таком положении под туловище подкладывают мешочки с песком, ватно-марлевые валики; кроме того, пациент упирается на прилежащую к столу руку. Кассету размером 24×30 см продольно располагают в плоскости стола, верхний край ее находится на уровне мечевидного отростка грудины. Поясничные позвонки соответствуют средней продольной линии стола и кассеты. Центральный луч направляют на проекцию III поясничного позвонка перпендикулярно к плоскости стола. Фокусное расстояние - 100 см.

Рис. 4.35. Поясничный отдел позвоночника в косой задней проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии:

1 - тело позвонка; 2 - межпозвонковый диск; 3 - ребра; 4 - межсуставные массы; 5 - межпозвонковый диск; 6 - пластинка позвонковой дуги; 7 - поперечный отросток (ипсилатеральный); 8 - поперечный отросток (контрлатеральный); 9- ножка позвонковой дуги; 10- верхний суставной отросток; 11- межпозвонковые отверстия; 12 - нижний суставной отросток; 13 - остистый отросток

Рис. 4.36. Укладка для рентгенографии поясничного отдела позвоночника в косой задней проекции, лежа: а - схема; б - укладка

Рис. 4.37. Укладка для рентгенографии пресакральных межпозвоночных отверстий в косой передней проекции, лежа:

а - схема; б - укладка

На полученной рентгенограмме видны рентгеновские суставные щели дугоотростчатых суставов прилежащей к кассете стороны. Для сравнительной оценки необходима рентгенография этих суставов с обеих сторон.

Показателем правильности укладки является отчетливое изображение рентгеновских суставных щелей дугоотростчатых суставов.

Рентгенография пресакральных межпозвоночных отверстий в косой передней проекции лежа

На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника, произведенных в боковой проекции, отчетливо определяются все поясничные межпозвоночные отверстия, за исключением пресакральных. Укладка для прицельной рентгенографии пресакральных межпозвоночных отверстий в косой передней проекции разработана Ф. Ковачем (рис. 4.37) и выполняется следующим образом. Положение больного - на исследуемом боку с наклоном туловища кпереди так, чтобы фронтальная плоскость с плоскостью стола образовала угол 60°. Ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах и располагаются рядом (отдаленная - спереди, прилежащая - сзади). Необходимое положение тела удерживается при помощи мешочков с песком, ватно-марлевых валиков, подкладывамых под туловище, а также упором рук больного. Кассету размером 18×24 см располагают продольно в плоскости стола. Рентгенограмму производят с применением малого тубуса при фокусном расстоянии 100 см. Центральный луч направляют каудально под углом 15-25° к вертикали на центр кассеты по линии, соединяющей верхнюю заднюю подвздошную ость отдаленной стороны и паховую область прилежащей стороны.

На полученной рентгенограмме отчетливо видно пресакральное межпозвоночное отверстие прилежащей к кассете стороны, что и является показателем правильности укладки. Для сравнительной оценки необходимо произвести рентгенографию межпозвоночных отверстий с обеих сторон.

4.6. КРЕСТЕЦ

4.6.1. Укладка для рентгенографии крестца в прямой проекции

Проекцию крестца на кожу определяют по фигуре ромба, находящегося на дорсальной поверхности таза. Расположение ромба полностью соответствует расположению крестца: на уровне верхнего угла ромба находится V поясничный позвонок, на уровне нижнего угла ромба - V крестцовый позвонок, на уровне боковых углов ромба - крестцовоподвздошные суставы.

Рентгенография крестца в прямой задней проекции лежа

Положение больного - лежа на спине, голова находится на плоской подушке (рис.4.38, 4.39). Руки вытянуты вдоль туловища, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Срединная сагиттальная плоскость туловища перпендикулярна, фронтальная - параллельна плоскости стола. Кассету размером 18×24 см располагают продольно в плоскости стола под областью крестца. Срединный крестцовый гребень соответствует средней продольной линии стола и кассеты.

Рис 4.38. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии крестца в прямой проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии крестца в прямой проекции:

1 - поперечный отросток; 2 - крыло подвздошной кости; 3 - остистый отросток; 4- V поясничный отросток; 5 - верхний суставной отросток; 6 - нижний суставной отросток; 7 - крестцово-подвздошное сочленение; 8 - крыло крестца; 9 - крестцовые отверстия; 10 - задняя верхняя подвздошная ость; 11- срединный крестцовый гребень; 12 - задняя нижняя подвздошная ость; 13 - седалищная вырезка; 14 - латеральный гребень; 15 - расщепление остистого отростка; 16 - сакральная щель; 17 - крестцово-копчиковый синхондроз; 18 - седалищная ость; 19 - тазобедренный сустав; 20 - копчик; 21 - головка бедра; 22 - верхняя лобковая ветвь

Рис. 4.39. Укладка для рентгенографии крестца в прямой задней проекции, лежа: а - схема; б - укладка

Направление центрального луча зависит от степени выраженности поясничного лордоза. Так, при выпрямленном поясничном лордозе центральный луч направляют на середину линии, соединяющей верхние передние подвздошные ости, перпендикулярно к плоскости стола. Если же при укладке поясничный лордоз устранить не удается, то центральный луч направляют краниально под углом 10-15° к вертикали. Фокусное расстояние - 100 см.

Показателем правильности укладки является симметричное изображение всех крестцовых отверстий.

Укладка для рентгенографии крестца в боковой проекции

Данная укладка представлена на рис. 4.41.

Рентгенография крестца в боковой проекции лежа

Положение больного - лежа на боку, голова находится на плоской подушке (рис. 4.40, см. рис. 4.41). Руки отведены кпереди и способствуют удержанию туловища в заданном положении. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Фронтальная плоскость туловища перпендикулярна, а срединная сагиттальная - параллельна плоскости стола, что достигается путем подкладывания под поясничную область мешочков с песком и ватно-марлевых валиков. Кассету размером 18×24 см располагают продольно в плоскости стола под областью крестца. Крестец соответствует средней продольной линии стола и кассеты. Центральный луч направляют на наружный угол ромба перпендикулярно к плоскости стола. Фокусное расстояние - 100 см.

Рис. 4.40. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии крестца в боковой проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии крестца в боковой проекции:

1 - гребень подвздошной кости; 2 - V поясничный позвонок; 3 - срединный сакральный гребень; 4 - мыс; 5 - крестец; 6 - крестцовый канал; 7 - большая седалищная вырезка; 8 - сращенные остистые отростки крестца; 9 - тазобедренные суставы; 10 - крестцовый канал; 11 - седалищная ость; 12 - малая седалищная вырезка; 13 - копчик

О правильности укладки свидетельствуют одноконтурность задних поверхностей тел позвонков и отчетливое изображение крестцового канала.

4.6.2. Укладка для рентгенографии крестцово-подвздошных сочленений

Укладка для рентгенографии крестцово-подвздошных суставов в косой задней проекции лежа

На рентгенограммах крестца, выполненных в прямой задней проекции (рис. 4.42, 4.43), суставные поверхности крестцово-подвздошных суставов располагаются косо по отношению к срединной сагиттальной плоскости туловища и направлению центрального луча. Вследствие неблагоприятных проекционных условий рентгеновские суставные щели крестцово-подвздошных суставов имеют вид не линейных, а ромбовидных или овальных просветлений. В связи с этим для получения оптимального изображения крестцово-подвздошных суставов применяют специальную укладку, которую выполняют следующим образом.

Рис. 4.42. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии крестцово-подвздошных сочленений в косой задней проекции а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии крестцово-подвздошных сочленений в косой задней проекции: 1 - ножка, L5 позвонок; 2 - поперечный отросток, L5 позвонок; 3 - крыло подвздошной кости; 4 - тело L5 позвонка; 5 - крестцово-подвздошное сочленение; 6 - крестцовое отверстие; 7 - крыло подвздошной кости; 8 - боковые массы крестца; 9 - подвздошная кость; 10 - дугообразная линия; 11 - крыша вертлужной впадины

Рис. 4.43. Укладка для рентгенографии крестцово-подвздошных суставов в косой задней проекции, лежа: а - схема; б - укладка

Положение больного - лежа на спине с вытянутыми ногами. Исследуемую сторону приподнимают над столом таким образом, чтобы фронтальная плоскость туловища образовала угол 15-20° с плоскостью стола. Данное положение тела удерживают с помощью руки, мешочков с песком, ватномарлевых валиков. Над центром кассеты размером 18×24 см, расположенной в плоскости стола, находится наружный угол ромба приподнятой стороны. Центральный луч направляют перпендикулярно к плоскости стола на уровень верхней передней подвздошной ости, отступив на 3-4 см от срединной плоскости в исследуемую сторону. Фокусное расстояние - 100 см. Для сравнения производят рентгенограмму противоположного крестцовоподвздошного сустава.

Критерием правильности укладок является изображение рентгеновских суставных щелей крестцово-подвздошных суставов в виде одиночных вертикально направленных просветлений.

4.7. КОПЧИК

Укладка для рентгенографии копчика в прямой проекции

Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии копчика в прямой проекции представлены на рис. 4.44.

Рентгенография копчика в прямой проекции лежа

Положение больного - лежа на спине, под голову подложена плоская подушка (рис. 4.45).

Руки расположены вдоль туловища, ноги вытянуты.

Срединная сагиттальная плоскость туловища перпендикулярна к плоскости стола. Кассету размером 13×18 см располагают продольно в плоскости стола. Межъягодичная складка, соответствующая расположению копчика, должна находиться в центре кассеты по средней линии. Центральный луч направляют каудально под углом 10-15° к вертикали на 3-4 см выше лобкового симфиза. Фокусное расстояние - 100 см.

Критерием правильности укладки является раздельное изображение копчика и лобкового симфиза.

Укладка для рентгенографии копчика в боковой проекции

Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии копчика в боковой проекции представлены на рис. 4.46.

Рентгенография копчика в боковой проекции лежа

Рис. 4.44. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии копчика в прямой проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии копчика в прямой проекции:

1 - срединный гребень крестца; 2 - крестцовые отверстия; 3 - сакральный канал; 4 - латеральный гребень крестца; 5 - крестцовый рог; 6 - крестцово-копчиковый синхондроз; 7 - поперечный отросток; 8 - копчик; 9 - лобковый симфиз; 10 - верхняя лобковая ветвь

Рис. 4.45. Укладка для рентгенографии копчика в прямой проекции, лежа: а - схема; б - укладка

Рис. 4.46. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии копчика в боковой проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии копчика в боковой проекции:

1 - гребень подвздошной кости; 2 - крестцовый канал; 3 - срединный крестцовый гребень; 4 - крестец; 5 - крестцовый рог; 6 - крестцовый канал; 7 - большой седалищный бугор; 8 - латеральный крестцовый гребень; 9 - газ в прямой кишке; 10 - седалищная вырезка; 11 - копчик; 12 - седалищная кость

Положение больного - лежа на боку, под голову подложена плоская подушка (рис. 4.47). Руки отведены кпереди. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Срединная сагиттальная плоскость туловища параллельна плоскости стола, что достигается путем подкладывания под поясничную область мешочков с песком и ватно-марлевых валиков. Кассету, размером 13×18 см располагают продольно в плоскости стола, над ее центром находится межъягодичная складка. Центральный луч направляют перпендикулярно к плоскости стола на середину межъягодичной складки. Фокусное расстояние - 100 см.

