Алкоголизм и алкогольные психозы

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 12 из 22Следующая ⇒

11.1. Нарушения сознания

Сознание — высшая форма отражения действительности. Сознание — продукт деятельности головного мозга.

Человеческое сознание формируется в результате исто­рического развития, оно не только отражает происходящие события объективного мира, но и использует запас знаний для создания способов переделки окружающей среды для удовлетворения потребностей человека. Для формирования сознания человека необходимо человеческое окружение, на­личие человеческого общества. Известно, что дети, вырос­шие в логове зверя, не обнаруживают признаков сформи­ровавшегося человеческого сознания.

С. С. Корсаков предпочитал писать “Co-знание”, под­черкивая этим сочетание знаний об окружающих явлениях и предметах, о самом себе, соотнесение этих знаний с накопленным человеческим опытом и способностью чело­века строить гипотезу на будущее, т. е. прогнозировать результаты будущей деятельности.

Физиологической основой ясности сознания по И. П. Павлову является оптимальная деятельность в дан­ный момент определенного участка коры больших полуша­рий мозга, которая, если предположить, что кости черепа прозрачны, в виде яркого пятна перемещается по поверх­ности мозга. Эта мысль о подвижности очага наиболее оптимальной активности сознания подтверждается электро­энцефалографическими исследованиями.

Сознательная деятельность — эта такая деятельность, которая осуществляется со знанием объективного значения ее задач, с учетом всех особенностей ситуаций и последствий деятельности как для индивидуума, так и для общества.

Автоматизированный акт — способность человека осу­ществлять, не осознавая, упрочившееся действие. Эта спо­собность вырабатывается в процессе исторического развития человека и является целесообразной.

В основе акта автоматизации лежат следы нервных про­цессов, возникшие в процессе тренировки.

Под бессознательной деятельностью понимают, с од­ной стороны, такие ее формы, когда человек недостаточно осознает цель, задачи и последствия своей деятельности. Совершенствование в историческом развитии человека по-

знания явлений и событий обогащает знания, но многое остается непознаваемым. Поэтому в этих случаях говорить о “бессознательном” в понимании 3. Фрейда не следует. С другой стороны, бессознательными могут быть названы такие действия, которые на определенном этапе их форми­рования были осознаваемы, а затем сделались автоматизи­рованными, непроизвольными. В процессе обучения ряд действий и навыков становится автоматизированным и в последующем выполняется механически, без обдумывания.

11.1.1. Этапы формирования сознания

В развитии сознания от рождения ребенка до зрелого возраста выделяется 5 уровней, или этапов (Г. К. Ушаков):

I — до 1 года — бодрствующее сознание;

II — от 1 года до 3 лет — предметное сознание;

III — от 3 до 9 лет — индивидуальное сознание;

IV — от 9 до 16 лет — коллективное сознание;

V — от 16 до 22 лет — рефлексивное, высшее обще-

ственное, социальное созна­ние.

Первый этап формирования сознания характери­зуется появлением выбора наиболее удовлетворяющих си­туаций. При этом наблюдаются первые реакции на окру­жающую среду — первые элементы сознания. Ребенок может оценивать наиболее приятную для него ситуацию, например находиться на руках у матери или засыпать при покачивании и др. В этом возрасте описаны своеобразные состояния сытого бодрствования, при которых ребенок не вступает в контакт с окружающими, не реагирует на слова матери, хотя не спит и глаза у него открыты, мимика ребенка выражает полное удовлетворение (“автаркия” по О. П. Парте с соавт.).

На втором этапе формирования сознания (пред­метного) главную роль играют непосредственные впечатле­ния действительности. Сознание ребенка обогащается пред­ставлениями о предметах и явлениях, объем этих представ­лений увеличивается с того периода, когда ребенок начинает ходить, с появлением речи возникают обобщения и отвле­чения, элементы абстрагирования. На этом этапе ребенок еще не улавливает взаимосвязь реальных событий и пред­метов с прошлым и будущим, он живет только в настоящем. На этом этапе ребенок еще не выделяет себя из окружающей среды, в его речи пока отсутствует местоимение “Я”.

На третьем этапе формирования сознания (ин­дивидуального) появляются первые представления о про­странстве и времени, что делает возможным выделение себя из окружающей среды, отдифференцирование от других предметов действительности. Сознание собственного “Я” в последующем развитии совершенствуется и усложняется.

Для четвертог о-этапа формирования сознания (коллективного) характерно появление более дифференци­рованных представлений о предметах действительности, о себе, о простейших взаимоотношениях в коллективе. В этом периоде становятся отчетливыми представления об объектах пространства, о связи переживаемых в прошлом событий с настоящими.

Обучение в старших классах школы сопровождается уча­стием подростков в общественных событиях и появлением у них общественного, социального сознания.

На пятом этапе формирования состояние подро­стка приобретает новые качества, оно становится рефлек­сивным, на этом уровне многообразные приобретенные зна­ния оцениваются и соотносятся с реальными событиями. Рефлексивное сознание обеспечивает предвидение не только всего хода развития событий, но и последствий их. Зрелость сознания достигается к окончанию юношеского возраста к 20—22 годам.

11.1.2. Критерии нарушенного сознания

К. Ясперс (1923) сформулировал признаки синдромов нарушенного сознания: отрешенность от окружающего ми­ра, дезориентировка, амнезия на период нарушенного со­знания.

Под отрешенностью от окружающего мира следует понимать утрату способности воспринимать происходящие события, анализировать, использовать прошлый опыт и де­лать соответствующие выводы, т. е. нарушение анализа и синтеза происходящих событий. При всех психических на­рушениях имеет место измененное восприятие окружающе­го, особенно в случаях галлюцинаторных и бредовых рас­стройств. Однако для состояний нарушенного сознания более характерны нарушения восприятия, характеризующиеся не­точностью, фрагментарностью, беспорядочностью и бессвяз­ностью отражения происходящих событий.

Для нарушенного сознания характерны различные ва­рианты дезориентировки.

Под дезориентировкой понимают нарушение ориенти­ровки в окружающем, во времени и по отношению к соб­ственной личности. Дезориентировка, особенно во времени и месте, наблюдается при синдроме Корсакова. Однако на­ряду с грубой дезориентировкой во времени такие больные могут обнаружить способности тонко анализировать ситуа­цию, использовать запись прошлых сведений и делать пра­вильные выводы. Так, больной с болезнью Корсакова и грубыми расстройствами памяти на текущие события, дез­ориентировкой во времени на вопрос: “Какое время года?”, подойдя к окну, ответил: “конец мая”. Это соответствовало действительности. Далее он объяснил: “Листва полностью распустилась, но она еще свежая, так бывает в конце мая”. При грубой дезориентировке во времени и месте у больного сохранена способность воспринимать происходящее, исполь­зовать прошлый опыт и делать соответствующие выводы, т. е. анализ и синтез не нарушены.

Амнезия может быть тотальной и может касаться только определенных ситуаций, например больной не может вспом­нить реальные события, но помнит некоторые болезненные переживания, как это наблюдается при делирии.

Для того чтобы говорить о состоянии нарушенного со­знания, необходимо выявить у больного все три признака, отмеченные К. Ясперсом. Например, больной, находящийся в кататоническом ступоре, как бы отрешен от окружающего мира, не реагирует на происходящие события, не вступает в контакт, не отвечает на вопросы. Однако после выхода из болезненного состояния такой больной может рассказать о событиях, которые происходили вокруг, обнаруживая* спо­собность не только воспринимать, запоминать, но и анали­зировать происходящее. Это свидетельствует о том, что сознание не было нарушено, несмотря на отрешенность от окружающего.

11.1.3. Симптомы помрачения сознания

Одним из основных признаков нарушенного сознания является отрешенность от окружающего мира, что прежде всего проявляется в изменении восприятия происходящего, выражающемся в фрагментарности, непоследовательности отражения событий и др. При состояниях нарушенного со­знания имеет место дезориентировка во времени и месте. Иногда больные улавливают только грубые признаки окру­жающего (“я в городе”, “я в больнице”), но более точная

ориентировка нарушена. У больных может наблюдаться дезориентировка в ситуации, они утрачивают способность оценивать обстановку, не понимают, что происходит. Вы-.деляют аллопсихическую дезориентировку, которая прояв­ляется в нарушении ориентировки лишь в окружающем: в месте, времени, по отношению к другим лицам; амнести-ческую дезориентировку” обусловленную расстройством па­мяти; аутопсихическую, при которой дезориентировка от­носится только к собственной личности и проявляется не­возможностью назвать свой возраст, имя, профессию и др.; бредовую, проявляющуюся в виде ложных представлений об окружающем (все происходящее наполнено особым смыс­лом, имеющим отношение к больному); соматопсихиче-скую, при которой дезориентировка относится к собствен­ному телу, его частям и внутренним органам.

Особым видом дезориентировки является двойная ори­ентировка, когда больной одновременно находится как бы в двух ситуациях. Он убежден, что это больница, и в то же время говорит, что это не больница, а “специальный центр по подготовке космонавтов” или “лаборатория по переделке умов”, “школа обучения шпионов” и т. д.

В. А. Гиляровский считал, что такие больные живут как бы в двух мирах, в двух планах. Двойная ориентировка сопровождается переживанием симптомов положительного и отрицательного двойника.

Анозогнозия — неузнавание или отрицание соб­ственной болезни, невозможность правильно оценить соб­ственный дефект. Анозогнозия часто является симптомом при- нарушении критики при психических заболеваниях и алкоголизме.

Симптом никогда не виденного (jamais-vu) характеризуется тем, что больной неоднократно виденное, хорошо знакомое воспринимает как никогда не виденное, чуждое, виденное впервые.

При симптоме уже виденного (deja vu) но­вые, незнакомые явления и новые ситуации больной восп­ринимает как уже знакомые, виденные ранее. В чужом, незнакомом месте у него остро возникает чувство, что все это уже было ранее, хорошо знакомо.

Растерянность (аффект недоумения) — это со­стояние острого бессмыслия, невозможность или затрудне­ние понимания происходящих событий, мучительная неспо­собность разобраться в обстановке, последовательно восп­ринимать происходящее, понять ситуацию в целом,

переживание чувства беспомощности, собственной изменен­ное™,, в связи с этим аффект и мимика недоумения.

Гиперметаморфоз — расстройство внимания в форме непроизвольного, кратковременного его привлечения к предметам и явлениям, обычно не замечаемым, сопро­вождающееся состоянием острой растерянности.

11.1.4. Синдромы выключения сознания

К синдромам выключения сознания относят состояния оглушенности, сопора и комы.

Оглушение характеризуется двумя основными призна­ками: повышением порога ко всем раздражителям и обед­нением психической деятельности. В связи с этим больные отвечают на вопросы, задаваемые только громким голосом и настойчиво. Ответы обычно односложны, но правильны. Повышен порог и к другим раздражителям: больные не жалуются на шум, неудобную, мокрую постель, не чувст­вуют слишком горячей грелки и т. д., не реагируют на другие неудобства.

Обычно подчеркивают, что выражение лица таких боль­ных именно тупое, оно не выражает никаких эмоций. Боль­ной говорит односложно, так как психическая деятельность обеднена, мыслей и воспоминаний мало, сновидений нет, желания отсутствуют, движения скудны. Продуктивной пси­хопатологической симптоматики обычно не выявляется.

Грубая ориентировка сохранена, но более тонкая и диф­ференцированная нарушена. После выхода из состояния оглушения у больного в памяти сохраняются отдельные фрагменты имевшей место ситуации. Так, больной в состо­янии оглушения в процессе лечения инсулиновыми комами после купирования этого состояния говорил врачу: “Я по­мню, Вы ко мне подходили, что-то спрашивали, но что — не помню”.

Обнубиляции (вуаль на сознание) — легкая степень оглушения. Такой больной напоминает человека в состо­янии легкого опьянения. У него несколько рассеянно вни­мание, он не может сразу собраться, чтобы правильно от­ветить, затруднено и замедленно восприятие событий, по­этому кажется, что он отвечает невпопад. Настроение бывает несколько повышено. Глубина обнубиляции обычно колеблется.

Оглушенность является признаком тяжелого поражения головного мозга и наблюдается при интоксикациях, череп-

но-мозговых травмах и при объемных процессах (опухоли, гуммы, кисты).

Сопор — состояние, следующее по тяжести за оглуше­нием. При нем сохраняются простые психические реакции на внешние воздействия: больной отдергивает руку при уколе, на громкий звук открывает глаза, поворачивает го­лову. У него сохраняются зрачковые, корнеальные и конъ-юнктивальные реакции.

