ОйыҚ жаралы некрозды энтероколит

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 75 из 106Следующая ⇒

Ішек эвентрациясы

Операциядан кейінгі асқынулардың ішінде эвентрация 12%-ды құрайды. Клиникалық тәжірибеде эвентрацияның екі түрін кездестіруге болады: толық және теріастылық. Жараның іріңдеуі эвентрацияның дамуына әкеледі. Аяқ астынан таңғыштың серозды және іріңді-қанды экссудатпен сулануы, эвентрация белгісінің болуын байқатады. Асқынулар лапаротомиядан кейін бірінші аптаның аяғында және екінші аптаның соңында болады.

Эвентрация кезінде жараның үлкендігіне және орналасуына қарамастан әртүрлі мүшелер құрсақ қуысынан шығуы мүмкін. Көбінесе ащы ішек ілмегі және шарбының шығуы байқалады. Перитониттің жалғасуы кезінде шығып кеткен ішектің және шарбының шырышты қабаты фибринозды-іріңді өңездене ісініп, ішек парезінің әсерінен перистальтикасы болмайды.

Теріастылық эвентрация кейінірек, тері қырларының өсу байқалғанда немесе оның тігістерімен орнықты ұсталып тұрғанда, пайда болады, Теріасты эвентрациясы бар баланы қарау кезінде терінің томпаюы байқалады. Пальпация кезінде, жұмсақ эластикалық және науқастың тыныштық кезінде құрсақ қуысына қайтадан түзелетін ішек ілмегінің шұрылдауы анықталады.

Емі. Толық емес эвентрация кезінде бала тез арада операцияға әкелінеді, жеткізілу кезінде арқасына жатқызылып, шыққан мүшені стерильді дәкемен ұстап отыру керек.

Наркоз арқылы, эвентрация аймағына тексеріс жүргізіледі. Шыққан мүшеге фурациллинді салфетка жабылады да, жара маңындағы тері йодты ерітіндімен өңделіп, стерильді мата жабылады. Ары қарай, шыққан мүшені ақырындап зақым келтірмей фурациллин ерітіндісімен жуып, тазарғаннан кейін, ілмекпен жараны ашып, құрсақ қуысын қарап, оны фурациллин ерітіндісімен немесе антибиотикпен жуып, шыққан мүшені құрсақ қуысына салады. Операцияның жауапты кезеңі – жараға тігіс салу. Тері, май қабатымен бірге ашылып, апоневроз ішастарымен бірге тігіске алынады. Тіндерді тігу үшін жібек жіп қолданылады. Тігістердің ара қашықтығы 1 см болуы шарт. Теріні, П-тәріздес тігіспен амортизациялайтын (резиналық түтіктер, түйме, паралонды таңғыш) зат салып тігеді.

Қосымша жараны жалпақ пластырмен дұрыстауға болады және жара қырының тартылуына күш аз түсу үшін ішті ақырындап таңып қояды.

Теріасты эвентрациясы тері тыртығының пайда болуынан кейін пайда болса, емі - консервативтік болады (желімді және бинтті таңғыш, жалпы сауықтыру терапиясы). Ары қарай, операциядан кейін, вентральдық жарық қалыптасса, онда операция арқылы пластика жасау керек. Ерте сатысында операциялық ем жасауға болмайды (лапаротомиядан кейін алғашқы бірінші айда және тері асты эвентрацияда), өйткені құрсақ қуысында үлкен жабысқақ үрдісі байқалады.

Эвентрацияның алдын алу үшін операциядан кейінгі кезеңді дұрыстап өткізу керек: ішек парезімен белсенді күрес (асқазандық және трансанальдық зондпен ішек декомпрессиясы, физиотерапия, инфекциямен күрес, гипокалиемиямен және т.б.).

Жараның іріңдеуін өз уақытында байқап, тігіс арасына резинадан дренажсалып, іріңнің сыртқа ағуына жол жасау керек.

Парездің күшеюіне байланысты жоғарыда көрсетілген шараларды тоқтатып тігісті, лейкопластырді және іштегі таңғышты алып тастауды ойлау керек.