На рентгенограмме копчиковые позвонки располагаются друг под другом, являясь продолжением крестца, но продольная ось копчика отклонена кпереди.

Рис. 4.47. Укладка для рентгенографии копчика в боковой проекции, лежа: а - схема; б - укладка

Глава 5. Грудная клетка

5.1. АНАТОМИЯ

Грудная клетка образована грудным отделом позвоночника, 12 парами ребер и грудиной, имеет форму усеченного конуса, в котором поперечный размер преобладает над передне-задним. До уровня VIII ребра грудная клетка расширяется, а затем снова постепенно суживается. Форма грудной клетки меняется и зависит от возрастных, конституциональных и индивидуальных особенностей человека.

Верхняя апертура грудной клетки, через которую проходят трахея, пищевод, кровеносные сосуды и нервные стволы, ограничена спереди яремной вырезкой грудины, сзади- телом I грудного позвонка, с боков - внутренними краями I ребер. Плоскость сечения верхней апертуры грудной клетки по отношению к горизонтальной плоскости располагается наклонно: сзади - сверху, кпереди - книзу.

Нижняя апертура грудной клетки образована: спереди - мечевидным отростком грудины и реберными дугами, сзади - телом XII грудного позвонка и нижними краями XII ребер, а с боков - передними отделами X-XI ребер. Нижняя апертура грудной клетки по своим размерам значительно превышает верхнюю и затянута диафрагмой, разделяющей грудную и брюшную полости.

5.2. РЕБРА

5.2.1. Анатомия

Ребра представляют собой длинные узкие изогнутые пластинки, относящиеся по своему строению к плоским костям, которые симметрично расположены с обеих сторон от грудного отдела позвоночника.

В каждом ребре различают костную часть ребра и реберный хрящ. Все ребра, за исключением I, имеют внутреннюю и наружную поверхности, верхний и нижний края. В I ребре различают верхнюю и нижнюю поверхности, внутренний и наружный края. Поверхности и края ребер образованы корковым веществом, под которым располагается крупноячеистое губчатое вещество.

Костная часть ребра состоит из головки, шейки и тела, на котором находится бугорок. На головке ребра имеется суставная поверхность, разделенная гребнем, - место сочленения ребра с реберными ямками тел позвонков. Костная часть ребра латерально от головки, по направлению к телу, на протяжении 2-2,5 см сужена и называется шейкой ребра. В I-IV ребрах шейка сужена циркулярно, в V-XII - лишь в передн

-заднем направлении. По верхнему краю шейки располагается гребень, величина которого вариабельна. В заднем отделе тела, на границе с шейкой, имеется возвышение - бугорок ребра с суставной поверхностью - местом сочленения с поперечным отростком соответствующего позвонка. Латерально от бугорка тело ребра образует поворот вперед. Эта, наиболее закругленная, часть тела называется углом ребра. В I-II ребрах угол совпадает с бугорком, в нижележащих ребрах он располагается кнаружи от бугорка. В XI-XII ребрах угла нет.

По внутренней поверхности тела ребра, вдоль нижнего края, начиная от бугорка, тянется борозда ребра, служащая ложем для сосудисто-нервного пучка. Наличие борозды обусловливает истончение, неровность и волнистость нижнего края тела ребра. Постепенно к переднему отделу тела ребра борозда уплощается и исчезает. Передний отдел ребра постепенно расширяется, несколько утолщается и заканчивается шероховатой выемкой, предназначенной для соединения с реберным хрящом.

Ребра имеют 3 вида изгибов: по краю, по поверхности и по оси. Изгиб по краю характеризуется разным уровнем расположения переднего и заднего отделов ребра (задний выше переднего). Изгиб по поверхности выражается в том, что ребро представляет собой дугообразную пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностями. Изгиб по оси, или скручивание, проявляется тем, что задние отделы ребер располагаются отвесно (во фронтальной плоскости), а передние - косо (наружная поверхность ребра обращена впередвверх, внутренняя - назад-вниз).

Длина реберных хрящей (гиалиновых) так же, как и костных частей ребер, нарастает по направлению от I до VII ребра. Наиболее широкая часть реберного хряща граничит с костной частью ребра. По направлению к грудине поперечник реберного хряща постепенно уменьшается.

I-VII ребра, достигающие своими хрящами грудины, называются истинными. Остальные ребра непосредственного соединения с грудиной не имеют и относятся к числу ложных. Так, хрящи VIII-X ребер соединяются друг с другом и с хрящом VII ребра фиброзными перемычками и межхрящевыми суставами, образуя хрящевую дугу. Хрящи XI-XII ребер короткие и свободно заканчиваются в мягких тканях брюшной стенки. В связи с этим XI-XII ребра называются колеблющимися.

Суставы ребер. Ребра сочленяются с грудными позвонками при помощи реберно-позвоночных суставов. Различают сустав головки ребра и реберно-поперечный сустав. XI и XII ребра сочленяются с позвонками только при помощи сустава головки ребра.

Сустав головки ребра образован головкой ребра и реберными ямками тел грудных позвонков. Ребернопоперечный сустав образован бугорком ребра и поперечным отростком одноименного грудного позвонка. Будучи анатомически обособленными, реберно-позвоночные суставы функционируют как единый одноосный вращательный сустав. Головка и шейка ребра вращаются вокруг продольной оси, а тело ребра то поднимается, то опускается.

Костная часть ребра соединяется с реберным хрящом посредством реберно-хрящевых суставов. Короткий реберный хрящ I ребра соединяется с рукояткой грудины при помощи синхондроза, хрящи II-VII ребер - при помощи грудино-реберных суставов, в которых суставными головками являются реберные хрящи, а суставными впадинами - реберные вырезки грудины.

5.2.2. Методики рентгенологического исследования ребер

Рентгенологическое исследование ребер и грудины производят как при горизонтальном, так и при вертикальном положении больного. Размер кассет определяют в соответствии с задачами исследования.

Обзорные рентгенограммы ребер следует производить при фокусном расстоянии 100 см), отдельно для правой и левой стороны, с использованием отсеивающей решетки. Применение последней обязательно при рентгенографии нижних ребер, особенно правой половины грудной клетки, так как в этом случае происходит проекционное наслоение массивной тени печени.

В качестве ориентиров для определения проекции ребер на кожу используют легко прощупываемые костные анатомические образования. Так, при горизонтальном положении больного выше уровня ключицы находятся задние отделы II-III, а при вертикальном - III-IV ребер. При опущенной руке на уровне нижнего края лопатки находятся VII-VIII ребра. Наружно-нижний край реберной дуги соответствует уровню переднего отдела × ребра, внутренне-нижний - заднему отделу XII ребра.

Прицельную рентгенографию ребер целесообразно выполнять под контролем экрана, так как предварительное просвечивание позволяет выбрать наиболее оптимальные проекции. Для прицельной рентгенографии используют кассеты небольших размеров и узкий тубус. Центральный луч направляют на исследуемое ребро.

При необходимости изучения структуры верхнего и нижнего краев ребер исследуемый участок располагают параллельно кассете, а центральный луч направляют перпендикулярно к нему. Для изучения толщины ребер, а также внутренней и наружной поверхностей исследуемый участок размещают перпендикулярно к кассете, выводя его в краеобразующий отдел. Центральный луч направляют касательно к исследуемому участку ребра. Рентгенографию ребер выполняют при задержанном дыхании (желательно на вдохе).

Укладки для рентгенографии ребер в прямой проекции

Ребра в прямой задней проекции показаны на рис. 5.1.

Обзорная рентгенография ребер в прямой задней проекции

Положение больного - лежа на спине, голова находится на плоской подушке (рис. 5.2). Рука исследуемой стороны отведена или поднята кверху (для выведения лопатки). Фронтальная плоскость туловища параллельна, а срединная сагиттальная - перпендикулярна к плоскости стола, средняя линия кассеты совпадает со среднеключичной линией грудной клетки исследуемой стороны. Центральный луч направляют на середину исследуемой половины грудной клетки перпендикулярно к плоскости стола. Фокусное расстояние - 100 см.

Рис. 5.1. Ребра в прямой задней проекции:

а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии:

1 - ключица; 2 - акромион; 3 - головка плечевой кости; 4 - клювовидный отросток; 5 - головка ребра; 6 - реберно-поперечные суставы; 7 - реберно-позвоночные суставы; 8 - поперечный отросток; 9 - нижний угол лопатки; 10 - шейка бедра; 11 - реберная дуга

Рис. 5.2. Укладка для рентгенографии ребер в прямой задней проекции: а - схема; б - укладка

Рентгенограмму в прямой задней проекции можно также произвести при вертикальном положении больного. При этом соотношения между центральным лучом, исследуемым отделом грудной клетки и кассетой не меняются.

Обзорная рентгенография ребер в прямой передней проекции

Положение больного - лежа на животе, голова находится на плоской подушке и повернута в сторону, противоположную исследуемой (рис. 5.3). Рука исследуемой стороны отведена и согнута в локтевом суставе. Фронтальная плоскость туловища параллельна, а срединная сагиттальная - перпендикулярна к плоскости стола. Кассету размером 24×30 см располагают продольно в плоскости стола. Средняя линия кассеты должна совпадать со среднеключичной линией грудной клетки исследуемой стороны. Центральный луч направляют на середину исследуемой половины грудной клетки перпендикулярно к плоскости стола. Фокусное расстояние - 100 см.

Обзорная рентгенография ребер в боковой проекции

Положение больного - лежа на исследуемом боку (рис. 5.4). Руки подняты кверху, ноги- согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Фронтальная плоскость туловища перпендикулярна, а срединная сагиттальная - параллельна плоскости стола. Кассету размером 24×30 см располагают продольно в плоскости стола. Фокусное расстояние - 50 см. Центральный луч направляют на середину исследуемой половины грудной клетки перпендикулярно к плоскости стола.

При выполнении рентгенограммы в вертикальном положении больного соотношения между центральным лучом, исследуемым отделом грудной клетки и кассетой такие же.