Кома характеризуется полным угнетением психической деятельности, отсутствием зрачковых и других рефлексов, наличием бульбарных и тазовых расстройств.

11.1.5. Синдромы помрачения сознания

Делирий — иллюзорно-галлюцинаторное помрачение со­знания — характеризуется противоположными оглушенно­сти признаками: понижением порога ко всем раздражите­лям, богатством психопатологической симптоматики (иллю­зорно-галлюцинаторной с возбуждением).

Начало делириозного помрачения сознания проявляется изменением восприятия окружающего. Раздражители, ко­торые ранее не мешали больному, начинают им восприни­маться как более сильные и раздражающие. Так, больной с соматогенной интоксикацией, например, при разрешении пневмонии, начинает жаловаться, что в коридоре слишком громко говорит персонал, топают, стучат ложками и тарел­ками при раздаче пищи, ему начинает мешать свет фонаря с улицы, постель кажется слишком жесткой, белье грубым и т. д. Затем появляются нарушения сна, возникают гип-нагогические галлюцинации, из-за которых больной не мо­жет уснуть. Перед засыпанием на темном фоне ему видятся страшные рожи, куски тел, различные чудовища. Больной в страхе открывает глаза, но, как только закрывает, снова видит страшные картины. По утрам эти страхи кажутся нереальными и смешными, поэтому больной стесняется о них рассказать врачу.

На следующем этапе, обычно вечером, появляются па-рэйдолические иллюзии. В игре светотеней, на узорах обоев, на полу видятся различные картины, подвижные, часто меняющиеся и исчезающие при ярком освещении. Затем появляются зрительные галлюцинации, иногда как продол­жение парэйдолических иллюзий.

Так, больному в узорах ковра видятся головки котят, которые кивают в разные стороны, затем котята “выпры-

гивают” из ковра и начинают “бегать по кровати”. В это время больной не только видит их, но и начинает чувст­вовать, как они когтями царапают ему руки, т. е. появля­ются тактильные галлюцинации.

Зрительные галлюцинации вначале единичные, фраг­ментарные, затем множественные, микрооптические, сце-ноподобные. К зрительным галлюцинациям присоединяются тактильные и слуховые. Эти галлюцинации истинные. Кри­тическое отношение отсутствует, галлюцинаторные образы воспринимаются как реальные, и поведение больного соот­ветствует галлюцинациям. При устрашающих галлюцина­циях больной испытывает страх, спасается бегством, всту­пает в борьбу, при индифферентных или “завлекательных” всматривается с интересом, смеется и т. д. Восприятие ре­альных событий и их оценка нарушены. Ориентировка лож­ная, больной считает, что он находится.в другой ситуации, в другом городе, на работе с собутыльниками, окружен врагами и т. д.

Воспоминания о реальных событиях фрагментарны или отсутствуют вовсе. Больной не помнит, как поступил в боль­ницу, что предшествовало этому, как приходил врач, как он ехал в больницу, однако помнит, что в квартиру рвались “бандиты”, от которых он оборонялся: спасался бегством. Критика к галлюцинациям восстанавливается постепенно.

При делириозном состоянии могут быть светлые проме­жутки, когда на короткий период сознание проясняется. Это чаще наблюдается в утренние часы или при активном привлечении внимания больного, при разговоре с ним. Ос­тавленный в покое, он снова начинает галлюцинировать.

Делирий обычно проходит после длительного сна (16— 18 ч), но к следующей ночи возможны рецидивы галлю­цинаторных пзреживаний.

Выделяют несколько разновидностей делирия: неразвер­нутый, или абортивный, при котором наблюдаются иллю­зии и галлюцинации, но ориентировка сохраняется, дли­тельность этого периода до нескольких часов. Наиболее тяжелыми вариантами делирия являются муситирующий (бормочущий) и профессиональный, сопровождающиеся глубоким помрачением сознания. При муситирующем де­лирии наблюдается беспорядочное, хаотическое возбужде­ние, обычно в пределах постели, речь бессвязная, бормо­чущая с выкрикиванием отдельных слов или слогов. Часто имеют место бессмысленные хватательные движения, боль­ной теребит одежду, простыню, “обирается”.

При профессиональном делирии у больного наблюдаются автоматизированное двигательные действия: он забивает не­существующие гвозди, строгает, пилит и т. д. Галлюцина­торные переживания менее отчетливы и более стереотипны.

Делириозные помрачения сознания наблюдаются при хронических интоксикациях, инфекционных и соматических заболеваниях, интоксикации при ожоговой болезни, череп­но-мозговых травмах и других органических заболеваниях головного мозга. Несмотря на яркость психопатологических проявлений, В. А. Гиляровский считал, что это реакция от­носительно сохранного мозга.

Онейроидное помрачение сознания (онейроид, сновид-ное, грезоподобное). Онейроид — это помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических сновидно-бредовых представлений в виде законченных по содержанию картин, следующих в определенной последо­вательности и образующих единое целое. Это состояние сопровождается частичной или полной отрешенностью от окружающего, расстройством самосознания, депрессивным или маниакальным аффектом, признаками кататонии, со­хранением в сознании содержания переживаний при амне­зии на окружающие события.

Если неправильное поведение больного в состоянии де-лириоза не заметить нельзя, то онейроидное состояние со­знания часто просматривается, так как наблюдается несо­ответствие между фантастическими переживаниями и по­ведением больного.

На первых этапах развития онейроида наблюдаются на­рушения сна, затем бред инсценировки: все воспринимается как специально подстроенное, как будто бы для больного специально разыгрываются сцены. В этом периоде имеет место двойная ориентировка', больной живет как бы в двух мирах, двух планах, в реальной ситуации и другой вымыш­ленной, фантастической. При этом события причудливо переплетаются в сознании.

Больной может говорить, что, с одной стороны, он по­нимает, что находится в больнице, но с другой — думает, что это не больница, а специальный “центр по подготовке космонавтов”, космическая станция или еще что-то не­обычное ифантастическое. В это время наблюдаются сим­птомы положительного и отрицательного двойника. Лица воспринимаются не как реальные, а как подставные, игра­ющие иную роль специально для больного. В последующем начинает нарастать фантастическая бредовая симптома-

тика. Часто у больных имеется убеждение в исключитель­ности своего существования и предназначения: они призва­ны спасти планету, цивилизацию, создать новое общество, сделать людей счастливыми, защитить нашу землю от вра­гов, иногда ощущают себя в центре борьбы добра со злом (манихейский бред). Больные видят себя в других мирах, на других планетах, в аду, в раю, с помощью машины времени переносятся в будущее или далекое прошлое. Фан­тастическое причудливым образом переплетается с реаль­ными событиями. Так, больная видит себя на арене Колизея, она рабыня, которую должны уничтожить, видит, как бежит, спасаясь, под рев зрителей. Одновременно видит, как по арене скачет войско на великолепных белых конях, воины одеты в прекрасные золотые доспехи и во главе войска на белом коне заведующая отделением, где находится больная. Поведение больных не соответствует их переживаниям. Больные лежат в постели в субступорозном состоянии, иног­да имеет место восковая гибкость. Некоторые больные бро­дят по отделению с “зачарованной улыбкой”, контакт с окружающими бывает нормальным, ответы чаще однослож­ные, но иногда удается выявить некоторые фантастические переживания.

Таким образом, для онейроида характерна отрешенность от окружающего мира с погружением в фантастические бредовые переживания, двойная ориентировка, исключи­тельность собственной миссии, несоответствие переживаний и поведения больного.

Онейроид может продолжаться несколько недель. В па­мяти больных обычно сохраняются фантастические пере­живания, о реальных событиях воспоминания чаще отсут­ствуют или больной помнит отдельные фрагменты. В ряде случаев наблюдаются непроизвольные фантастические пред­ставления о космических полетах, войнах, путешествиях, не сопровождающиеся дезориентировкой (ориентированный онейроид).

Онейроидное помрачение сознания наблюдается, как правило, при приступообразной шизофрении и значительно реже — при других заболеваниях.

Аменция — аментивное помрачение сознания (от лат. amentia — безумие), характеризуется растерянностью с аффектом недоумения и инкогеренцией (ассоциативная бес­связность) и проявляется в невозможности в целом восп­ринимать происходящие события, улавливать связь между предметами и явлениями. Больные схватывают отдельные

фрагменты ситуации и не могут связать их в единое целое. По выражению Е. А. Попова, больной в состоянии амен-ции — это человек в разбитых очках, т. е. все им воспри­нимается по кусочкам, отдельно. Речь больного бессвязна, больные произносят бессмысленный набор слов, носящий часто обыденный характер, наблюдаются персеверации, бре­довые идеи либо отсутствуют, либо отрывочны, аффект неустойчив, характерно беспорядочное двигательное воз­буждение с хореоподобными гиперкинезами.

Наблюдается грубая дезориентировка в месте, времени и собственной личности. Больные не только не могут сказать, где они находятся, но и оценить ситуацию в целом. Воспоминания о периоде аменции отсутствуют.

Появление на фоне аменции в ночное время делириозных переживаний свидетельствует в пользу экзогенной природы аментивного помрачения сознания.

Аменция наблюдается при тяжелых хронических сома­тических заболеваниях, при хронической раневой инфек­ции, органических заболеваниях головного мозга,, реже — при реактивных психозах и шизофрении. Аменция может продолжаться несколько недель и месяцев.

Сумеречное помрачение сознания. Это внезапно возни­кающее и внезапно прекращающееся помрачение сознания с последующей амнезией, при котором больной может со­вершать взаимосвязанные, последовательные действия, обусловленные часто бредом, галлюцинациями, бурными аффектами страха, отчаяния, злобы. Если делирий можно определить как иллюзорно-галлюцинаторное помрачение со­знания, а онейроид — как грезоподобное, то для сумеречного помрачения сознания нет такого общего определения. Од­нако есть признаки, характеризующие это помрачение со­знания: пароксизмальность возникновения и прекращения,· сохранность автоматизированной деятельности; полная амнезия на период сумеречного помрачения сознания.

При амбулаторном автоматизме сумереч­ное состояние наступает внезапно, но, несмотря на грубую дезориентировку, больные могут сохранять способность к упорядоченному поведению. В таком состоянии больной может выйти из дома и через несколько часов обнаружить, что он находится в другой части города или в другом городе, куда не собирался ехать. При этом всю дорогу он вел себя достаточно адекватно, ехал в транспорте, покупал билет, отвечал на вопросы, возможно, казался несколько рассеян­ным, но своим поведением не привлекал внимания.

При наличии бреда и галлюцинаций поведение больного становится крайне опасным, так как действия его обуслов­лены психопатологической симпоматикой или острейшими аффективными состояниями с переживанием ярости иди отчаяния.

Фуги и трансы — кратковременные состояния амбула­торного автоматизма.

Абсанс (от франц. absence — отсутствие) — кратковре­менная потеря или угнетение сознания с последующей ам­незией. Выключение сознания действительно очень кратко­временно. Например, во время беседы больной останавли­вается и замолкает, однако на вопрос: “Что с тобой?” — он тут же отвечает: “Ничего” — и продолжает беседу. Сам больной чаще не замечает эти состояния или говорит, что у него бывают “отключения”.

Выделяют несколько вариантов абсанса: атонический, характеризующийся потерей мышечного тонуса и внезап­ным падением; гипертонический — с повышением мышеч­ного тонуса, который проявляется обычно сочетанным раз­гибанием головы и отведением глазных яблок кверху, иногда выгибанием туловища назад; субклинический — с неполной потерей сознания; энуретический — с непроизвольным упу-сканием мочи.

Сумеречные состояния сознания и абсансы в том числе наблюдаются при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга.

11.1.6. Сравнительно-возрастные особенности нарушений сознания

Нарушение сознания у детей зависит от возрастного этапа формирования сознания. Так, в период предметного сознания нарушения малодифференцированны, отчет о них получить не удается. О его наличии можно судить только по поведению ребенка. Например, ребенок ночью вскаки­вает, громко кричит, от кого-то отмахивается, на вопросы и уговоры не реагирует. Через несколько минут состояние проходит, он оглядывается по сторонам, объяснить, что с ним было, не может. При таком поведении можно запо­дозрить сумеречное помрачение сознания.

