РСАҚ ҚУЫСЫНДАҒЫ ІРІҢДІКТЕР

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 76 из 106Следующая ⇒

ХИРУРГИЯЛЫҚ СЕПСИС

 Балалар хирургиясында іріңді инфекцияның маңызы өте зор. Хирургиялық төсектің 25%-н іріңді аурулар алып жатады.

Балаларда болатын лайықты және лайықты емес иммунитететтің жетіспеушілігінен жергілікті инфекциялық үрдіс генерализацияға ұшырап, хирургиялық сепсиске ауысады. Хирургиялық сепсистің дамуы бірнеше кезеңнен тұрады:

1. жергілікті іріңді үрдіс

2. токсемия (іріңді-резорбтивткі лихорадка)

3. септицемия

4. септикопиемия

5. бактериялық шок.

Хирургиялық сепсистің басталуы ретінді оның үшінші кезеңін айтады. Осы кезеңнен бастап хирургиялық сепсис жалпы ауру болып саналады және жергілікті инфекциямен байланысы үзіледі. Осы кезден бастап ауру өзіне тән, патогенетикалық жолмен дамиды. Ол үрдісті тоқтату және алдын алу үшін тек дұрыс оперативтік ем жүргізу қажет.

Хирургиялық сепсис тек жедел түрде өтеді. Оның клиникалық белгілері: қан қысымының төмендеуі, қан жүруге перифериялық қысымның артуы, тамыр ішілік қан ұю синдромының пайда болуы (қантамыры ішілік қан ұюдың дисеминациялық төмендеуі), жүрек жұмысының төмендеуі, гемолитикалық анемия.

Іріңді метастазды ең көп беретін ағза - өкпе (сепсистік деструктивті пневмония), екінші орында - сүйектер, үшінші – тері және тері асты майы, бүйрек т.б. мүшелер.

Бактериальдық шок деп көп көлемді бактерияның бірден біріншілік немесе екіншілік іріңді ошақтан қан тамырларына түсіп, тарап, оның шеткі тармақтарын микроб эмболымен бітеп тастауы (коллапс, тахиаритмия, психикалық бұзылыстар, аллергиялық реакциялар).

Сепсиске клиникалық диагноз, гемокультурадан және іріңнен бір типті қоздырғыштарды табу негізінде қойылады.

Жергілікті хирургиялық инфекцияда, жергілікті қабыну үрдісі белгілері жалпы белгілерден басым болады. Жергілікті қабыну үрдісінің белгілері: некроз, ісіну, жергілікті фагоцитарлық реакцияның төмендеуі, инфекциялық генерализация беруі және жергілікті қабыну нәтижесінде бөлінген заттарының қанға және лимфаға тарауы.

Іріңді хирургиялық инфекцияға диагноз қою және емдеу әдістері. Ол үшін анамнезді толық және терең жинау қажет, ол үшін ол үшін бұрынғы болған инфекциялық аурудың түріне көңіл бөлген дұрыс. Хирургиялық инфекция даму алдындағы баланың жалпы жағдайын зерттеу қажет, хирургиялық инфекцияның біріншілік және екіншілік даму ережесін білу, жергілікті ошақты анықтау үшін баланы жан-жақты қарау, пальпация жүргізу, перкуссия және аускультация жасау. Одан кейін аспаптық зерттеу жоспарын жасау: рентгенография, рентгеносокпия, радионуклеидті тексеру, ультрадыбысты, компьютерлік томография, эндосокпиялық әдіс т.б.

Реактивтілікті тексеру – көлемді зертханалық тексерістерді қолдану; қан формуласын анықтау. Стафилококтық инфекцияға лейкоциттің көбеюі, нейтропения, грамм-теріс инфекцияға – лимфопения, нейтрофилез тән. Лимфопения сепсистің ең ауыр түрінде байқалады, яғни ауру нәтижесінің болжамы теріс.

 Уыттану (интоксикация) дәрежесін оқу үшін Я.Я.Кальф-Калиф 1941 жылы ұсынған уыттанудың лейкоцитарлық көрсеткішімен (индексімен) есептеледі.

УЛК (ЛИИ)= (С+2П+3Ю+4Ми) х(Пл+1) = 1,0-1,5

(М+Ли) х (Э+1)

С –сегментядролы; П –таяқшаядролы; Ю – жетілмеген;

Ми – миелоциттер; Пл – плазматикалық клеткалар; М – моноциттер;

Ли – лимфоциттер; Э – эозинофилдер.

Қабыну үрдісінің бар немесе жоқтығын және оның дәрежесін анықтау үшін С-реактивті ақуызды анықтайды. Иммундық статусын анықтау өте қажет.