Рентгенография заднебоковых отделов ребер в косой задней проекции лежа

В целях получения оптимального изображения заднебоковых и переднебоковых отделов тел ребер производят рентгенограммы в косых проекциях (рис. 5.5, 5.6).

Положение больного лежа на спине. Фронтальная плоскость туловища с плоскостью стола образует угол 30-40°. Рука, соответствующая прилежащей исследуемой стороне, слегка отведена и вытянута вдоль туловища, противоположная рука отведена и удерживает туловище. Приданое положение тела сохраняют с помощью подложенных под туловище специальных подставок. Кассету размером 24×30 см располагают продольно в плоскости стола. Центральный луч направляют на середину исследуемой половины грудной клетки перпендикулярно к плоскости стола. Фокусное расстояние - 100 см.

Рис. 5.3. Укладка для рентгенографии ребер в прямой передней проекции: а - схема; б - укладка

Рис. 5.4. Укладка для рентгенографии ребер в боковой проекции: а - схема; б - укладка

Рис. 5.5. Укладка для рентгенографии заднебоковых отделов ребер в косой задней проекции, лежа: а - схема; б - укладка

Рис. 5.6. Укладка для рентгенографии переднебоковых отделов ребер в косой передней проекции, лежа: а - схема; б - укладка

Рентгенография переднебоковых отделов ребер в косой передней проекции лежа

Положение больного - лежа на животе. Фронтальная плоскость туловища с плоскостью стола образует угол 30-40°. Рука, соответствующая прилежащей исследуемой стороне, слегка отведена и вытянута вдоль туловища, противоположная рука отведена, согнута в локтевом суставе и удерживает туловище. Кассету размером 24×30 см располагают продольно в плоскости стола. Центральный луч направляют на середину исследуемой половины грудной клетки перпендикулярно к плоскости стола. Фокусное расстояние - 100 см.

При производстве рентгенограмм ребер в косых проекциях при вертикальном положении больного соотношения между центральным лучом, исследуемым отделом грудной клетки и кассетой не меняются.

Рентгенография суставов головок ребер в косой задней проекции

Положение больного - лежа на спине, голова находится на плоской подушке (рис. 5.7). Исследуемую сторону больного приподнимают над столом так, чтобы фронтальная плоскость туловища образовывала с плоскостью стола угол 10-15°. Рука, соответствующая исследуемой стороне, отведена и удерживает туловище, противоположная рука вытянута вдоль туловища. Кассету размером 18×24 или 24×30 см располагают продольно в плоскости стола. Центральный луч направляют на срединную линию грудной клетки перпендикулярно к плоскости стола.

На полученной рентгенограмме отчетливо дифференцируются головки ребер отдаленной от кассеты стороны и рентгеновские суставные щели суставов головок ребер. Суставы головок ребер противоположной стороны не определяются. В связи с этим для сравнительной оценки необходима рентгенография суставов головок ребер обеих сторон.

Рис. 5.7. Укладка для рентгенографии суставов головок ребер в косой задней проекции, лежа: а - схема; б - укладка

5.3. ГРУДИНА

5.3.1. Анатомия

Грудина относится к плоским костям и состоит из трех частей: рукоятки, тела и мечевидного отростка, соединенных друг с другом соответствующими синхондрозами.

Рукоятка - наиболее массивная часть грудины. На ее верхнем крае срединно находится яремная вырезка, а по сторонам- ключичные вырезки, которые, соединяясь с грудинными концами ключиц, образуют парный грудино-ключичный сустав. На боковых поверхностях рукоятки грудины располагаются реберные вырезки, предназначенные для соединения с хрящами I ребер.

На боковых поверхностях тела грудины имеются реберные вырезки для сочленения с хрящами II-VII ребер.

Форма и размеры мечевидного отростка могут варьировать. Он может быть вилообразно расщеплен или заключать отверстие по срединной линии.

.3.2. Методики рентгенологического исследования грудины

Рентгенографию грудины производят в косых передней и боковой проекциях в горизонтальном или вертикальном положении больного. В прямой передней проекции рентгенографию грудины не производят вследствие ее проекционного перекрытия средостением и позвоночником. Следует отметить, что рентгенографию грудины в строго боковой проекции лучше выполнять под контролем экрана.

Рентгенографию грудины производят при задержанном дыхании обследуемого.

Для уточнения структуры грудины дополнительно применяют зонографию и томографию в прямой и боковой проекциях.

Укладки для рентгенографии грудины в косой передней проекции

Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии грудины в косой передней проекции представлены на рис. 5.8.

Рентгенография грудины в косой передней проекции лежа

Назначение снимка - изучение состояния боковых и центральных отделов грудины.

Больной лежит на животе (рис. 5.9). С целью исключить совмещение изображения грудины с изображением органов средостения и позвоночника правую половину грудной клетки приподнимают над столом с таким расчетом, чтобы фронтальная плоскость туловища составила с плоскостью кассеты угол в 25-30° (приподнимать левую половину грудной клетки с упором на правую сторону нецелесообразно, так как в этих условиях не удается избежать совмещения теней грудины и сердца). Правая рука согнута в локтевом суставе, левая - вытянута вдоль туловища. Кассету размером 24×30 см подкладывают под область грудины, вдоль стола, с таким расчетом, чтобы ее средняя линия совпадала со срединной плоскостью туловища больного, а верхний край находился на 3-4 см выше верхнего края грудины. Центральный пучок излучения направляют отвесно, в центр кассеты, между внутренним краем лопатки и позвоночником на уровне тела V грудного позвонка.

Рис. 5.8. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии грудины в косой передней проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии грудины в косой передней проекции:

1 - ключица; 2 - грудинная вырезка; 3 - грудино-ключичный сустав; 4 - реберная вырезка; 5 - рукоятка грудины; 6 - угол Луиса; 7 - тело грудины; 8 - мечевидный отросток

Рис. 5.9. Укладка для рентгенографии грудины в косой передней проекции, лежа: а - схема; б - укладка

Аналогичные соотношения сохраняют при рентгенографии грудины в положении больного стоя.

Съемку грудины в передней косой проекции можно выполнить и без поворота пациента. Больной лежит на животе. Передняя поверхность грудной клетки и головки обеих плечевых костей плотно прилегают к кассете. Шея несколько вытянута, голова располагается прямо, без каких-либо поворотов. Подбородок упирается в деку стола. Руки вытянуты вдоль туловища. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют на область грудины, косо справа налево, под углом 30° к плоскости кассеты, которую помещают вдоль стола так, чтобы ось грудины проходила на 5-7 см правее средней продольной линии кассеты. Это необходимо для того, чтобы изображение грудины находилось в центре рентгенограммы.

Информативность снимка. На передних косых снимках грудины отчетливо отображаются все ее отделы, верхний, правый и левый контуры. В данной проекции, как правило, хорошо видны боковые смещения различных отделов грудины, которые обычно обусловлены травмой.

Критерием правильности технических условий съемки и правильности укладки является четкое изолированное изображение всех отделов грудины, без наложения на него изображения органов средостения и позвоночника.

Наиболее частые ошибки при выполнении снимка: неточная центрация пучка рентгеновского излучения, неправильный наклон туловища больного или рентгеновской трубки, неправильное положение кассеты.

Укладки для рентгенографии грудины в боковой проекции

Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии грудины в боковой проекции представлены на рис. 5.10.

Рентгенография грудины в боковой проекции лежа

Положение больного - лежа на боку, голова находится на плоской подушке (рис.5.11). Руки отведены кзади. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Фронтальная плоскость туловища перпендикулярна, а срединная сагиттальная - параллельна плоскости стола. Кассету размером 24×30 см располагают продольно в плоскости стола под областью грудины. Центральный луч направляют перпендикулярно к плоскости стола касательно к телу грудины. Фокусное расстояние - 100 см.

Рис. 5.10. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии грудины в боковой проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии грудины в боковой проекции:

1 - ключица; 2 - рукоятка грудины; 3 - угол Луиса; 4 - позадигрудинное пространство; 5 - тело грудины; 6 - мечевидный отросток

Рис. 5.11. Укладка для рентгенографии грудины в боковой проекции, лежа: а - схема; б - укладка

Аналогичную рентгенограмму можно получить при вертикальном положении больного под контролем экрана, сохранив те же соотношения между больным, кассетой и центральным лучом.

Признаком правильности укладки является изображение костных частей ребер кзади от грудины.

5.4. ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНЫЕ СУСТАВЫ

Укладка для рентгенографии грудино-ключичных суставов в прямой проекции

Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии грудиноключичных суставов в прямой проекции представлена на рис. 5.12.

Рентгенография грудино-ключичных суставов в прямой проекции лежа

Положение больного - лежа на животе (рис. 5.13) голова отклонена кзади, подбородок находится на плоской подушке. Руки опущены вдоль туловища, ноги - выпрямлены. Срединная сагиттальная плоскость туловища перпендикулярна к плоскости стола. Кассету размером 13 ×18 см располагают поперечно на клиновидной подставке. Она должна плотно прилегать к области грудино-ключичных суставов. Трубку опускают, фокусное расстояние - 50 см. Центральный луч направляют перпендикулярно к кассете на верхний край рукоятки грудины.

При аналогичной укладке рентгенограмму можно получить при двойной экспозиции, последовательно центрируя трубку с узким тубусом на проекцию правого, а затем левого грудино-ключичного сустава, не перекрывая кассету просвинцованной резиной. Фокусное расстояние короткое (тубус опускается почти вплотную к поверхности кожи).

Рис. 5.12. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии грудино-ключичных суставов в прямой проекции:

а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии грудино-ключичных суставов в прямой проекции:

1 - шейный отдел позвоночника; 2 - верхний угол лопатки; 3 - акромиоключичное сочленение; 4 - акромион; 5 - ость лопатки; 6 - ключица; 7 - клювовидный отросток; 8 - малый бугорок; 9 - большой бугорок; 10 - головка плечевой кости; 11 - гленоидная ямка (суставная поверхность); 12 -гленоидный отросток лопатки; 13 - медиальный край лопатки; 14 - проксимальная ключица; 15 - латеральный край лопатки; 16 - плечевая кость

Рис. 5.13. Укладка для рентгенографии грудино-ключичных суставов в прямой проекции, лежа: а - схема; б - укладка

Признаком правильности произведенных укладок является симметричное изображение рентгеновских суставных щелей грудино-ключичных суставов.

Следует подчеркнуть, что оптимальное изображение грудино-ключичных суставов получают на томограмме, выполненной в прямой проекции.

