Операциядан кейінгі перитонит.

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 73 из 106Следующая ⇒

Ішек өтімсіздігі.

 Ішек өтімсіздігінің басқа түрлерінің ішінде жабысқақ ішек өтімсіздігі 12-20% құрайды. Механикалық илеуске жалпы белгілер тән: іштің жедел ұстама тәрізді ауырсынуы, нәжістің және газдың шықпауы, ішек қозғалысының шуылы, контрастсыз рентгенологиялық тексерулерде ішекте сұйықтықтың көлденең деңгейі (Клойбер тостағаншалары).

Операциядан кейінгі әртүрлі жабысқақ ішек өтімсіздігі құрсақ қуысындағы патоморфологиялық өзгерістермен сипатталады. Ерте біріншілік жабысқақ ішек өтімсіздігі операциядан кейінгі ішек парезі аяқталмай-ақ, операциядан кейінгі бірінші аптада және құрсақ қуысы жағынан жарақат пенинфекцияға жауап ретіндегі қабыну реакциясы.Осы жағдайлар ерте біріншілік жабысқақ ішек өтімсіздігінің диагностикасын қиындатады да, операцияның дер мезгілінде жасалмауына және қатерлі жағдайларға әкеледі. Ерте біріншілік өтімсіздіктің өзіндік диагностикасын дұрыс бағалау және науқастардағы белгілерды дұрыстап келістіріп қою керек.

Құсудың болуы ішек өтімсіздігінің ең негізгі себебі болып табылмайды. Егер операциядан кейін құсу іштің ұстама тәріздес ауруымен қосарласа жүріп, ары қарай нәжіс пен газдың жасалған клизмаға және басқа көмектерге қарамастан кедергіленуі, өтімсіздіктің диагнозын күдіксіз анықтайды.

Егер де, алғашқы құсуларда ішек ішіндегі ас қоспаларыанықталмай, тек кейін байқалса, ол диагностикада маңызды болып есептеледі. Кейбір кездерде, ішек өтімсіздігі әр түрлі белгілермен сипатталса, хирург алдыңғы құрсақ қабырғасының қатаюын локальды анықтайды. Щеткин белгісі оң болып, дене температурасының жоғарылауы, жоғары лейкоцитоз байқалады. Осыған қарап, анықталып келе жатқан инфильтрат немесе абсцесс аймағында ішек өтімсіздігінің даму мүмкіндігін ойлау қажет.

Рентгенографияда ішектегі сұйықтықтың көлденең деңгейі (Клойбер тостағаншалары) - алғашқы біріншілік жабысқақ ішек өтімсіздігінің белгісі болып табылады. Бұл белгіні өте қадағалап бақылау керек, өйткені ішек парезі кезінде мұндай көлденең сұйықтық деңгейі жиі кездеседі. Ішек парезі кезінде сұйықтықтың көлденең деңгейі өте көп және бір диаметрде болады.

Ішек жолында механикалық кедергі дамығанда сұйықтық көлемі (деңгейі) үлкен болып қалуы мүмкін, ал кедергіге жақын орналасқан бөліктері, басқаларға қарағанда, көрнекті, үлкен болып қала беруі мүмкін.

Кейбір күдікті жағдайларда, механикалық илеусты динамикалықтан рентгенологиялық және клиникалық тұрғыдан салыстыру қиын болғанда, асқазан-ішек жолдарын контрастты рентгенологиялық тексерулерге жүгіну керек. Осы мақсатпен барий ерітіндісінқолданады, асқазанды жуғаннан кейін баланың жасына қарамай зонд арқылы 20-50 мл көлемінде жібередіде, әр 30-60 минут сайын науқастың тік жағдайында рентгенограмма жасайды.Ішектің салдануы әсерінен пайда болғанилеус кезінде, контрасттық зат асқазанда ұзақ ұсталынады. Механикалық бөгет тұрған жерде, ішектегі барий ерітіндісі бөгет жанындағы көлденең деңгейде көрініп, ішек ілмектерінде жиналады.

Ішектің салдануы әсерінен пайда болғанилеусты механикалықпен салыстыру диагностикасында ең негізгі көрсеткіш, ретінде перистальтиканы күшейтуге бағытталған көктамыр ішіне үлкендерге берілетін мөлшерде прозерин жіберіледі. Ішектің салдануы әсерінен пайда болған илеус кезінде перистальтикалық шулар, жел және нәжістің шығуы байқалады және науқастың хал-жағдайы уақытша жақсарады. Механикалық илеуста перистальтиканың күшеюі, ұстама тәріздес ауырсынуға, құсуға және іштің кебуіне әкеледі.

Ішектің салдануы әсерінен пайда болған өтімсіздікпен күресу үшін мынадай шаралар қаралады:

1. Су-электролит бұзылысының коррекциясы және бірінші кезекте, калий жетіспеушілігімен күрес.

