Выявление и госпитализация больных столбняком

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 23Следующая ⇒

Лечение

Заболевших следует срочно госпитализировать в отделение интенсивной терапии и реанимации крупного лечебного учреждения, располагающего опытом оказания помощи при этом заболевании.

Госпитализация заболевших в инфекционные отделения нецелесообразна.

Вопрос о нетранспортабельности больных в настоящее время пересмотрен.

Из отда­ленных больниц сельской местности заболевших можно без особого риска эвакуировать в отделение реанимации с помощью специализированных авто­мобилей санитарного транспорта, а также санитарной авиацией в сопровож­дении опытного врача – реаниматолога.

Предварительно вводят противосудорожные препараты в такой дозировке и сочетании, которые полностью устраняют угрозу судорог при сохраненном спонтанном дыхании.При тяжелой форме заболевания, при оказании неотложной догоспитальной медицинской помощи, пациента при госпитализации укладывают горизонтально на носилки с фиксацией к ним, внутривенно вводят аминазин с димедролом, в полость рта вводят воздуховод, при необходимости проводят ИВЛ.

В отдель­ных случаях очень тяжелого столбняка с опасными судорогами, не уступаю­щими никаким противосудорожным средствам, на фоне вводного внутривенного наркоза, после введения миорелаксантов производят интубацию трахеи и проводят эвакуацию в условиях ИВЛ.

Дозы применяемых средств, пути их введения и кратность инъекций каждый раз подбираются индивидуально в процессе непрерывного наблюдения за боль­ным с учетом индивидуальной чувствительности к отдельным препаратам, возраста и массы тела.

Начальные дозы диазепама (седуксена, реланиума) для взрослого человека с массой 70 кг составляют 100 мг в сутки.

Гексенал целесообразно применять внутримышечно в виде инъекций 5% раствора по 10 мл.

В состав нейроплегической смеси должны входить 2 мл 2,5%. раствора аминазина, 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 2% раствора димедрола, 0,5—1 мл 0,05% раствора скополамина.

Хорошим противосудорожным эффектом обладает хлоралгидрат в клизмах. В нетяжелых случаях он применяется отдельно, при тяжелом столбняке — в сочетании с другими средствами.

Основная цель введения перечисленных средств состоит в ликвидации судорог. Снотворный и седативный эффекты не являются самоцелью, так как становятся причиной глубокого угнетения дыхания, артериальной гипотензии и выключения кашлевой активности. На этом фоне очень легко возникают ателектазы легких, застойная пневмония.

При развивающейся гиперпирексии показано введение литической смеси и применение физических методов охлаждения (влажные обтирания, пузыри со льдом). Нормализация температуры тела уменьшает силу и частоту судорог.

В качестве важного элемента противосудорожной терапии выступает покой в его широком смысловом значении. Речь идет о размещении больного в отдельной тихой палате с неярким рассеянным светом, удобной постели, умелом бережном обращении

Необходимо обеспечить постоянную готовность к немедленной ликвидации апноэтических кризов, что обеспечивается за счет круглосуточного врачебного поста, наличия «дежурного» шприца с миорелаксантом и набора для интубации, отсоса, аппарата ИВЛ, установленного в центральную вену катетера.

Необходимость перевода больного на ИВЛ обычно возникает с 4—5 дня (заболевание IV степени тяжести) до конца 2-й недели. Таким больным заблаго­временно накладывают трахеостому под «защитой» эндотрахеальной общей анестезии. При проведении ИВЛ необходимы систематический контроль за газовым составом крови и тщательная санация трахеобронхиального дерева.

Содержание эритроцитов (пониженное вследствие гемолиза) восстанавливают путем переливания эритроцитосодержащих сред;

потери воды, белков, электролитов — инфузией плазмы, альбумина, солевых и энергетических растворов.

Наклонность к задержке в организме жидкости устраняют путем назначения мочегонных препаратов.

Очищения кишечника добиваются с помощью клизм, слабительных.

