Аурудың ауырлығына баға беру, балл

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 70 из 106Следующая ⇒

ПЕРИТОНИТТЕР

Перитонит дегенiмiз париетальдық және висцеральдық iш пердесiнiң қабынуы. Ол іш қуысының ауруларының және оның жарақатының ең бір ауыр асқынуы және жеке клиникалық белгілері бар өзіндік ауру бола отырып, барлық ішкі ағзалардың кешенді функцияларының бұзылуларына жеткізіп, адам өліміне жиі әкеліп соғатын дерт түрі болып есептеледі. Перитонитті емдеу, сонымен қатар оның жайылған түрлерін емдеп жазу медицинадағы ең қиын мәселе болып табылады. Ол үшін, операция алдында, хирургиялық операция кезінде және операциядан кейінгі кезеңде кешенді жан-жақты емдеу әдістерін жүргізу талап етіледі. Әр науқастың жеке ерекшеліктеріне тоқтала отырып, ауқымды және кешенді әдістемелік емдер жүргізу арқылы ғана өлімді, операциядан кейінгі асқынуды азайтуға, емнің мерзімін қысқартуға болады.

Қазіргі кезде, жаңа ғылыми мәліметтердің пайда болуына байланысты және клиникалық тәжірибеге дамыған технология жетістіктерін енгізу перитонит туралы ғылыми концепцияны өзгерту қажет етеді, сонымен қатар жаңа ілімдерді тудырады.

Алғашында Американың және Европаның (K.Knaus et al, 1985; R.C.Bone et al, Le Gall J et al, 1994, Marshall et al, 1995, Natlrens A.B et al,1998), ал кейінгі жылдары Ресейдің атақты хирургтары (В.С.Савельев, 1988; И.А.Ерохин, 2001; В.К.Гостищев, 2002) перитониттің жаңа сыныпталуын және емдеу әдістерін қолданды. Перитониттің ауыр түрлерін абдоминальдық сепсис түрінде қарап, сонымен қатар аурудың жалпы жағдайына баға беру үшін жаңа шкалалар, баллдық жүйелер жасалынды (APACHE ІІ, SAPS, MODS, SOFA). Бұл көзқарастардың өзгеруі, перитонитте болатын патологиялық үрдістерге әр елдегі мамандардың бірдей баға беруіне, науқастың жағдайына және еміне дұрыс сараптама беруі үшін жасалған.

Қазақстанда перитонит мәселесін академик М.А.Алиев қолға алып, 2003 жылы хирург дәрігерлердің Республикалық конгресінде перитониттің патогенезіне, еміне және сыныпталуына жаңа жүйелерді кіргізу қажет екендігін айтты. Перитониттің жіктелуі, оны емдеудің жаңа тактикалық әдістері туралы ғылыми жұмыстары М.А.Алиев және Н.И.Изимбергенов (2002, 2003, 2005) басқарған ғылыми орталықтар бірнеше рет жазды.

Іш қуысындағы әрқилы деструктивтік үрдістер іш пердесінің қабынуына әкеліп соғады да, шектелген немесе жайылған перитонитке айналады. Перитониттің негізгі себептері: жедел аппендицит, холецистит, панкреатит, асқазан және 12 елі ішектің жарасының тесілуі, дивертикулит, паренхиматозды ағзалардың және ішек түтіктерінің ашық және жабық жарақаты, іш пердесінің сыртында орналасқан ағзалардың (бүйрек, қуық) жарақаты, ішектің әрқилы өтімсіздігі (инвагинация, ішектің жарыққа қысылуы, ішектің айналып кетуі және байланып қалуы т.б.), гинекологиялық ағзалардың іріңді-қабынуы.

Перитониттiң жіктелуі. Перитонитті алғаш емдеуден бастап оның жіктелуі әрқилы өзгеріске, толықтыруға және түзетуге ұшырады.

1886 жылы Микулич перитониттің келесі түрлерін анықтады:

1) Сепсистік

2) Іріңді

3) Іріңді-фибринозды

4) Жергілікті (шектелген)

1887 жылы А.Д.Павловский перитонитті іш қуысындағы экссудатқа байланысты бөлді:

1) құрғақ перитонит

2) серозды-қанды

3) серозды-іріңді-фибринозды

4)  тек іріңді

5) Алмасатын.