Рентгенография грудино-ключичных суставов в боковой проекции лежа

При выполнении рентгенограммы грудиноключичного сустава в боковой проекции положение больного такое же, как и при рентгенографии грудины в боковой проекции (рис.5.14). Кассету размером 13×18 см располагают в плоскости стола под областью грудино-ключичных суставов. Центральный луч направляют на верхний край рукоятки грудины, помещенный в центре кассеты, перпендикулярно к плоскости стола. Рентгенограмму можно выполнить при вертикальном положении больного (сидя, стоя).

Рентгенограмму правого и левого грудиноключичных суставов производят отдельно при задержанном дыхании больного.

5.5. КЛЮЧИЦА

5.5.1. Анатомия

Ключица относится к длинным костям, имеет S-образную форму. В ней различают тело и два конца - грудинный и акромиальный (см. рис. 5.15). Они утолщены и имеют соответствующие суставные поверхности.

На нижней поверхности тела ключицы вблизи грудинного конца имеется вдавление реберно-ключичной связки, а вблизи акромиального конца - трапециевидная линия и конусовидный бугорок. Грудинная суставная поверхность ключицы сочленяется с ключичной вырезкой грудины и образует грудино-ключичный сустав, а акромиальная суставная поверхность, сочленяясь с суставной поверхностью акромиона, образует акромиальноключичный сустав. Ключица располагается поверхностно и легко прощупывается под кожей на всем своем протяжении.

Укладка для рентгенографии ключицы в прямой проекции

Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии ключицы в прямой проекции представлены на рис. 5.15.

Рентгенография ключицы в прямой передней проекции лежа

Положение больного - лежа на животе, голова находится на плоской подушке и повернута в сторону, противоположную исследуемой (рис. 5.16). Руки вытянуты вдоль туловища. Кассету размером 18×24 см располагают поперечно под областью ключицы. Под противоположную приподнятую сторону туловища и верхний край кассеты подкладывают мешочки с песком.

Угол наклона кассеты составляет 10-30°, в зависимости от индивидуальных особенностей обследуемого. Центральный луч направляют на середину тела ключицы перпендикулярно к плоскости кассеты. Фокусное расстояние - 100 см.

Рентгенография в прямой передней проекции может быть выполнена и при горизонтальном расположении кассеты. При этом центральный луч направляется краниально под углом 10-30° к вертикали.

Критерием правильности укладки является изображение ключицы на всем протяжении с захватом грудино-ключичного и акромиально-ключичного сустава, а также акромиона. Это обусловлено тем, что повреждения и заболевания акромиона могут быть приняты за патологические процессы ключицы.

Рис. 5.15. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии ключицы в прямой проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии ключицы в прямой проекции:

1 - конусовидный бугорок ключицы; 2 - акромиоключичное сочленение; 3 - акромион; 4 - ключица; 5 - верхний угол лопатки; 6 - проксимальная ключица; 7 - клювовидный отросток; 8 - головка плечевой кости; 9 - ость лопатки; 10 - реберно-поперечные суставы; 11 - глиноидная ямка

Следует отметить, что при переломах ключицы укладка в прямой передней проекции в положении больного лежа на животе противопоказана, так как может привести к усилению смещения отломков. В этих случаях рентгенографию ключицы выполняют в вертикальном положении больного или в прямой задней проекции.

Рентгенография ключицы в прямой задней проекции лежа

Положение больного - лежа на спине, голова расположена на плоской подушке и повернута в сторону, противоположную исследуемой (рис. 5.17). Руки вытянуты вдоль туловища. Кассета размером 18×24 см ориентирована поперечно под областью ключицы. В целях параллельного расположения ключицы и плоскости кассеты противоположную сторону туловища и верхний край кассеты приподнимают и фиксируют в таком положении с помощью мешочков с песком. Угол наклона кассеты варьирует в пределах 10-30°. Центральный луч направляют на середину тела ключицы перпендикулярно к плоскости кассеты. Фокусное расстояние - 100 см.

В прямой задней проекции рентгенография может быть выполнена при расположении кассеты в плоскости стола. При этом центральный луч направляют на середину тела ключицы краниально под углом 10-30° к вертикали.

При аналогичном положении больного и кассеты, направляя центральный луч на акромиальный конец ключицы перпендикулярно к плоскости кассеты, получают отчетливое изображение акромиально-ключичного сустава.

Критерии правильности укладки ключиц в прямой задней проекции те же, что и в прямой передней проекции.

Рентгенография ключицы в аксиальной проекции лежа

Положение больного - лежа на спине (рис. 5.18), голова находится на плоской подушке и повернута в сторону, противоположную исследуемой. Руки вытянуты вдоль туловища.

Рис. 5.17. Укладка для рентгенографии ключицы в прямой задней проекции, лежа: а - схема; б - укладка

Кассету размером 18×24 см устанавливают за надплечьем на длинное ребро перпендикулярно к плоскости стола и параллельно ключице. Короткое ребро кассеты упирается в шею больного. В данном положении кассету фиксируют с помощью мешочков с песком. Рентгеновской трубке придается такое положение, чтобы центральный луч, проходя сверху вниз через середину тела ключицы, был направлен к плоскости кассеты под углом 65-70°. Фокусное расстояние - 100 см.

Критерием правильности укладки является получение изображения тела ключицы вне тени ребер.

5.6. ЛОПАТКА

5.6.1. Анатомия

Лопатка относится к плоским костям и имеет треугольную форму. В ней выделяют 3 угла (верхний, нижний и латеральный), 3 края (верхний, медиальный и латеральный) и 2 поверхности (реберную и дорсальную) (рис. 5.19).

Латеральный угол значительно утолщен и имеет суставную впадину, которая отделяется от остальной части шейкой лопатки.

По верхнему краю лопатки вблизи латерального угла располагается изогнутый клювовидный отросток, у основания которого находится вырезка лопатки. Латеральный край лопатки толстый, а медиальный, обращенный к позвоночнику, - тонкий.

Реберная поверхность лопатки слегка вогнута за счет подлопаточной ямки.

Дорсальная поверхность делится косо расположенной остью лопатки на две ямки - надостную и подостную. По направлению к латеральному углу ость лопатки становится выше и заканчивается массивным изогнутым сдавленным сверху вниз отростком - акромионом. Суставная впадина лопатки сочленяется с головкой плечевой кости, образуя плечевой сустав.

Рис. 5.19. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии лопатки в прямой проекции: а - рентгенограмма; 5 - схема рентгеноанатомии лопатки в прямой проекции:

1 - акроминально-ключичное сочленение; 2 - ключица; 3 - акромион; 4 - клювовидный отросток; 5 - верхний угол; 6 - ость лопатки; 7 - головка плечевой кости; 8 - суставная поверхность; 9 - глиноидный отросток лопатки; 10 - медиальный край; 11 - латеральный край; 12 - нижний угол

Акромион имеет суставную поверхность - место сочленения с акромиальным концом ключицы - и образует акромиально-ключичный сустав.

Лопатка располагается в толще мышц спины на уровне задних отделов II-VII ребер. Наиболее выступают и легко прощупываются ость и нижний угол лопатки, которые используются при рентгенографии как костные ориентиры.

Рис. 5.20. Укладка для рентгенографии лопатки в прямой задней проекции, лежа: а - схема; б - укладка

Рис. 5.21. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии лопатки в боковой проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии лопатки в боковой проекции:

1 - дистальная ключица; 2 - верхний угол лопатки; 3 - акромиально-ключичное сочленение; 4 - клювовидный отросток; 5 - акромион; 6 - ость лопатки; 7 - головка плечевой кости; 8 - ребра; 9 - латеральный край лопатки; 10 - тело плечевой кости; 11 - нижний угол лопатки

Рис. 5.22. Укладка для рентгенографии лопатки в боковой проекции, лежа: а - схема; б - укладка

Укладка для рентгенографии лопатки в прямой проекции

Рентгенограммаисхемарентгеноанатомиилопатки в прямой проекции представлены на рис. 5.19.

Рентгенография лопатки в прямой задней проекции лежа

Положение больного - лежа на спине с вытянутыми вдоль туловища руками (рис. 5.20). При этом кисть исследуемой стороны находится в положении супинации. Под голову подкладывают плоскую подушку. Для расположения лопатки параллельно плоскости стола и ее плотного прилегания плечо противоположной стороны приподнимают и фиксируют с помощью мешочков с песком. Кассету размером 18×24 см располагают продольно в плоскости стола под областью лопатки. Ее верхний край на 2-3 см выступает за надплечье. Центральный луч направляют на подключичную ямку перпендикулярно к плоскости стола. Фокусное расстояние - 100 см.

Рентгенограмма в этой же проекции может быть получена и при вертикальной установке больного. Исследование производят при задержанном дыхании.

Критерием правильности укладки является проецирование лопатки за пределами ребер, за исключением медиального края и нижнего угла.

Укладка для рентгенографии лопатки в боковой проекции

Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии лопатки в боковой проекции представлены на рис. 5.21.

Рентгенография лопатки в боковой проекции лежа

Положение больного - лежа на исследуемом боку (рис. 5.22), под голову подложена плоская подушка. Рука, соответствующая исследуемой стороне, согнута и помещена под голову, вторая рука максимально выведена кпереди, способствуя соответствующему наклону туловища, что позволяет избежать суммарного изображения обеих лопаток. Для устойчивости приданного положения ноги сгибают в коленных и тазобедренных суставах. Кассету размером 18×24 см располагают продольно в плоскости стола под областью лопатки, ее верхний край на 2-3 см выступает за надплечье. Центральный луч направляют на выступающий под кожей верхний угол лопатки перпендикулярно к плоскости стола.

В аналогичной проекции рентгенограмма может быть получена при вертикальной установке больного. Исследование производят при задержанном дыхании.

Показателем правильности укладки является изображение лопатки при незначительном проекционном наслоении ребер.

Скелет свободной верхней конечности образован плечевой костью (проксимальный отдел), костями предплечья: локтевой и лучевой (средний отдел) и костями кисти (дистальный отдел). В костях кисти различают кости запястья, пястные кости и фаланги пальцев. Кости верхней конечности соединяются между собой суставами.

6.1. МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенологическое изучение конечностей осуществляют при помощи бесконтрастных и контрастных методик исследования.

Основной методикой бесконтрастного рентгенологического исследования является рентгенография, которая производится, как правило, в двух взаимно перпендикулярных проекциях (прямой и боковой). Однако иногда необходимо прибегать к применению многопроекционной рентгенографии с использованием не только основных, но и дополнительных типичных и атипичных проекций.

Размер кассет определяют в зависимости от задач предстоящего исследования. Фокусное расстояние - 100 см.