Антитоксин (противостолбнячную сыворотку - ПСС) следует ввести в первые часы лечения и в последующие дни её не вводить. Вводят не более 100—150 тыс. ME на курс в достаточном разведении (не менее 1:10) на изотоническом солевом растворе.

Гетерологичную (лошадиную) сыворотку, целесообразно заменить гомологичным антитоксином или иммуноглобулином, полученным от доноров. Иммуноглобулин лишен практически всех побочных действий и создает защитный титр антител при использовании минимальных доз (500 ME внутривенно и 500 ME внутримышечно) на более продолжительный срок, чем гетерологичная ПСС. Любая сыворотка способна связывать лишь токсин, свободно циркулирующий в крови. На фиксированный токсин ни один из сывороточных препаратов не действует. После выздоровления необходимо провести активную иммунизацию с помощью столбнячного анатоксина (трехкратно по 0,5 с интервалами 1, 5 и 9—12 мес), так как перенесённое заболевание не оставляет после себя иммунитета.

Хирургическую обработку раны, где потенциально возможна продолжаю­щаяся вегетация возбудителя, необходимо рассматривать как способ профилактической защиты от поступления новых порций токсина. Эту операцию следует провести в неотложном порядке, обязательно удалить все инородные тела, для повторного промывания использовать перекись водорода и категорически отказаться от наложения ранних швов.

В ходе дальнейшего лечения раны влажновысыхающие повязки необходимо менять каждые 12 часов. Методы «сверхрадикального лечения ран (ампутации сегмента, конечности) не должны применяться, поскольку установлено, что они весьма отягощают (состояние больного.

Удаление всех инородных тел и активная иммунизация являются способами предупреждения возможных рецидивов заболевания в последующие месяцы и годы, так как возможна инкапсуляция спор.

Антибиотики назначают для предупреждения гнойно-воспалительных осложнений в ране, легких.

После выздоровления обращают внимание на своевременную разработку суставов (физиотерапевтические процедуры, ЛФК).

Основное лечение

Общее лечение заключается в проведении специфической серотерапии (введение ПСС, столбнячного анатоксина, противостолбнячного человеческого иммуноглобулина), противосудорожной терапии (аминазин, дроперидол, миорелаксанты с ИВЛ), гипербарической оксигенации, антибиотикотерапии, симптоматической терапии).

В комплекс лечебных мероприятий входит первичная полноценная хирургическая обработка раны, с максимальным иссечением краёв, удалением всех нежизнеспособных тканей, дальнейшим открытым ведением её без наложения швов.

• Специфическая терапия: нейтрализацию токсина начинают путём внутримышечного введения 50 000 - 100 000 ME сыворотки противостолбнячной или 900 ME специфического гамма-глобулина, а также проводят активную иммунизация столбнячным анатоксином в дозе 0,5 мл с интервалом 3-5 дней.

• Синдромная и симптоматическая терапия: купирование судорожного синдрома (нейролептики и противосудорожные средства), лечение дыхательной недостаточности (при декомпенсации перевод на ИВЛ), коррекция водно-электролитного баланса, КОС, питание и уход. 

В ходе лечения решают следующие задачи:

- прекратить поступление токсина в кровь;

- нейтрализовать токсин, циркулирующий в крови, лимфе, межткане­вой жидкости (нейтрализовать токсин, связанный с нервной тканью невоз­можно).

I.Местное лечение. Необходимо прекратить поступление токсина в кровь.

Надо снять швы, развести края раны и промыть раневую полость 3% раствором перекиси водорода. В ране тщательно удаляют некротизированную ткань, оставляя рану не ушитой для обеспечения доступа к тканям воздуха. Для местного лечения применяют протеолитические ферменты, которые ускоряют некролиз, очищают рану, стимулируют процесс регенерации.

Если к моменту развития столбняка она зажила, то рубец иссекают в пределах здоровых тканей, тщательно удаляют мелкие инородные тела. Рану не ушивают.

С целью удаления возбудителя и создания неблагоприятных условий для развития анаэробной инфекции, осуществляют повторную хирургическую обработку раны и её дренирование. Если есть возможность, применяют лечение в барокамере (гипербарическая оксигенация).

