Окончательный диагноз и его обоснование.

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 11 из 18Следующая ⇒

IV. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Осмотр:

При осмотре ротовой полости: открытие рта (свободное, затруднённое, тризм). Имеется ли запах (отсутствует, аммиака, ацетона, гнилостный, зловонный, алкоголя, сладковатый).

Губы: симметричность уголков рта, состояние кожи околоротовой области («кисетный» рот, рубцы), заеды в углах рта. Форма и толщина губ, влажность, отёчность. Цвет слизистой губ. Наличие кровоизлияний, опухолей, рубцов, врожденных дефектов «заячья губа».

Язык: величина (обычный, увеличенный), цвет, влажность, рисунок, налёт (цвет налета), состояние сосочков (гипертрофия, атрофия, сглаженность, полированный язык), отклонение в сторону. Отпечатки зубов, следы укусов, наличие признаков воспаления.

Зубы: здоровые, пораженные кариесом, зубные протезы, цвет поверхности зубов.

Десны: окраска, отечность, изъязвления, геморрагии, гнойные выделения, болезненность.

Мягкое и твёрдое небо, слизистая щёк: окраска (обычная, желтушная), бледное, гиперемированное, налеты. Наличие высыпаний, геморрагии, отёка.

Миндалины: величина, цвет, разрыхлённость, наличие налёта, гнойных пробок, лакун.

Живот: форма (обычный, отвислый, выпячен, втянут, "лягушачий"). Симметричность (обе половины симметричны, наличие локальных асимметрий, выпячиваний, втяжений, вздутий). Изменение формы живота в вертикальном положении. Окружность живота на уровне пупка в см. Участие в акте дыхания (равномерное, неравномерное, активное, пассивное, не участвует). Кожные покровы живота (пигментация, депигментация, рубцы, расчесы, полосы беременности). Наличие расширенных подкожных вен, рубцов после операций. Видимая перистальтика. Пупок(выпячен, втянут, сглаженный). Наличие грыжевых выпячиваний.

Пальпация:                                                      

Поверхностная пальпация:

Степень напряжения мышц брюшной стенки (отчетливо выражена, снижена, локальная резистентность мышц).

Болезненность (интенсивность боли, локализация, зоны гиперестезии-гипералгезии).

Резко увеличенные органы и опухолевидные образования.

Грыжевые выпячивания и расхождение прямых мышц живота.

Признак раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга положительный, отрицательный).

Глубокая пальпацияпо методу Образцова-Стражеско: пальпируются все отделы толстой кишки, большая кривизна желудка. Описать свойства отрезков толстой кишки (сигмовидной, слепой, восходящей, нисходящей, поперечно-ободочной). Их локализация, форма, размер (диаметр, ширина), болезненность, тонус, консистенция (плотная, мягкая), поверхность (гладкая, бугристая), подвижность при пальпации, инфильтраты, конгломераты, урчание.

Граница большой кривизны желудка, определенная аускультативно - перкуторным (африкационным) методом. Характеристика большой кривизны желудка при глубокой пальпации.

Перкуторнаяболезненность (симптом Менделя).

Наличие свободной жидкости в животе - асцита (данные перкуссии, флюктуации), её уровень.

Аускультация живота: наличие перистальтики, её громкость, частота (часто, редко). Наличие сосудистых шумов.

ПЕЧЕНЬ: видимое увеличение области печени. Верхние и нижние границы абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии. Размеры печени по Курлову и Образцову.

Пальпаторные особенности нижнего края печени: на сколько нижний край выступает из-под реберной дуги в см., болезненность, консистенция края (мягкий, твердый), особенность края печени (острый, закругленный), поверхность печени (гладкая, бугристая). Аускультация области печени (шум трения капсулы печени).

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: пальпируется или нет (положительный или отрицательный симптом Курвуазье), подвижность его. Положительные или отрицательные симптомы сдавления желчного пузыря (Кера, Мерфи), симптомы сотрясения его (Лепене, Василенко, Ортнера).

Имеется ли болезненность в точках: желчного пузыря, холедохо - панкреатической, диафрагмального нерва справа, акромиальной, лопаточной и паравертебральных справа. Наблюдается ли зоны кожной гиперестезии (Захарьина-Геда) и в области IX-XI межреберий справа.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА:пальпируется или нет, какая часть пальпируется. Точки болезненности: в проекции головки (холедохо - панкреатическая), тела (точка Кача), хвоста – граница средней и наружной трети левой реберной дуги тела (точка Мейо-Робсона), диафрагмального нерва слева, в реберно-позвоночном углу слева. Наличие кожной гиперестезии в 8-11 межреберьях слева.