2. Науқастың ауызбен тамақ ішуін тоқтату және ас қорыту жолдарына жүйелі түрде күш түсіре отырып, асқазанға тұрақты зонд, гипертоникалық және сифонды клизма жүргізу керек.

3. Жүйке тінінің трофикасына әсер ете отырып (Вишневский бойынша паранефральдық блокада, «күн» өрімі аймағына УВЧ және т.б.) ішек қабырғасындағы микроциркуляцияны жақсарту.

4. ішектің перистальтикасын күшейту (димекалин, прозерин, гипертоникалық ерітінділер және венаішілік глюкоза).

Ішектің салдануы әсерінен пайда болған илеуста консервативтік ем нәтижесіз болған кезде, өршіген перитонитті және механикалық илеусты жоққа шығару мүмкін емес жағдайларда релапаротомия жасау керек. Операция алдындағы дайындық өрескел метаболикалық бұзылыстарды түзету коррекциясына және су-электролит балансын реттеуге бағытталады.

Операция алдындағы дайындықтың ұзақтығы орташа 2-4 сағатқа созылады. Жабысқақ ішек өтімсіздігі операциясында таңдалған тәсіл болып балаларда релаксантпен бірге эндотрахеалдық наркоз және аз наркозға токсинді заттарды қолдана отырып (азот тотығы, фторотан) дем алуын реттейді. Операциялық тілік кең болуы керек, оған орталық кесу жатады. Ал 3 жасқа дейінгі балаларда парамедиальдық операциялық жолды таңдау алынады. 3 жасқа дейінгі балаларда апоневротикалық даму өте әлсіз болатындықтан, орталық кесулер кезінде эвентрацияға бейімділік пайда болады. Қазіргі кезде лапароскопиялық адгезиолизия қолданылады.

Кедергілерді және ішек өтімсіздігін қалпына келтіретін әр түрлі операциялық тәсілдер бар. Олардың бәрі, қолмен немесе кесу арқылы жабысқақты ажыратумен шектеледі. Науқастардың айғақ интоксикациясымен, бірден үрленген және тартылған ішек ілмектерінде декомпрессия асқазан немесе анус арқылы жіберілген зондпен жасалады. Кейбір кездерде нәтиже, ішекке жүктеме түсіру үшін ащы ішекке тубаждау арқылы илеостома қою және бүйірінде тесіктері бар зонд қою арқылы шешіледі.

Науқастың жағдайы жақсарғаннан кейін, 1-2 аптадан соң, зонд алынып тасталынады және ащы ішектің жыланкөзі өз бетімен жазылып кетеді. Жабысқақ ішек өтімсіздігін ажыратқан кезде, кейде ащы ішектің сыртқы қабықшасының жыртылуы (десерозиза-ция)мүмкін, оларды жергілікті тіндермен перитонизациялау қажет. Ондай жағдайда, оны шарбының кіші бөліктерімен жабуға болады.

Жабысқақ ішек өтімсіздігінің алдын алудың кешенді шараларына жататындар: операцияны өте ұқыпты жасауға тырысу, ішектің сыртқы қабықшасының жыртылған жерлерін перитонизациялау,көрсетілген шараларға косымша (дәрі-дәрмектерді қолдана отырып) ішек салдануын (парез) болдырмау. Соңғы кезде, жабысқаққа қарсы қысқа уақытта терапевтік мөлшермен қолданғанда қауіпсіз ретінде глюкокортикоидтар нәтижелі деп есептеледі. Тігу алдында құрсақ қуысына преднизолон (1 мг/кг) жіберіледі, 3-5-ші күнге дейін бұлшық етке антибиотикпен бірге гидрокортизон ацетат (2,5-5 мг/кг) жібереді.

Қосымша, операциядан кейін 2-ші күннен кейін бастап УВЧ курсы (6-10 сеанс) тағайындалады. Стационардан шығарған соң йодты калиймен 2-3 ионофорез курсын өткізеді (15-20 сеанс). Бұл курсты алғаннан кейін ай сайын дем алу қажет.

Клиникалық ағымына байланысты операциядан кейінгі перитониттерді келесі түрлерге бөледі: типті (жедел), қарқынды, ағымды, жасырын, атипті немесе баяу ағымды.

Жалпы ағымды белгілерде, операциядан кейінгі кезеңнің ауыр өтуі барысында, науқастың жағдайын кенеттен төмендеуін байқауға болады. Бала кенеттен мазасызданады, іштің ауырсынуынан тұрып кетеді не айқайлап жылайды. Басында баланың құсқысы келеді және алғашқы құсу кезінде құсықта асқазан қоспалары болады. Содан кейін құсықта өт араласқаны байқалады. Дене температурасы лезде 39⁰С және одан жоғары көтеріледі. Эксикоз салдарынан зертханалық көрсеткіштердің ішінде гематокрит жоғарылайды. Ақ қан формуласы жағынан, лейкоцитоздың тез жоғарылауы және нейтрофилез байқалады.