Іріңді ошақтан шыққан бөлініске, қанға микробиологиялық тексеру жүргізіп, қоздырушы микробты анықтау, іріңді инфекцияның ауыр түрлерінде бірнеше ағзаның жетіспеушіліктерінде, қанның биохимиялық талдамасын жасау, зәрді тексеру, электрофизиологиялық тексеру әдістерін жүргізу міндетті түрде болу керек.

Хирургиялық инфекцияны емдеу кешенді бағытты жүргізілуі қажет және 3 компоненттен тұрады:

1) макроағзаға әсер;

2) микроағзаға әсер ету;

3) жергілікті ошақты емдеу.

Макроағзаға әсер ету келесі бағытта жүргізіледі:

- улануға қарсы ем жүргізу (инфузиялық емді, пәрменді диурезді арттыру, дезинтоксикациялық дәрі-дәрмектерді қолдану – плазма, неокомпенсан; детоксикациялық әдістер – гемосорбция, плазмофорез).

- Ағзаның иммунобиологиялық қасиетін қоздыру және коррекциялау (лейкоцит гамма глобулин 3-5 мл құю, лайықты гипериммунды плазма, антистафилококты плазма 10-15 мл 1 кг дене салмағына

Ілмекаралық абсцестер. Аурудың туындауына, хирургиялық операциядан кейін ішек арасында қалған экссудаттардың іріңдеуі себеп болады. Асқыну, кейде ішек ішін тесіп кеткен үшкір тосын заттардың, энтероколит ауруларының негізінде де пайда болуы мүмкін. Ішек аралығына орналасқан абсцесстер, көбінесе асқынған соқыр ішек ауруынан кейін байқалады.

Аурудың клиникалық белгісі. Ауыру белгісі, бірде іш пердесі қабынғандағы белгілермен, бірде ішектердің паралич болып түйілгеніне ұқсас белгілермен байқалады. Әдетте баланың жалпы жағдайы нашарлайды: қызуы көтеріліп, іш құрсағында ауырсыну сезімі байқалады, кейде нәжісі сұйықтанып, іші өтеді. Іш құрсағында асимметрия байқалып, ол дем алуға толық қатыспайды. Іріңдік шоғырланған ауданда іш еттері қатайып, дефанс байқалады. Егер де іш құрсағына терең пальпация жасау мүмкіндігі туса, онда іш құрсағына терең орналасқан іріңдіктің контуры анықталуы мүмкін. Тексерістерді қысқа уақытты, жалпы наркоз беріп жүргізуге болады.

Ішек арасындағы абсцесс іш құрсағының алдыңғы қабатына жа-қын орналасса, онда диагноз ертерек анықталады. Бұл кезде іріңдік, іш құрсағына ашылған жара арқылы сыртқа да шығуы мүмкін.

Ішек аралық абсцесс іш құрсағына терең орналасқан жағдайда, ішектердің механикалық түйілумен қабатталып байқалуы да мүмкін. Егер іш құрсағына орналасқан ішекаралық абсцестің сыртқы қабы нәзік болса, ірің оны тесіп ішке түгел жайылып кетеді. Бұл ретте ішек аралықабсцестің клиникасы перитониттің клиникасымен қабатталып байқалады. Дәл осындай асқынулар 3 жасқа дейінгі балаларда жиі кездеседі.

Диагнозды анықтауға хирургиялық операция жасалғаны, ағзада байқалатын улану белгілері, іш құрсағында орналасқан абсцестің жергілікті белгілеры өз көмегін тигізеді.

Емдеу: ішек арасына шоғырланып орналасқан іріңдік кең ашылып, жуылып-шайылып тазалануы қажет. Егер абсцесс іш құрсағының алдыңғы қабатына жақын орналасса, іш құрсағы жарасының 2-3 тігісі алынып, жара арқылы ірің сыртқа шығарылады

Іріңдік іш құрсағына терең орналасқан жағдайда, ол іріңдік тұсынан ақырын тілініп ашылады. Абсцестің сыртқы қалтасын бұзбай іріңдік жуылып тазаланады. Жуып тазалаған іріңдік ішіне арнайы ОКА-1 немесе дәкеден жасалған тампон қалдырылады.

Жоғарыда айтылған хирургиялық емдеу тәсілдерімен бірге науқас балаға антибиотиктер, витаминдер, жүрек гликозидтері, протеазаның ингибиторлары, уыттану белгілеріын азайтатын гемодез, реополиглюкин, белоктарды қалпына келтіретін аминқышқылдары беріледі. Көп мөлшерде экстракорпаральдық уытсыздандыру (дезинтоксикация) тәсілдері де пайдаланылады. Бұларға, қанды УФО тәсілмен қыздыру, гемосорбция және баротерапия тәсілдері жатады. Ірің азайып кемігенде іштің алдыңғы қабатына физиоем тәсілдері қолданылады. кейінірек алоэ, фибс, лидаза дәрілері кезек-кезек қолданылады.