Для детей в возрасте до 3 лет наиболее характерно состояние оглушенности, для которого типично снижение активности во всех психических проявлениях. Выражен­ность оглушенности чаще бывает незначительной, поэтому

такое состояние оценивается как обнубиляции. В этом со­стоянии ребенок заторможен, реакции замедлены, внимание привлекается с трудом, интереса ни к чему не проявляет, безразличен к приходу матери, игрушкам.

Для индивидуального периода формирования сознания нарушения более разнообразны, однако, чем моложе ребе­нок, тем чаще наблюдаются состояния оглушенности.

Делирий в этом возрасте отличается стертостью, фраг­ментарностью, меньшей длительностью, отсутствием после­довательности в его развитии, наличием иллюзий и галлю­цинаций воображения, отражающих аффективно-окрашен­ные переживания. Ребенок говорит, будто бы он видел, что на кровати лежала красивая кукла или маленькая собачка, уверяет, что приходила мама. Ребенок не может ответить, было это во сне или наяву.

Сумеречные состояния в этом возрастном периоде крат-ковременны и не развернуты. Чем моложе ребенок, тем больше в структуре сумеречного состояния выражены ком­понент автоматизированных движений и действий, что со­ответствует психомоторному уровню реагирования в этом возрасте. Наиболее часто встречаются оральные автома­тизмы (жевание, глотание, чмоканье, облизывание) или однообразные действия руками (поглаживание, перебира-ние пальцами).

На этапе формирования коллективного сознания (9— 16 лет) наиболее характерен делириозный синдром. В этом возрасте можно выделить стадии в развитии делирия. На пределириозной стадии ребенок становится двигательно-бес-покойным, пугливым, обидчивым, затем появляется склон­ность к иллюзорному восприятию: иллюзии носят устраша­ющий характер, появляются гипнагогические галлюцина­ции. Для стадии истинных галлюцинаций типичны мелкие зооптические галлюцинации, больной видит насекомых — мух, муравьев, пчел, иногда кошек, собак. Такого рода галлюцинации чаще наблюдаются при различных интокси­кациях, особенно атропиноподобными препаратами.

Онейроидные состояния в этом возрасте еще не полно­стью развернуты, чаще имеет место ориентированный оней-роид, однако в пубертатном возрасте наблюдаются типичные переживания, когда больные видят себя участниками фан­тастических событий, на войне, в космосе. Воспоминания об этих переживаниях сохраняются, но чаще носят отры­вочный характер.

Сумеречные состояния в подростковом возрасте часто

сопровождаются аффективными расстройствами, пережива­нием страха, злобы, отчаяния с агрессивным поведением. В юношеском возрасте (5-й этап формирования созна­ния — 16—22 года) наблюдаются все клинические вари­анты расстройств сознания, характерные для зрелого воз­раста.

11.2. Нарушения самосознания

Самосознание — выделение человеком себя из объек­тивного мира, это — личное тождество, идентичность, по­стоянство своего “Я”.

Самосознание (частная сторона сознания) — это не только осознание своей личности, но и своего тела, и своих психи­ческих функций во всем их разнообразии (мысли, чувства, желания, интересы и т. д.). Оно включает в себя также осоз­нание своего отношения к миру, своей деятельности в нем. Создавая в процессе своего труда какие-то ценности, человек отличает себя от предметов этой деятельности.

Самосознание, характеризуясь чувством единства соб­ственно “Я”, постоянством его, тем не менее сопровож­дается стремлением к анализу собственных мыслей, по­ступков, переживаний, способностью оценивать себя, смот­реть на себя как бы со стороны. Аналитическое размышление по поводу собственных мыслей, пережива­ний, поступков, обычно полное сомнений и колебаний, называется рефлексией.

Самосознание в процессе онтогенеза формируется по­степенно.

И. М. Сеченов в “Рефлексах головного мозга” так оха­рактеризовал формирование самосознания: “...из детского самочувствия родится в зрелом возрасте само­сознание, дающее человеку возможность относиться к актам собственного сознания критически, т. е. отделять все свое внутреннее от всего происходящего из­вне, анализировать его и сопоставлять (сравнивать) с внеш­ним, — словом, изучать акт собственного сознания”.

Этап формирования аллопсихического самосознания (способность ребенка выделять себя из окружающей среды) условно начинается с появления в речи местоимения “Я”. Это происходит в возрасте 3 лет.

Этап формирования соматопсихического самосознания (способность оценивать свое физическое “Я”) условно на­чинается с умения ребенка правильно идентифицировать

правую и левую стороны применительно к себе и окружа­ющим. Это обычно появляется в 6—7-летнем возрасте.

Полная идентичность, постоянство своего “Я” (самосоз­нание) формируется к подростковому периоду.

К 12—14 годам у подростка появляется способность оце­нивать свое психическое “Я” — начинает формироваться аутопсихическое самосознание. Знание этапов формирова­ния самосознания необходимо для правильной оценки де­персонализации.

11.2.1.Деперсонализация

Нарушение самосознания, выражающееся в отчуждении от самого себя, называется деперсонализацией (от лат. de — приставка, означающая отделение, удаление, отмену, и лат. persona — особа, личность). Чувство отчуж­дения от собственного “Я” может касаться как личности в целом, так и отдельных психических и соматических фун­кций.

Витальная деперсонализация — клинически наиболее тяжелая, когда у больного исчезает само чувство жизни: “я как мертвая”, “не пойму, живу я или нет”, “я вроде бы и не существую совсем”.

Аутопсихическая деперсонализация — отчуждение пси­хических функций, своего “Я”: “я стал каким-то другим, чувствую это, а описать не могу”, “это и я, и не я”, “мысли как в тумане”, “мысли не мои”, “речь свою слышу как бы со стороны”, “не пойму, хочу я спать или нет”, “не пойму, спала я или нет”, “все чувства куда-то исчезли”.

Иногда чувство отчуждения касается какого-то периода жизни больного, а может быть, и всего его прошлого. На­пример, больная заявляет: “Мое прошлое, это как бы и не мое прошлое”.

К кругу аутопсихических деперсонализационных рас­стройств относится и anaesthesia dolorosa psychica — бо­лезненная психическая нечувствительность (чувство мучи­тельного бесчувствия), когда больного ничто не радует, не печалит, его не трогают страдания близких, их успехи и это для него очень тягостно, мучительно.

Больная 43 лет, находясь в клинике, очень ждала приезда своего сына, военного по специальности, которого несколько лет не видела. После свидания с сыном она горько плакала: “Он пришел, мой единственный, горячо любимый сын, а во мне никакой радости, я ничего не почувствовала, была как деревянная, это так ужасно, так мучительно”.

Соматопсихическая деперсонализация — выражается в виде чувства чуждости собственного тела либо отдельных его частей или даже их исчезновении. Этот вид деперсо­нализации необходимо дифференцировать от патологии в виде “расстройства схемы тела”.

При соматопсихической деперсонализации нет ощуще­ния изменений пропорций или размеров тела, больные про­сто не чувствуют его (или частей его): “ног вроде бы у меня нет”, “знаю, что голова лежит на подушке, а как будто бы и нет ее”.

Больной не может понять, сыт он или голоден, есть у него позывы на акт мочеиспускания или дефекации или нет. Например, больная с длительной задержкой мочи после катетеризации не испытала никакого облегчения, хотя было спущено около 3 л мочи.

Деперсонализация нередко сочетается с дереализацией, что дало основание некоторым авторам' объединить их в единый синдром деперсонализации, называя при этом де­реализацию аллопсихической деперсонализацией. Это по­ложение имеет исторические корни, так как первоначально дереализация была описана в рамках деперсонализации.

Такая идентификация в дальнейшем была вряд ли оп­равдана, так как дереализация — нарушение перцепции, а деперсонализация — самосознания. Поэтому, когда име­ются оба эгих феномена, правильнее говорить о син­дроме деперсонализации — дереализации (В. М. Морозов и др.).

Деперсонализация в виде отдельных элементов сомато-психического характера может встречаться у детей с 8—10 лет, но в типичном своем виде феномен отчуждения появ­ляется только с подросткового возраста.

Субъективно деперсонализация всегда неприятна, тяго­стна для больных. В том или ином виде она может встре­чаться практически при всех заболеваниях, то существуя длительно, то возникая приступами.

В виде отдельных эпизодов феномен отчуждения может встречаться и у здоровых людей в связи с перенапряжением, утомлением, волнением, недосыпанием.

Подросток 15 лет, очень волновавшийся перед экзаменами и практи­чески не спавший несколько ночей подряд, вдруг со страхом сказал матери: “У меня отказали ноги, я их не чувствую”. Подсевшая к его кровати мать, казалось, находилась где-то очень далеко. Через несколько минут все это прошло.

Глава 12 НАРУШЕНИЯ ЛИЧНОСТИ

В психологии существует множество определений поня­тия “личность”. Для медицинских целей (психотерапия, психологическая коррекция, психологическая диагностика) в нашей стране широко-используется понимание личности с позиций “психологии отношений”, созданной в школе В. М. Бехтерева его учениками — психиатрами и психо­логами А. Ф. Лазурским и В. Н. Мясищевым. Личность определяется как система, совокупность, “ансамбль” отно­шений к окружающему, прежде всего социальному и к самому себе. Каждое отношение вырабатывается в онтоге­незе, значительную роль в этом процессе играют условно-рефлекторные механизмы.

Основой личности является характер. В значительной мере он определяется наследственными задатками, но окон­чательно формируется под влиянием воспитания, а иска­жаться может при неблагоприятном воздействии различных факторов — от хронической психической травматизации до органических поражений головного мозга.

12.1. Преморбидные типы личности

Преморбидный тип личности подразумевает ее основные черты, тип характера до того, как возникло психическое расстройство. Этот тип обычно описывается со слов как самого больного, так и его близких при изложении анамнеза жизни. Оценка преморбидного типа важна для диагностики (риск отдельных психических расстройств неодинаков при разных типах), прогноза и выбора методов психотерапии и реабилитации.

Одной из наиболее известных и разработанных систе­матик типов личности, удобных для оценки преморбидных черт, является классификация “акцентуированных личностей” немецкого психиатра Карла Леонгарда. В основе этих типов лежат акцентуации характера, т. е. чрезмерное усиление отдельных его черт, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении оп­ределенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим. Акцентуирован­ные личности (в отличие от психопатий, расстройств лич­ности) — это крайние варианты нормы. В развитых станах к ним можно отнести более половины популяции.

Описаны следующие основные типы акцентуированных личностей и акцентуаций характера (по К. Леонгарду и А. Е. Личко).

Гипертимный тип. Лица с этим типом личности отли­чаются почти всегда приподнятым настроением, высоким жизненным тонусом, активностью, брызжущей энергией. Короткие вспышки раздражения и гнева у больных вызы­вают противодействие окружающих, подавление их бурной деятельности, желания во все вмешиваться. Больные стре­мятся к самостоятельности и независимости, но тяготятся одиночеством и вынужденным бездельем. Они находчивы, умеют ловчить и изворачиваться, но плохо переносят же­сткую дисциплину и регламентированный режим; неразбор­чивы в выборе знакомств. Увлекаясь новым, они часто не доводят начатого до конца. Склонны к переоценке своих способностей и возможностей, чрезмерно оптимистичны в отношении будущего, но плохо справляются с аботой, тре­бующей усидчивости и аккуратности.

Циклоидный, или аффективно-лабильный, тип. Для этого типа личности характерна смена периодов подъема, когда больные ведут себя как гипертимы, периодами спада настроения и тонуса. Во время последних у больных отме­чаются вялость, упадок сил, падение работоспособности, они становятся малообщительными и бездеятельными. Са­мые незначительные неприятности в эти периоды пережи­ваются очень тяжело. Между подъемами и спадами могут быть продолжительные периоды ровного настроения. Дли­тельность периодов — от нескольких дней до нескольких месяцев.

Эмоционально-лабильный (эмотивный, аффективно-эк­зальтированный) тип. Главной чертой людей с этим типом личности являются крайняя изменчивость настроения, пе­репады которого происходят даже от ничтожного повода От настроения же зависят самочувствие, работоспособность общительность и отношение ко всему. Больные тяжело пе­реживают неприятности, склонны к невротическим реакци­ям. Они искренне привязаны к тем, от кого видят заботу и внимание. Отмечается большая потребность в эмоцио­нальных контактах, сопереживании.

Сенситивный (тревожный, боязливый) тип. Главными чертами людей с этим типом личности являются большая впечатлительность и чувство собственной неполноценности. Среди посторонних и в незнакомой обстановке больные робки и застенчивы. Общительны с теми, к кому привыкли.