При выполнении укладок используют деревянные подставки различной высоты и формы (прямоугольные, клиновидные и др.), которые подкладывают под кассету, исследуемый отдел или туловище больного. Фиксации приданного положения достигают путем подкладывания мешочков с песком, ватно-марлевых валиков и др.

При выполнении укладок верхней конечности в положении больного сидя у стола целесообразно вместо низкого стула или подставки использовать вращающийся стул, позволяющий легко достигнуть необходимого положения исследуемого отдела конечности относительно плоскости стола.

По клиническим показаниям кроме обычной рентгенографии производят функциональные исследования - выполняют сгибательные и разгибательные движения суставов.

При изучении структурных изменений в костях применяют томографию. Направление «размазывания», проекцию, уровень срезов и расстояние между ними выбирают на основании анализа предварительно произведенных рентгенограмм.

Рентгеноконтрастные методики исследования применяют для изучения структуры мягких тканей конечностей, свищевых ходов (фистулография), суставов (артрография), а также состояния кровеносных сосудов (ангиография).

6.2. ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ И ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

6.2.1. Анатомия

Плечевая кость относится к длинным костям. В ней различают тело, имеющее в верхнем отделе цилиндрическую, а в нижнем - трехгранную форму, и два конца - верхний (проксимальный) и нижний (дистальный). На границе верхней и средней трети тела на наружной поверхности имеется дельтовидная бугристость. Проксимальный конец значительно утолщен. Сверху и медиально располагается головка, имеющая полушаровидную суставную поверхность, которая переходит в кольцеобразное сужение, называемое анатомической шейкой (рис. 6.1).

Ниже, на наружной поверхности, находится большой бугорок, а на передней - малый бугорок, от которых книзу тянутся одноименные гребни, ограничивающие межбугорковую борозду. Большой бугорок хорошо определяется под кожей при пальпации.

Рис. 6.1. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии плечевого сустава в прямой проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии плечевого сустава в прямой проекции:

1 - акромион; 2 - ключица; 3 - акромиально-ключичное сочленение; 4 - верхний угол лопатки; 5 - ость лопатки; 6 - клювовидный отросток; 7 - головка плечевой кости; 8 - анатомическая шейка; 9 - большой бугорок; 10 - межбугорковая борозда; 11 - малый бугорок; 12 - лопатка; 13 - глиноидная ямка; 14 - глиноидальный край; 15 - хирургическая шейка; 16 - латеральный край лопатки; 17 - медиальный край лопатки

Под бугорками кость несколько суживается и образует хирургическую шейку. Дистальный конец в поперечном направлении расширен и заканчивается мыщелком плечевой кости. В латеральном отделе мыщелок представлен сферической формы головкой мыщелка, обращенной кпереди, а в медиальном - блоком, снабженным суставными поверхностями. Спереди над головкой мыщелка находится лучевая ямка, а над блоком - венечная. Сзади над блоком залегает ямка локтевого отростка. По сторонам от мыщелка располагаются костные выступы - медиальный и латеральный надмыщелки, которые легко прощупываются под кожей. Большой бугорок и надмыщелки, особенно медиальный, служат костными ориентирами при рентгенографии.

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки, дополненной хрящевой губой. По форме он относится к шаровидным суставам с большим объемом движений.

6.2.2. Укладки для рентгенографии плечевого сустава в прямой проекции

Рентгенография плечевого сустава в прямой задней проекции лежа

Больной лежит на спине (рис. 6.2). Исследуемая конечность вытянута вдоль туловища, находится в положении супинации (при этом большой бугорок плечевой кости занимает краеобразующее положение). Кассета 18x24 см расположена на столе в продольном положении. Верхний край ее на 3 см выше надплечья. Центральный луч направляют отвесно на проекцию суставной щели - на 3-4 см дистальнее плечевого отростка лопатки, легко прощупываемого под кожей.

Для устранения проекционного наложения плечевого отростка лопатки на головку плечевой кости необходимо верхний край кассеты приподнять до образования с плоскостью стола угла 20-25°.

При аналогичной укладке больного рентгенограмма может быть получена при горизонтальном положении кассеты в плоскости стола. Однако для получения аналогичного изображения центральный луч необходимо направлять каудально под углом 20-25° к вертикали на проекцию суставной щели.

Для детального изучения суставной щели при укладке больного следует приподнять противоположную сторону на 30-45°.

При этом задняя поверхность лопатки располагается параллельно плоскости кассеты. Фокусное расстояние - 100 см.

Рис. 6.2. Укладка для рентгенографии плечевого сустава в прямой задней проекции, лежа: а - схема; б - укладка

Эту же укладку выполняют и в вертикальном положении больного у стойки с отсеивающей решеткой.

Критерием правильности укладки является отчетливое изображение рентгеновской суставной щели плечевого и акромиально-ключичного суставов, отсутствие суммации изображения акромиона и головки плечевой кости, а также расположение большого бугорка в краеобразующем отделе по латеральному контуру плечевой кости.

Рентгенография плечевого сустава в задней проекции с ротацией плеча внутрь

При укладке в задней проекции с ротацией плеча внутрь меняется лишь положение руки (рис. 6.3). Кисть находится в положении пронации, что приводит к повороту плечевой кости на 90°.

Второй вариант: исследуемая конечность согнута в локтевом суставе, а кисть ладонью вниз расположена на животе обследуемого.

На полученной рентгенограмме малый бугорок становится краеобразующим по передней поверхности плечевой кости, что и является критерием правильности укладки.

6.2.3. Укладки для рентгенографии плечевого сустава в аксиальной проекции

Рентгенография плечевого сустава в аксиальной проекции

Больной сидит у края стола (рис. 6.4, 6.5). Исследуемая конечность отведена в сторону по возможности до горизонтальной плоскости, согнута в локтевом суставе, находится в положении пронации - кисть вниз, уложена либо на стол, либо на подставки. Кассета 18×24 см расположена параллельно плоскости стола под плечевым суставом и верхним краем прилегает к области подмышечной впадины. Центральный луч направлен отвесно на область акромиально-ключичного сочленения перпендикулярно кассете. Фокусное расстояние - 100 см.

Больной лежит на спине (рис. 6.6). Исследуемая конечность располагается в горизонтальном положении. Голова отведена в противоположную сторону. Кассета длинным ребром устанавливается перпендикулярно плоскости стола у надплечья, ребро кассеты упирается в шею больного. Центральный луч направлен горизонтально на центр подмышечной впадины перпендикулярно кассете. Фокусное расстояние - 100 см. Эту же укладку выполняют и при вертикальном положении больного.

Рис. 6.3. Укладка для рентгенографии плечевого сустава в задней проекции с ротацией плеча внутрь: а - схема; б - укладка

Рис. 6.4. Плечевой сустав в аксиальной проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии:

1 - корковое вещество; 2 - метафиз; 3 - хирургическая шейка; 4 - акромион; 5 - акромиально-ключичное сочленение; 6 - клювовидный отросток; 7 - головка плечевой кости; 8 - ключица; 9 - вырезка лопатки; 10 - ость лопатки; 11- верхний угол лопатки

Рис. 6.5. Укладка для рентгенографии плечевого сустава в аксиальной проекции, сидя: а - схема; б - укладка

Критерием правильности укладки является краеобразующее положение малого бугорка по передней поверхности плечевой кости.

Рентгенография плечевого сустава в боковой проекции

Данную укладку применяют при невозможности движений в исследуемом плечевом суставе.

Больной сидит боком к стойке (кассета в отсеивающей решетке), плотно прислоняясь к ней исследуемым плечом (рис. 6.7). Исследуемая конечность вытянута вдоль туловища, повернута ладонью вперед (супинация) и прижата к штативу.

Рис. 6.6. Укладка для рентгенографии плечевого сустава в аксиальной проекции, лежа: а - схема; б - укладка

Рис. 6.7. Укладка для рентгенографии плечевого сустава в боковой проекции - трансторакально сидя у стойки: а - схема; б - укладка

Противоположная сторона грудной клетки слегка отведена кзади, рука согнута в локтевом суставе, поднята вверх, кисть ее лежит на голове больного. Центральный луч направлен горизонтально через грудную клетку на головку снимаемого плеча перпендикулярно к плоскости кассеты. Фокусное расстояние - 100 см.

Этот снимок можно выполнить и в положении лежа.

Критерием правильности укладки является краеобразующее положение малого бугорка плечевой кости.

6.2.4. Укладки для рентгенографии плечевой кости в прямой проекции

Рентгенография плечевой кости в прямой проекции

Больной сидит боком к столу (рис. 6.8, 6.9). Исследуемая конечность вытянута, укладывается на столе либо на подставках. Кисть находится в положении супинации. Плечевая кость располагается по средней линии кассеты 18×24 или 24×30 см так, чтобы ее ось находилась параллельно плоскости стола. Верхний край кассеты устанавливается в подмышечной впадине. Центральный луч направляют отвесно в центр кассеты. Фокусное расстояние - 100 см.

Рис. 6.8. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии плечевой кости в прямой проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии плечевой кости в прямой проекции:

1 - ключица; 2 - глиноидный отросток лопатки; 3 - акромион; 4 - большой бугорок; 5 - малый бугорок; 6 - головка плечевой кости; 7 - анатомическая шейка; 8 - межбугорковая борозда; 9 - хирургическая шейка; 10 - плечевая кость; 11 - дельтовидная бугристость; 12 - латеральный надмыщелок; 13 - ямка локтевого отростка; 14 - локтевой отросток; 15 - медиальный надмыщелок; 16 - головка мыщелка и блок плечевой кости; 17 - головка лучевой кости; 18 - лучевая кость; 19 - локтевая кость

Рис. 6.9. Укладка для рентгенографии плечевой кости в прямой задней проекции, сидя: а - схема; б - укладка

Рис. 6.10. Укладка для рентгенографии плечевой кости в прямой задней проекции, лежа: а - схема; б - укладка

Рис. 6.11. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии плечевой кости в боковой проекции:

а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии плечевой кости в боковой проекции; А - проксимальная треть плечевой кости; В - медиальная треть плечевой кости; С - дистальная треть плечевой кости:

1 - клювовидный отросток; 2 - глиноидная ямка; 3 - ключица; 4 - малый бугорок; 5 - акромиально-ключичное сочленение; 6 - головка плечевой кости; 7 - акромион; 8 - корковый слой; 9 - тело плечевой кости; 10 - венечная ямка; 11 - тело лучевой кости; 12 - ямка локтевого отростка; 13 - лучевая кость; 14 - блок плечевой кости; 15 - головка мыщелка плечевой кости; 16 - локтевая кость; 17 - локтевой отросток; 18 - венечный отросток

Рис. 6.12. Укладка для рентгенографии плечевой кости в боковой проекции, лежа: а - схема; б - укладка

Больной лежит на спине (рис. 6.10). Исследуемая конечность вытянута вдоль туловища, при этом кисть находится в положении супинации. Плечевая кость располагается по средней линии кассеты так, чтобы ее ось находилась параллельно плоскости стола. Кассету 18×24 или 24×30 см в отсеивающей решетке устанавливают с захватом одного из суставных концов. Центральный луч направляют на середину тела плечевой кости перпендикулярно к кассете. Фокусное расстояние - 100 см.