1912 жылы И.И.Греков перитонитті асқыну түрімен қоса, оның жайылуына және де оның асқыну сатысына байланысты жүргізді:

 А) 1) шектелген түрі

 2) жайылған түрі

 Б) 1) ерте сатысы (1-2 тәулікте)

 2) кейінгі сатысы (3-5 тәулікте)

 3) ақырғы сатысы (6-21 тәулікте)

 В) 1) серозды

 2) серозды-фибринозды

 3) фибринозды-іріңді

 4) iрiңдi

 5) хилездiк

 6) өтті

 7) нәжісті

Перитонитті осылайша жіктеу іш қуысын операция кезінде қандай әдіспен тазалауды және дренаж қоюды анықтауды талап етеді, сонымен қатар, антибактериальдық емнің көлемін және құрамын шешуге көмектеседі.

Перитониттің қазіргі кездегі жіктелуіндегі негізгі көрсеткіш - оның жайылуына байланысты бөлінуі, себебі ол көрсеткішке байланысты емнің тактикасы және аурудың нәтижесі анықталады.

Перитониттің ең толық және клиникада кең қолданылатын жіктемесі В.С.Маст пен В.Д.Федоров (1973) бойынша:

1) жергілікті:

- шектелген түрі – асқынуы: инфильтрат, абсцесс

- шектелмеген түрі – шектейтін жабысқағы жоқ, қабыну дәрежесі бір анатомиялық аймақты алып жатады.

2) Жайылған түрі:

- Диффузды – іш пердесі бірталай жерде қабынған, үрдіс іш қуысының 2- 5 аймағын қамтиды;

- Жайылған – іш пердесінің көп жері қабынған, үрдіс іш қуысының 5-тен артық аймағын қамтиды;

- Жалпы таралуы – іш қуысының барлық ағзаларының серозды қабығының қабынуы, іш пердесінің барлық қабырғаларының толық қабынуы.

Қазіргі заманда операциялық емнің көлемін және операцияны қалай аяқтау үшін перитониттің сатысы көп әсер етеді. Сондықтан, көптеген ғалымдар К.С.Симонянның (1971) перитониттің сатысына қарай жіктелуін қолдайды:

1) Реактивтік (нейрорефлекторлық) сатысы – ауру мерзімі 24 сағатқа дейін;

2) Токсикалық сатысы (моноргандық жетіспеушілік) – 48 сағаттан жоғары мерзімде

3) Терминальдық (полиоргандық жетіспеушілік) – 48 сағаттан жоғары мерзімде.

Реактивтік сатысында организмде тек нейротамырлық реакциялар байқалып, тек серозды және серозды-фибринді бөлініс анықталады. Ары қарай, іш қуысында қабыну өрбіп (егер организмнің қорғаныс механизмі жетіспегенде, емдеу жүргізілмегенде) токсикалық сатысына ауысады, яғни, интоксикалық белгілер артып, зат алмасу үрдістері бұзылып, метаболикалық ацидоз жоғарылап, өмір сүруге қажет ағзалардың және жүйелердің қызметі дезорганизацияға ұшырап, олардың функциялық жетіспеушілігі анықталады (ішектің, бауырдың, бүйректің). Токсикалық сатыдан барып терминальдық сатысына ауысады, яғни полиорганды жетіспеушілік байқалады.

1992 жылы В.К.Гостищев өзінің монографиясында перитониттің төмендегі көрсеткіштерін ескере отырып келесі клиникалық жіктелуін береді:

1) перитониттің себебіне

2) экссудаттың түріне

3) перитониттің таралуына

4) аурудың сатысына байланысты.

Сонымен, жоғарыдағы зияткерлердің перитонитті жіктелу түрлерін салыстыру арқылы, мынадай қорытынды жасауға болады. Перитониттің таралуы және экссудаттың құрамы негізінде жіктелуі нағыз ұтымды болып табылады.

1999 жылы, Ресей хирургтарының ғылыми кеңесінде перитониттің келесі клиникалық жіктелуі тәжірибеге, күнделікті жұмысқа қолдану үшін қабылданды (кесте V.І ).

А) жайылуына немесе таралуына байланысты:

1) жергілікті

2) жайылған

а) диффузды (қабыну аймағынан ауысып маңындағы аймаққа жайылуы)

б) таралған (іш қуысының бірталай аймағын немесе барлық аумағын алып жатуы)

 Б) Экссудаттың құрамына байланысты:

1) серозды

2) серозды-фибринозды

3) іріңді.

Кесте V.І.