Көкеттің астында шоғырланған іріңдік. Шоғырланып жиналған іріңнің көкет пен одан төмен орналасқан құрсақ қуысы ағзалары бауырдың, асқазанның, бүйректің, көкбауырдың аралығына жиналуын көкет астының абсцесі деп атайды. Көкет астындағы абсцесс іш құрсағынгың оң жағында – көкет пен бауыр арасында жиі кездеседі. Іріңдік негізінен көптеген хирургиялық аурулардың асқынуы нәтижесінде пайда болады. Бұларға асқынып қабынған аппендицит, холецистит, дивертикулит тағы басқа да іш құрсағын қабындыратын хирургиялық кеселдер жатады.

Клиникалық белгісі. Аурудың диагностикасы өте қиын. Уақытында жеделдетіп диагнозы анықталмаса баланың өліп кетуі де ықтимал. Науқас іш құрсағының оң жағынан болып тұрған бірқалыпты ауру сезіміммен анықталады. Ауырсыну сезімі шаншып білініп, оң жақ иыққа, жауырын астына қарай таралуы мүмкін. Бара-бара баланың жағдайы төмендейді, тамаққа тәбеті жоғалады, қатты әлсіреп, терлейді, кешке қарай дене қызуы жоғарылап, безгек секілді қалшылдайды. Бала, төсектегі өзіне ыңғайлы қалпын өзгертпеуге тырысады. Егер де баланы қозғап, орнын өзгертер болса, ол іш құрсағынан шығатын ауру сезімінің күшейгенін айтады. Ауру бала төсекте ауырған жағына қарай қисайып жатады. Науқас үдей келе абсцесс пайда болған қабырға асты білеуленіп ісініп, қабырға аралығы жақсы анықталмайды. Осы аудандағы қабырғаларды саусақпен соққанда кеуде қуысының төменгі жағына қарай шаншыған ауру сезімі пайда болады, көкет астында орналасқан абсцесс, өзі орналасқан деңгейдегі көкірек қуысының ішіне сұйықтықтар жиналуға, яғни плевриттің пайда болуы әсер етеді. Көкірек қуысына жиналған сұйықтықтың (плевриттің) белгісі - перкуссия жасаған кезде өкпеден шығатын дыбыстың әлсізденіп естілуімен байқалады.

Диагнозды анықтауға рентген тәсілімен жүргізілетін тексеріс тәсілдері көп көмегін тигізеді. Жалпылай түсірілген көкірек суретінде көкеттің қалыптағыдан биікке орналасқанын, ал рентгеноскопия кезінде көкеттің демалыс үрдісінен баяу, толық қатыспайтындығын, көкет деңгейі қарайып көрінетіндігін, көкірек қуысында орналасқан сұйықтықтардың сүлбесі (контуры) анықталады, егер іріңнің ішінде газ пайда болса, онда көкетастындағы сұйықтық пен газдың деңгейі көрінеді. Мұнымен бірге диагнозды анықтауға аурудың тарихын зерделеу, кейде үлкейіп тұрған ісік ауданын инемен тесу, қабырға тұсын басқан кезде, ауру сезімінің қозуы секілді белгілердің болуы көмектеседі. Қанның талдамасында лейкоцитоз, анемия, ЭТЖ жоғарылайды. Лейкоциттердің улану индексі де өте жоғары деңгейге көтеріледі.

Емдеу. Шоғырланған іріңдікті хирургиялық тәсілмен емдеу әр түрлі тілу жолдарымен жүргізіледі. Олардың қатарына құрсақ қуысын кең ашу, кеуде қуысын ашып, қабырғаларды кесіп алып тастап, іріңдікті шығару тәсілін, көкірек қуысын іш құрсағында ашпай, қабырғаларды кесіп алып, іріңдікті ашу (Мельников тәсілі) әдістерін жатқызуға болады. Қазіргі кезде Мельников ұсынған тәсіл кеңінен қолданылып жүр, өйткені бұл әдіс кезінде құрсақ қуысы да, көкірек қуысы да іріңмен былғанбайды.