Ішек жыланкөздері

Ішек жыланкөздерін ішкі және сыртқы деп екіге бөледі. Ішкі ішек жыланкөзі, аппендикулярлық перитониттен кейін, асқынған жабысқақ ішек өтімсіздігінен кейін дамиды. Патологиялық үрдістің салдарынан және, манипуляция болғанда - хирург жабысқақты бөлген кезде, деструкцияға қолайлы жағдай тууы мүмкін. Сонымен қатар, ішек ілмектері қабырғаларының жабысуы салдарынан да перфорация болады. Сыртқы ішек жыланкөзі, ішкі ішек жыланкөзіне қарағанда, балаларда жиі кездеседі. Клиникалық көрінісі, жыланкөздің көлеміне, орналасуына және пайда болғаннан қанша уақыт өткеніне байланысты.

Сыртқы ішек жыланкөзі, қалыптаспаған және қалыптасқан деп екіге бөлінеді. Қалыптаспаған жыланкөз, клиникалық тұрғыдан негізгі екі нұсқада көрінеді: ірің қуысы арқылы өтетін жыланкөз және жараға ашылатын жыланкөз. Мұндай жыланкөз алғаш пайда болғанда, таңу кезінде, тампон немесе дренаж қойылады. Ірің қуысы арқылы өтетін жыланкөз 3-12 күнде пайда болады. Алғашында жыланкөз пішіні құмыра тәріздес болады. Уақыт өте келе, іріңді-септикалық асқынулар қосылмаса, қуыс грануляция дамуынан жылдам кішірейеді. Нәтижесінде мұндай жыланкөз қалыптасқан жыланкөзге ауысады (түтікшелі). Ішек жыланкөздерінің жараға ашылуына байланысты белгі - атология болады. Көбінесе, бұл, жара шеттерінің біртіндеп немесе толықтай ашылуында, жараның іріңдеуінде, қайталама эвентрацияда және т.б. байқалады. Орталық кесу орнында пайда болған жыланкөз, жоғарғы ащы ішектік болады да, одан қуыс арқылы жүріп аппендикулярлық жараға айналады. Көп жағдайларда, жыланкөз мықын ішектік терминальдық немесе соқыр және сигма тәрізді ішекте орналасады. Жыланкөз тесігінің орналасуы, клиникалық көрінісінде одан шыққан бөліністердің белсенді түрде ағуымен сипатталады. әсіресе парентеральдық тамақтануда жатқан науқастардағы жоғарғы ащы ішектік жыланкөздерінің жарасынан түсі және иісі өтке ұқсас сарғыш қаралау келген бөліністер бөлінеді, оның лакмустағы реакциясы сілтілі болады. Егерде науқас ауыз арқылы тамақтанатын болса (өзі шайнап) қорытылмаған немесе жартылай қорытылған тағам қалдықтары өт аралас күйінде алғашқы 10-20 минут ішінде жараның ішінде пайда болады.

Егер ішек сөлі жараға және теріге түсетін болса, оның жоғарғы ферментативтілігі, тітіркендіру қабілеті салдарынан науқасты күйзеліске ұшыратады. Ащы ішек жыланкөзінің мықын ішектің терминальдық бөлігінде орналасуы, сұйық және сарғыш түсті бөліністермен сипатталып, жоғарғы ащы ішектік жыланкөзіне қарағанда теріні тітіркендіру қасиеті азырақ болып келеді. Жыланкөз тесігі арқылы бөлінген бөліністер, тек қана оның пішініне, көлеміне және орналасуына ғана емес, ішектің перифериялық бөлімінің ары қарай өтімділігінің дәрежесіне де байланысты болады. Клиникада жыланкөздің жоғары орналасуын анықтауға мүмкіндік беретін арнайы әдістер бар. Бұған, ұнтақты ауыз арқылы қабылдағанда жыланкөз тесігінен карболеннің шығу уақытын анықтау жатады. Ары қарай, ішек бөлімінің жеткізу мерзімінің ұзақтығын рентгендік контрастты тәсілмен тексеру керек. Бұл қалыптаспаған жыланкөзге емдеуді тәжірибелік тұрғыдағы тағайындауда маңызды сұрақтарды шешеді.

