Фрагмент карты сестринской истории

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 19Следующая ⇒

▷ Похожие статьи

Наличие страхового

полиса №________

Кем выдан_____________

_______________________

1. Ф.И.О. ____________________________________________________

2. Год рождения.________________ полных лет_____ пол: __________

3. Дата поступления

4. Дата выписки: ______________________________________________

5. Место жительства___________________________________________

6. Место учебы (д. сад)_________________________________________

7. Место работы родителей______________________________________

8. Образование родителей __________________

9. Адрес, телефон родственников, соседей, знакомых: (с кем связываться в случае необходимости),

_____________________________________________________________

10. Информация, сообщаемая медсестрой пациенту (родителям):

о сотрудниках:_________________________________________________

о правах ребенка:______________________________________________

о режиме работы отделения:_____________________________________

11. Информация о прививках:

12. Осмотр и санитарная обработка пациента при поступлении:

на педикулез (выявлен, не выявлен) ______________________________

средства дезинфекции

кем проведен(а)______________________________________________

особые отметки.______________________________________________

13. Врачебный диагноз: ________________________________________

14. Отношение пациента к своему состоянию госпитализации, ожидания в связи с госпитализацией ______________________________________

I. Субъективное обследование (сбор данных)

15. Жалобы при поступлении____________________________________

• со слов ребенка родителей)_______________________________

_______________________________________________________________

• активное выявленные_____________________________________

16. Анамнез заболевания:

• С какого времени считает себя больным.______________________________

• С чем связывает свое заболевание ___________________________________

____________________________________________________________________

• Как началось заболевание_____________________________________________

____________________________________________________________________

• Как изменялись симптомы (нарастали: уменьшались)_____________________

___________________________________________________________________

• Последнее ухудшение______________________________________________

____________________________________________________________________

• Какое лечение проводилось, его эффективность.________________________

____________________________________________________________________

• Какие исследования проводились, их результаты_________________________

____________________________________________________________________• Обращался ли за помощью (где лечился и с каким результатом) ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

17. Анамнез жизни (из беседы с ребенком и истории развития ребенка):

• как рос и развивался: ________________________________________

• перенесенные заболевания__________________________________________

__________________________________________________________________

• вредные привычки________________________________________________

__________________________________________________________________

• условия жизни____________________________________________________

__________________________________________________________________

• условия учебы____________________________________________________

_________________________________________________________________

• наследственность (наличие у родственников каких-либо заболеваний)

__________________________________________________________________

18. Аллергоанамнез (аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные средства, косметические средства, бытовую химию и т. д.): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________ 19. У девочек-подростков — гинекологический анамнез:

• менструации (с какого возраста) __ длительность:________________________

• половая жизнь (с какого возраста)______________________________________

• беременность_________ роды:_________ аборты______________

20. Эпидемиологический анамнез:

• контакты с инфекционными больными_____________________

• поездки, посещение родственников, прибывших из-за границы, др. мест: _________________________________________________________________

21. Информация при поступлении получена (кем):

• Ф. И. О. м/с._____________________________________________________

• Дата, час________________________________________________________

• Подпись м/с______________________________________________________

II. Объективное исследование:

22. Физические данные:

• рост_______________________________________________________

• масса тела________________________________

• температура тела______________________________

Наблюдение:

• сознание________________________________

• положение в постели________________________________

• выражение лица_____________________________________

• состояние кожи и слизистых (тургор, влажность, цвет, дефекты. отеки):

________________________________________________________________

____________________________________________________________________• лимфоузлы________________________________________________________

• подкожно-жировая клетчатка_________________________________________

• костно-мышечная система (деформация скелета, суставов, атрофия мышц, мышечная сила): _________________________________________________

• объем движений (ограниченность функций):__________________________

Дыхание (изменение голоса, число дыхательных движений. характеристика дыхания, характеристика одышки, характеристика мокроты и др.): __________________________________________________________________

Пульс (количество ударов в 1 минуту, ритм, наполнение, напряжение):

