Клиника. Дифференциальная диагностика

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 23Следующая ⇒

Клиника

Различают скрытый (инкубационный) период, начальный период, период разгара и период выздоровления.

При столбняке инкубационный период длится чаще всего 4 -14 дней, однако возможно развитие заболевания через 30 дней после ранения и даже позже.

Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает столбняк.

Продолжительность инкубационного периода зависит от:

• иммунологической резистентности организма (при определенном уровне специфического иммунитета инкубационный период может значительно удлиняться и вообще заболевание может не развиться);

• количества и вирулентности столбнячной палочки, попавшей в рану;

• локализации и характера раны (при ранах на туловище, нижних ко­нечностях инкубационный период короче, чем при аналогичных ра­нах на руке или на голове; инкубационный период при осколочных ранениях короче, чем при пулевых).

Картина столбняка у не привитых или привитых, но более 10 лет тому назад, весьма характерна.

Начальный период (ранние признаки столбняка): слабость, разбитость, раздражительность, затруднены открывание рта и глотание, боли в мыш­цах, повышение температуры, выражен­ная тахикардия, подергивание мышц в области раны, задержка стула, моче­испускания. Стреляющие, дёргающие боли в ране с иррадиацией вдоль конечности, повышенная местная потливость, неприятные ощущения в области раны с повышением мышечного тонуса, самопроизвольное изменение положения конечности. Начальный период продолжается от 1 до 6 суток. Длитель­ность начального периода определяет тяжесть течения столбняка, чем ко­роче этот период, тем тяжелее протекает столбняк и тем выше летальность.

Период разгара - явные признаки столбняка. На фоне ранее перечис­ленных симптомов появляются: сардоническая улыбка - тоническое сокра­щение мимической мускулатуры создает видимость улыбки, но при этом имеется страдальческое выражение глаз; повышение тонуса мышц, в том числе доскообразный живот; клонические и тонические локальные, а затем генерализованные судороги.

У человека общий столбняк чаще всего проте­кает в нисходящей форме: тризм жевательных мышц, ригидность затылка (выраженное повышение тонуса мышц шеи), верхних конечностей, туло­вища, нижних конечностей. Генерализованные тонические судороги вызы­вают опистотонус: выгибание тела больного кпереди (преобладание силы разгибателей) и он касается кровати затылком, пятками и локтями.

Если при тонических судорогах под спину больного можно провести кулак, то это свидетельствует о наличии опистотонуса.

Важнейшим расстройством, связанным с судорожным компонентом, является нарушение дыхания, поскольку при этом тоническисокращаются межреберные мышцы и диафрагма, что нередко приводит к апноэ (оста­новка дыхания).

Тонические судороги настолько интенсивны, что больные стонут, пла­чут от боли. Иногда вследствие сокращения мышц развиваются отрывные переломы, разрывы мышц. Период разгара болезни продолжается до конца второй - начала третьей недели.

Период выздоровления характеризуется постепенным стихпнием су­дорог и снижением тонуса мышц. В связи с наличием развившихся ос­ложнений восстановление параметров гомеостаза происходит очень мед­ленно.

I. Скрытый (инкубационный) период – это время от момента заражения до появления первых признаков болезни. Продолжительность инкубационного периода при столбняке от 2-3-4 дней до 2-3-4 недель и более. Описаны случаи позднего столбняка. В среднем, инкубационный период продолжается от 4 до 14 дней. При молниеносной форме инкубационный период сокращается до нескольких часов. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает болезнь. Заболевание с инкубационным периодом менее 7 суток, часто приводит к смерти, а при длительности этого периода свыше 10 дней – прогноз лучше.

II. Период предвестников болезни (продромальный период) – это начальный период, в котором появляются маловыраженные ранние симптомы столбняка.

1) Местные признаки:

- боли в области раны (стреляющие, тянущие, дёргающие) с иррадиацией по нервным стволам;

- жжение и покалывание в ране, появление парестезий, ощущение сдавления, онемения в окружности раны;

- повышенная местная потливость;

- повышение мышечного тонуса, подёргивания и напряжение мышц в области раны и в ране.

2) Общие признаки:

- головная боль, бессонница, повышенная раздражительность и возбудимость, чувство напряжения;

- общее недомогание, слабость утомляемость, разбитость;

- обильная потливость;

- вздрагивания, чувство страха;

- повышение температуры тела;

- мышечные боли, боли в спине;

- утомляемость жевательных мышц при приёме пищи.

