Общие вопросы дегидратационной терапии ХСН

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 17 из 27Следующая ⇒

Общие вопросы дегидратационной терапии ХСН

 Показания, дозировки и продолжительность действия диуретиков при лечении больных ХСН

Препараты

Показания

Стартовая доза

Максимальная доза

Длительность действия

Тиазидные

Гидрохлоротиазид

II-III ФК (СКФ > 30 мл/мин)

25мг х 1-2

200 мг/сут

6-12 час

Индапамид СР

II ФК (СКФ > 30 мл/мин)

1,5 мг х 1

4,5 мг /сут

36 час

Хлорталидон

II ФК (СКФ > 30 мл/мин)

12,5 мг х 1

100 мг/сут

24-72 часа

Петлевые

Фуросемид

II-IV ФК (СКФ > 5 мл/мин)

20мг х 1-2

600 мг/сут

6-8 час

Буметанид

II-IV ФК (СКФ > 5 мл/мин)

0,5мг х 1-2

10 мг/сут

4-6 час

Этакриновая к-та

II-IV ФК (СКФ > 5 мл/мин)

25мг х 1-2

200 мг/сут

6-8 час

Торасемид*

I-II ФК

2,5 мг х 1

5мг х 1

12-16 час

Торасемид

II-IV ФК (СКФ > 5 мл/мин)

10мг х 1

200 мг/сут

12-16 час

ИКАГ

Ацетазоламид

Легочно-сердечная недостаточность, апноэ сна, устойчивость к активным диуретикам (алкалоз)

250 мг х 1 - 3-4 дня с перерывами 10-14 дней*

750 мг/сут

12 час

Калий-сберегающие

Спиронолактон**

Декомпенсация ХСН

50 мг х 2

300 мг/сут

До 72 час

Триамтерен***

Гипокалиемия

50 мг х 2

200 мг/сут

8-10 час

* - при выраженном апноэ сна ацетазаломид назначается в дозах 250-500 мг ежедневно, за 1 час до отхода ко сну; ** - имеется в виду применение спиронолактона при обострении ХСН вместе с петлевыми диуретиками в качестве калийсберегающего диуретика;
*** - применение неконкурентных антагонистов альдостерона должно ограничиваться лишь случаями гипокалиемии на фоне активных диуретиков при непереносимости (или невозможности использования) спиронолактона

Дегидратационная терапия при ХСН имеет две фазы - активную (в период гипергидратации и застоя) и поддерживающую (для поддержания эуволюмического состояния после достижения компенсации).

В активной фазе превышение количества выделенной мочи над количеством принятой жидкости должно составлять 1-2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно ~ по 1 кг. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к чрезмерной гиперактивации нейрогормонов и «рикошетной» задержке жидкости в организме.

В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных. Наиболее частая ошибка в назначении диуретиков в России: попытка «ударного» диуреза - один раз в несколько дней. Более ошибочную тактику лечения, как с учетом качества жизни пациента, так и прогрессирования ХСН, трудно представить.

Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН) представляется следующим:

· I ФК - не лечить мочегонными [0]

· II ФК (без застоя) - малые дозы торасемида (2,5-5 мг) [1]

· II ФК (застой) - тиазидные (петлевые) диуретики + спиро-нолактон 100-150 мг [2]

· III ФК (поддерживающее лечение) - петлевые (лучше тора-семид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25 х 3 раза/сут в течение 3-4 дней раз в 2 недели) [3]

· III ФК (декомпенсация) - петлевые (лучше торасемид) + тиазидные + антагонисты альдостерона, в дозах 100-300мг/сут + ИКАГ[4]

· IV ФК - петлевые (иногда дважды в сутки или в/в капельно в высоких дозах) + тиазидные + антагонисты альдостеро-на + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 X 3 раза/сут в течение 3-4 дней раз в 2 недели) + при необходимости изолированная ультрафильтрация и/или механическое удаление жидкости [5]

Придерживаясь указанных принципов, можно успешно лечить большинство пациентов с декомпенсацией сердечной деятельности и отечным синдромом. Однако в ряде случаев может развиваться толерантность к дегидратационному лечению, в частности, к использованию диуретиков.

Рефрактерность бывает ранняя (так называемое торможение эффекта) и поздняя.

Ранняя рефрактерность развивается в первые часы или дни после начала активного назначения мочегонных средств, зависит от гиперактивации нейрогормонов и тем сильнее, чем активнее дегидратация (тот самый нерекомендуемый обильный диурез). Преодолевается адекватным (не чрезмерным) диурезом (особенно редко это осложнение развивается при назначении торасемида) плюс обязательным совместным применением иАПФ и/или спиронолактона.

Поздняя рефрактерность развивается спустя недели и месяцы постоянной диуретической терапии и связана с гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев, где как раз и действуют диуретики. Бороться с этим видом рефрактерности сложнее. Требуется периодическая (раз в 3-4 недели) смена активных диуретиков и их комбинация с иАПФ. В этих случаях предпочтительно применение торасемида.

Основные приемы преодоления устойчивости к использованию мочегонных средств:

· Применение диуретиков (лучше предпочесть торасемид) только на фоне иАПФ и спиронолактона.

· Введение большой (вдвое большей, чем предыдущая неэффективная доза) дозы диуретика и только внутривенно. Некоторые авторы предлагают вводить фуросемид (лазикс) дважды в сутки и даже постоянно внутривенно капельно.

· Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию. При САД более 100 мм рт. ст. - эуфиллин (10 мл 2,4% раствора внутривенно капельно и сразу после капельницы - внутривенно лазикс) или сердечные гли-козиды, при более низком АД - допамин (2-5 мкг/мин). Завершившееся в 2009 году исследование DAD-HF продемонстрировало, что инфузия допамина (5 мкг/кг/мин) позволяла в 4 раза снизить дозу фуросемида при сохранении диуреза и сохранении функции почек.

· Применение диуретиков с альбумином или плазмой (можно вместе, что особенно важно при гипопротеинемии, но эффективно и у пациентов с нормальным уровнем белка плазмы).

· При выраженной гипотонии - комбинация с положительными инотропными средствами (левосимендан, добутамин, допамин) и, в крайнем случае, с глюкокортикоидами (только на период критической гипотонии).

· Сочетания диуретиков.

· Механические способы удаления жидкости (плевральная, перикардиальная пункции, парацентез) используются лишь по витальным показаниям.

· Изолированная ультрафильтрация (ЦУФ) - эффективный способ лечения устойчивого к медикаментозному лечению отечного синдрома. Противопоказания - стенозы клапанных отверстий, низкий сердечный выброс, внутрисердеч-ный выброс и гипотония. К сожалению, эти симптомы присутствуют у большинства пациентов с рефрактерными отеками, что препятствует более широкому использованию этого метода лечения. Однако результаты последних исследований с портативной системой для щадящей ЦУФ (с минимальным объемом экстракорпорального объема крови) показали преимущество в сравнении с диуретиками в скорости достижения компенсации.

Познавательные статьи:



Психологические особенности спортивного соревнования

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Занятость населения и рынок труда

Социальный статус семьи и её типология