У них сильно развито чувство долга, ответственности. В себе видят множество недостатков и стремятся их перебороть, утверждая себя не там, где могут раскрыться их действи­тельные способности, а именно в той области, где они слабы, например робость и застенчивость стараются преодолеть, занимая общественные посты. Тревожность более всего ска­зывается опасением произвести неблагоприятное впечатле­ние на других. Больные тяжело переживают недоброжела­тельное отношение к себе окружающих.

Психастенический (педантичный) тип. Лица с этим типом личности сочетают в себе нерешительность, склон­ность к рассуждательству с тревожной мнительностью в виде опасений за будущее свое и своих близких. Педантизм и формализм становятся защитной реакцией от постоянной внутренней тревоги. Они питаются мыслью, что если не уклоняться от заведенного порядка, от намеченного плана, то ничего плохого не случится. Другой защитной реакцией становятся придуманные приметы и ритуалы. Нерешитель­ность сочетается с нетерпеливостью, когда решение уже принято. Больные склонны к самоанализу и самокопанию. Тяжелой нагрузкой для них является ответственность, осо­бенно когда отвечать надо не только за себя, но и за других.

Шизоидный (интровертированный) тип. Это тип лич­ности известен как образец замкнутости. Хотя формальные контакты у людей с этим типом обычно не затруднены, однако непосильной задачей для них обычно оказываются эмоциональные контакты. Замкнутость сочетается с внеш­ней сдержанностью и даже холодностью. Недостаток сопе­реживания проявляется в неумении откликнуться на ра­дость, печаль или опасения другого человека. Обнаружи­вается также недостаток интуиции — неумение понять чужие переживания, догадаться о невысказанных вслух же­ланиях или тревогах других людей, почувствовать симпатию или неприязненное отношение к себе. Они живут обычно внутренним миром, который заполнен увлечениями и фан­тазиями. Увлечения (хобби) отличаются необычностью, си­лой и постоянством. Больные фантазируют про себя, с другими своими фантазиями не делятся. Отличаются также независимостью и склонностью к нонконформизму.

Эпилептоидный (эксплозивный, возбудимый) тип. Лица с этим типом личности обычно отличаются склонностью к коротким периодам злобно-тоскливого настроения с наки­пающим раздражением и поиском объекта, на котором мож­но “сорвать зло”. В эти периоды особенно проявляется

аффективная взрывчатость. Аффекты не только сильны, но и продолжительны, и больные во время них способны до­ходить до безудержной ярости. Очень сильны инстинкты, особенно сексуальное влечение. Склонность к сексуальным эксцессам сочетается с сильной ревностью, а иногда с са­дистскими и мазохистскими наклонностями. В отношении к окружающим проявляется властность. Все поведение — от моторики и эмоциональности до мышления и личностных ценностей — отличается тяжеловесностью, тугоподвижно-стыо, инертностью. Мелочная аккуратность, дотошное со­блюдение правил, допекающий других педантизм сочета­ются с бережливостью, расчетливостью и злопамятностью.

Истероидный (демонстративным, гистрионический) тип. Лица с этим типом личности обращают на себя вни­мание ненасытной жаждой быть в центре внимания. Этому служат лживость и фантазирование, склонность к рисовке и позерству, наигранно-преувеличенная экспрессия эмоций, чрезмерная драматизация событий. С этим же связаны пре­тензия на исключительное положение среди окружающих, а также высокий уровень притязаний в отношении своего будущего. Хорошие актерские способности позволяют вжи­ваться в придуманную роль и вводить в заблуждение до­верчивых людей. Нередко приписываемая истероидам вну­шаемость весьма избирательна — распространяется лишь на то, что способно привлечь внимание других и покрасо­ваться перед ними. Больные любят менять компании при­ятелей, уверяя, что “разочаровались” в прежних.

Неустойчивый тип. Для личностей этого типа харак­терна постоянная гедонистическая установка — непрерыв­ная повышенная тяга к удовольствиям, развлечениям, праз­дности, безделью. Они стремятся уклониться от любого труда, от исполнения обязанностей и долга. Живут сегод­няшним днем, никаких долгосрочных целей перед собой не ставят. Любые упорные занятия их отталкивают. Настоящих привязанностей никогда ни к кому не испытывают — ни к родным, ни к друзьям. Ни в кого не влюбляются — сексуальная жизнь служит лишь одним из путей к получе­нию удовольствия. Их привлекают любые асоциальные ком­пании, сулящие развлечения. Трусливость и недостаточная инициативность обрекают их на подчиненную роль. Они часто начинают злоупотреблять спиртными напитками и другими дурманящими веществами. От трудностей, непри­ятностей и испытаний стараются убежать.

Конформный тип. Этот тип представлен людьми “своей

среды”. Их жизненное правило думать, поступать, жить, “как все”, т. е. как привычное окружение, поэтому они полностью оказываются продуктом своей микросреды. В хо­рошем окружении это неплохие люди и работники, в не­благоприятной среде они могут легко спиваться и вставать на путь преступлений. Конформность во всем к своему окружению сочетается с консерватизмом, обусловленным трудностью адаптации к новым условиям, необычной среде, новым веяниям, с отсутствием личной инициативы, пред­почтением всегда идти привычным путем, действовать по затверженным трафаретам. Другой чертой является пора­зительная некритичность: как истина воспринимается все то, что поступает по привычным каналам информации. Больные теряют душевное равновесие при крутых переменах в жизни, когда они лишаются привычного общества.

Смешанные типы весьма распространены. Они могут быть промежуточными, когда черты двух типов прослежи­ваются с юных лет, иногда с детства (например, смешанный истеро-эпилептоидный тип), или амальгамными, когда на основу одного типа вследствие длительного неблагоприят­ного влияния среды наслаиваются черты другого типа (на­пример, воспитание в условиях жестоких взаимоотношений в окружении способствует напластованию некоторых эпи-лептоидных черт на основу других типов).

12.2. Расстройства личности

Расстройства личности (психопатии) — патологические характеры, описание которых дается в главе 32. Они могут быть конституциональными (наследственно обусловленными) или формироваться вследствие продолжи­тельного особо неблагоприятного влияния среды, чаще в детстве или подростковом возрасте.

Патологическое развитие личности проявляется нарастающими ее изменениями по определен­ному типу вследствие психической травматизации, адресу­ющейся к “месту наименьшего сопротивления” данного типа акцентуации характера. В крайних случаях изменения лич­ности при таких развитиях могут достигать уровня психоза, когда утрачивается способность отдавать отчет в своих дей­ствиях и руководить ими.

Особую группу составляет патологическое развитие лич­ности, обусловленное тяжелыми физическими дефектами (слепота, глухота, врожденные параличи и т.д.).

Личностные дефекты возникают как послед­ствия тяжелых психических заболеваний или органических поражений головного мозга. Возникающие изменения от­личаются стойкостью. Различают несколько типов лично­стных дефектов: шизофренический, эпилептический, орга­нический и др., картина которых описывается в соответст­вующих главах.

Глава 13

ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ

Лечение психических заболеваний разделяют на виды в соответствии с целью, которую при этом преследуют, и с методами, которые используют.

Как и в других областях медицины, в зависимости от цели выделяют терапию этиологическую, патогенетиче­скую, симптоматическую, общеукрепляющую и др. Приме­ром этиологической терапии в психиатрии является дезин­токсикация при интоксикационных психозах. Примером па­тогенетической терапии, т. е. направленной на то, чтобы вмешаться в механизм развития болезни и прервать его ход, может послужить шоковая терапия при некоторых формах шизофрении. Симптоматическое лечение использу­ется для устранения тягостных или опасных проявлений болезни. Например, для быстрого устранения острой тревоги прибегают к противотревожным средствам: тизерцину, се­дуксену, феназепаму и др.

В психиатрии принято обозначать некоторые особые виды терапии в зависимости от определенных задач.

Купирующая терапия (от франц. couper — резать, пресекать) направлена на быстрое устранение тя­желых острых проявлений психических расстройств — воз­буждения, галлюциноза и др. Для этого обычно исполь­зуется парентеральное введение относительно больших доз психотропных средств, особенно нейролептиков. При уст­ранении острых проявлений уменьшают дозы, переходят на пероральный прием лекарств, используют другие сред­ства, действующие более медленно, но более избирательно, на определенные расстройства. Примером купирующей те­рапии служит прерывание алкогольного делирия (“белой горячки”) внутривенными вливаниями сибазона (релани-ума).

Поддерживающая терапия используется,

коща достигнут определенный эффект (от практического выздоровления до некоторого улучшения), но полное пре­кращение лечения грозит рецидивом или ухудшением со­стояния. Обычно прибегают к уменьшенным дозам эффек­тивных лекарств или заменяют более сильнодействующие средства на более мягкие. Внезапное прекращение под­держивающей терапии нередко сопровождается “реакцией отмены”, проявляющейся как ухудшением психического состояния, так и вегетативными нарушениями. После пре­кращения поддерживающей терапии рецидивы психическо­го расстройства часто наступают не сразу, а через 2—3 нед.

Поддерживающая терапия проводится в течение многих месяцев и лет. Чтобы избавить пациента от необходимости принимать лекарства несколько раз в день и чтобы быть уверенным, что оно регулярно поступает в организм, ис­пользуют препараты пролонгированного действия — “депо-препараты”. Внутримышечные инъекции подобных средств делают 1 раз в 1—3 нед (модитен-депо, ИМАЦ и др.). Существуют препараты пролонгированного действия для пе-рорального приема (пимозид и др.). Их достаточно прини­мать 1 раз в сутки — они медленно всасываются. Недо­статком пролонгированных препаратов, особенно для внут­римышечного введения, является невозможность при надобности быстро прервать лечение, а также необходимость продолжать пероральный прием корректоров.

Корригирующая терапия, или применение специальных корригирующих средств, направлена на уст­ранение тягостных побочных действий психотропных средств (в основном в виде экстрапирамидных нарушений). Многие из этих средств, особенно галоперидол, триседил, мажептил, вызывают паркинсоноподобные нарушения — мышечный тремор, скованность и др., а также приступы судорожного сведения отдельных мышц — глазных яблок, языка, шеи и др. Для устранения этих нарушений назначают систематический пероральный прием антипаркинсониче-ских средств, чаще всего циклодола (артан, ромпаркин, паркопан).

Превентивная, или противорецидивная, терапия по сути дела является разновидностью поддер­живающей, но проводится на фоне выздоровления или хо­рошей ремиссии. Перерыв в лечении вовсе не обязательно влечет за собой немедленный рецидив. Примером является лечение солями лития при маниакально-депрессивном пси-

хозе: их регулярное применение предупреждает развитие очередной фазы.

Борьба с терапевтической резистент­но с т ь ю, которая чаще развивается при хронических психических расстройствах и длительном лечении психот­ропными средствами, включает различные специальные приемы. Они предназначены, чтобы усилить действие ле­карств или сделать организм к ним более чувствительным. В число этих приемов входят нарочитые перерывы в лечении с вызыванием “реакции отмены”, электросудорожная тера­пия и др.

В соответствии с применяемыми методами лечение пси­хических расстройств разделяют на биологическую терапию, психотерапию и социотерапию и реабилитацию как систему мер для восстановления (полного или частичного) социаль­ного статуса больного. Лечение каждого пациента обычно бы­вает комплексным, включающим методы всех видов терапии.

13.1. Биологическая терапия

Под биологической терапией психических расстройств понимаются все лечебные воздействия на организм как на биологический объект, на болезнь как на биологический процесс. К ним относятся все лекарства, в том числе пси­хотропные средства, шоковые методы, психохирургия, ле­чение гормонами, ферментными препаратами, витаминами и другими биологически активными веществами.

13.1.1. Лечение психотропными средствами

В настоящее время данная группа лекарств является основным методом лечения психических расстройств. В этой группе принято выделять антипсихотические ней­ролептики, седативные нейролептики и транквилизаторы, андидепрессанты, тимостабилизаторы, психостимуляторы и ноотропы. К психотропным средствам относят также пси-ходизлептики (психотомиметики, галлюциногены, “психо­делические” средства), в нашей стране они для лечения не применяются. Рекомендуемые дозировки психотропных средств см. в табл. 2.

Антипсихотические нейролептики. Эти психотропные средства чаще всего используются для лечения психозов, но в малых дозах применяются при непсихотических (не­вротических, психопатических) расстройствах.