- затруднение при глотании,

- повышение тонуса затылочных мышц.

Ранние признаки столбняка (в норме эти рефлексы вызвать не удаётся, а при столбняке они регистрируются за 24 - 72 часа до развития классических симптомов).

1. Еще до клинических проявлений судорожного синдрома можно выявить так называемые ранние симптомы судорожной готовности (симптомы гиперрефлексии) при столбняке (симптомы Лори Эпштейна):

- при сдавлении конечности проксимальнее зоны повреждения отмечаются подёргивания мышечных волокон в ране;

- определение рефлекса жевательных мышц – при постукивании молоточком (пальцем) по подбородку при полуоткрытом рте жевательные мышцы сокращаются, и рот резко закрывается; также постукивание по шпателю, положенному на нижние зубы, вызывает сокращение жевательных мышц и резкое закрывание рта;

- двигательный реперкуссионный феномен – подёргивание мышц в поражённой области при вызывании сухожильных рефлексов на здоровой или повреждённой конечности.

2. Выявление гипертонуса, напряжения (ригидности) мышц:

- определение ригидности жевательных мышц путём отведения вниз нижней челюсти;

- определение ригидности затылочных мышц путём сгибания головы;

- определение спазма мышц глотки (дисфагии) при акте глотания.

III. Период разгара болезни

Судорожный синдром – ведущий синдром столбняка.

а) Сначала судороги носят местный характер и проявляются в виде спазмов:

- тризм (греч. trismos – скрип, скрежет) – это непроизвольное тоническое сокращение (судорога), спазм жевательных мышц, который проявляется в виде затруднения открывания рта, стискиванием челюстей;

- сардоническая (греч. sardonios – язвительный, презрительный) улыбка, злобно-насмешливая гримаса (фр. гримаса – невольное или намеренное искажение черт лица) – это стойкая гримаса, при которой углы рта оттянуты книзу и кзади, с образованием морщин и складок кожи, брови и крылья носа приподняты, лоб в морщинах, а челюсти крепко сжаты; сардоническая улыбка обусловлена спазмом (тонической судорогой) мимических и жевательных мышц;

- дисфагия – нарушение акта глотания вследствие спазма мышц глотки: затруднение или полная невозможность глотания (дисфагия) из-за напряжения глотательных мышц;

- ригидность затылочных мышц, обусловленная их спазмом.

Таким образом, при столбняке зубы сжаты, лицо перекошено, голова запрокинута, глотание нарушено.

При восходящей форме - судорожные сокращения начинаются вокруг раны, а при нисходящем столбняке - они начинаются с жевательной и мимической мускулатуры.

б) Пациенты нервозны, жалуются на чувство страха, потливость, бессонницу, вздрагивания. Прогрессирование патологического процесса приводит к распространению тонических судорог на мышцы туловища, спины, конечностей с развитием опистотонуса.

Опистотонус (греч. opisthen – назад, сзади, «находящийся позади» + греч. tonos – сведенье, напряжение) – переразгибание тела вследствие тонических судорог мышц спины, шеи и конечностей, с запрокидыванием головы, вытягиванием нижних конечностей и спастическим прижатием рук к груди.

Рис. Опистотонус при столбняке.

Постоянное тоническое напряжение мышц затылка, груди, диафрагмы, живота, спины с опистотонусом — больной выгибается на постели, опираясь на неё только пятками и затылком, мышц конечностей (без вовлечения в процесс мышц пальцев рук и ног).

На этом фоне через 1—5 дней периодически возникают общие (тетанические) судороги длительностью от нескольких секунд до 1—3 мин.

Характерны постоянные мышечные боли, повышенная потливость, особенно лица, которая усиливается при судорогах.

У больных наблюдаются тахикардия, затруднение дыхания в связи с гипертонусом дыхательных мышц, затруднение мочеиспускания и дефекации в связи с гипертонусом мышц промежности и наружных сфинктеров, повышенная чувствительность к различным раздражителям.

При этом сознание сохранено.

Отмечаются повышение температуры тела вплоть до гипертермии, гипертонус скелетных мышц, оживление сухожильных рефлексов, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, гиперестезия кожи.