Қалыптаспаған жыланкөз екі түрмен сипатталады: түтік тәріздес және «ерін» тәріздес. Түтікше тәріздес жыланкөзде, ішек бөліністері теріде пайда болған кішкене тесік арқылы бөлінеді, тесік диаметрінің мөлшері 1,0-1,5 см-ден аспайды. Түтікше тәріздес жыланкөзге аздаған ғана бөліністердің болуы сай келеді. Науқаста, табиғи жолмен, қалыпты күнделікті нәжісі болады, бірақ ішектің перифериялық бөлімі осындай жыланкөздің дамуының көзі болып табылады.

«Ерін» тәріздес жыланкөз - диаметрінің үлкендігімен сипатталады және бөліністері мол болады. Сондықтан, оның ішектегі орналасуына байланысты, кейде эвагинация сияқты асқыну пайда болуы мүмкін.

Балалардағы операциядан кейінгі жыланкөз емі, болып кешенді және консервативтік шаралардан метаболкалық коррекция бұзылысын реттеуге бағытталуы керек. Су-электролит бұзылысына байланысты ақуыздық баланс та өзгеріске ұшырайды (гипо- және диспротеинемия, альбумин-глобулин коэффициенттері төмендейді және т.б). Сонымен қатар, қалыптаспаған жыланкөз бактериялармен ластануынан, құрсақ қуысының қабынулық өзгерістері жиі туындауы мүмкін. Сондықтан, жалпы терапиялық шараларда, ақуыздық және су-электролиттік бұзылысында антибиотиктік емдеу қосылуы керек. Осындай кезде, қан құрамының өзгерістеріне қарасты биохимиялық ақпаратты күнделікті қадағалау қажет. Жергілікті емдеу ішек жыланкөзінің сипатына байланысты болады. Алғашқы күнде және алғашқы аптада, қалыптаспаған жыланкөздің жоғарылығына қарамастан консервативтік ем жүргізіледі. Жыланкөз аузының маңында терінің ауыр жайылмалы мацерациясының (тітіркенуінің)алдын алу үшін әр түрлі пасталар, майлар жағылып, ішек сөлінің белсенділігін нейтрализациялау (бейтараптау) үшін шикі ет басады.

Алғашқы 1,5-2 аптада, ашық жарадағы ішектік бөліністерін тоқтатуға ешқандай көмек көрсетілмесе, жыланкөздің ерте даму сатысында ішектік ілмек аралығында, шарбыда және париетальды құрсақта кең көлемді флегмона дамуы мүмкін.

Сурет V.3. Тоқ ішек жыланкөзі

Жыланкөз қуыс арқылы өтіп, пайда болғаннан кейін 2 апта өткен соң, ішектің перифериялық бөлімінің өтімсіздігінің белгілері жоқ болса, жыланкөз жолына Вишневский майы жағылған тампонды кіргізуге тырысу керек. Бұл тампонды, кіргізбес бұрын, алдын ала, жыланкөз қабырғасының тұрақтылығын және ішектің дистальдық бөлімінің өтімділігі жақсы екеніне көз жеткізу керек. Осыдан кейін грануляция үрдісі жылдамдап, тұз және ақуыз жоғалту клемі азаяды.

Жараға ашылған қалыптаспаған жыланкөзде мұндай тактика қолданбайды және мұндай жыланкөзде жара ашық ұсталынып таңғыш астына және ішек ілмектеріне ішек бөліністерінің жиналуына жағдай жасалынады. Балаларда, қалыптаспаған жыланкөзде арнайы жабдықтарды (әр түрлі обтураторлар) қолданып көрген кезде нәтиже бермеді.

Оперативтік емге көрсеткіш, абсолютті және салыстырмалыболып бөлінеді. Жедел көрсеткіш жараға ашылатын, жоғарғы, «ерін» тәріздес жыланкөзде пайда болады. Операцияға абсолюттік көрсеткіш ретінде төменгі «ерін» тәріздесжыланкөз және кішіреюге, жазылуға тенденциясы жоқ, қалыптаспаған төменгі жыланкөз жатады. Операцияға салыстырмалы көрсеткіш қатарына түтікті жыланкөздің бірнеше ай бойы жасалған консервативтік емнің нәтижесінің болмағандығы, яғни қалыптаспаған түрі жатады.

