Менингококковый менингоэнцефалит

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 11Следующая ⇒

Определение

Менингококковая инфекция(МИ) — острое инфекционное заболевание, вызываемое Neisseria meningitidis, передаваемое воздушно-капельным путем и протекающее в виде различных клинических форм, часть которых харак- теризуется стремительным развитием угрожающих жизни состояний и высо- кой летальностью.

Код по МКБ-10

А39 Менингококковая инфекция.

Классификация

Классификация по МКБ-10.

А39.0. Менингококковый менингит (G01).

А39.1. Синдром Уотерхауза — Фридериксена (менингококковый геморра- гический адреналит, менингококковый адреналовый синдром) (E35.1).

А39.2. Острая менингококкемия. А39.3. Хроническая менингококкемия.

А39.4. Менингококкемия неуточненная (менингококковая бактериемия). А39.5. Менингококковая болезнь сердца (менингококковый кардит —

У52.0), эндокардит (У39.0), миокардит (У41.0), перикардит (У32.0).

А39.8. Другие менингококковые инфекции [менингококковый артрит (М01.0), конъюнктивит (Н13.1), энцефалит (G05/0), неврит зрительного нерва (Н48.1), постменингококковый артрит (М03.0)].

А39.9. Менингококковая инфекция неуточненная (менингококковая болезнь).

Z22.3. Носительство возбудителей менингококковой инфекции.

Клиническая классификация

В РФ в настоящее время принята классификация менингококковой инфекции В.И. Покровского, по которой выделяют локализованные, гене- рализованные и редкие формы инфекции.

1. Локализованные формы:

а) менингококконосительство; б) острый назофарингит.

2. Генерализованные формы:

а) менингококкемия: типичная, молниеносная, хроническая; б) менингит;

в) менингоэнцефалит;

г) смешанная (менингит и менингококкемия).

3. Редкие формы:

а) менингококковый эндокардит;

б) менингококковый артрит (синовит), полиартрит; в) менингококковая пневмония;

г) менингококковый иридоциклит.

По течению менингококковая инфекция может быть легкой, средней тяжести, тяжелой, очень тяжелой, молниеносной.

Диагностика

Диагностика генерализованных форм менингококковой инфекции (ГФМИ) у детей на догоспитальном этапе основывается на данных анамнеза и тщательном физикальном обследовании. В дебюте ГФМИ в большей части случаев не представляется возможным отдифференцировать менингококке- мию от смешанной формы (менингококкемии + менингит). При разверну- той клинической картине МИ имеет место сочетание общих инфекционных проявлений, признаков системной воспалительной реакции (ССВР) и харак- терной экзантемы, представленной различными по величине элементами геморрагической сыпи. В зависимости от клинической формы заболевания могут выявляться симптомы септического шока (СШ), внутричерепной гипертензии (ВЧГ) изолированно или в сочетании, что требует проведения экстренных терапевтических мероприятий.

Менингококкемия

Менингококкемия встречается в 36–43% случаев генерализованной менингококковой инфекции. Для нее характерно сочетание общего инфек- ционного синдрома с признаками синдрома системного воспалительного ответа (лихорадкой, тахикардией, тахипноэ), синдрома экзантемы и высоко- го риска развития септического шока. В 1–4% случаев заболевание протекает в фульминантной форме с развитием синдрома Уотерхауза — Фридериксена.

Общеинфекционный синдром. Острое или внезапное начало заболевания с внезапного подъема температуры тела до 38–40 оС, озноб, вялость, раз- дражительность, расстройство сна, общая мышечная слабость, апатичность, расстройство аппетита, боли в мышцах, суставах, головная боль, рвота, могут быть сильные боли в животе, боли в ногах. До появления характерной сыпи клиническая диагностика затруднена, возникшую симптоматику расцени- вают как проявления острой респираторной инфекции, гриппа. Для менин- гококковой инфекции характерна ригидность температуры тела к введению антипиретиков. В некоторых случаях неблагоприятного течения температу- ра тела после краткого подъема или даже без него снижается до нормаль-

ных или субнормальных значений, что не соответствует тяжести состояния ребенка и связано, как правило, с развитием септического шока.

Синдром экзантемы. Сыпь может появиться через 5–15 ч от начала забо- левания и изначально может быть как геморрагической, так и розеолезной либо пятнисто-папулезной, что часто расценивается как аллергическая реак- ция на прием препаратов. В течение последующих нескольких часов появля- ются геморрагические элементы различного размера и формы (от 1–2 мел- ких пятен до массивной, звездчатой распространенной сыпи со склонностью к слиянию). Чаще всего сыпь локализуется на ягодицах, задней поверхности бедер и голеней. Наличие геморрагической сыпи на голове и лице является прогностически неблагоприятным признаком и свидетельствует о высоком риске летального исхода. В стадии высыпаний необходимо проведение диф- ференциальной диагностики с другими болезнями, характеризующимися геморрагической сыпью (табл. 1).