Аминазин (хлорпромазин) — первое из психо­тропных средств, с которого началось развитие психофар­макологии. Его антипсихотическое и сильное седативное •действие открыто французскими психиатрами Ж. Делеем и П. Деникером в 1952 г. До этого хлорпромазин приме­нялся в ветеринарии как противоглистное средство.. Для устранения психомоторного возбуждения или аффективного напряжения его вводят внутримышечно. Он может вызывать коллаптоидные состояния. При длительном употреблении способствует развитию депрессий, паркинсоноподобных на­рушений, тромбоэмболической болезни. В редких случаях возникают желтуха и агранулоцитоз. Противопоказаниями служат болезни печени и почек, сердца и кроветворных органов, склонность к тромбообразованию. Аминазин может вызывать аллергические реакции, притом не только у ле­ченых, но и у персонала, который делал инъекции.

Трифтазин (стелазин) применяется перораль-но, действует постепенно (при острых психотических рас­стройствах малоэффективен), показан для длительного и поддерживающего лечения, особенно при бредовых рас­стройствах. Малые дозы характеризуются активирующим действием при апатии, анергии, но поначалу могут усили­вать тревогу, бред, галлюцинации. Как побочные явления часто возникают экстрапирамидные расстройства — мышеч­ный тремор, скованность и др. Поэтому лечение трифта-зином обычно^ сочетают с приемами циклодола.

Галоперидол показан как при острых, так и при хронических психических расстройствах, обладает как ан­типсихотическим, так и сильным седативным действием. Служит для купирования разного рода возбуждения (ма­ниакального, кататонического, бредового и др.). В этих случаях его вводят внутримышечно или капельно внутри­венно. При галлюцинозах он более эффективен, чем триф-тазин. Для хронических расстройств предназначены капли и таблетки. Галоперидол вызывает выраженные экстрапи­рамидные расстройства. Могут возникать приступы судо­рожного сведения мышц языка, шеи, глазных, лицевых. Только малые дозы (до 1—2 мг/сут) могут применяться без циклодола. Галоперидол противопоказан при органиче-

Здесь и далее вначале дается название препарата, официально при­нятое в нашей стране (см. Машковский М. Д. Лекарственные средства. Изд. 12-е. М.: Медицина, 1993). В скобках указываются наиболее известные синонимы. Синонимы, более распространенные, чем официальные назва­ния, также даны вразрядку.

ских поражениях головного мозга, так как паркинсонопо-добные расстройства бывают особенно частыми и тяжелыми и могут даже не поддаваться коррекции циклодолом. При солнечном облучении могут развиваться дерматиты.

Трифлуперидол (триседил, трипери-д о л) по своему действию сходен с галоперидолом, но сильнее его. Особенно показан при стойком слуховом гал­люцинозе. Вызывает выраженные экстрапирамидные рас­стройства. Требуется коррекция циклодолом. Протиповопо-казан при органических поражениях головного мозга.

Тиопроперазин (мажептил), будучи одним из самых сильных антипсихотических нейролептиков, об­ладает сильным побочным паркинсоноподобным действием. Иногда вызывает двигательную расторможенность, прожор­ливость, усиление полового влечения. Обычно к мажептилу прибегают, когда другими психотропными средствами эф­фекта достичь не удается. Не рекомендуется также приме­нять при органических поражениях головного мозга.

Фторфеназин (модитен) наиболее распрост­ранен в качестве препарата пролонгированного действия (фторфеназин-деканоат, м о д и т е н-д е π о) для поддержи­вающего лечения. Обладает не только антипсихотическим, но и “нормализующим поведение” действием при психопа-топодобных расстройствах. Внутримышечные инъекции де­лают 1 раз в 2—3 нед. Нередко приходится присоединять регулярный пероральный прием циклодола.

Френолон известен как нейролептик, обладающий активирующим действием, поэтому показан при апато-абу-лическом синдроме. Подобный эффект начинает сказываться только после нескольких дней лечения. Среди экстрапира­мидных нарушений особенно часто вызывает тасикинезию (непоседливость, потребность непрерывно двигаться), кото­рые устраняются приемом циклодола.

Азалептин (клозапин, лепонекс) обладает выраженным антипсихотическим действием, но в отличие от других нейролептиков не вызывает экстрапирамидных нарушений и общего угнетения. Его применяют при гал-люцинаторно-бредовых и аффективно-бредовых расстройст­вах, особенно в хронических случаях. Осложнением лечения являются делирии (им обычно предшествуют яркие цветные сновидения), резкая тахикардия и подъем температуры тела. Изредка встречаются коллапсы и агранулоцитоз.

Пимозид (оpan — оральный антипсихотик) чаще применяют для поддерживающей терапии. Удобен тем, что

принимать его надо лишь один раз в сутки. Является от­носительно слабым антипсихотическим средством, но может вызывать экстрапирамидные расстройства, тахикардию, бес­сонницу (принимают только утром).

Флуспирилен (И МАП — интрамускулярный ан-типсихотик) — препарат пролонгированного действия. Инъ­екции обычно делают 1 раз в неделю. Удобен для поддер­живающей терапии.

Пенфлюридол (семап) по действию и способу употребления сходен с пимозидом. Обычно используется для поддерживающего лечения.

Седативные нейролептики и транквилизаторы. Хотя они относятся к двум разным классам психотропных средств, но применяются с одними целями: устранить тревогу, бес­покойство, снять аффективное напряжение, нормализовать психопатоподобное поведение. Собственное антипсихотиче­ское действие у них слабое или вовсе отсутствует.

Левомепромазин (тизерцин) обладает сильным противотревожным эффектом и отличается снот­ворным действием. Его часто назначают только на ночь — как вспомогательное средство. Он способен вызывать резкое снижение артериального давления, коллаптоидные состоя­ния.

Хлорпротиксен устраняет тревогу, страх, беспо­койство, но в отличие от тизерцина не вызывает сильной вялости и сонливости, поэтому к нему можно прибегать и в дневное время.

Перициазин (неулептил) заслужил репута­цию “корректора поведения”. Широко используется в де­тской и подростковой психиатрии при психопатических рас­стройствах: устраняет агрессивность, беспокойство, растор-моженность, в том числе сексуальную, аффективные вспышки. Коррекция циклодолом требуется только при ис­пользовании больших доз.

Тиоридазин (сонапакс, меллерил) ис­пользуется в основном при непсихотических расстройст­вах — повышенной эффективности, раздражительности, не­вротической тревоге. Подавляет сексуальную активность, замедляет наступление оргазма. В отличие от седуксена и других бензодиазепиновых транквилизаторов не вызывает ни привыкания, ни пристрастия.

Сибазон (седуксен, реланиум, диазепам, валиум) при внутривенном вливании купирует делирии, острую тревогу, судорожные припадки и дисфории (при-

15S

L

ступы злобно-тоскливого настроения со склонностью к аг­рессии). Перорально используют при невротической тревоге, непсихотической депрессии, навязчивостях. При длительном употреблении могут развиваться привыкание и пристрастие. Большими дозами злоупотребляют для вызывания эйфории. В сочетании с алкоголем он резко усиливает опьянение.

Феназепам — оригинальный отечественный препа­рат. Подавляет волнение и чувство страха даже в ситуациях реальной опасности, но вызывает вялость, замедление ре­акций, сонливость. Показан при непсихотической тревоге и навязчивостях, а также при деперсонализации и дереа­лизации.

Хлозепид (элениум) в настоящее время распро­странен меньше, чем другие транквилизаторы. Назначают при невротических расстройствах — навязчивостях, тревоге, ипохондрии. Среди побочных явлений отмечается вялость, а иногда и мозжечковая атаксия.

Нозепам (тазепам) — наиболее мягко действую­щий транквилизатор. Не вызывает ни вялости, ни сонли­вости, однако замедляет реакцию (не рекомендуется упот­реблять при вождении транспорта). Показан для амбула­торного лечения невротических и неврозоподобных расстройств. Не вызывает пристрастия даже при длительном использовании.

Антидепрессанты. Это группа психотропных средств, ус­траняющих депрессию — болезненно угнетенное настроение. Наиболее эффективны при эндогенных депрессиях. При вызванных психическими травмами реактивных депрессиях действуют гораздо слабее. Одни из антидепрессантов более эффективны при депрессиях, проявляющихся тоской, дру­гие — при тревожных депрессиях.

Имипрамин (имизин, мелипрамин, Tofranil) наиболее показан при тяжелых меланхолических депрессиях с чувством глубокой тоски, заторможенностью, угнетением. Лечение обычно начинают с парентерального введения (внутримышечно, капельно внутривенно). Улуч­шение начинается через 4—5 дней, тогда переходят к пе-роральному приему. Мелипрамин нарушает сон, поэтому на ночь его давать не следует. Нередко перед сном добавляют тизерцин. Мелипрамин может усиливать тревогу, активи­зировать бред и галлюцинации. Поэтому если депрессия сочетается с подобными расстройствами (например, при шизофрении), то к мелипрамину добавляют седативные нейролептики. Среди побочных действий отмечены тахи-

кардия, задержка мочи (противопоказан при аденоме про­статы), сухость во рту, нарушения аккомодации (трудно читать). При маниакально-депрессивном психозе мелипра-мин может способствовать смене депрессивной фазы на маниакальную.

Амитриптилин (триптизол) применяется глав­ным образом при тревожных депрессиях. Его антидепрес­сивное действие сочетается с седативным, бреда и галлю­цинаций он не обостряет. Побочные действия те же, что и у мелипрамина.

Пиразидол — отечественный препарат, по действию весьма сходный с амитриптилином. Считается, что тревож­ных больных этот препарат успокаивает, а угнетенных — ободряет. Хорошо переносится, обычно не вызывает побоч­ных явлений.

Сульпирид (эглонил) наиболее эффективен при нетяжелых депрессиях, проявляющихся в основном асте­нией, апатией, анергией. Побочных явлений обычно не вы­зывает. Возможно лишь нарушение менструального цикла.

Тимостабилизаторы. Это лекарственные средства, обла­дающие свойством предупреждать повторные фазы аффек­тивных расстройств при маниакально-депрессивном и ши-зоаффективных психозах. Превентивное лечение проводится в течение многих месяцев и лет.

Лития карбонат купирует маниакальные и пре­дупреждает последующие депрессивные и маниакальные фа­зы. Доза подбирается индивидуально под контролем содер­жания лития в крови, которое поддерживается на уровне 0,6—1,6 мэкв/л. Во время депрессий начинать лечение не следует — может затянуться депрессивная фаза. Среди побочных явлений отмечена диарея. Мышечный тремор и жажда служат признаками передозировки. В качестве ос­ложнений описаны поражения почек и щитовидной железы.

Лития оксибутират отличается от карбоната меньшей токсичностью и большей активностью. Растворим в воде — внутримышечные вливания могут применяться для купирования маниакальных состояний.

Карбамазепин (финлепсин, тегретол) отно­сится к противоэпилептическим средствам, но обладает так­же свойством предупреждать развитие маниакальных и де­прессивных фаз. Показан также при дисфориях — присту­пах злобно-тоскливого настроения при эпилептоидной психопатии и эпилепсии. Препарат хорошо переносится — побочные явления возникают редко.

• Психостимуляторы. В психиатрической практике они применяются относительно мало. Показаниями считаются астенические состояния. Однако такие психостимуляторы, как фенамин (амфетамин), меридил (центедрин, Ritalin, метилфенидат) и кофеин, легко вызывают привы­кание и пристрастие. Фенамин в нашей стране включен в число наркотиков.

Сиднокарб — отечественный препарат, не вызыва­ющий ни привыкания, ни пристрастия. Применяют при затяжных невротических и соматогенных астениях. Назна­чают утром и днем, так как он может нарушать сон. При передозировке возникают бессонница, раздражительность, беспокойство. При психозах назначать не рекомендуется.

Сиднофен — препарат, по действию сходный с сид-нокарбом, но слабее его как стимулятор. Характеризуется антидепрессивным действием при астенических депрессиях.

Ноотропы. Препараты, активирующие метаболизм в клетках головного мозга и улучшающие его кровоснабже­ние, что проявляется повышением работоспособности, улуч­шением самочувствия, способности сосредоточивать внима­ние, памяти.

Пирацетам (ноотропил) является производным гамма-аминомасляной кислоты. Рекомендуется при астени­ческих, астенодепрессивных и астеноапатических состояни­ях. Побочных действий не оказывает. Передозировка может проявляться раздражительностью и нарушениями сна. Ис­пользуется как вспомогательное средство при лечении ней­ролептиками для устранения вялости и сонливости (т. е. как корректор), а также при посттравматических и сосу­дистых психических расстройствах.