Перитониттің клиникалық жіктелуі

Таралған (жайылған)

Перитониттің таралуына байланысты

Құрсақ қуысы ағзаларының жедел қабыну аурулары

іріңді

Кейінгі кездерде перитонитте емдеу тактикасын, операциялық әдістің көлемін және аурудың барысына болжам беру үшін Европада және АҚШ-ында баллдық жүйелер, шкалалар қолданылады. R.C.Bone бойынша (1991) абдоминальдық сепсистің (перитониттің полиоргандық (көпағзалық) жетіспеушілік сатысында) түрлері, яғни жүйелі қабыну реакциясының синдромы 3 және одан да көп белгілердан тұрады :

SYRS -3, SYRS -4 – systemic inframmatory response syndrоme (SYRS) , яғни жүйелі қабыну реакциясының синдромы. Ол реакция 3 және одан да көп белгілердан түрады (SYRS-3, SYRS-4).

1) дене қызуы 38⁰С немесе 38⁰С-тан төмен

2) тахикардия 1 минутта 90 соғудан жоғары

3) тахипноэ 1 минутта 20-дан жоғары, гипокапния РСО₂ 32 мм сынап бағ. төмен

4) лейкоцитоз 12 000 мм³ жоғары, немесе 4000 мм³ төмен 10% жетілмеген, ақ түйіршектерінің болуы.

K.Knaus (1981) баллдық жүйе қолдана отырып аурудың барысына болжам беруді ұсынды, оны APACHE І (Аcute Physcjljdy and Chrjnio Health Evaluation), яғни аурудың жедел және созылмалы түріне баға беру жүйесі. Бұл жүйе арқылы аурудың физиологиялық және лабораториялық параметрлеріне баға беріледі (33 физиологиялық параметрлер). 1985 жылы бұл әдістеме модернизацияға ұшырап, жеңілденді, яғни параметрлер саны 12-ге дейін азайтылды (APACHE ІІ) – қанның газды құрамы анықталды және дем алу жиілігі, тәуліктік диурез, қосалқы аурулары, т.с.с.

1989 жылы APACHE ІІІ (АҚШ) шкаласы дүниеге келді, мұнда физиологиялық көрсеткіштермен қатар аурудың жасы, созылмалы аурулар есепке алынды.

1987 жылы M.Linoler және неміс хиругтері іріңді перитониттің барысына болжам беру үшін Монгейм перитонеальдық индексін (МПИ) қолдануды ұсынды (кесте V.2 ).

Кесте V.2

Мангейм перитонеальдық индексы

Қатерлі фактор

Баланың жасы 3 жасқа дейін

Әйел жынысы

Ағзалық жетіспеушілік

Даму ақаулары

24 сағат уақыт өткен перитонит

Перитонит себебі тоқ ішек

Диффузды перитонит

Экссудат:

- серозды

- іріңді

- нәжісті

Ол индекс 8 қатерлік факторларынан тұрады. МПИ арқылы перитониттің үш дәрежесі анықталады:

- І дәрежелі ауыр түрі (индекс 20 баллдан төмен болса) – ауру өлімі 0%.

- ІІ дәрежелі ауыр түрі (индекс 20 баллдан 30 баллға дейін болса) – ауру өлімі 29%.

- ІІІ дәрежелі ауыр түрі (индекс 30 баллдан жоғары болса) – ауру өлімі 100%.

Қазіргі заманда МПИ шкаласы Европаның көп елдерінде кең қолданылады, болжау маңызы өте зор болып есептелінеді.

Перитониттің патогенезі:

1. Вегетативтік жүйке жүйесінің жұмысының бұзылуы; біріншіден нейроэндогендік регуляцияның және нейрогуморальдық тепе-теңдіктің бұзылуы; симпатико-адреналдық жүйенің жұмысының қозуы, қанда катехоламиннің концентрациясын көбейтеді, ол холинергиялық реакцияның төмендеуіне және асқазан ішек жолдарының перистальтикасының нашарлауына әкеліп соғады.

2. Гиповолемия және орталық гемодинамиканың жұмысының бұзылуына, ағзада сұйықтықтың алмасуының бұзылуына, сонымен қатар бауыр қақпасы венасының жүйесінде қанның жиналуы айналымдағы қан көлемінің азаюына әкеліп соғады, оның азаюы 25%. Оның өзі артериялық қысымның одан әрі төмендеуіне және орталық веналық қысымның 0-ге дейін түсуіне әсер етеді.