На рентгенограмме определяется тело плечевой кости с одним из суставных концов в прямой проекции. Это и является критерием правильности укладки.

6.2.5. Укладки для рентгенографии плечевой кости в боковой проекции

Рентгенография плечевой кости в боковой проекции лежа

Больной лежит на спине (рис. 6.11, 6.12). Исследуемая конечность вытянута вдоль туловища, при этом кисть находится в положении пронации. Плечевая кость располагается по средней линии кассеты так, чтобы ее ось находилась параллельно плоскости стола. Кассету 18×24 или 24×30 см (в отсеивающей решетке) устанавливают с захватом одного из суставных концов. Центральный луч направляют на середину тела плечевой кости перпендикулярно кассете. Фокусное расстояние - 100 см.

Рентгенография плечевой кости в боковой проекции сидя

Больной сидит боком к столу. Исследуемая конечность отведена в плечевом суставе, согнута в локтевом суставе. Кисть находится в положении пронации. Плечевая кость располагается по средней линии кассеты так, чтобы ее ось находилась параллельно плоскости стола. Верхний край кассеты 18×24 или 24×30 см устанавливается в подмышечной впадине под исследуемой областью. Центральный луч направляют перпендикулярно в центр кассеты. Фокусное расстояние - 100 см.

Этот снимок можно выполнить и в вертикальном положении у стойки с отсеивающей решеткой. В последнем случае положение больного как для трансторакального снимка плечевого сустава, но центральный луч направляют на середину диафиза плеча.

На рентгенограмме определяется тело плечевой кости с одним из суставных концов в боковой проекции. Это и является критерием правильности укладки. Костная структура хорошо видна на снимках, выполненных в положении сидя у стола и лежа, на трансторакальных - не видна. По ним можно определить лишь смещение отломков при переломе.

6.3. КОСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

6.3.1. Анатомия

В образовании предплечья участвуют локтевая и лучевая кости, относящиеся к длинным костям. В каждой из них выделяют тело и два конца - проксимальный и дистальный. Локтевая кость несколько изогнута - выпуклостью обращена медиально и кзади. На теле локтевой кости различают 3 края (передний, задний и межкостный), отделяющие 3 поверхности - переднюю, заднюю, медиальную.

Проксимальный конец локтевой кости значительно утолщен, на его передней поверхности находится блоковидная вырезка с суставной поверхностью, ограниченная снизу венечным, а сверху - локтевым отростками. На латеральной стороне венечного отростка имеется лучевая вырезка, покрытая суставной поверхностью, кзади и книзу от которой тянется гребень супинатора, переходящий в межкостный край. По передней поверхности под венечным отростком находится бугристость локтевой кости. Дистальный конец локтевой кости слегка утолщен и представлен головкой, на латеральной поверхности которой располагается суставная окружность, а на медиальной - шиловидный отросток.

Лучевая кость дугообразно изогнута выпуклостью латерально. Форма тела лучевой кости трехгранная. Тело имеет 3 края (передний, задний, межкостный) и 3 поверхности - переднюю, заднюю, латеральную.

Проксимальный конец лучевой кости представлен головкой и шейкой, над которой на медиальной поверхности расположена бугристость. На верхней поверхности головки лучевой кости имеется суставная ямка, а на медиальной - суставная окружность.

Дистальный конец лучевой кости расширен и снаружи заканчивается шиловидным отростком. На медиальной поверхности дистального конца располагается локтевая вырезка, на которой находится суставная поверхность, а на нижней - запястная суставная поверхность, распространяющаяся на шиловидный отросток.

Локтевой сустав анатомически состоит из 3 суставов - плечелоктевого, плечелучевого и проксимального лучелоктевого - объединенных общей суставной капсулой. Плечелоктевой сустав образован блоком плечевой кости и блоковидной вырезкой локтевой кости. По форме он относится к блоковидным суставам. Плечелучевой сустав образован головкой мыщелка плечевой и головкой лучевой костей. По форме он относится к шаровидным суставам. Проксимальный лучелоктевой сустав образован суставной окружностью лучевой и лучевой вырезкой локтевой костей. По форме он принадлежит к цилиндрическим суставам. В целом, в локтевом суставе возможны сгибательные, разгибательные и вращательные движения.

Дистальный лучелоктевой сустав образован суставной окружностью головки локтевой кости и локтевой вырезкой лучевой кости. Он, так же как проксимальный лучелоктевой сустав, относится к цилиндрическим суставам. Будучи анатомически обособленными, оба лучелоктевых сустава функционируют как единый одноосный сустав, обеспечивающий вращательные движения кисти.

6.3.2. Укладка для рентгенографии локтевого сустава в прямой проекции

Рентгенография локтевого сустава в прямой задней проекции сидя

Больной сидит боком к столу (рис. 6.13, 6.14). Исследуемая конечность отведена в плечевом суставе, максимально разогнута в локтевом суставе и расположена на подставках или столе так, чтобы оси плеча и предплечья располагались параллельно плоскости стола. Кисть находится в положении супинации. Кассету 18×24 или 24×30см укладывают под заднюю поверхность локтевого сустава. Центральный луч направляют перпендикулярно к кассете на проекцию суставной щели, которая располагается на 2-3 см дистальнее легко прощупываемого медиального надмыщелка плечевой кости. Фокусное расстояние - 100 см.

Рентгенография локтевого сустава в прямой задней проекции лежа

Данная укладка может быть выполнена в положении больного лежа на спине (рис. 6.15).

При этом исследуемая рука вытянута вдоль туловища. Кисть находится в положении супинации. Центральный луч направляют перпендикулярно к кассете на проекцию суставной щели, которая располагается на 2-3 см дистальнее легко прощупываемого медиального надмыщелка плечевой кости.

Критерием правильности укладки является видимость всех указанных анатомических ориентиров и отображение суставных щелей плечелучевого и плечелоктевого суставов в виде лентовидной извилистой полосы просветления.

6.3.3. Укладка для рентгенографии локтевого сустава в боковой проекции

Рентгенография локтевого сустава в боковой проекции сидя

Больной сидит боком к столу (рис. 6.16, 6.17). Исследуемая конечность отведена в плечевом суставе и согнута в локтевом суставе под прямым углом. Кисть расположена перпендикулярно плоскости стола. Кассета 18×24 см размещается на столе так, чтобы область локтевого сустава примыкала к ней внутренней поверхностью. Центральный луч направляют перпендикулярно к плоскости кассеты на проекцию суставной щели локтевого сустава (на 2-3 см дистальнее надмыщелков плечевой кости). Фокусное расстояние - 100 см.

Рис 6.13. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии локтевого сустава в прямой проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии локтевого сустава в прямой проекции:

1 - плечевая кость; 2 - ямка локтевого отростка; 3 - латеральный надмыщелок плечевой кости; 4 - медиальный мыщелок плечевой кости; 5 - латеральный мыщелок плечевой кости; 6 - медиальный надмыщелок плечевой кости; 7 - локтевой отросток; 8 - латеральный край блока; 9 - медиальный край блока; 10 - головка мыщелка плечевой кости; 11 -блок; 12 - лучеплечевой сустав; 13 - плечелоктевой сустав; 14 - венечный отросток; 15 - головкалучевой кости; 16 - проксимальный лучелоктевой сустав; 17 - шейка лучевой кости; 18 - локтевая кость; 19 - лучевая кость

Рис. 6.14. Укладка для рентгенографии локтевого сустава в прямой задней проекции, сидя: а - схема; б - укладка

Рис. 6.15. Укладка для рентгенографии локтевого сустава в прямой задней проекции, лежа: а - схема; б - укладка

Рис. 6.16. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии локтевого сустава в боковой проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии локтевого сустава в боковой проекции:

1 - плечевая кость; 2 - венечный отросток; 3 - лучеплечевой сустав; 4 - головка лучевой кости; 5 - венечная ямка; 6 - ямка локтевого отростка; 7 - блок; 8 - лучевая кость; 9 - плечелоктевой сустав; 10 - локтевой отросток; 11- локтевая кость

Рис. 6.17. Укладка для рентгенографии локтевого сустава в боковой проекции, сидя: а - схема; б - укладка

В боковой проекции рентгенограмма может быть выполнена и в положении больного лежа на спине.

Рентгенография локтевого сустава в боковой проекции лежа

Кисть лежит на животе больного ладонью вниз (пронация). В остальном - принцип укладки не меняется (рис. 6.18).

Критерием правильности укладки является изображение мыщелков плечевой кости, которые определяются на снимке в виде концентрических окружностей, вписывающихся друг в друга.

6.3.4. Укладка для рентгенографии локтевого сустава в аксиальной проекции

Локтевой сустав в аксиальной проекции представлен на рис. 6.19.

Рентгенография локтевого сустава в аксиальной проекции

Больной сидит боком к столу (рис. 6.19, 6.20). Исследуемая конечность максимально согнута в локтевом суставе и задней поверхностью плеча прилежит к столу. Кассету размером 13×18 см располагают в плоскости стола, в центре ее находится локтевой сустав. Центральный луч направляют перпендикулярно к кассете на локтевой отросток. Фокусное расстояние - 100 см.

Рис. 6.19. Локтевой сустав в аксиальной проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии:

1 - локтевой отросток; 2 - бугристость локтевой кости; 3 - головка мыщелка; 4 - блок; 5 - медиальный надмыщелок; 6 - латеральный надмыщелок; 7 - головка лучевой кости; 8 - плечевая кость; 9 - локтевая кость; 10 - лучевая кость

На полученной рентгенограмме отчетливо прослеживается задний отдел рентгеновской суставной щели плечелоктевого сустава, что и служит критерием правильности произведенной укладки.