В табл. 2 приведены рекомендуемые дозы психотропных средств и указаны их синонимы.

13.1.2. Шоковая терапия

До появления психотропных средств шоковая терапия была основным методом лечения многих психозов, в осо­бенности шизофрении. В настоящее время сохранились два вида шоковой терапии — электросудорожная и инсулино-шоковая.

Электросудорожная терапия ОСТ) была предложена в 1938 г. итальянским психиатром У. Черлетти и нейрофизиологом Л. Бини. На виски больного наклады­вают электроды, через которые пропускают ток продолжи-

6—1039                                                                                                   161

тельностью 0,2—0,4 с и силой 100—120 В. Развивается судорожный припадок, аналогичный большому эпилептиче­скому. Подобные сеансы проводят обычно через день не­сколько раз. Механизм лечебного действия неясен. Данный метод оказывается эффективным при очень тяжелых де­прессиях, когда не помогают антидепрессанты, при катато-ническом ступоре, а также при острой гипертоксической (фебрильной) шизофрении. ЭСТ используют также как прием борьбы с терапевтической резистентностью к пси­хотропным средствам при хронических психических рас­стройствах.

Существует несколько модификаций ЭСТ. Сеанс прово­дят с премедикацией миорелаксантами (чаще всего исполь­зуется дитилин) — припадок протекает без судорог, но с потерей сознания и остановкой дыхания, поэтому необходим аппарат искусственного дыхания. Устранение судорог по­зволяет избежать осложнения в виде переломов.

Таблица 2. Психотропные средства

Название препарата

Синонимы и рекомендуемые дозы

Азалептин               См. Клозапин

Аминазин                Внутримышечно от 2 до 5 мл 0,25% раствора,

разбавленного новокаином, 1—3 раза в сутки Перорально драже по 25 мг после еды: от 1 до

4 раз по 1—6 драже (25—600 мг/сут). Большие
дозы используются редко

Амитриптилин       Внутримышечно или внутривенно по 2—4 мл 1 %

раствора 2—4 раза в день

Перорально таблетки по 25 мг — по 1—3, 1—3 раза в день (25—250 мг/сут)

Валиум                    См. Седуксен

Галоперидол         Внутримышечно по 0,5—1 мл 0,5% раствора 2—3

раза в сутки

Перорально таблетки по 1,5 и 5 мг или капли в виде 0,2% раствора (10 капель содержат 1 мг галоперидола) в дозе от 1,5 до 15 мг 1—3 раза в день (доза подбирается постепенно и индиви­дуально)

Диазепам                См. Седуксен

ИМАП                      Вводят 1 раз в неделю внутримышечно от 2 до

5 мл (т. е. от 4 до 10 мг)
Имизин                См. Мелипрамин
Имипрамин          См. Мелипрамин

Карбамазепин       Перорально таблетки по 0,2 г — от ¹1г таблетки

до 2 таблеток 1—2 раза в день

Продолжение табл. 2

Название препарата

Синонимы и рекомендуемые дозы

Клозапин

Левомепромазин

Лепонекс

Либриум

Лиоген

Лития карбонат

Лития оксибутират

Мажептил

Мелипрамин

Меллерил Модитен

Модитен-депо Неулептил

Нозепам Ноотропил

Внутримышечно по 2—4 мл 2,5% раствора 2—3 раза в сутки (50—300 мг/сут) Перорально (таблетки по 25 и 100 мг) по 50— 100 мг 2—3 раза в день (всего 50—300 мг/сут)

См. Тизерцин

См. Клозапин

См. Элениум

См. Модитен

Перорально в таблетках по 0,3 г 1—3 раза в день

по 1 —2 таблетки (доза подбирается под контролем

содержания лития в крови в диапазоне 0,6—1,2

ммоль/л)

Внутримышечно по 2—4 мл 20% раствора 1—3

раза в сутки

Перорально таблетки по 0,5 г 2—3 раза в день

по 1—2 таблетки (доза подбирается, как для лития

карбоната)

Внутримышечно от 2,5 до 60 мг в сутки в 1—3

приема, постепенно увеличивая дозу (в ампуле

Ш мг — 1 мл 1% раствора)

Перорально доза постепенно увеличивается от 1

до 60 мг в сутки (таблетки по 1 и 10 мг принимают

от 1 до 4 раз)

Внутримышечно по 2 мл 1,25% раствора 1—3

раза в сутки

Перорально таблетки по 25 мг 2—3 раза в день — по 1—3 таблетки

См. Сонапакс

Внутримышечно от 0,5 до 2 мл 0,25% раствора

1—2 раза в день

Перорально таблетки по 1, 2,5 и 5 мг, начиная

с 1—2 мг 2—3 раза в день. Дозу разрешается

доводить до 30 мг в сутки

Внутримышечно от 0,5 до 2 мл 2,5% раствора 1

раз в 1—3 нед

Перорально в каплях в виде 4% раствора (в 1

капле 1 мг неулептила) после еды или с едой и

питьем по 3—15 капель 2—3 раза в день

Перорально в таблетках по 10 мг 2—3 раза в день

по 1—3 таблетки

Перорально в капсулах по 0,4 г 1 —4 раза в сутки. Внутримышечно или внутривенно по 0,5—1,0 г препарата (в ампуле в 5 мл раствора содержится 1 г) 2—4 раза в день

6*

Продолжение табл. 2

Название препарата

Синонимы и рекомендуемые дозы

Opan                         См. Пимозид

Пенфлюридол        См. Семап

Перициазин            См. Неулептил

Пимозид                  Перорально в таблетках по 1 мг. Принимают толь-

ко утром, начиная с 1 таблетки и увеличивая дозу до 5 таблеток

Пиразидол              Перорально в таблетках по 25 и 50 мг, начиная

с 25 мг 2 раза в день, дозу увеличивают до 200—400 мг в сутки

Пирацетам              См. Ноотропил

Реланиум                См. Седуксен

Седуксен                 Внутримышечно или медленно внутривенно по

2—4 мл 0,5% раствора 3—4 раза в день Перорально в таблетках по 5 мг 2—3 раза в день по 1—3 таблетки

Семап                      Таблетки пролонгированного действия по 20 мг.

Принимают 1—3 таблетки 1 раз в 5—7 дней
Сибазон                  См. Седуксен

Сиднокарб             Перорально в таблетках по 5, 10 и 25 мг утром

и днем
Сиднофен                Перорально в таблетках по 5 мг по 1—2 таблетки

утром и днем

Сонапакс                Перорально в виде драже по 10 и 25 мг по 1—3

драже 2—3 раза в день

Стелазин                 См. Трифтазин

Сульпирид              См. Эглонил

Тазепам                   См. Нозепам

Тегретол                  См. Карбамазепин

Тизерцин                 Внутримышечно по 1—2 мл 2,5% раствора

Перорально таблетки по 25 мг, обычно принимают на ночь по Vj—2 таблетки

Тиопроперазин     См. Мажептил

Тиоридазин            См. Сонапакс

Тофранил                См. Мелипрамин

Триперидол            См. Триседил

Триптизол               См. Амшприптилин

Триседил                 Внутримышечно в ампулах (в 1 мл 1 мг препарата)

для купирования возбуждений от 1 до 5 мл Перорально в таблетках по 0,5 мг и в каплях в виде 0,1% раствора (в 1 капле 1 мг триседила) 2—4 раза в день в дозе от 0,25 до 2 мг на прием (в сутки до 6 мг)

Трифлуперидол    См. Триседил

Трифтазин              Перорально в таблетках по 1, 5 и 10 мг

Продолжение табл. 2

Название препарата

Синонимы и рекомендуемые дозы

Обычно 2—3 раза в день по 1—2 таблетки (до 60 мг в сутки)

Внутримышечно используется редко по 1—2 мл 0,2% раствора 2—4 раза в сутки

Феназепам              Перорально в таблетках по 0,5 и 1 мг 2—3 раза

в день по 1—2 таблетки при амбулаторном лече­нии. В стационаре суточная доза может быть уве­личена до 10 мг

Финлепсин             См. Карбамазепин

Френолон               Перорально в таблетках по 5 мг 2—3 раза в день

по 1—2 таблетки. Внутримышечно используется редко (в ампуле 5 мг)

Флуспирилен         См. ИМАП

Фторфеназин         См. Модшпен

Хлозепид                 См. Элениум

Хлорпромазин       См. Аминазин

Хлорпротиксен     Перорально в таблетках по 15 и 50 мг 2—4 раза

в день. Суточную дозу постепенно можно довести до 400 мг

Внутримышечно для купирования тревоги 1 —3 мл 2,5% раствора

Эглонил                  Перорально в капсулах по 50 мг по 1—4 капсулы

2—4 раза в день

Внутримышечно используется редко (в ампуле 100 мг)

Элениум                  Перорально в таблетках по 5 мг по 1—2 таблетки

2—4 раза в день

Другой модификацией является монополярная ЭСТ: ток пропускают через одно полушарие мозга, накладывая один электрод на висок, а другой выше его, ближе к венечному шву. Судороги бывают гораздо слабее, но и эффективность ниже.

Осложнения ЭСТ бывают в виде длительных задержек дыхания после припадка, вывиха нижней челюсти и пере­ломов, особенно трещин нижних грудных позвонков. Иногда наблюдается выраженная ретроградная и антероградная ам­незия на определенный промежуток времени.

ЭСТ проводится только с письменного согласия боль­ного, а если он по своему состоянию не способен решать вопрос о своем лечении, то с согласия его законных пред­ставителей. Решение о проведении ЭСТ принимается ко-

миссией врачей после тщательного соматического обсле­дования больного.

Инсулиношоковая терапия заключается в том, что больному натощак вводят индивидуально подобранные дозы инсулина, вызывающие гипогликемическую кому (или субкоматозное состояние). Это лечение прерывают внутри­венным вливанием глюкозы. Метод был предложен в 1933 г. австрийским психиатром М. Закелем. Инсулиновые шоки вызываются ежедневно — всего от 10 до 30 дней. Требуется предварительное тщательное соматическое обследование. Возможны различные осложнения. Во время гипогликемии могут развиваться судорожные припадки, коллаптоидные состояния, сердечные аритмии. Возможны повторные гипо­гликемии, особенно в ночные часы. Обостряются хрониче­ские инфекции. Изредка встречаются затяжные комы, не прерываемые глюкозой.

В настоящее время инсулиношоковая терапия применя­ется редко. Наиболее показано это лечение при параноидной шизофрении при давности болезни не более года. Лечение также проводится лишь с письменного согласия больного или его законных представителей.

13.1.3. Другие методы биологической терапии

Атропиношоковая терапия и инъекции сульфазина в на­стоящее время в нашей стране запрещены. Эффективность их была невысока, а побочные явления очень тягостны. Например, после инъекции сульфазина возникали тяжелые лихорадочные состояния.

Психохирургия пока что представляет собой об­ласть поисков новых методов лечения. В 30—40-х годах была распространена лоботомия (лейкотомия) — перерезка определенных нервных путей, прерывающая связи лобных долей. Отдаленные результаты оказались неблагоприятными (развивалось тяжелое органическое слабоумие). Данная опе­рация в нашей стране была запрещена, в других странах она просто перестала применяться. В настоящее время осу­ществляются попытки использовать стереотаксические ме­тоды. Например, при тяжелых упорных навязчивостях, тол­кающих больных к суициду, предложена цингулотомия.

Для лечения применяются также различные биологиче­ски активные вещества — гормоны, ферментные и нейро-медиаторные препараты, витамины и другие средства, ис­пользуемые также в других областях медицины.

13.2. Психотерапия и социотерапия

Психотерапией называют лечение посредством воздей­ствия психическими факторами — словом, невербальными условными раздражителями, обстановкой, определенными занятиями и т. д.

Социотерапия по сути дела является частью психотера­пии, которая использует факторы социально-психологиче­ские: влияние непосредственно окружающей социальной среды, различные формы социальной активности (например, клубы бывших пациентов) или коллективной деятельности.

Психотерапия используется в различных областях ме­дицины. Она особенно важна при заболеваниях, в развитии которых психический фактор играет ведущую роль (неврозы и другие реактивные состояния, психосоматические заболе­вания), когда болезнь сама по себе ставит пациента в стрессовые условия (например, пред- и послеоперационный период) или становится для него тяжелой психической трав­мой (например, приводит к инвалидности). При неврозах психотерапия является основным методом лечения, но она применяется практически почти при всех психических рас­стройствах. Особенности психотерапии при различных пси­хических заболеваниях описываются в соответствующих главах.