На двух руках _______ левая: _____ правая: ___________________________

На двух ногах__________________________________________________

Органы пищеварения:________________________________________

Осмотр полости рта:__________________________________________

• состояние зубов:________________________________________________

• глотание_________________________________________________________

• характер рвотных масс______________________________________________

• характер стула

• живот (увеличен в объеме, болезненность, напряжен, пальпация печени и др.):

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Мочевыделительная система:

• характер мочи (цвет, прозрачность и т.д.)_____________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________

• частота мочеиспускания, возможность самостоятельно

пользоваться туалетом: _________________________________________

• симптом Пастернацкого:____________________________________________

________________________________________________________________

Эндокринная система:

• видимое увеличение щитовидной железы:_____________________________

____________________________________________________________________

• пучеглазие (выраж.. не выраж.)

Нервная система:

• сон _____________________________________________________________

•тремор_____________________________________________________________

• нарушение походки________________________________________________

• парезы, параличи_________________________________________________

Личная гигиена (самоуход, с помощью кого):____________________________

___________________________________________________________________

Особенности питания:

• диета (№ стола)_____________________________________________________

• питье (ограниченное, обильное, без изменений)__________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

• любимые и нелюбимые блюда:________________________________________

• особенности приема пищи:__________________________________________

• возможность самостоятельного приема пищи:__________________________

23. Дополнительные примечания:_______________________________________

___________________________________________________________________

Выявленные нарушения удовлетворения жизненно важных потребностей

•дышать

• есть

• пить

• выделять

• спать, отдыхать

• быть чистым

• одеваться

• раздеваться

• поддерживать I тела

• быть здоровым

• избегать опасности

• двигаться

• общаться

• иметь жизненные ценности

• играть, учиться, работать

Объективное исследование проведено (кем):

Ф. И. О. м/с____________________________________________________

Дата, час _____________________________________________________

Подпись м/с___________________________________________________

Приложение № 1

к сестринской истории болезни №______

Сестринские проблемы (диагнозы)

(приоритетные подчеркнуть)

Карта сестринского ухода

Приложение 2

Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)

1. От какой беременности и от каких родов родился ребенок?

2. В каком сроке беременности произошли роды?

3. Как протекала беременность (гестозы, острые инфекции, стрессовые состояния и т. д.)?

4. Как протекали роды (Самостоятельно? С акушерскими пособиями? Путем оперативного вмешательства и т. д.)?

5. Закричал ли ребенок сразу после рождения (если не сразу, то через сколько времени)?

6. Каковы были масса тела и рост ребенка при рождении?

7. Когда был приложен к груди (если не сразу, то по какой причине)?

8. Были ли отклонения в состоянии новорожденного во время пребывания в роддоме?

9. Сделана ли была БЦЖ в роддоме? На какие сутки?

10. На какие сутки отпала пуповина?

11. На какие сутки ребенок был выписан домой?

12. Были ли отклонения в состоянии здоровья в течение 1-го месяца жизни?

13. Чем и в каком режиме вскармливался ребенок?

14. Каким было физическое и психомоторное развитие на первом году жизни?

15. На каком вскармливании находился ребенок 1-й год жизни?

16. Перенес ли ребенок какие-нибудь заболевания и

патологические состояния в течение 1-го года жизни?

Приложение 3 Группы риска детей периода новорожденности

Группы здоровья детей

I. Дети без отклонений в здоровье, не болевшие за время наблюдения; с незначительными отклонениями в здоровье, не требующими коррекции.

II. Дети склонные к повышенной заболеваемости (более 4 раз в год); имеющие функциональные отклонения, обусловленные определенной степенью морфологической незрелости органов и систем.

III. Дети, страдающие хроническими заболеваниями или дефектами развития, но находящиеся в состоянии полной компенсации.

IV. Дети, страдающие хроническими заболеваниями или дефектами развития в стадии субкомпенсации.

V. Дети, страдающие хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации.

Приложение 5

Познавательные статьи:



Как правильно слушать собеседника

Типичные ошибки при выполнении бросков в баскетболе

Принятие христианства на Руси и его значение

Средства массовой информации США