В этих целях выполня­ют такие мероприятия:

• под наркозом проводят хирургическую обработку раны (широкое рассечение с иссечением тканей);

• дренируют рану трубчатыми дренажами с проточным орошением растворами, отдающими кислород;

• проводят иммобилизацию конечности;

•вводят антибиотики внутривенно, внутримышечно;

•ГБО (гипербарическую оксигенацию) - сеансы кислородотерапии в барокамере под давлением 2,5-3 атм.

II. Общее лечение. Госпитализация обязательна.

Больных помещают в стационары, где есть отделение реанимации.

Больного помещают в изолированную тихую затемнённую палату с круглосуточным наблюдением.

В целях нейтрализации токсина применяются различные препараты.

а) Противостолбнячная сыворотка (ПСС) - лошадиная иммунная сы­воротка.

В целях предупреждения тяжелых осложнений, несмотря на отсутствие повышенной чувствитель­ности, ПСС следует вводить под наркозом, капельно. медленно. Перед вве­дением лечебной дозы ПСС больным назначают антигистаминные препа­раты, кортикостероиды, кальция хлорид (10% раствор), новокаин (0,5% раствор) внутривенно.

б) Иммуноглобулин человеческий противостолбнячный (ПСЧИ) вво­дится внутримышечно или внутривенно. При этом проба на чувствительность не проводится, аллергические реакции, если они возни­кают при введении человеческого иммуноглобулина, купируются обычны­ми методами.

в) Адсорбированный столбнячный анатоксин по 1 мл вводят внутримышечно, через день 3 раза. Анатоксин, конкурируя с тетаноспазмином, теоретически может вытеснять его из нервной ткани.

В комплекс терапевтических мероприятий входят:

- нейтрализация токсина путём введения лечебных доз ПСС и ПСЧИ;

- активная иммунизация столбнячным анатоксином в дозе 1,0 (0,5) мл с интервалом 5 дней;

- снятие судорожного синдрома путем применения нейролептиков и противосудорожных средств,

- гипербарической оксигенации;

- лечение дыхательной недостаточности, вплоть до перевода больных на искусственную вентиляцию легких;

- коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния,

- кормление и уход.

1. Специфическая иммунотерапия. Введение ПСС (противостолбнячной сыворотки) нужно провести как можно раньше, так как через 2-3 суток столбнячный токсин исчезает из крови, проникает в нервные клетки и становится недоступным для антитоксина.

а) В остром периоде обязательно вводят троекратно АС-анатоксин (адсорбированный столбнячный анатоксин) по 1 мл с интервалами 5 дней.

б) Внутривенное введение ПСС осуществляют под наркозом. 2 дня подряд вводят ежедневно до 200 000 МЕ ПСС (с 250 мл изотонического раствора натрия хлорида). На третий день дозу ПСС снижают на 1/3.

в) ПСГГ (противостолбнячный гамма-глобулин) вводят внутримышечно в общей дозе 20 000-50 000 МЕ на курс лечения. В первый день вводят 10 000 МЕ, а затем ежедневно по 5 000 МЕ (взрослым).

2. Противосудорожная терапия.

а) Парентеральное введение промедола, димедрола, аминазина.

б) Повторное внутривенное или внутримышечное введение реланиума в разовой дозе 10-15 мг.

При легком течении столбняка возможно применение нейролептиков (аминазин 2,5% - 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки), транквилизаторов (реланиум 0,5% - 4-6 мл внутримышечно 3 раза в сутки). снотворных (барбамил10% - 5 мл внутривенно 2 раза в сутки, хлоралгидрат 2% - 400 мл в клизме).

в) По показаниям, внутримышечно вводят барбитураты: тиопентал натрия или гексенал по 100-200 мг, при необходимости через каждые 3-6 часов (максимальная суточная доза 1-2 г). Так как эти внутривенные наркотические средства вызывают угнетение дыхания, надо быть готовым к проведению вспомогательной ИВЛ через маску, хотя бы с помощью мешка АМБУ.