Таблица 1.Заболевания, характеризующиеся геморрагической сыпью

Бактериальные инфекции

Другие инфекции

Неинфекционные причины

Сепсис, вызванный Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes.

Фарингит, вызванный стреп- тококком группы А. Генерализованная гонококко- вая инфекция

Вирусные инфекции:

– энтеровирусные (Коксаки, ЕСНО-вирус и др.);

– вирус Эпштейна–Барр;

– цитомегаловирусная инфекция;

– атипичная корь. Риккетсиозы.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор.

Паразитарные инфекции. Малярия

Геморрагический васкулит.

Идиопатическая тромбоци- топеническая пурпура.

Тромбоцитопения (при остром лейкозе).

Гемолитико-уремический синдром.

Болезнь Мошковиц

Появление геморрагической сыпи связано с тромбозом сосудов микроцир- куляторного русла кожи и периваскулярными кровоизлияниями. В области повреждения, а также в содержимом экстравазата, вышедшего через повреж- денный сосуд, обнаруживают большое количество менингококков в соста- ве эндотелиальных клеток, лейкоцитов и тромбов. Тромбы могут возникать в различных органах. Помимо кожи, наиболее частыми местами локализа- ции тромбов являются синовиальные оболочки суставов, сосудистые обо- лочки глаз, сосуды надпочечников и эндокард.

Специфической чертой менингококкового сепсиса является его быстрое прогрессирование с развитием септического шока и полиорганной недоста- точности. Стремительное развитие ДВС-синдрома клинически проявляется кровоточивостью из участков инъекций, наличием легочного, маточного, желудочного кровотечений, в редких случаях — интракраниальными кро- воизлияниями; при лабораторных исследованиях выявляют выраженную тромбоцитопению, признаки коагулопатии, обусловленной как потреблени- ем факторов свертывания, так и потерями из-за развития синдрома текучих капилляров.

Септический шок. Диагностика шока должна быть выполнена согласно стандартам базисной и расширенной реанимации у детей, которые включа- ют оценку показателей центрального и периферического кровообращения, дыхания и таких ключевых параметров, как сознание и диурез. Оценивают наличие и качественные характеристики следующих параметров:

n частоту сердечных сокращений;

n неинвазивное артериальное давление;

n центральный пульс (есть/нет);

n периферический пульс (есть/нет, наполнение/напряжение);

n перфузию кожи (время наполнения капилляров, температуру и цвет кожных покровов);

n перфузию ЦНС (в сознании, активен, отвечает на голос, отвечает на боль, нет ответа); перфузию почек (темп диуреза);

n мышечный тонус.

Критерии диагностики септического шока представлены в табл. 2.

Таблица 2.Клинические проявления септического шока

Теплый шок

Холодный шок

Гиперемия кожи.

Горячие дистальные отделы конечностей. Озноб.

Лихорадка.

Тахикардия.

Артериальное давление в пределах нормы или слегка снижено.

Пульсовое давление не изменено (используется для оцен- ки сердечного выброса).

Олигурия.

Расстройства сознания (апатия, сомноленция), психомо- торное возбуждение

Бледность кожи.

Выраженные нарушения микро- циркуляции (дистальные отделы конечностей холодные).

Тахикардия. Гипотензия. Олигоанурия.

Глубокие расстройства сознания (сопор, кома)

Менингококковый менингит

Встречается в 10–25% случаев генерализованной менингококковой инфекции. Характеризуется сочетанием следующих синдромов: общеинфек- ционного, менингеального и ликворологического (синдрома воспалитель- ных изменений в спинномозговой жидкости).

В большинстве случаев менингококковый менингит развивается остро, но не имеет достоверных отличий от бактериальных гнойных менингитов иной природы.

Общеинфекционный синдром. Острое или внезапное начало заболевания, гипертермия, озноб, повышенная потливость, вялость, раздражительность, расстройство сна, общая мышечная слабость, апатичность, расстройство аппетита. Со стороны внутренних органов могут отмечаться приглушение тонов сердца, изменение частоты пульса, неустойчивость артериального дав- ления, небольшое увеличение печени.

Менингеальный синдром. Включает общемозговые и собственно менинге- альные симптомы.