Құрсақ ішілік операцияны жыланкөздің қалыптасқан және әлі қалыптаса қоймаған түрінде де жасайды. Қалыптаспаған жыланкөз түрінде - операцияның бірінші кезеңі - ішектің жыланкөзі бар бөлігін шектеу, яғни оның басқа бөлікпен қатынасын тоқтату. Жыланкөздің қалыптасқан түрінде, оперативтік емнің ең таңдаулы түрі - бір мезеттік құрсақ ішілік ішек резекциясы.

Сапасыз заттардан жасалған дренаждар және микроирригатор-лар кейінірек ішек жыланкөзінің пайда болуына себепкер болады. Үнемді және функциялық тұрғыдан болып резина перчаткадан жасалған түтікті дренаждар, силикондық каучуктен жасалған микроирригаторлар тиімді болады. Құрсақ қуысында дренаждың және микроирригатордың дұрыс орналасуының маңызы зор, олар ішек қабырғасын қысым түсуден сақтайды. Олар дұрыс қойылмағанда жауырлар пайда болуы мүмкін және ары қарай жыланкөздің пайда болуына жағдай жасайды.

ПАРАПРОКТИТ АУРУЫ

Парапроктит ауруы - тік iшектiң айналасының iрiңдеп қабынуы. Парапроктит ауруы балаларда жиi кездесетiн iрiңдiк ауруы. Iрiңдiк терi астында, шонданай сүйегi мен тік iшектiң аралығында, жамбас сүйек пен көтен iшектiң аралығындада және көтен iшектiң артында шоғырланып орналасады. Балаларда кездесетiн парапроктиттiң 95% дейiнi терi астының iрiңдеп қабынуы арқылы бiлiнедi.

Парапроктиттiң негiзгi клиникалық белгiлері науқас баланың дене қызуы 38-40⁰С-қа дейiн көтерiлiп, үлкен дәретке отырғанда, көтен iшектiң айналасын жуғанда қатты мазасыздануы арқылы бiлiнедi. Аурудың жағдайы үдемелі түрде нашарлайды - ол тамақтан бас тартып, құсады, iшi өтедi. Үлкен балалар тік iшектiң айналасында ине сұғып алғандай ауыру сезiмiнiң пайда болғандығын айтады. Жүрсе, отырса немесе үлкен дәретке отырса ауру сезiмi қатты күшейедi. Шат арасын ашып қарағанда, тік iшектiң айналасының қызарып, бiлеуленiп, қатты iсiнiп тұрғаны, кейде флюктуация байқалады. Тік iшектiң iшiн саусақпен зерттеу, ауырсыну сезiмiн қатты қоздыратындықтан тек жалпы наркоз арқылы жүргiзiлуi тиiс. Саусақпенен тік iшектiң iшiн қарағанда оның қабырғаларында iсiну белгiсi бар не жоғы анықталады. Қанның талдамасында лейкоцитоз, анемия және ЭТЖ жоғарылайды.

Емдеуі тек хирургиялық тәсiлдер арқылы жүргiзiледi. Диагнозды анықтағаннан кейiн, жалпы наркоз беру арқылы, сфинктердi жараламай, флюктуация ауданында (сағат циферблатының 3 пен 9-дың деңгейiнде) тік iшек айналасы жарты ай секiлдi кесiледi. Iрiңдi тазалап жуғаннан кейiн, жара iшiн саусақпен ашып кеңейтедi, резинадан дренаж қойылып, гипертониялық ерiтiндiлермен байланады. Үлкен балаларға келесі күннен бастап отыратын ванна, ал нәрестелердiң құйрығын антисептиктермен ұдайы жуып, кейiннен калий перманганаты (марганцовка) ерiтiндiсiмен жалпы ваннаға түсiредi. Iрiң азайғаннан кейiн, iрiңдiк iшiне Вишневский майымен, дәкеден жасалған турунда енгiзiледi. Парапроктит ауруы ағзаны қатты улайтынын ескере отырып, оған кең көлемді антибиотик дәрiлерiн (шамамен 5-7 күн), витаминдер, гистаминге қарсы дәрiлер көптеп берiледi. Қажет болған жағдайда вена тамырларына 5-10% қант ерiтiндiсi, гемодез, реополиглюкин дәрiлерi құйылады.