13.2.1. Методы психотерапии

Все 'методы психотерапии принято разделять на следу­ющие основные группы: суггестивные, “поведенческие”, ра­циональные и психоаналитические. Кроме того, в зависи­мости от того, с кем проводятся психотерапевтические се­ансы, различают^индивидуальную, групповую, семейную психотерапию. В последние годы для психотерапии стали использовать средства массовой информации (телевидение, радио, видеофильмы), и контингент при этом неопределен­ный.

Суггестивные методы в различных видах ис­пользуют внушение (лат. suggestio). Наиболее известно вну­шение в состоянии гипнотического сна. Техника гипноти­ческого внушения излагается в специальных руководствах. Пользоваться этим методом может только врач, получивший специальную подготовку по психотерапии. Слово гипноти­зирующего оказывает более сильное действие, так как во время гипноза оно поступает по единственному не погру-

женному в сон каналу информации извне. Но поддаются гипнозу далеко не все пациенты. Он лучше действует на страдающих истерическим неврозом и хроническим алко­голизмом. Загипнотизировать пациента без его согласия и желания невозможно, как и заставить его в состоянии гип­ноза совершать поступки, в корне противоречащие его лич­ности.

Внушение в состоянии наркотического сна (наркогип­ноз), который достигается вливанием небольших доз гек-сенала или барбамила, облегчает задачу погружения в сон­ное состояние, повышает гипнабельность некоторых паци­ентов.

Внушение в состоянии бодрствования достигается путем властного, авторитетного, уверенного заявления психотера­певта. Его широкая известность, слава как “целителя” по­вышает эффект и расширяет круг поддающихся воздейст­вию.

Суггестивные методы отличаются тем, что у части па­циентов, особенно с истерическими чертами характера, они способны в некоторых случаях дать быстрый поражающий эффект, который, однако, обычно отличается нестойкостью. Когда истинная причина расстройства бывает не устранена, то рецидив неизбежен.

Аутогенная тренировка (аутотренинг) была предло­жена немецким психотерапевтом И. Шульцем в 1920 г. Она также является суггестивным методом, но использует са­мовнушение, которое достигается путем специально разра­ботанных упражнений. Вначале пациент обучается “ощу­щать” тяжесть, тепло, холод в разных частях тела, затем повторяет про себя разные “словесные формулы”, убеждая себя в достижении необходимого эффекта.

Плацеботерапия состоит в использовании плацебо-пре­паратов, которые по виду, запаху, вкусу не отличаются от определенного лекарства (транквилизатора, снотворного и т. д.), но на самом деле являются совершенно индифферен­тными веществами. Используется также суггестивный ме­ханизм, если пациенту рассказали об ожидаемом действии, или условнорефлекторный, если он уже ранее испытал дей­ствие данного лекарства.

“Поведенческие”, бихевиоральные, условнорефлектор-ные методы основываются на выработке условных рефлек­сов. Например, вырабатывается условный рвотный рефлекс на вид, запах, вкус алкоголя путем сочетания небольшой дозы спиртного напитка и рвотных средств. Практикуются

также другие приемы “научения”. Например, больного с навязчивыми опасениями заставляют много раз мысленно представить ситуацию, вызывающую страх, вследствие чего чувство страха постепенно угасает, затормаживается.

Рациональные методы адресуются к сознанию больного, его рассудку, основываются на логическом переубеждении пациента, разъяснении ему природы расстройств и путей их устранения. Авторитет, престиж и знания психотерапевта важны для директивного подхода (активного убеждения пациента). Для недирективных подходов, когда психотера­певт и пациент выступают как партнеры, совместно оце­нивая причины расстройств и возможности их преодоления, не менее важным становится способность врача к эмпатии — умению вчуствоваться в переживания пациента, проник­нуться его заботами и тревогами.

Патогенетическая личностно-ориентированная (ре­конструктивная) психотерапия по Мясищеву—Карвасар-скому направлена на то, чтобы на основе изучения личности больного, особенности его системы отношений выявить пси­хогенные механизмы психических (в основном невротиче­ских) расстройств, добиться осознания больным причинно-следственных связей между особенностями его личностных отношений и возникших нарушений. Но дело не ограни­чивается тем, чтобы пациент понял суть психогенеза его расстройств. Задачей является реконструкция системы лич­ностных отношений, жизненных установок, планов на бу­дущее, стиля поведения, без чего невозможно выздоровле­ние.

Групповая психотерапия подразумевает психотерапев­тические сеансы одновременно с несколькими или даже множеством пациентов (групповой гипноз, аутотренинг), а также сеансы, на которых происходит активное взаимодей­ствие членов группы. Примером может служить групповая дискуссия — совместное обсуждение различных проблем, ситуаций, отдельных биографий, поведения и переживаний определенных лиц, в том числе участников дискуссии. Дру­гим примером служит разыгрывание ролевых функций. По­очередно в коротких сценках участники группы выступают в разных ролях — супруга, родителя, подчиненного или начальника по службе и т. д. или практикуются в обраще­ниях с просьбой, требованием, извинениями, с намерением помириться с тем, с кем были в ссоре, пойти на компромисс.

Невербальная групповая психотерапия, примером кото­рой может служить психогимнастика, предназначена для

обучения умению выражать свои и понимать чужие чувства, желания и мысли без слов.

Семейная психотерапия по сути дела является разно­видностью групповой, но группу составляет семья. Когда причиной невроза и других реактивных состояний служит внутрисемейный конфликт, этот вид психотерапии направ­лен на нормализацию отношений в семье и становится решающим методом лечения. При различных психических заболеваниях семейная психотерапия оказывается полезной для упрочения ремиссий, предотвращения рецидивов, по­вышения уровня социального функционирования больного. Семья должна научиться понимать проявления психического расстройства, предъявлять к больному выполнимые для него требования и побуждать его к посильной деятельности.

Психоаналитические методы основываются на учении известного ав­стрийского психиатра, психолога и невролога Зигмунда Фрейда. Суть психоанализа состоит в том, чтобы извлечь из сферы подсознательного вытесненные из сознания, подавленные внутренние конфликты и психи­ческие травмы. Еще Фрейдом для этого был предложен анализ сновидений и метод свободных ассоциаций. Сновидения рассматриваются как симво­лические проявления подавленных, скрытых желаний и страхов. Фрейд среди подсознательных сил ведущей считал сексуальное влечение (либидо). Например, в сновидении всякий продолговатый предмет (столб, дерево, трость и т. д.) символизирует мужской половой член, всякое углубление (от пещеры до открытой кастрюли) — женское влагалище. Свободные ассоциации (больному предлагается произносить вслух все, что ему при­ходит в голову) дают возможность подсознательным комплексам прорваться в виде отдельных неожиданных реплик или оговорок. Важное психотера­певтическое значение придается “трансферу” — “переносу” пациентом на психотерапевта подавленных чувств — любви, ненависти, раздражения и т. д., которые он испытывал в отношении родителей и других эмоционально значимых лиц. С другой стороны, существует “контртрансфер” — сам психотерапевт “переносит” на пациента чувства родителя, супруга и т. д.

Современный неофрейдизм существует в виде нескольких направлений. Все они отличаются от “классического” фрейдизма тем, что в психике человека большая роль отводится сознанию и меньшая — сексуальности. Однако практически по-прежнему основное внимание остается сосредото­ченным на подсознательном и сексуальном. Однако некоторые положения, разработанные преимущественно психоаналитическим направлением, пол­учили довольно широкое признание. К ним относится учение о видах механизмов психологической защиты, среди которых выделяют следующие.

Компенсация — стремление при ощущении собственной непол­ноценности в чем-либо добиться успеха и престижа в другой области. Например, стремление развить физическую силу при умственной недо­статочности.

Гиперкомпенсация (или “сверхкомпенсация”, “сюркомпенса-ция”) — жажда успеха именно в той области, где ощущается собственная неполноценность. При сенситивной психопатии больные перебарывают робость и застенчивость, занимая посты, требующие постоянного общения. Пьяницы, бросившие пить, становятся воинственными трезвенниками.

Отрицание — категорическое нежелание признать очевидное, ко­торое кажется непереносимым или ущемляет собственное достоинство. При истерической реакции на внезапную смерть близкого человека, с которым было связано собственное благополучие, “не верят” в его смерть, ведут себя так, будто тот по-прежнему жив. Умирающий от рака не хочет признать у себя злокачественную опухоль, тяжелое состояние готов объ­яснить другими причинами. Больные алкоголизмом, несмотря на выра­женную зависимость от алкоголя, отрицают ее, уверяя других и себя, что если они захотят, то в любой момент могут бросить пить.

Рационализация — объяснение происшедшего нарочито приду­мываемыми логическими доводами или попытка оправдать свое поведение (“Начал курить гашиш, так как это повышало творческие возможности — надо было содержать семью, которая висела на шее”).

Конверсия — соматические нарушения, которые как бы символи­чески отражают нежелание примириться с ситуацией. Например, у оперной певицы, когда ей не дали ту партию, на которую она претендовала, а дали другую, которую она считала непрестижной, полностью “пропал” голос, она говорила только шепотом (истерическая афония).

Смещение (или перемещение)—перенос желаний, эмоций, мыслей с первоначального объекта, который неприемлем, на его заменя­ющий. Например, родители наркомана, для которых невыносима мысль, что основной причиной злоупотребления наркотиками их сыном были неправильное воспитание и внутрисемейные конфликты, винят во всем наркологический стационар, куда “положили только на обследование, а оттуда вышел наркоманом”.

Диссоциация — раздвоение личности вследствие непереносимой ситуации. Примером могут быть некоторые истерические расстройства. У сельских жителей севера Коми и Архангельской области встречается “одер­жимость икоткой”. Так называют особое существо, якобы вселяющееся в человека, которое говорит его голосом, предъявляет требования окружаю­щим, заставляет себя “ублажать”, грозя иначе судорожным припадком у того, в кого икотка вселилась.

Идеализация — явное преувеличение способностей, заслуг, пре­имуществ и всяких других положительных качеств какого-либо лица, общины,.организации, движения, к которому данное лицо принадлежит или от которого оно зависит. Особенно характерны для конформного типа акцентуации характера — в идеализации своего окружения находят ду­шевную опору, оправдание своему поведению.

Идентификация — подсознательное подражание какому-либо ку­миру в поведении, взглядах, вкусах и т. д. (если это делается осознанно, то называют имитацией). Этот механизм особенно важен для подростков как способ самоутверждения.

Проекция — подсознательное перенесение неприемлемого в самом себе на других. Например, отец охотно находит и непримиримо относится к тем отрицательным качествам сына, которые не хочет признать у себя. На других переносят свои недостатки (“Все пьют” — обычное заявление алкоголика).

Интроекция — механизм, противоположный проекции, что-либо ненавидимое или обожаемое во вне переносится на себя. Например, в состоянии дисфории вместо агрессии в отношении окружающих, которая может обернуться тяжкими последствиями, проявляют аутоагрессию, на­нося самоповреждения (обычно неопасные).

Регрессия — переход на инфантильный уровень поведения, реа­гирования, мышления как способ защиты от жизненных невзгод. Примером может служить истерический пуэрилизм (см. главу 28), например в ситуации

ареста, судебного разбирательства за совершенные правонарушения ведут себя как маленькие дети.

Сублимация — это состояние, когда инстинктивное влечение,
особенно сексуальное, не может быть удовлетворено из-за морально-эти­
ческих принципов или иных ограничений, самими на себя же налагаемых. =|
Больные с удвоенной энергией устремляются к какой-либо деятельности,      jf
социально приемлемой и даже поощряемой. Например, подавленные сек- 1
суальные желания стимулируют к художественному творчеству, сочини­
тельству и т. д.                                                                                                           ^J

Субституция — подсознательная подмена недостижимой или не­
приемлемой цели другой, более достижимой и приемлемой. Например, $
не имея возможности или способности стать актером, больные готовы      ^
выполнять любую работу в театре, киностудии и т. д. Неразделенную      |
супругом любовь переносят на детей.                                                   $

“Развязывание” (undoing) — снятие внутреннего напряжения,         ί

беспокойства, тревоги путем проделывания ритуалов, повторения закли- |

наний и т. д.

Механизмы психологической защиты могут выступать в двоякой роли. ,

В одних случаях они лежат в основе невротических расстройств — тогда £

они вскрываются в процессе психоанализа или патогенетической лично- .