Жергілікті өзгерісі келесі көрсеткіштермен сипатталады: бала көбінесе шалқасынан төсекте жатып, аяғын ішіне қарай бүгіп алады, ал аяғын түзету кезінде іште қатты ауырсыну байқалады. Пальпация кезінде, ошақты инфекция зонасында, іште бірден қатты ауырсыну байқалады (көбінесе оң жақ мықын аймағында, ары қарай мезо- және гипогастрийде). Пальпация кезінде осы жерлерде іштің бұлшық еттерінің қатаюы байқалады. Перкуссияда, ошақ зонасының жақындау жерінде ауырсыну анықталып, кейінірек тимпанит жоғарылап, ары қарай экссудат бар жерлерде тұйықталған дыбыс анықталады. Тік ішекті қарау алғашында дұрыс нәтиже бермейді. Кейінірек, тік ішектік-сигманың қатпарларының нығыздалуы және ішектік сегментінің тарылуы байқалады.

Жасырын, атипті немесе баяу ағымды операциядан кейінгі перитониттер, белгілі бір себептерден құрсақ қуысындағы қалған инфекцияның күш алуы кезінде және жаңа инфекция аймақтарының пайда болғанда дамиды.

Ең алдамен жалпы және клиникалық көріністері өте анық болады. Баланың ішінің ауырсынуының күшеюі назар аудартады. Тамақ ішкенде кезінде немесе сұйықтық ішкенде бірден құсу пайда болады. Перифериялық қанда лейкоцитоз жоғары, нейтрофилез солға жылжиды. Жергілікті өзгерістер: құрсақ қуысы дем алу актісіне қатысады, бірақ пальпация кезінде ауырсынады. Осындай кезде, іштің бұлшық етінің қатаюын анықтау қиынға соғады, ал екі қолмен іштің симмметриялық аймағын пальпациялау кезінде, құрсақ қабырғасының ошақтық зонада тартылуы байқалады. Аускультацияда әлсіз перистальтикалық шу естіледі. Тік ішектік тексерулерде - тік ішектік-сигмада қатпарлардың қалыңдауы байқалады.

Өршіген перитониттің емі - тек қана оперативті. Операция алды дайындық науқастың ауырлығының жағдайына және гемостаздың бұзылу дәрежесіне байланысты болады.

Релапаротомияға таңдалған операциялық жол өте қиын болып саналады. Көп жағдайларда, қарапайым Волкович-Дьяконов жолымен жасалған аппендэктомиядан кейін өршіген перитонит дамыған. Перитонитке күдіктенгендегі кірісулерді аппендикуляр-лық жараның ревизиясына және илеоцекальдық бұрыштан бастау керек. Кейде, қабыну өзгерістерінің анық байқалуы кезінде, оларды көру және санациялау үшін кеңірек кесуді талап етеді және қосымша, төменгі орталық кесулер жасалынады, ал аппендикуляр-лық жара құрсақ қуысын дренаждау үшін қолданады. Егер орталық және парамедиальдық жолдарда операциядан кейін пери-тонит пайда болса, релапаротомия ескі жара арқылы жасалынады, ал құрсақ қуысына дренаждау қосымша кесулер арқылы жасалына-ды. Ошақ инфекциядан толықтай тазаланғаннан кейін, құрсақ қуысына, қадағалап отырып, санация жасайды. Ошақты тазалау үшін нитрофуран (фурациллин, фурагин) ерітінділері қолданылады. Құрсақ қуысын санациялау, көп мөлшердегі ерітінділермен, бірнеше рет (10-15 минут) жуу арқылы жүргізіледі.

Үрдістің таралу деңгейіне қарамастан, бір жақ немесе екі жақ мықын аймағын кесу арқылы дренаждап, микроирригатор қалдырылады. Жалпы перитонит кезінде, 2 микроирригатор қабырға асты аймағына, қосымша (бөлек) кесулер жасай отыра кіргізіледі. Дренаждау үшін дәке, резина перчатка қолданылады. Микроирригатор ретінді силиконды каучуктан жасалған қабырғасы жұқа түтіктер қолданған жақсы. Дамуы үдей түскен перитонитке байланысты операция жасалған балалар, операциядан кейін реанимация бөлімінде кешенді терапияны қажет етеді, ал мұндай қолайлы жағдай жоқ болса, онда қарқынды терапия палатасында көрсетілуі керек.

Өршіген перитониттің алдын алу үшін, ең бірінші -аппендэктомияда орындалатын тәсілдерді дұрыстап қадағалап орындау қажет. Әрі қарай операция кезінде және оны ұтымды дренаждау кезінде, құрсақ қуысын жақсылап санациялау керек. Операциядан кейін, микрофлора сипатына және сезімталдығына қарай отырып, антибиотиктерді дұрыстап таңдап алу қажет.

Познавательные статьи:



Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Рынок недвижимости. Сущность недвижимости

Решение задач с использованием генеалогического метода

История происхождения и развития детской игры