3. Қан айналымының бұзылуы тіндік және ағзалық микро- және макрогемодинамиканың бұзылуына әкеліп, қанның реологиялық қызметін өзгеріске жеткізеді. Ауыр гипоксияның салдарынан ағзалардағы және тіндердегі ауыр өзгерістер, перитониттің әрі қарай дамуына себеп болып, полиоргандық (көпағзалық) жетіспеушілік байқалады.

4. Қан ақуыздары тіндерде және жасушаралық кеңістіктерде жиылып, бауырдың ақуызы синтездеу қызметі бұзылады, белоктың азаюы – гипопротеинемия байқалады. Перитониттің жоғарғы сатысында реологиялық протеиндер (альбуминдер) азайып, глобулиндер көбейеді, яғни уды ұстап қалатын ақуыздар көбейеді.

5. Ағзада сұйықтықтың және электролиттің көлемінің азаюынан су-электролиттердің алмасуы және қышқыл-сілті тепе-теңдігі бұзылады. Ол барып гиповолемияның артуына және метаболикалық ацидозға әкеліп соғады.

Перитониттiң балаларда тез дамуына шажырқайдың қысқалығы, iш пердесiнiң пластикалық қабiлетiнiң төмендiгi, т.б себеп болады. Мұнымен қатар жас сәбилерде құрсақ қуысында реактивтiк сұйық пайда болып, ол тез iрiңдеуге бейiм болады.

Перитониттiң даму барысында ағзаде мынадай өзгерiстер болады:

1. Токсикалық шок.

Микротәндердiң өмiр сүруi салдарынан ағзада көптеген гистаминге ұқсас заттар және ыдыратқыш ферменттер пайда болады. Олар тамырға әсерiн тигiзетiн заттардың пайда болуына әкелiп соғады, ал олар өз кезегінде қан тамырларын салдандырып қанның жиналып қалуын туғызады. Осының салдарынан "қанның орталықтану реакциясы" туындайды, қан "бiрден" бүйрекке қарай ағып (өтiп), бүйрек жетiмсiздiгiне әкелiп соғады. Гемодинамиканың бұзылуы, әсiресе шеткергi қан айналымының бұзылуы, торша iшiлiк алмасулардың өзгеруiн, тiндердiң гипоксияға ұшырауын туғызады. Гемодинамикалық өзгерiстер жылу алмасу үрдісiн бұзады. Бұл гипертермияның бiрден бiр себебi.

II. Қышқыл мен негiздер тепе-теңдiгiнiң бұзылуы.

Балаларда перитонит кезiнде көбiне метаболизмдiк немесе респираторлық қышқылдану (ацидоз) дамиды. Метаболизмдiк ацидоздың дамуына гемодинамиканың бұзылуы, энергетикалық қорлардың азаюы және бүйректердiң жұмысының бұзылуы үлкен әсерiн тигiзедi. Балаларда, әсiресе жас сәбилерде, тыныс жетiмсiздiгi тез дамиды. Бұған балаларда перитонит кезiнде болатын құрсақтың қампаюы, аурысыну, кеуде бұлшық еттерiнiң шаршауы септiгiн тигiзедi.

Жасуша iшiндегi алмасулардың өте өзгеруi, калий мен хлордың жетiмсiздiгi метаболизмдiк алкалозға әкелiп соғуы мүмкiн.

III. Су-тұз тепе-теңдiгiнiң бұзылуы

Құсумен, iш өтумен, сұйықтардың iшек iшiнде және құрсақ қуысында перспирациялануының салдарынан су мен тұздың құрамы азаяды, оларды табиғи жолмен толықтыру мүмкiндiгi жоқ болғандықтан гипосолимиялық дегидратация дамиды. Су мен тұздың азаюы, әсiресе жас сәбилерде, тыныс алуға көмектесетiн бұлшық еттердiң шаршауына әкелiп соғады, гипертермияның пайда болуына көмектесетiн болады және де гемодинамиканың бұзылыстарын үдете түседi.

Перитонитпен сырқаттанған науқастарды емдеу үшiн мiндеттi түрде операция алды дайындық жүргiзiлiп, балалардың дене қызуы қалыпқа дейiн төмендетiлiп, қышқыл-негiз тепе-теңдiктерiнiң компенсаторлық түрi қалпына келтiрiлiп, гемодинамика жөнделгеннен кейiн ғана науқасты операцияға алады.

