Таблица 8. Возможные нарушения при применении петлевых диуретиков

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 14 из 18Следующая ⇒

Диуретики (I, А)

Наряду со снижением пред- и постнагрузки уменьшение количества внеклеточной жидкости приводит к улучшению функционального состояния внутренних органов, устранению периферических отеков. Дозы диуретиков определяются индивидуально с учетом возраста ребенка, стадии НК, выраженности отечного синдрома, эффекта от ранее применявшихся доз и др.

Детям с НК I стадии диуретики, подавляющие реабсорбцию натрия в нефроне, не назначаются. При НК IIА        стадии, когда у пациентов имеется небольшая задержка жидкости и нет отека легких, назначают тиазидные диуретики. Однако, тиазиды неэффективны при сниженной функции почек. У таких больных, а также в случаях более выраженной        задержки     жидкости необходимо              применение петлевых диуретиков (фуросемид  (C03CA01,  Furosemid). Эффективно              сочетание     с конкурентными антагонистами альдостерона (альдактон (С03DA01, Spironolacnon), которые могут быть назначены и изолированно. Диуретики являются неотъемлемой частью комплексного лечения детей с НК IIБ и III стадий при наличии отечного синдрома. При этом следует отдавать предпочтение  мощным  диуретикам  (фуросемид,  этакриновая кислота (С03CC01, acidum Aethacrynicum). При выраженной задержке жидкости, внутривенное введение фуросемида уменьшает одышку и снижает преднагрузку ранее, чем этого можно ожидать по времени от начала диуреза. Гипокалиемия возможна, но менее вероятна при

применении коротко действующих петлевых диуретиков, чем тиазидов. Следует соблюдать осторожность, чтобы не допустить развития артериальной гипотонии.

Для лечения рефрактерных отеков целесообразно комбинирование тиазидов и петлевых диуретиков. При этом имеет место синергизм по влиянию на экскрецию воды и солей, что уменьшит симптомы у пациентов с СН, резистентной к диуретикам.

Принципы назначения диуретиков:

· терапию начинают с низкой эффективной дозировки, которая постепенно увеличивается до исчезновения симптомов;

· при исчезновении симптомов застоя жидкости и достижении стабильной массы тела дозировка мочегонных средств можно считать адекватной в отсутствии признаков нарушения функции почек и дегидратации;

· целью диуретической терапии является достижение стабильного «сухого веса» пациента с помощью минимальной дозировки диуретика.

Петлевые диуретики

Фуросемид вызывает быстрый мощный, но непродолжительный диуретический эффект, назначается из расчета                             1-3 мг/ кг/сут. Действие препарата начинается через час и продолжается 4-6 часов. При внутривенном введении препарата эффект наступает через 10-15 минут и продолжается от двух до трех часов. При сопутствующей почечной недостаточности доза фуросемида увеличивается до 5 мг/кг/сут. Препарат обладает достаточно выраженным синдромом отмены.

Этакриновая кислота (I, В) в дозе 1-2 мг/кг применяется в тех же случаях, что и фуросемид, при длительном применении фуросемида и развитием рефрактерности к препарату.

Тиазидовые диуретики

Гидрохлоротиазид (C03AA03, Hydrochlorothiazidum) может применяется при НК IIА изолировано или в сочетании со спиронолактоном (C03DA01, Verospiron). Начинают с дозы 1 мг/кг/сут, максимальная доза 2,5мг/кг/сут, поддерживающая доза составляет 12,5 мг в сутки однократно для детей школьного возраста. Эффект наступает через 1-2 часа и продолжается 6-12 часов.

Наиболее часто в детской практике применяется комбинированный калийсберегающий мочегонный препарат триампур (C03AE01 Hydrochlorothiazidum+triamterenum) в 1 таблетке которого содержится 25 мг триамтерена и 12,5 мг гипотиазида. Препарат назначается для детей до 6 лет расчета 1/2таблетки 2 раза в день, старше 10 лет 1 таблетка 2 раза в день.

Больным с низким артериальным давлением и склонностью к коллаптоидным реакциям тиазидные диуретики назначать не следует, поскольку они дают наиболее выраженный гипотензивный эффект.

Калийсберегающие диуретики относятся к препаратам второй линии и назначаются в дополнение к препаратам первой линии (петлевые либо тиазидные диуретики). Назначение петлевых диуретиков или комбинации двух или более препаратов может вызывать метаболический алкалоз. При этом эффективность тиазидных и петлевых диуретиков падает, а ингибиторов карбоангидразы увеличивается. Поэтому назначение ацетазоламида (S01EC01, Diacarb) (0,5-1 мг/кг/сут) на 3-4 дня каждые 2-4 недели окажется полезным, как за счет непосредственного диуретического эффекта, так и за счет изменения рН в кислую сторону, что позволит восстановить эффективность петлевых и тиазидных диуретиков.

Нарушения

Необходимые мероприятия

Гипокалиемия/ гипомагнезиемия

Увеличить дозировку иАПФ/БРА. Дополнить терапию препаратом группы антагонистов альдостерона

Дополнить терапию препаратами калия и магния

Гипонатриемия

Ограничить прием жидкости

Отменить тиазидные диуретики или перевести на петлевые, если это возможно

Уменьшить дозировку петлевых диуретиков или отменить, если это возможно

Возможно назначение антагонистов рецепторов вазопрессина Внутривенная инотропная поддержка

Возможен гемодиализ (ультрафильтрация)

Гиперурикемия/подаг ра

Возможно назначение аллопуринола

При симптомах подагры рекомендуется колхицин для уменьшения боли Не рекомендуются НПВС

Гиповолемия/дегидрат ация

Оценить водный баланс

Возможно уменьшение дозы диуретиков

Сниженный ответ или резистентность    к диуретикам

Соблюдение водного баланса Увеличить дозу диуретиков

Переключиться с фуросемида на буметанид или торасемид Добавить антагонист альдостерона

Комбинация петлевых и тиазидных диуретиков Применение петлевых диуретиков 2 раза в день

Возможно в/в введение коротким курсом петлевых диуретиков

Почечная недостаточность (внезапное повышение уровней мочевины, азота,     креатинина крови

Оценить гиповолемию/дегидратацию

Исключить нефротоксические препараты (НПВС) Отменить антагонист альдостерона

При использовании комбинации петлевых и тиазидных диуретиков последние необходимо отменить

Снизить дозировки иАПФ/БРА

Возможен гемодиализ (ультрафильтрация)

Познавательные статьи:



Формы дистанционного обучения

Передача мяча двумя руками снизу

Значение правильной осанки для жизнедеятельности человека

Основные ошибки при выполнении передач мяча на месте