Некрозды энтероколит, жаңа туған нәрестелердегі ішек тесілуі мен перитониттің негізгі себебі болып саналады. Бұл ауру кезінде ішек қабырғасының кейбір бөлігінде қан айналымы-ның бұзылуынан геморрагиялық немесе септикалық инфаркт болады.

Жас нәресте дүниеге келгеннен кейінгі бейімделу (адаптация-лық) кезеңінде некрозды энтероколит 0,25% кездеседі. Кейбір нәрестелерге неонатальдық кезеңде қарқынды ем жүргізілген кезде 4% некрозды энтероколит кездеседі (Vergate et al, 1980). Ол кезде некрозды энтероколиттің пайда болуы перинатальдық гипоксиядан, асфиксациядан және инфузиялық емнен кейінгі уақытта, кіндік венасы арқылы ауыстырмалы қан құю кезінде кездеседі.

Клиникалық белгілері. Экспериментальдық ізденістердің қорытындысы бойынша (K.Toulon Kion, 1967; 1971, 1974 J. Lloyd, 1979) гипоксия және босану кезінде баланың қиналуынан (стресс) қан айналымы орталықтанып ішек тамырлары спазмға ұшырайды. Нәтижесінде қан ағымы тоқтайды да, одан кейін қан тамырларының спазмы парезге айналады, қан тамырларында қан құйылу және ішек қабырғасының некрозы байқалады. Жас нәрестелерде және шала туған балаларда ішек некрозы капиллярлардың гипоксияға бейім болуынан байқалады.

Кіндік веналары арқылы алмастырулық қан құю кезінде портальдық тамырлардың тұрақты спазмдары болып, мезентериаль-дық қан айналымының бұзылуы анықталады. Ол одан кейін некроз-ды энтероколитті туғызады (Bell.M.J, 1973; Bounilon .A. 1974)

Негізінде, асқазан–ішек жолдарының некрозы мен гангренасы, ойық жаралы–қабынудан басым болады.

Мықын ащы ішегінің дистальдық бөлігімен тоқ ішектің оң жақ бөлігі некрозға жиі ұшырайды, негізінде гангрена ішектің шырышты қабатынан басталып, оның сероздық бөлігіне бағытталады. Ол J.Cloup (1973) деректері бойынша 43-56% ішектің тесілуімен асқынады.

Жас нәрестелерде некрозды энтероколиттің себебі - граммтеріс микробтардың инфекциясынан болуы ықтимал (Normal RE 0,75%. Аутоиммунды үрдістің ықтималдылығы аурудың ауық–ауық қайталанып өршуімен және ішектің тесілуімен анықталады. Антибактериалдық емді дұрыс қолданбаған жағдайларда да дисбактериоз дамып, арты энтероколитке айналады.

Ю.Г. Алексеевскихтің (1973), E.Ч. Новикованың (1981) деректеріне қарағанда ойық жаралы энтероколиттің 30%-ы стафилококктық сепсистен болады. Стафилококк инфекциясында, оның токсиндерінің әсер етуінен қан тамырларының спазмы (тарылуы), одан кейін оның парезі байқалады. Ішек қабырғасына қан құйылып, оның өткізгіштігі бұзылып, трофикалық өзгеріске ұшырап, некроз болады.

Клиникалық белгілері. Некрозды энтероколиттің өте ауыр түрі, баланың тууы кезіндегі ауыр асфиксиядан және кіндік қан тамырына дәрі–дәрмектер ертіндісін жіберуден болады. Ю.Ф. Исаковтың мәліметі бойынша (1980) ішектің жедел инфаркті балалар энтероколитінің 15%-да кездеседі. Жас нәрестелердің жалпы жағдайы өте ауыр. Мида қан айналуының бұзылуы (I және III дәрежеде), дем алу және жүрек–тамыр жетіспеушілігінен, жас нәрестеде алғашқы 1-2 тәулікте іші қатты кеуіп, қампиған. Оның ауырсынуы, қатаюы, ішек перистальтикасы төмен, нәжіс және жел шықпайды. Ішек қуысының жалпы рентгенограммасында ішек жолдарының желденуі нашарланады, ішектің пневматозы тән емес.Ішек қабырғасының инфарктінде, оның тесілуіне перистальтика әкеліп соғады.