Рис. 6.21. Кости предплечья в прямой проекции:

а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии; А - проксимальная треть предплечья; В - медиальная треть предплечья; С - дистальная треть предплечья; D - кости запястья:

1 - плечевая кость; 2 - ямка локтевого отростка; 3 - медиальный надмыщелок плечевой кости; 4 - латеральный надмыщелок плечевой кости; 5 - локтевой отросток; 6 - головка мыщелка плечевой кости; 7 - блок; 8 - лучеплечевой сустав; 9 - плечелоктевой сустав; 10- головка лучевой кости; 11 - венечный отросток; 12 - проксимальный лучелоктевой сустав; 13 - бугристость лучевой кости; 14 - шейка лучевой кости; 15 - локтевая кость; 16 - кортикальная пластинка; 17 - лучевая кость; 18 - дистальный лучелоктевой синдесмоз; 19 - лучезапястный сустав; 20 - шиловидный отросток локтевой кости; 21 - шиловидный отросток лучевой кости; 22 - полулунная кость; 23 - трехгранная кость; 24 - ладьевидная кость; 25 - гороховидная кость

Рис. 6.22. Укладка для рентгенографии костей предплечья в прямой задней проекции, сидя: а - схема; б - укладка

6.3.5. Укладки для рентгенографии костей предплечья в прямой проекции

Рентгенография костей предплечья в прямой задней проекции

Больной сидит боком к столу (рис. 6.21, 6.22). Исследуемая конечность разогнута в локтевом суставе и задней поверхностью предплечья лежит на кассете так, чтобы ось предплечья располагалась параллельно плоскости стола. Кисть в положении супинации. Кассету 18×24 см располагают в плоскости стола под областью предплечья так, чтобы захватить суставные концы.

Центральный луч направляют перпендикулярно к кассете на середину предплечья. Фокусное расстояние - 100 см.

На рентгенограмме лучевая и локтевая кости видны на всем протяжении без проекционного наслоения одной на другую, что и является критерием правильности укладки.

6.3.6. Укладка для рентгенографии костей предплечья в боковой проекции

Рентгенография костей предплечья в боковой проекции

Больной сидит боком к столу (рис. 6.23, 6.24). Предплечье и кисть исследуемой конечности прилежат к столу ульнарной поверхностью так, чтобы ось предплечья располагалась параллельно плоскости стола. Кассета 18×24 см устанавливается таким образом, чтобы на снимке были захвачены проксимальные и дистальные концы костей. Центральный луч направляют на середину предплечья перпендикулярно к кассете. Фокусное расстояние - 100 см.

На рентгенограмме видны передние и задние поверхности костей предплечья, частично перекрывающие одна другую, что и является критерием правильности укладки.

6.4. КОСТИ И СУСТАВЫ КИСТИ

6.4.1. Анатомия

В состав костей кисти входят кости запястья, пястные кости, фаланги пальцев и сесамовидные кости. Запястье состоит из восьми костей, расположенных в два ряда (проксимальный и дистальный). В проксимальном ряду находятся ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости. В дистальном - кость-трапеция, трапециевидная, головчатая и крючковидная кости. Кости запястья относятся к коротким костям, в местах их соприкосновения находятся суставные поверхности. Пястные кости (I-V) относятся к длинным костям. В них различают тело и два конца - основание и головку. На основании III пястной кости имеется шиловидный отросток. Фаланги пальцев также относятся к длинным костям. Они подразделяются на проксимальные, средние и дистальные. В проксимальных и средних фалангах выделяют тело, основание и головку, а в дистальных - тело, основание и бугристость.

Лучезапястный сустав образован проксимальным рядом костей запястья (исключая гороховидную) и запястной суставной поверхностью лучевой кости. Он относится к эллипсовидным суставам и отделен от дистального лучелоктевого сустава суставным диском.

Среднезапястный сустав, межзапястные суставы и сустав гороховидной кости являются плоскими по форме и образованы смежными поверхностями костей запястья.

Запястно-пястные суставы образованы дистальным рядом костей запястья и основаниями пястных костей.

Межпястные суставы образованы основаниями смежных пястных костей, пястно-фаланговые - головками пястных и основаниями проксимальных фаланг, межфаланговые - головками и основаниями фаланг.

Рис. 6.23. Кости предплечья в боковой проекции:

а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии; А - проксимальная треть предплечья; В - медиальная треть предплечья; С - дистальная треть предплечья; D - кости запястья:

1 - ямка локтевого отростка; 2 - локтевой отросток; 3 - плечевая кость; 4 - блок плечевой кости; 5 - венечная ямка; 6 - венечный отросток; 7 - головка лучевой кости; 8 - шейка лучевой кости; 9 - межкостная перепонка предплечья; 10- лучевая кость; 11 - локтевая кость; 12- шиловидный отросток локтевой кости; 13- лучезапястный сустав; 14 - полулунная кость; 15 - гороховидная кость; 16 - ладьевидная кость; 17 - трехгранная кость; 14-17 - проксимальный ряд костей запястья

В I, II, V пястно-фаланговых и I межфаланговом суставах имеются сесамовидные кости, увеличивающие протяженность суставных впадин.

Рис. 6.24. Укладка для рентгенографии костей предплечья в боковой проекции, сидя: а - схема; б - укладка

Рис. 6.25. Лучезапястный сустав в прямой проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии:

1 - проксимальная фаланга; 2 - пятая пястная кость; 3 - пястно-фаланговый сустав; 4 - трапециевидная кость; 5 - кость-трапеция; 6 - головчатая кость; 7 - крючок крючковидной кости; 8 - крючковидная кость; 9 - трехгранная кость; 10 - гороховидная кость; 11- ладьевидная кость; 12 - полулунная кость; 13 - шиловидный отросток лучевой кости; 14 - лучезапястный сустав; 15 - шиловидный отросток локтевой кости; 16 - лучелоктевой сустав; 17 - лучевая кость; 18 - локтевая кость

Укладка для рентгенографии лучезапястного сустава в прямой проекции

Лучезапястный сустав в прямой проекции представлен на рис. 6.25.

Рентгенография лучезапястного сустава в прямой ладонной проекции

Больной сидит боком к столу (рис. 6.26). Предплечье и кисть прилежат к столу ладонной поверхностью. Кассету размером 13×18 см располагают под областью лучезапястного сустава в плоскости стола. Центральный луч направляют перпендикулярно к кассете на середину суставной щели лучезапястного сустава, которая находится на уровне верхушки шиловидного отростка локтевой кости.

Аналогичную рентгенограмму можно получить в прямой дорсальной проекции. Принцип укладки тот же (см. рис. 6.27).

Рентгенография лучезапястного сустава в прямой дорсальной проекции

Видимость рентгеновских суставных щелей указанных суставов кисти и краеобразующее положение шиловидного отростка локтевой кости являются критериями правильности укладки.

Укладка для рентгенографии лучезапястного сустава в боковой проекции

Эта укладка показана на рис. 6.27.

Рентгенография лучезапястного сустава в боковой улънарной проекции

Больной сидит боком к столу (см. рис. 6.28, 6.29). Кисть и предплечье исследуемой конечности укладывают ульнарной поверхностью на кассету размером 13×18 см в плоскости, перпендикулярной к плоскости стола. Пальцы выпрямлены или согнуты. Центральный луч направляют на шиловидный отросток лучевой кости перпендикулярно к кассете.

На рентгенограмме отчетливо видна рентгеновская суставная щель лучезапястного сустава, дистальные концы костей предплечья. Кости запястья и основания пястных костей проекционно перекрывают друг друга, что и служит критерием правильности укладки.

Укладка для рентгенографии костей запястья в косых проекциях

Рентгенограммы запястья производят в прямой, боковой и косых проекциях. Для выполнения рентгенограмм запястья в прямой и боковой проекциях используют те же укладки, что и для выполнения таковых лучезапястного сустава. При этом центральный луч направляют на середину запястья - на 1 см дистальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости.

Рис. 6.26. Укладка для рентгенографии лучезапястного сустава в прямой ладонной проекции: а - схема; б - укладка

Рис. 6.28. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии лучезапястного сустава в боковой проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии лучезапястного сустава в боковой проекции:

1 - проксимальная фаланга; 2 - пястная кость; 3 - трапециевидная кость; 4 - крючок крючковидной кости; 5 - кость-трапеция; 6 - головчатая кость; 7 - ладьевидная кость; 8 - трехгранная кость; 9 - гороховидная кость; 10 - полулунная кость; 11 - шиловидный отросток лучевой кости; 12 - шиловидный отросток локтевой кости

Рентгенография запястья в косой дорсальной проекции

Больной сидит боком к столу (рис. 6.30). Разогнутую кисть исследуемой конечности ульнарной поверхностью укладывают на стол. Кисть ротируют кнаружи так, чтобы плоскость ладони составляла с плоскостью стола угол 50-60°. Кассету размером 13×18 см располагают под областью запястья в плоскости стола. Центральный луч направляют перпендикулярно к кассете на выступающую по ладонной поверхности гороховидную кость.

На рентгенограмме хорошо прослеживаются трехгранная и крючковидная кости. В оптимальных условиях отдельно от других костей запястья видны гороховидная кость и соответствующий сустав, что является критерием правильности укладки.

Рентгенография запястья в косой ладонной проекции

Больной сидит боком к столу (рис. 6.31). Кисть исследуемой конечности с не полностью разогнутыми пальцами, ульнарной поверхностью укладывают на стол и ротируют кнутри так, чтобы плоскость ладони составляла с плоскостью стола угол 45°. Кассету размером 13×18 см располагают в плоскости стола под областью запястья. Центральный луч направляют на середину запястья (на 1 см дистальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости).

На рентгенограмме хорошо прослеживаются ладьевидная, трапециевидная кости, в оптимальных условиях находится кость-трапеция, что и является критерием правильности укладки.

Для детальной оценки состояния отдельных костей запястья необходимо прибегать к специальным, атипичным дополнительным укладкам (рис. 6.33).

Рис. 6.30. Укладка для рентгенографии запястья в косой дорсальной проекции: а - схема; б - укладка

Рис. 6.32. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии костей запястья в аксиальной проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии костей запястья в аксиальной проекции:

1 - гороховидная кость; 2 - кость-трапеция; 3 - крючок крючковидной кости; 4 - трехгранная кость; 5 - ладьевидная кость; 6 - полулунная кость; 7 - головчатая кость; 8 - трапециевидная кость; 9 - крючковидная кость

Рис. 6.33. Укладка для рентгенографии запястья в косой дорсальной проекции: а - схема; б - укладка

Укладка для рентгенографии костей запястья в аксиальной проекции

Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии костей запястья в аксиальной проекции представлены на рис. 6.32.

Рентгенография передней поверхности костей запястья

Предплечье укладывают на стол передней поверхностью вниз. Кисть исследуемой конечности с помощью другой руки или бинта максимально разгибают в лучезапястном суставе (см. рис. 6.33). Кассету размером 13×18 см располагают в плоскости стола. Центральный луч направляют с ладонной стороны на середину запястья под углом 45° к плоскости кассеты.