Общемозговые симптомы: интенсивная, распирающего характера голов- ная боль, гиперестезия, повторная рвота, нарушения поведения и сознания. Для детей грудного возраста характерны резкое беспокойство, пронзитель- ный немотивированный «мозговой» крик, тремор ручек, подбородка, обиль- ные срыгивания, гиперестезия, запрокидывание головы кзади. Визуально могут выявляться выбухание большого родничка, расхождение сагиттального и коронарного швов, увеличение окружности головы с расширением веноз- ной сети; более редко можно наблюдать западение родничка как признак

внутричерепной гипотензии.

Дети старшего возраста жалуются на сильную, распирающую головную боль. Одним из типичных симптомов является повторная рвота, обычно фон-

таном, не связанная с приемом пищи, особенно в утренние часы или ночью. Характерна общая гиперестезия (кожная, мышечная, оптическая, акустиче- ская).

Нарушения  сознания  характеризуются  сменой  периода  возбуждения в дебюте заболевания, оглушением, сопором и комой. В 30–40% случаев в первые сутки от начала заболевания отмечается развитие судорог, кото- рые могут быть как кратковременными и носить характер фебрильных, так и длительных с развитием судорожного статуса на фоне нарастающего отека головного мозга (ОГМ).

Клинические признаки нарастающей ВЧГ/отека головного мозга.

n Угнетение сознания (<9–10 баллов по шкале комы Глазго).

n Неадекватная двигательная реакция на раздражение.

n Патологическая поза.

n Нарушение реакции зрачков на свет.

n Диспноэ.

n Сочетание артериальной гипертензии, брадикардии, диспноэ (триада Ку- шинга).

n Судорожный статус.

n Очаговая неврологическая симптоматика.

Отек зрительного нерва — поздний симптом острого повышения внутри- черепного давления и не может быть использован для ранней диагностики внутричерепной гипертензии.

Менингеальный симптом — ригидность мышц затылка, т.е. невозможность пригибания головы к груди в результате напряжения мышц-разгибателей шеи.

Менингеальная поза (поза ружейного курка или легавой собаки), при кото- рой больной лежит на боку с запрокинутой головой, разогнутым туловищем и подтянутыми к животу ногами.

Симптом Кернига — невозможность разгибания в коленном суставе ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах (у новорожденных он являет- ся физиологическим и исчезает к 4-му месяцу жизни).

Симптом Брудзинского средний (лобковый) — при надавливании на лобок в положении пациента лежа на спине происходит сгибание (приведение) ног в коленных и тазобедренных суставах.

Симптом Брудзинского нижний (контралатеральный) — при пассивном разгибании ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, происхо- дит непроизвольное сгибание (подтягивание) другой ноги в тех же суставах.

Выраженность менингеальных симптомов зависит от сроков заболевания и возраста больного. Симптом Кернига является физиологическим у детей до 4 мес жизни. У детей первых месяцев жизни даже при выраженном вос- палении оболочек типичных менингеальных симптомов выявить не удается более чем в половине случаев. У детей старше 6 мес клиническая картина более отчетливая, а после года те или иные менингеальные симптомы могут быть определены практически у всех пациентов.

Синдром воспалительных изменений в спинномозговой жидкости. Отмечаются нейтрофильный плеоцитоз, повышение концентрации белка, положитель- ные реакции  Панди  и  Нонне–Апельта,  снижение  концентрации  глюкозы в спинномозговой жидкости (снижение коэффициента «глюкоза в спинно- мозговой жидкости/глюкоза в сыворотке крови»).

Менингококковый менингоэнцефалит характеризуется сочетанием обще- инфекционного, менингеального синдромов, наличием стойкой очаговой

неврологической симптоматики и синдромом воспалительных изменений в спинномозговой жидкости.

Общеинфекционный синдром. Острое или внезапное начало заболевания, гипертермия, озноб, вялость, раздражительность, расстройство сна, общая мышечная слабость, апатичность, расстройство аппетита, наличие призна- ков синдрома системного воспалительного ответа.

Менингеальный синдром. Включает общемозговые и собственно менинге- альные симптомы, которые подробно описаны выше.

Очаговая неврологическая симптоматика. Отмечаются клинические при- знаки поражения черепных нервов, развитие парезов, фокальные судороги, нарушения речи и другие неврологические дефициты.

Синдром воспалительных изменений в спинномозговой жидкости. Характеризуется  нейтрофильным  плеоцитозом,  повышением концентра- ции белка в спинномозговой жидкости, положительными реакциями Панди и Нонне–Апельта, снижением концентрации глюкозы (снижение коэффи- циента «глюкоза в спинномозговой жидкости/глюкоза в сыворотке крови»).

Познавательные статьи:



Где возникла философия и почему?

Относительная высота сжатой зоны бетона

Сущность проекции Гаусса-Крюгера и использование ее в геодезии

Тарифы на перевозку пассажиров