Балаларда созылмалы гипоксия болған жағдайда некрозды энтероколит бірнеше сатыда өтеді. Бірінші сатысы – алғашқы продромды кезеңі: баланың жағдайы, созылмалы гипоксия салдарынан, неврологиялық өзгерістерді, дем алуының және жүрек соғысының бұзылуы белгілерін көрсетеді, 63% бала шала туады (I, II, III дәрежеде).

Екінші сатысында некрозды энтероколитке тән біраз белгілер анықталады: жас нәрестенің 8-9 тәулігінде ішек дискенезиясының белгілері пайда болады. Бала емшекті нашар емеді, лоқсиды, сүтпен құсады, салмағын тез жоғалтады, іші қампаяды, оң жағы ауырсынады. Нәжісі - жиі, аздап, көбік тәрізді бөлініс байқалады.

Диагностикасы. Диагноз қоюда жалпы рентгенография бірталай мәлімет береді. Энтероколит кезінде асқазан-ішек жолдарында желдің болуы әрдайым бір қалыпты болмайды. Асқазан парезі байқалады. Ішектің парезге ұшыраған бөлігі, оның тарылуымен алмасып отырады, ішектің қабырғасының қабынуы, қалыңдауы көрінеді, кистозды пневматоз анықталады.

Үшінші сатысында – ішек тесілуінің алдында, ішек парезі айқын көрінеді, оның ұзақтығы 12-24 сағат. Нәрестенің жағдайы нашарлай береді, токсикоз және эксикоз белгілері, өт сұйықтығымен араласқан тұрақты құсу, іштің қатты қампиюы, іштің қатаюы және ауырсынуы. Ішек перистальтикасы нашар, нәжіс және желі шықпайды, анусы ашылмайды, жабық, тік ішектен қан шығады, қан құсуы байқалады. Рентгенограммада гидроперито-неумнен іш қуысының қарайып, ішектің қабырғасы көрінбейді.

Төртінші сатысында – перитонеалдық шок байқалады.

Емі. Некрозды энтероколиттің бірінші сатысында синдромдық емдеу жүргізіледі (қан тамырларының жұмысын жақсартатын дәрілер кавинтон, актовегин, гемостатикалық (децинон, викасол, аминокапрон қышқылы), дегидротациялық (фуросемид, маннитол), витаминдер В және С тобынан, т.б.

Екінші және үшінші сатысында қарқынды емнің құрамы: асқазан-ішек жолдарының декомпрессиясы, терапияның екінші сатысында - шай, су; үшінші сатысында ауыз арқылы сұйықтық берілмейді, асқазанға 12-24 сағатқа түтікше қойылады. Егер ішек перистальтикасы пайда болса - Рингер сұйықтығы 5-10 мл әр 2 сағат сайын беріледі.

Инфузиялық ем: тамырға реологиялық қажетін арттыратын сұйықтықтар құйылады (реополиглюкин, курантил, компламон, гепарин); ішек парезін емдеу үшін калий сұйықтығын қан тамырына жібереді. Антибактериалдық ем (цефалоспарин III-IV буынды). Таңдамалы (селективтік) ем: ішке деконтаминациясын жүргізу, гентамицин, канамицин, бифидум-бактрин. Десенсибилизациялық ем, оперативтік ем: некрозды перитониттің IV сатысында – трансректальдық лапаротомия, некрозға ұшыраған ішек бөлігін резекциялау, ішек стомасын салу.

Познавательные статьи:



Алгоритмические операторы Matlab

Конструирование и порядок расчёта дорожной одежды

Исследования учёных: почему помогают молитвы?

Почему терпят неудачу многие предприниматели?