Выраженный гипертонус мышц может приводить к переломам костей и отрывам мышц; судороги вызывают незначительные внешние раздражители: свет, резкий звук, лёгкий толчок; продолжительность судорог — от нескольких секунд до нескольких минут, они сопровождаются выраженными болями в мышцах, сознание при этом сохраняется; во время общих судорог может наступить остановка дыхания, приводящая к асфиксии и смерти. Причина смерти при столбняке — удушье, вызванное судорогами дыхательных мышц или параличом дыхательного центра, а также остановка сердца, возникшая под влиянием судорог.

При благоприятном исходе болезни её продолжительность составляет 2—4 нед., причем сначала прекращаются судороги, а затем исчезает мышечный гипертонус.

Редко столбняк начинается как местный процесс (боль и судороги мышц в области раны) с последующим вовлечением других мышц.

Частым осложнением является пневмония.

Возможен сепсис, при сильных судорогах — разрывы мышц.

Основные причины смертельных исходов при столбняке:

• расстройство внешнего дыхания - асфиксия;

• остановка сердечной деятельности (асистолия) или сердечно-сосуди­стая недостаточность;

• метаболическое истощение;

• легочные осложнения (пневмония, ателектаз, абсцесс, гангрена лег­кого).

Диагноз столбняка основывается на клинических проявлениях. Диагноз столбняка устанавливают по характерному симптомокомплексу болезни:

- тризм,

- «сардоническая улыбка»,

- затруднение глотания,

- ригидность затылочных мышц,

- тоническое напряжение других мышц,

- опистотонус,

- генерализованные судороги при ясном сознании.

Важное значение имеет наличие в анамнезе травмы (полученной менее, чем за 1 мес. до начала болезни).

Бактериологическое подтверждение столбняка не имеет практического значения. К началу заболевания (в абсолютном большинстве наблюдений) возбудитель исчезает из раны, а тетанотоксин — из крови.

• Бактериологические исследования часто не имеют решающего значения, поскольку на ранних сроках болезни столбнячную палочку в ране находят не всегда.

<> С целью определения возбудителя и его токсина на лабораторные исследования отправляют материал из раны, а в случае столбняка после родов или абортов исследуют выделения из влагалища и матки.

<> Выращивание проводят в анаэробных условиях, мазки окрашивают по Граму.

• Для обнаружения столбнячного токсина в посевах применяют реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА, indirect hemagglutination test) и биологическую реакцию нейтрализации токсина антитоксином стандартной противостолбнячной сыворотки на белых мышах.

• Уровень антител в крови определяют реакцией пассивной гемагглютинации (РПГА, reversed passive hemagglutination test).

У 50 % больных столбняком первые проявления болезни часто расценивают как невралгию тройничного нерва, менингит, энцефалит, спазмофилия, ЧМТ, миозит, ангина и др.

Также, дифференциальный диагноз проводят с бешенством, истерией, эпилепсией, отравлением стрихнином.

При столбняке в судороги не вовлекаются мелкие мышцы кистей рук и стоп ног. Так например, нет «руки акушера», «обезьяньей кисти».

В ходе дифференциальной диагностики, чтобы отличить столбняк от иных заболеваний и патологических состояний, сопровождающихся судорогами, нужно знать дифференциально-диагностические особенности тетануса (столбняка).

Во-первых, для столбняка патогномонична «классическая» триада: тризм, дисфагия и ригидность затылочных мышц. При этом следует заметить, что все компоненты триады могут проявиться в разное время, присоединяясь один к другому на протяжении часов и даже дней. Однако к моменту генерализации судорожного синдрома при общем столбняке триада определяется в 100% случаев.

Проявление лишь одного из компонентов триады недостаточно для постановки диагноза столбняка.

Тризм может быть нередким симптомом поражения челюстно-лицевого сустава.

Дисфагия и ригидность мышц затылка часто сопутствуют психоневрологическим заболеваниям органической и функциональной природы.

Вторая патогномоничная черта столбняка заключена в том, что его течение отличается непрерывным нарастанием однажды возникших клинических симптомов (светлые промежутки в течении заболевания отсутствуют).

В-третьих, при столбняке в судороги не вовлекаются мелкие мышцы кистей рук и стоп ног. Судорожное сведение кистей рук по типу «руки акушера», «обезьяньей кисти», как правило, свидетельствуют против диагноза столбняка.

Познавательные статьи:



Алгоритмические операторы Matlab

Конструирование и порядок расчёта дорожной одежды

Исследования учёных: почему помогают молитвы?

Почему терпят неудачу многие предприниматели?