г) В тяжёлых случаях, при неэффективности нейролептиков и барбитуратов, больному выключают сознание, используя ингаляционный наркоз с закисью азота, реланиум, нейролептики, и вводят недеполяризующие миорелаксанты в сочетании с проведением ИВЛ, которая может продолжаться длительное время (даже несколько недель). При ИВЛ необходима тщательная санация трахеобронхиального дерева.

Необходима постоянная готовность к немедленному устранению нарушений дыхания, что обеспечивается круглосуточным врачебным наблюдением, наличием «дежурных» шприцев с нейролептиком (дроперидол) или атарактиком (реланиум), с миорелаксантом. Также необходимы набор для интубации трахеи, отсос, аппарат для ИВЛ и заранее установленный внутривенный катетер.

Введение деполяризующих мышечных релаксантов противопоказано, так как возможна смерть вследствие остановки сердечной деятельности, связанной с гиперкалиемией.

При тяжелом затяжном судорожном кризе больным производят трахеостомию, которая в значительной степени уменьшает вероятность разви­тия тяжелой легочной недостаточности и легочных осложнений.

3. Инфузионно-трансфузионная терапия, дезинтоксикация, энтеральной и парентеральное питание терапия, антибактериальная терапия, коррекция нарушенных функций внутренних органов и обмена веществ, профилактика и лечение лёгочных осложнений (сана­ция ротовой полости, бронхиального дерева и др.), других осложнений, проведение синдромной и симптоматической терапии, а также тща­тельный уход.

Необходимо обеспечить энергетические потребности, коррекцию водно-электро­литного баланса. Восполнение энергетических расходов, потери жидкости и электролитов осуществляется путем парентерального и энтерального (при необходимости чреззондовое) введение энергетических субстратов, жидкостей и электролитов.

Правила ухода за пациентом. Лечение больного столбняком проводится в тех же условиях, что и больного сепсисом, однако палата должна быть затемнена, чтобы устранить излишнее раздражение пациента. Больному должны быть обеспечены лечебно-охранительный режим, индивидуальный сестринский пост, постоянное медицинское наблюдение и тщательный уход. Пациента укладывают на мягкую постель. Персонал должен соблюдать тишину: резкие звуки и яркий свет вызывают у пациента приступы судорог. Все манипуляции и кормление проводят после введения противосудорожных средств. Значительное обезвоживание больного, введение ему больших количеств жидкости и невозможность самостоятельно помочиться обусловливает необходимость 2 раза в сутки выпускать мочу катетером после предварительной анестезии уретры (дикаин, новокаин), если больной находится не под наркозом.

Можно энтерально вводить жидкости и осуществлять питание с помощью поильника, через тонкий желудочный зонд, введенный через нос, в виде питательной клизмы. Пища должна быть жидкой. Все мероприятия необходимо выполнять аккуратно, так как любое неосторожное воздействие на больного может привести к развитию судорожного приступа.

При нарастании частоты и длительности судорог вводят миорелаксанты длительного действия и переводят пациента на ИВЛ через интубационную трубку или трахеостому.

При наблюдении за пациентом необходимо измерять АД, подсчитывать пульс, частоту дыхания, следить за функцией почек (подсчитывать суточный диурез), желудочно-кишечным трактом, составом крови (общий анализ).

Прогноз. Современные методы интенсивной терапии, включая более широкое использование методов поддержки дыхания, в последние годы, позволили избежать гибели больных от асфиксии, но летальность остается еще очень высокой - до 25% (35—40%). Наибольшая смертность отмечается при столбняке, развивающемся после криминальных абортов и родов на дому. Причинами смерти являются главным образом лёгочные осложнения (пневмония, трахеобронхит, ателектазы легких).

Столбняк остается опасной раневой инфекцией, которую легче предупредить, чем вылечить.

Профилактика заключается в проведении плановой (профилактической) вакцинации населения, а также проведение экстренной иммунизации детей и взрослых (в соответствии с действующей инструкцией) при травмах с нарушением целости кожи и слизистых оболочек, ожогах и отморожениях II, III и IV степеней, укусах животных и людей, внебольничных абортах. При обращении пациента к врачу по поводу открытой травмы обязательно решается вопрос о проведении экстренной профилактики столбняка.