На рентгенограмме отчетливо определяется борозда запястья, ограниченная в медиолатеральном направлении гороховидной, крючковидной, головчатой, ладьевидной костями и костью-трапецией.

Укладка для рентгенографии ладьевидной кости в ладонной и в боковой проекциях

Рентгенограммы и схемы рентгеноанатомии ладьевидной кости в ладонной и в боковой проекциях показаны на рис. 6.34.

Рентгенография ладьевидной кости в ладонной проекции

Кисть исследуемой конечности с выпрямленными пальцами отведена в локтевую сторону (рис. 6.35) и ладонью лежит на кассете размером 13× x18 см, расположенной в плоскости стола. Центральный луч направляют на верхушку шиловидного отростка лучевой кости перпендикулярно к кассете.

На рентгенограмме отчетливо прослеживается ладьевидная кость, особенно ее латеральная поверхность.

Рентгенография ладьевидной кости в боковой проекции

Кисть исследуемой конечности с согнутыми в кулак пальцами максимально разогнута в лучезапястном суставе (см. рис. 6.34, 6.36) и лежит ульнарной поверхностью на кассете размером 13x18 см, расположенной в плоскости стола. Центральный луч направляют на верхушку шиловидного отростка лучевой кости перпендикулярно к кассете.

Рис. 6.34. Рентгенограммы и схемы рентгеноанатомии ладьевидной кости в ладонной и в боковой проекциях:

а, б - рентгенограмма; в, г - схема рентгеноанатомии ладьевидной кости в ладонной и в боковой проекциях:

1 - пястная кость; 2 - крючковидная кость; 3 - трапециевидная кость; 4 - головчатая кость; 5 - кость-трапеция; 6 - ладьевидная кость; 7 - трехгранная кость; 8 - полулунная кость; 9 - гороховидная кость; 10 - шиловидный отросток лучевой кости; 11 - шиловидный отросток локтевой кости; 12 - лучевая кость; 13 - локтевая кость

Рис. 6.35. Укладка для рентгенографии ладьевидной кости в ладонной проекции: а - схема; б - укладка

На рентгенограмме определяется ладьевидная кость, особенно ее ладонная поверхность.

Рентгенография трехгранной кости

Кисть исследуемой конечности со слегка согнутыми пальцами сгибают в лучезапястном суставе под углом 45°, ротируют кнутри так, чтобы между плоскостью ладони и плоскостью стола образовался угол 60° (рис. 6.37). Кассету размером 13x18 см располагают в плоскости стола. Центральный луч направляют на середину запястья перпендикулярно к кассете.

На рентгенограмме определяется трехгранная кость, особенно ее дорсальная поверхность.

Укладка для рентгенографии гороховидной кости

Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии гороховидной кости показаны на рис. 6.38.

Рентгенография гороховидной кости (кость запястья в косой ульнарной тыльной проекции)

Исследуемая конечность прилежит к кассете ульнарным краем. Тыльная поверхность кисти образует с плоскостью кассеты угол 45°. Пучок рентгеновского излучения направляют на локтевое возвышение запястья (см. рис. 6.38, 6.39).

На рентгенограмме наиболее четко выявляются гороховидная, трехгранная кости и крючок крючковатой кости, а также основание и тело I пястной кости.

Рис. 6.37. Укладка для рентгенографии трехгранной кости: а - схема; б - укладка

Укладки для рентгенографии кисти

Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии кисти в прямой проекции показаны на рис. 6.40.

Рентгенография кисти в прямой ладонной проекции

Кисть исследуемой конечности с разогнутыми пальцами укладывают на стол ладонью вниз (рис. 6.41). Кассету размером 13×18 см располагают под областью кисти в плоскости стола. Центральный луч направляют на середину пястных костей перпендикулярно к кассете.

Аналогичную рентгенограмму можно получить в прямой дорсальной проекции. Принцип укладки тот же.

Рис. 6.38. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии гороховидной кости: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии гороховидной кости:

1 - пястная кость; 2 - крючковидная кость; 3 - трапециевидная кость; 4 - ладьевидная кость; 5 - гороховидная кость; 6 - кость-трапеция; 7 - трехгранная кость; 8 - головчатая кость; 9 - полулунная кость; 10 - лучевая кость; 11 - шиловидный отросток локтевой кости

Рис. 6.39. Укладка для рентгенографии гороховидной кости: а - схема; б - укладка

Рис. 6.40. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии кисти в прямой проекции: а - рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии кисти в прямой проекции:

1 - бугристость дистальной фаланги пальца; 2 - дистальная фаланга; 3 - дистальный межфаланговый сустав; 4 - проксимальный межфаланговый сустав; 5 - средняя фаланга; 6 - головка проксимальной фаланги; 7 - проксимальная фаланга; 8 - пястно-фаланговый сустав; 9 - основание проксимальной фаланги; 10 - головка пястной кости; 11 - сесамовидная косточка; 12 - пястная кость; 13 - основание пястной кости; 14 - головчатая кость; 15 - трапециевидная кость; 16 - крючковидная кость; 17 - кость-трапеция; 18 - трехгранная кость; 19 - ладьевидная кость; 20 - гороховидная кость; 21- шиловидный отросток лучевой кости; 22 - шиловидный отросток локтевой кости; 23 - полулунная кость; 24 - дистальный отдел лучевой кости; 25 - дистальный лучелоктевой сустав; 26 - дистальный отдел локтевой кости

Рис. 6.41. Укладка для рентгенографии кисти в прямой ладонной проекции: а - схема; б - укладка

Рис. 6.42. Укладка для рентгенографии кисти в боковой проекции: а - схема; б - укладка

Рентгенография кисти в боковой проекции

Кисть исследуемой конечности разогнута и ульнарной поверхностью лежит на столе перпендикулярно к его плоскости (рис. 6.42). Большой палец отведен кпереди. Кассету размером 13×18 см располагают под областью кисти в плоскости стола. Центральный луч направляют на пястные кости перпендикулярно к кассете.

Укладка для производства рентгенограмм кисти в косой ладонной проекции

Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии кисти в косой ладонной проекции представлены на рис. 6.43.

Рентгенография кисти в косой ладонной проекции

Кисть исследуемой конечности слегка согнута и прилежит к столу ульнарной поверхностью и кончиками разведенных пальцев так, что плоскость ладони с плоскостью стола составляет угол 45° (рис. 6.44). Кассету размером 13×18 см располагают в плоскости стола под областью кисти. Центральный луч направляют на середину пястных костей перпендикулярно к кассете.

Аналогичную рентгенограмму можно получить в косой дорсальной проекции. Принцип укладки не меняется.

Укладки для рентгенографии I пальца кисти

Рентгенография I пальца кисти в прямой дорсальной проекции

Исследуемый палец лежит на столе дорсальной поверхностью вниз. Остальные пальцы второй рукой максимально отведены в дорсальную сторону (рис. 6.45, 6.46). Кассету размером 13×18 см или ее половину располагают под областью пальца в плоскости стола. Центральный луч направляют на головку I пястной кости перпендикулярно к кассете.

Рентгенография I пальца кисти в боковой проекции

Кисть исследуемой конечности с согнутыми II-V пальцами укладывают на стол так, чтобы I палец располагался строго боком к плоскости стола (рис. 6.47). Кассету размером 13×18 см располагают под исследуемым пальцем. Центральный луч направляют на головку I пястной кости перпендикулярно к плоскости кассеты.

Рентгенография II-V пальцев кисти в прямой ладонной проекции

Принцип укладки каждого пальца в отдельности такой же, как и при рентгенографии пясти и пальцев в прямой ладонной проекции (рис. 6.48). При этом центральный луч направляют на проксимальный межфаланговый сустав. Вместо кассеты может быть использована пленка, завернутая в черную бумагу. Аналогичное изображение пальцев можно получить и в прямой дорсальной проекции. Принцип укладки не изменяется.

Рентгенография II-V пальцев кисти в боковой проекции

Исследуемый палец укладывают на одну из боковых поверхностей (рис. 6.49). Остальные пальцы сгибают и приводят к ладони или разгибают и другой рукой отводят дорсально. Экспонируемую половину кассеты размером 13×18 см располагают под исследуемым пальцем в плоскости стола. Центральный луч направляют на проксимальный межфаланговый сустав перпендикулярно к кассете. Вместо кассеты можно использовать завернутую в черную бумагу пленку, которую помещают в межпальцевые промежутки, сохраняя принцип укладки.

Рис. 6.43. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии кисти в косой ладонной проекции: а - рентгенограмма; 5 - схема рентгеноанатомии кисти в косой ладонной проекции:

1 - дистальный межфаланговый сустав; 2 - головка проксимальной фаланги; 3 - проксимальный межфаланговый сустав; 4 - проксимальная фаланга; 5 - основание проксимальной фаланги; 6 - пястно-фаланговый сустав; 7 - пястная кость; 8 - головка пястной кости; 9 - сесамовидная косточка; 10- основание пястной кости; 11 - головчатая/ крючковидная кости; 12- трапециевидная кость; 13- трехгранная кость; 14- кость-трапеция; 15- полулунная кость; 16- ладьевидная кость; 17- шиловидный отросток локтевой кости; 18- шиловидный отросток лучевой кости; 19 - дистальный отдел локтевой кости; 20 - дистальный отдел лучевой кости

Рис. 6.44. Укладка для рентгенографии кисти в косой ладонной проекции: а - схема; б - укладка

Рис. 6.45. Рентгенограмма и схема рентгеноанатомии I пальца в прямой дорсальной и в боковой проекциях: а,б - рентгенограмма; в - схема рентгеноанатомии I пальца в прямой дорсальной и в боковой проекциях: 1 - бугристость дистальной фаланги; 2 - дистальная фаланга; 3 - дистальный межфаланговый сустав; 4 - средняя фаланга; 5 - проксимальный межфаланговый сустав; 6 - головка проксимальной фаланги; 7 - проксимальная фаланга; 8 - основание проксимальной фаланги; 9 - плюсне-фаланговый сустав; 10 - пястная кость

Рис. 6.46. Укладка для рентгенографии I пальца кисти в прямой дорсальной проекции: а - схема; б - укладка

Рис. 6.47. Укладка для рентгенографии I пальца кисти в боковой проекции: а - схема; б - укладка

Рис. 6.48. Укладка для рентгенографии II-V пальцев кисти в прямой ладонной проекции: а - схема; б - укладка

Рис. 6.49. Укладка для рентгенографии II-V пальцев кисти в боковой проекции: а, в,д,ж- схема; б, г,е,з - укладка

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Организация работы процедурного кабинета

Области применения синхронных машин

Оптимизация по Винеру и Калману