Улану дәрежесінің өте жоғары деңгейде байқалуына сәйкес, қанға көп көлемде 5-10% қант ерітіндісі, реополиглюкин, плазма, қан құйылады. Бұлармен бірге, АТФ, ККБ, инсулин, протеазаның ингибиторлары (контрикал т.б.), витамин «С», 2-3 синергисс антибиотиктер-трихопол, флагил, метронидозол, сульфаниламидтер кеңінен пайдаланылады. Көкет астына шоғырланып жиналған іріңдік ауруы ұзаққа созылатын ауру болғандықтан, оны емдеу барысында иммунитетті күшейту үшін стафилококке қарсы гаммаглобулинді, плазманы және иммунитетті қоздыратын –спленин, тималин, Т-активин, левамизол дәрілері де қолданылады. сенсибилизацияға қарсы дәрілер беруді ұмытпау қажет (димедрол, хлорлы кальций, пипольфен, супрастин т.б.). Антибиотиктермен емдеу барысында зең (уақ саңырауқұлақтар) пайда болмас үшін, алғаш күннен нистатин, леворин дәрілерін беру керек.

Кіші жамбас ішіне шоғырланған (Дуглас кеңістігі) іріңдік. Ер балаларда қуық, тік ішек, ал қыз балаларда жатыр, тік ішек орналасқан кеңістікті Дуглас кеңістігі деп атайды. Дуглас кеңістігіне ірің, әр түрлі экссудат сұйықтықтары хирургиялық асқынулардың әсерінен түседі. Бұл көбінесе іріңдеп қабынған аппендициттен кейін пайда болатын шоғырланған іріңдік. Дуглас кеңістігінің абсцесі операциядан кейінгі 4-6 күндер аралығында жиі кездеседі. Аурудың жалпы жағдайы ауырлайды, дене қызуы қатты көтеріледі, бала кіші дәретке отырғанда қуықтың тұсында, ал үлкен дәретке шыққанда көтен ішек айналасында шаншып білінген ауыру сезімі байқалады. Кейде нәжісі сұйық болып, баланың іші өтеді. Құрсақ қабырғасының ет қабаты қатаймайды, басып көргенде ол жұмсақ, ауырсыну сезімі саусақпен терең басқанда, қасаға тұсының сыздап ауырсынуымен білінеді. Іш пердесінің қабыну белгілеры мен ағзаның жалпы улану белгілері айқын байқалмайды.

 Диагнозды анықтауға тік ішектің ішін сұқ саусақты сұғып тексеру тәсілі көп көмегін тигізеді. Бұл кезде, тік ішектің алдыңғы жағынан ауырсыну сезімін қоздыратын инфильтрат табылады. Инфильтраттың ортасы, саусаққа былқылдап, жұмсарып сезіледі.

Сурет V. 4. Дуглас кеңістігі абсцесін саусақпен тексеру әдісі

Ары қарай диагнозды толық анықтау үшін балаға наркоз беріп, арнайы тік ішек ішін көру аспабымен қарайды, ол кезде тік ішектің алдыңғы қабатының білеуленіп, ісініп, қызарыңқырап тұрғаны анықталады. Осы ауданды сол аппаратпен көре отырып, диаметрі 1,0 мм, ұшы доғалдау кесілген инемен теседі. Ине арқылы іріңнің шығуы, диагноздың анықталуына еш шүбә келтірмейтін дәлел болып табылады.

Емдеу. Тік ішектің алдыңғы қабырғасы арқылы іріңдікке шаншылған инені суырмайды. Сол инені бойлай шырышты қабатын ұзынынан тіледі. Ішектің артқы қабаттарын Кохер қысқышының ұшын тығып тесіп, іріңдік ішіне түсіреді. Іріңдік ішек ішіне ашылып қысқышпен кеңейтілгеннен кейін, абасцес ішіне сұқ саусақ енгізіліп тексеріледі. Іріңнен тазартылған іріңдік қалтасы фурациллинмен жуылады. Содан кейін, 3 күн бойы, силикон түтікшесі қалдырылып іріңнің еркін шығуына жағдай жасалады. Көп жағдайда операциядан кейін бала тез айығады. Алайда, инфильтраттың кішірейіп, таралып кетуін, тік ішектің ішіне сұқ саусақ енгізіп зерттеп отыру қажет.

Сурет V. 5. Дуглас кеңістігі абсцесін емдеу әдісі

Егер тік ішектің алдына орналасқан инфильтрат әлі қатты болса, онда іріңдікті инемен шаншып зерттеу жүргізуге болмайды. Ол кезде балаға көп мөлшерде антибиотиктер, витаминдер, иммунопрепараттар беріледі. Ал тік ішекке күнде тазалағыш клизма, одан кейін түймедағының тұнбасымен микроклизма, тік ішек айналасына новокаинмен антибиотик қосып блокада жасалады. Осы айтылған консервативтік емдеу тәсілдері инфильтрат толық жойылып, таралып кеткенінше қолданыла береді.

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Тактические действия в защите

История Олимпийских игр

История развития права интеллектуальной собственности