Обязательна санитарно-просветительская работа среди населения и разъяснение значимости плановой и экстренной профилактики столбняка.

Для развития столбняка необходимы определённые условия: вирулентный возбудитель, достаточное количество микроорганизмов, наличие нежизнеспособных тканей в ране, запоздалая первичная обработка раны, анемия, переохлаждение, длительное нахождение жгута на конечности, наличие инородных тел в ране, отсутствие у больного иммунитета. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает болезнь. Её развитие и течение определяются действием столбнячного токсина, вырабатываемого возбудителем в процессе его жизнедеятельности в тканях организма. В состав токсина входит два компонента - тетаноспазмин, вызывающий судороги, и тетанолизин, вызывающий лизис эритроцитов. Токсин распростра- няется по пери- и эндоневральным щелям, продвигаясь к двигательным центрам спинного и продолговатого мозга, второй путь распространения токсина - гематогенный: перенос токсина кровью в ЦНС.

Причина смерти при столбняке - асфиксия, развившаяся вследствие тонических судорог или паралича дыхательного центра. Смерть может наступить от остановки сердца под влиянием судорог, гипоксии, асфиксии.

Загрязнение раны и присутствие в ней возбудителя не всегда приводят к развитию болезни. Так, до введения в практику специфической профилактики столбняка (гражданская война в США 1861-1865 гг., франко-прусская война 1870-1871 гг., русско-японская война 1904-1905 гг., Первая мировая война 1914-1918 гг.) столбняк развивался у 2,4-8 из 1000 раненых. После введения серопрофилактики заболеваемость снизилась до 0,1-0,6 на 1000 раненых (по материалам Второй мировой войны 1939-1945 гг.).

Профилактика столбняка бывает:

1. Неспецифическая

•   основа неспецифической профилактики - первичная хирургическая обработка раны. При ранах с большой зоной повреждения на нижних конечностях, при наличии инородных тел, загрязнения раны почвой, производят широкое рассечение с иссечением, аспирационным дренирование труб­чатыми дренажами с непрерывным или фракционным орошением раны растворами, отдающими кислород;

•   инфильтрация краев раны раствором новокаина с антибиотиками.

2. Специфическая:

а). Активная иммунизация.

б). Пассивная иммунизация:

в) Активно-пассивная иммунизация.

 

Выбор средств специфической профилактики столбняка в зависимости от уровня противостолбнячного антитоксина в крови раненого на данный момент.

 

 

ИЗ ПРИКАЗОВ И ИНСТРУКЦИЙ

 

1. Врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических, детских, подростковых, оздоровительных организаций независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской практикой, выявляют больных столбняком и лиц с подозрением на это заболевание, в том числе:

- при обращении населения за медицинской помощью;

- при оказании медицинской помощи на дому;

- на приеме у частнопрактикующих врачей.

2. При наблюдении за больными или лицами с подозрением на заболевание столбняком соблюдают преемственность в передаче сведений о них на всех этапах оказания медицинской помощи - от момента обращения (скорая и неотложная медицинская помощь, поликлиника, фельдшерско-акушерский пункт, амбулатория) до госпитализации.

3. В направлении на госпитализацию больных столбняком или лиц с подозрением на это заболевание указывают сведения о больном, в том числе: первоначальные симптомы заболевания, проведенное лечение, сведения о профилактических прививках, наличие травм, ран и другие.

4. Госпитализацию больных столбняком, лиц с подозрением на это заболевание осуществляют в хирургические отделения.

5. Выписку больного столбняком проводят после полного клинического выздоровления.

6. Диспансерное наблюдение за переболевшим столбняком осуществляют в течение 2 лет. При этом наблюдение у невропатолога и клинические осмотры проводят в первые 2 месяца 1 раз в месяц, далее 1 раз в 3 месяца. По показаниям проводят консультации кардиолога и других специалистов.

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Познавательные статьи:



Психологические особенности спортивного соревнования

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Занятость населения и рынок труда

Социальный статус семьи и её типология