Задний проход: (осмотр и пальпация проводится при наличии жалоб на болезненность при акте дефекации, тенезмов, слизи и крови в каловых массах, выпадения прямой кишки). Указать наличие увеличенных венных узлов, покраснения кожи, трещины ануса.

V. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Осмотр:

Наличие отёков на лице, типичное выражение лица (facies nephritica). Наличие выбухания в поясничной и надлобковой области, симметричность поясничной области, припухлости и гиперемии почечной области.

Пальпация и перкуссия:

Пальпация почек глубокая, скользящая, бимануальная в положении на спине и в вертикальном положении. Отметить форму, увеличение, смещение почки, подвижность, величину, консистенцию, характер поверхности (гладкая, бугристая), болезненность. Выявление болевых точек (почечных и мочеточниковых)

Симптом постукивания: (отрицательный, положительный, односторонний, двухсторонний).

Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря и области матки и придатков у женщины.

Молочные железы у женщин: симметричность желез по величине, форма сосков, наличие их втяжений, эрозий и язв, деформация желез, уплотнения и опухоли при пальпации. Мошонка, яички.

Аускультация почечных артерий.

VI. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Осмотр и пальпация:

Нарушениевеса, роста, телосложения и пропорциональности частей тела (истощение, ожирение, степень выраженности, преимущественная локализация).  

Наличие вторичных половых признаков противоположного пола (наличие гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма).

Изменениякожи (чрезмерная потливость, сухость, истончение, огрубление, гиперпигментация - бронзовый оттенок, фурункулез, зуд промежности, появление багровых кожных рубцов).

Изменения волосяного покрова (избыточное выпадение волос, избыточное оволосение, рост волос в несвойственных данному полу месте.

Глазные симптомы: Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, Дельримпеля, Эллинека, экзофтальм, энофтальм.

Щитовидная железа: наличие увеличения (степень увеличения). Пальпаторно: консистенция, поверхность (гладкая, бугристая), наличие узлов, болезненность.

Аускультация сосудов щитовидной железы.

VII. СИСТЕМА КРОВИ.

Осмотр:

Цветкожных покровов и слизистых. Оттенок бледности (алебастровый, желтоватый, восковой). Наличие вишнево-красного цвета кожи, лица, шеи, конечностей. Наличие кровоизлияний на коже (петехии, пурпура, кровоподтеки). Наличие сухости кожи, ломкости волос. Ногти: (форма, ломкость, исчерченность, койлонихии).

Осмотр полости рта - наличие атрофии сосочков языка (хентеровский глоссит), альвеолярной пиореи, некротическо-язвенной ангины.

Видимые лимфатические узлы. Асимметрия живота, видимое увеличение селезенки и печени.

Пальпация:

Наличие болезненности при надавливании и постукивании на плоские кости и эпифизы трубчатых костей.

СЕЛЕЗЕНКА: данные пальпации (величина, консистенция, характеристика края - острый, тупой; поверхность - гладкая, бугристая, зернистая, болезненность, подвижность при дыхании).

Перкуссия: границы селезеночной тупости, размеры селезёнки по Курлову.

Шум трения брюшины над областью селезенки.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ(см. общий осмотр)

VIII. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ.

Судороги мышц нижних конечностей, чувство онемения различных участков тела, изменение чувствительности и движения конечностей. Ориентировка в месте, времени и ситуации. Контактность.

Походка, симптом Ромберга, наличие параличей, парезов. Состояние зрачков, реакция их на свет. Наличие нистагма.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании жалоб, истории заболевания и жизни, результатов объективного исследования (осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации), формулируется диагностическое заключение с указанием выявленных синдромов и намечается план лабораторного и инструментального исследования, необходимого для уточнения диагноза.

 

 

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Приводятся данные общего анализа крови, мочи и других лабораторных и инструментальных исследований, необходимых для постановки диагноза. Протоколы анализов необходимо прокомментировать с указанием выявленных отклонений.

Ссылаясь на ранее используемые аргументы, изложенные в разделе "Предварительный диагноз" (можно повторить), а также на данные дополнительных методов исследований, необходимо сформулировать диагноз основного заболевания, его осложнения и сопутствующих заболеваний.

 

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Поделиться:

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Организация работы процедурного кабинета

Области применения синхронных машин

Оптимизация по Винеру и Калману