Операция кезiнде құрсақ қуысының санациялануы, ондағы ағзаларды, әсiресе iшектердi шама жеткенше зақымдамау қамтамасыз етiлуi қажет. Мұнымен қатар, құрсақ қуысын санациялау операциядан кейiн де жалғастырыла бередi, бұзылған гомеостазды қалпына келтiру шаралары да жалғастырылады.

Перитонитте инфильтрат, абсцесс, динамикалық және механикалық iшек өтiмсiздiгi тәрiздi асқынулар да дамуы мүмкiн. Оларды анықтау үшiн объективтiк, зертханалық, рентгенологиялық әдiстер пайдаланылады.

Iш пердесiнiң жалпы қабынуы (кең жайылған перитонит ауруы). Iш пердесiнiң қабынуы көптеген аурулардың нәтижесiнде байқалады. Перитониттi қоздырушы ауруларының ең көп тараған түрi - аппендицит. Перитониттi қоздырушы аурулар қатарына, сонымен қатар iшкі ағзалардың туа жетiмсiздiктерi, өт жолдарының, ұйқы безiнiң қабынулары. Iш ағзаларының зақымдануы нәтижесiнде болатын перитониттер, түрлi жүқпалы аурулар (iш сүзегi, туберкулез, актиномикоз) салдарынан болатын iш пердесiнiң спецификалық қабынулары, жыныс ағзаларының қабынулары жатады.

Перитониттің клиникасы. Перитониттің реактивті сатысына оның жергілікті белгілеры тән: іш ауырсынуының артуы, іштің бұлшық еттерінің қатаюы. Жалпы белгілердан бұл стадияда құсу, мазасыздану, тахикардия (1 минутта 100-120 жүрек соғысы), қан қысымының біраз артуы, тахиапноэ (1 минутта 24-28 дем алу), дене қызуының 38⁰С дейін көтерілуі, лейкоцитоз, қан формуласының солға жылжуы.

Уыттану (токсикалық) сатысында – перитониттің жалпы белгілері бірінші орында болады. Аурудың бет-әлпеті солады, терісі бозарады, тахикардия (1 минутта 120-дан жоғары), қан қысымы төмендейді, құсу жиіленеді, оның құрамында ішек сұйықтығы анықталады, дене қызуы 39-40⁰С, лейкоцитоздың жоғарлауы, лейкоцитарлық формуланың солға ығысуы жоғары деңгейде. Ауруда әлсіздік, тілінде құрғақтық, іштің кебуі, іш ауырсынуы барлық аймақта анықталады, іштің бұлшық етінің қатаюы азаяды.

Терминалдық сатысында эндотоксикоз ерте анықталады және ішкі ағзалардың және жүйелердің қызметінің бұзылуы арта түседі: жүрек-тамыр және тыныс алу жетіспеушілігі анықталады. Энцефалопатияның күшеюі науқас адамға адинамия белгілерін береді. Тері және шырышты қабаты бозарып, сарғая бастайды. Бұл белгі бауыр жұмысының жетімсіздігін байқатады. Ішектің парезі іштің кебуіне және ішек перистальтикасының анықталмауына әсерін тигізеді. Іштің бұлшық еттерінің қатаюы және ауырсыну байқалмайды. Дене қызуы төмендейді. Қанда іріңді-токсикалық өзгерістер анықталады.

Диагностикасы:

- Іш қуысының рентгеноскопиясы және рентгенографиясы

- Іш қуысын пункциялау

- Лапароцентез

- Лапароскопия.

Аппендицит ауруы нәтижесiнде байқалатын перитонит. Аппендициттiң әсерiнен пайда болған перитониттiң клиникасы 3 сатылы үрдіс. V.3 кестеде перитониттiң сатылары берiлген (С.Я.Долецкий, В.С.Щитинин, А.С.Араповтың кiтабынан, 1982 жыл).

Емдеу. Тек хирургиялық тәсiлдер арқылы iске асырылады. Перитониттi емдеу кезiнде Краснобаев ұсынған 3 принципті толық сақтау қажет. Операция жасалар алдында хирургиялық кезеңнің сәттi өтуi үшiн операция алдында дайындық жүргiзiлуi қажет.

Кесте V.3

Аппендикулярлық перитониттің даму сатылары

Познавательные статьи:



Где возникла философия и почему?

Относительная высота сжатой зоны бетона

Сущность проекции Гаусса-Крюгера и использование ее в геодезии

Тарифы на перевозку пассажиров