История болезни. Паспортная часть. Жалобы. Эпидемиологический анамнез. Эпидемиологический очаг. Социальный анамнез. История заболевания. Настоящее состояние больного

↑

▷ Содержание

Стр 1 из 5Следующая ⇒

Ярославская государственная медицинская академия

Кафедра фтизиатрии

заведующий кафедрой: доцент Соловьев Е.О.

преподаватель: доцент Соловьев Е.О.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

, 25 лет

Клинический диагноз:

основной: Инфильтративный туберкулез S₂  правого легкого в фазе распада, IA, БК(+)

осложнения основного: нет

сопутствующий: нет

Куратор: 

Ярославль, 2010

Паспортная часть

1. Ф.И.О.:

2. Возраст: 25 лет, 1984 года рождения

3. Образование: среднее

4. Профессия/место работы: не работает

5. Профессия в прошлом: охранник

6. Домашний адрес: г. Ярославль

7. Перемена адреса, места работы и профессии - 5 лет пребывал в местах лишения свободы в Архангельской области.

8. Инвалидность: нет

9. Дата и метод выявления: проверочный осмотр (рентгенологическое обследование) при устройстве на работу

10. Дата поступления в клинику: 9.02.2010 больной вызван на обследование и госпитализацию

11. Диагноз направившего лечебного учреждения: Инфильтративный туберкулез S₂  правого легкого в фазе распада, IA, БК(-)

12. Клинический диагноз:

основной: Инфильтративный туберкулез S₂  правого легкого в фазе распада , IA, БК(+)

осложнения основного: нет

сопутствующий: нет

Вывод: в этом разделе мы получили данные за туберкулёз; несоответствие клинического диагноза и диагноза направившего лечебного учреждения объясняется несовершенством методов обследования и необходимостью проведения расширенного обследования больного на наличие возбудителя туберкулеза.

Жалобы

На момент поступления и в клинику и курации пациент предъявлял жалобы на повышенную потливость в ночное время суток.

Вывод: у больного выражен только интоксикационный синдром, малосимптомное течение заболевания.

Эпидемиологический анамнез

 О близких контактах с больными туберкулезом ничего не знает. В данное время не работает. 5 лет пребывал в местах лишения свободы в Архангельской области.

Среди родственников больных туберкулезом не отмечает.

Вывод: возможный экзогенный источник заражения туберкулезом установить не удается, но контакт с больными возможен вследствие косвенного признака - пребывания в местах лишения свободы.

Эпидемиологический очаг

Проживает в двухкомнатной квартире с гражданской женой. Гражданская жена систематически проходит рентгенофлюорографическое обследование. Уровень санитарной культуры больного и членов его семьи считается удовлетворительным. После выявления у больного туберкулеза была проведена дезинфекция помещения. К лечению больной относится ответственно. Степень опасности минимальная, т.к. исключаются высокая степень наркомании, ВИЧ-инфекции, лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза, наличие детей до 3х лет в данном помещении. Больной не относится к декретированному контингенту, на данный момент безработный. Случаев заболевания туберкулезом в семье не отмечено.

Социальный анамнез

Родился в 1984 году в Архангельской области. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы считает нормальными. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, окончил 9 классов.

Работать начал после окончания школы. Работал охранником. Профессиональных вредностей не отмечено. В настоящее время не работает. В армии не служил.

Жилищно-бытовые условия в настоящий момент считает хорошими. Живет с гражданской супругой в двухкомнатной квартире

Курит в течение 10 лет  по 1 пачке сигарет в день. Спиртные напитки употребляет в умеренных количествах. Употребление наркотиков отрицает.

Пребывание в местах лишения свободы: одна судимость с 2005 по 2009 г.г., освобожден 24.04.2009. Пребывание в МЛС в Архангельской области.

Из перенесенных заболеваний отмечает в детском возрасте гломерулонефрит,  пневмонию в 2004 году.

Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберкулеза, болезни Боткина, вирусного гепатита В, ВИЧ-инфекции отрицает. Отрицает наличие у ближайших родственников туберкулеза, сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена веществ, алкоголизма, гемофилии, злокачественных новообразований. 

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнезы не отягощены.

Вывод: из предрасполагающих факторов выделены:

· Пребывание в течение 5 лет в местах лишения свободы

· Социально-эпидемиологические - отсутствие постоянного места работы

· Наличие привычных интоксикаций – курение

· Перенесенная бронхо-легочная патология – пневмония в 2004 году.

История заболевания

Считает себя больным с февраля 2010 года, когда при прохождении профосмотра при устройстве на работу при рентгенографии грудной клетки были выявлены немногочисленные патологические очаги (рентген от 4.02.2010: в S₂ правого легкого на фоне умеренно сниженного легочного рисунка немногочисленные полиморфные очаги, фокусная тень D=1,5*2 см однородной структуры. Корни обычного вида. Сердце нормальной конфигурации). На этом фоне отмечал повышенную потливость по ночам в течение примерно 3х месяцев. После этого случая был направлен на дообследование и лечение. 9.02.2010 года поступил в отделение дневного пребывание, где на данный момент проходит лечение.

Вывод: впервые патология была выявлена на флюорографии, несвоевременно, т.к. признаки интоксикационного синдрома появились раньше, чем были получены результаты инструментальной диагностики.

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Тактические действия в защите

История Олимпийских игр

История развития права интеллектуальной собственности