сгно-ориентированной психотерапии. В других случаях, наоборот, подо- "_f

бные механизмы выполняют действительно защитную роль (например, f

сублимация) и в процессе психотерапии укрепляются.

Другие психотерапевтические и социоте- '< ι рапевтические методы включают музыкотерапию (путем прослушивания специально подобранной музыки, хорового пения добиваются определенного эмоционального состояния), библиотерапию (чтение специально подобран­ной художественной литературы с целью изменить настро- ! I ение или путем сходства описываемых ситуаций и событий | в жизни пациента помочь ему найти выход из трудного положения, скорригировать планы и т. д.), игровую терапию у детей, арттерапию (художественное творчество, в процессе которого пациент имеет возможность “отреагировать” свои подавляемые переживания ) и др.

Трудовая терапия — система трудовых процес­сов — от самых несложных, отвлекающих от болезненных переживаний, позволяющих занять время (терапия занято­стью), до обучения новым профессиям, если этого требует заболевание. Трудовая терапия является наиболее важным методом социотерапии.

13.3. Реабилитация

Реабилитация (лат. rehabilitatio — восстановление в пра­вах) — система медицинских, психологических и социаль­ных мер, предупреждающих дальнейшее развитие болезни,

потерю работоспособности и направленных на возможно более раннее и эффективное возвращение больных и ин­валидов к общественно полезному труду и активной соци­альной жизни.

Лечение болезни может осуществляться без специаль­ных реабилитационных мер, но реабилитация включает также лечебные средства для достижения поставленных ею целей.

Важнейшей задача реабилитации является восстановле­ние личного (в собственных глазах) и социального (в глазах окружающих) статуса больного — семейного, трудового, общественного.

Μ. Μ. Кабановым (1978) были выделены основные прин­ципы и этапы реабилитации психически больных.

Принцип партнерства подразумевает постоянную апел­ляцию к личности больного, совместные и согласованные усилия врача и больного в постановке задач и выборе способов их решения. Принцип разносторонности воздейст­вий указывает на необходимость использования системы разнообразных средств и мер — от биологического лечения до разных видов психотерапии и социотерапии, причем объектом воздействий становятся и сам больной, и его близ­кие, и окружение. Принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействий отражает единство ле­чения болезни, воздействия на организм больного и реаби­литации самого больного. Принцип ступенчатости вклю­чает поэтапный переход от одних реабилитационных мер к другим.

В процессе реабилитации условно выделяются три этапа.

Первый этап — восстановительная терапия — осу­ществляется в стационарах и полустационарах. Наряду с необходимым, а при надобности и интенсивным биологиче­ским лечением используют комплекс мер, направленных на предупреждение инвалидизации, развития психического дефекта. Широко используются психотерапия, включая групповую и семейную, лечение занятостью, различные виды социотерапии. От щадящего режима в остром периоде болезни переходят к активирующему (самообслу­живание, самодеятельность, участие в больничном самоуп­равлении) .

Второй этап — реадаптация — начинается в ста­ционарных и полусгационарных условиях и продолжается во внебольничных условиях. Наряду с поддерживающей

биологической терапией применяют трудовую терапию, при надобности — обучение новой профессии. Цель семейной психотерапии — адаптация больного к семье и семьи к больному.

Третий этап — реабилитация в собственном смысле слова — включает рациональное трудоустройство и бытоустройство, вовлечение в активную социальную жизнь.

Особенности реабилитации больных при разных пси­хических расстройствах описываются в соответствующих главах.

Часть третья ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Глава 14

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ

Черепно-мозговые травмы принято делить на открытые и закрытые. Повреждения головного мозга с конца XVIII века делят на сотрясения (коммоции), ушибы (контузии) и сдавления (компрессии). Среди этих расстройств обычно преобладают сотрясения головного мозга —,56,6%, ушибы составляют 18%, сдавления — 8%. Деление это носит условный характер и в ряде случаев наблюдается сочетанная травма.

В динамике травматических повреждений головного мозга выделяют 4 основных этапа: начальный, или ост­рейший; острый, или вторичный; реконвалесценции, или поздний, и этап отдаленных последствий, или резидуаль-ный.

Психические нарушения, возникающие в результате черепно-мозговых травм, принято делить в соответствии с этапами травматических повреждений. Психические на­рушения начального периода характеризуются главным образом состояниями выключения сознания — комой, со­пором, оглушением; в остром периоде наблюдаются пре­имущественно острые психозы с состояниями помрачения сознания: делириозные, эпилептиформные, сумеречные. В периоде реконвалесценции или позднем периоде острых травматических расстройств наблюдаются подострые и за­тяжные травматические психозы, которые могут иметь тенденцию к повторным приступам психозов и принимать периодическое течение. Психические нарушения отдален­ного периода характеризуются различными вариантами психоорганического синдрома в рамках травматической эн­цефалопатии.

14.1.Клинические проявления

Травматические психозы относятся к симптоматическим психозам и не отличаются от психозов при экстрацереб­ральных соматических заболеваниях, отравлениях и мозго­вых процессах. Опыт двух последних войн и большой опыт, накопленный при катастрофах, расширили представления о динамике травматических расстройств и закономерностях психических нарушений.

14.1.1.Острые травматические психозы

Острые травматические психозы являются типичной эк­зогенной формой реакции по К. Бонгефферу (1912). Они являются как бы промежуточной стадией между бессозна­тельным состоянием (кома, сопор) и полным восстановле­нием сознания.

В. Грезингер и П. Шредер отмечали, что при острых травматических психозах наблюдается “диссоциация”, обус­ловленная неравномерным восстановлением психических функций. Считают, что эти психозы не обусловлены не­посредственно травмой, а являются как бы результатом борьбы организма с различного рода вредностями — физи­ческими, термическими, аноксемическими.

Клинически острые травматические психозы могут про­являться различными состояниями измененного сознания: оглушенностью, делирием, эпилептическим возбуждением, сумеречным помрачением сознания. Эти состояния разви­ваются непосредственно после выхода из бессознательного состояния. Больной будто бы вышел из бессознательного состояния, начал отвечать на вопросы, затем появляется возбуждение, он вскакивает, куда-то стремится бежать или видит каких-то людей, чудовищ, ему кажется, что он летит, плывет, качается. Наличие вестибулярных расстройств в клинической картине характерно для травматического де­лирия (В. А. Гиляровский). В этот период возможны не только эпилептиформное возбуждение с суженностью со­знания и сумеречное помрачение сознания, но и отдельные или серийные эпилептиформные припадки.

При более стойком прояснении сознания могут наблю­даться галлюцинозы, чаще имеет место слуховой, но возможны зрительные и тактильные.

Больной 28 лет после перенесенной черепно-мозговой травмы (сбит мотоциклистом) испытывал головные боли, головокружения, к врачу не

обращался, продолжал с трудом выполнять обязанности штукатура. После работы ложился в постель и на стене, “как в кино”, видел всевозможные меняющиеся картины, которые рассматривал часами. Только после того как предложил приятелям смотреть с ним вместе “кино”, был отведен к врачу и помещен в больницу.

В ряде случаев после выхода больного из бессозна­тельного состояния обнаруживается клиническая картина корсаковского синдрома с конфабуляциями и псевдореминисценциями и часто четкой ретроградной ам­незией. Корсаковский синдром может быть преходящим и исчезать через несколько дней, в других случаях клини­ческие проявления корсаковского синдрома оказываются весьма стойкими и постепенно формируется клиническая картина органического слабоумия (психоорганический син­дром).

Преходящий корсаковский синдром часто просматрива­ется в картине ретроантероградной амнезии. После исчез­новения антероградной амнезии можно услышать от боль­ного: “Мне родные говорят, что я был в сознании, их узнавал, отвечал на вопросы, но я не помню сейчас их посещений. Мне говорят, что меня переводили в это время в другое отделение, делали спинномозговую пункцию, но я этого не помню и вообще те 10 дней как не жил, как будто бы это было не со мной”.

У таких больных обычно в тот период, который впос­ледствии оценивается как антероградная амнезия, обнару­живаются все признаки корсаковского синдрома. Родствен­ники часто не придают значения тому, что больной не запоминает текущие события, не помнит, когда они его посещали, что он ел и т. д. Врачи, озабоченные травмати­ческой, неврологической и соматической симптоматикой, не фиксируют внимания на этой психопатологии. Антеро­градная амнезия в этих случаях непродолжительна и ис­чезает через несколько дней или 1—2 нед.

14.1.2. Травматические (периодические) аффективные психозы

Через несколько недель или месяцев после перенесен­ной черепно-мозговой травмы возможно возникновение травматических аффективных и аффективно-бредовых пси­хозов. Чаще всего они провоцируются дополнительными экзогенными вредностями (факторами): физической на-

грузкой, утомлением, интоксикацией, инфекционным за­болеванием и т. д.

В клинической картине, как свидетельствует название этих психозов, ведущее место занимают аффективные и бредовые расстройства, наблюдаются маниакальные, де­прессивные и аффективно-бредовые расстройства. При. де­прессивных состояниях появляется ипохондриче­ская самооценка, при маниакальных возможен экс­пансивный бред величия, и в том и в другом случае наблюдаются конфабуляции, которые включаются в ос­новную симптоматику.

Маниакальные состояния выявляются чаще, чем депрес­сивные, хотя последние иногда не квалифицируются как болезненные, а оцениваются как адекватная реакция на перенесенную травму, инвалидизацию и т. д.

При маниакальных состояниях травматического генеза преобладает эйфория, двигательная активность не столь выражена и продолжительна, как при маниакально-де­прессивном психозе. Быстро появляется истощаемость, воз­никает головная боль, вялость, сонливость, однако после отдыха вновь наблюдается подъем настроения с двигатель­ной активностью. Сравнительно часто бывает гневливая мания.

Отвлекаемость, свойственная маниакальным состояниям, имеет место, но она не столь выражена, больные застревают на неприятных переживаниях, с трудом переключаются на другие события, в аффективных расстройствах преобладает злобно-раздражительный фон настроения.

При простой эйфории наблюдается пустая гиперактив­ность с малопродуктивной деятельностью, преобладают некритическая оценка своего здоровья и конфабуля­ции, особенно при воспоминаниях о ситуациях трав­мирования.

В другой группе больных эйфория менее четкая, на первый план выступают вялость, аспонтанность, однако при расспросах выявляются яркие, живые, полные фантазий конфабуляции. У больных часто в течение дня наблюдается сонливость, во время которой они погружаются в мир сно­видений экспансивного характера, но спонтанно об этих переживаниях не рассказывают. При расспросах больные сообщают о различных событиях, происходящих с ними, фабула меняется, так как предшествующие рассказы забы­ваются. На этом фоне могут возникать бредовые идеи экс­пансивного характера (идеи величия).

L

14.1.3. Психические нарушения травматической
природы у детей и подростков

Психические нарушения в остром периоде травматиче­ского поражения у детей характеризуются различными рас­стройствами: на фоне повышения внутричерепного давления наблюдаются общемозговые и менингеалъные расстройст­ва, выраженные вегетативные и вестибулярные симптомы и признаки локального поражения мозга. Считается, что в ряде случаев наиболее тяжелые симптомы могут появ­ляться у детей через несколько дней после черепно-мозговой травмы. Частым симптомом являются пароксизмальные рас­стройства, которые наблюдаются как в остром периоде, так и в периоде реконвалесценции.

Травматические повреждения мозга у детей, как прави­ло, бывают доброкачественными, обратному развитию под­вергаются даже тяжелые локальные расстройства. Астения в отдаленном периоде бывает слабовыраженной, у больных преобладают двигательная расторможенность, эмоциональ­ная лабильность, возбудимость. Иногда после тяжелых че­репно-мозговых травм, перенесенных в раннем детстве, об­наруживается интеллектуальный дефект, напоминающий олигофрению.

У детей раннего возраста (до 3 лет) полного выключения сознания обычно не наблюдается, общемозговые расстрой­ства бывают стертыми. Четким признаком черепно-мозговой травмы являются рвота, часто многократная, и вегетативные симптомы: повышение температуры тела, гипергидроз, та­хикардия, головокружение и др. Характерным является на­рушение ритма сна и бодрствования. Ребенок не спит ночью и сонлив днем.

У детей грудного возраста черепно-мозговые травмы бы­вают бессимптомными, и родители их не замечают, однако в последующем у них обнаруживаются эпилептиформные припадки, психопатоподобные расстройства и интеллекту­альная недостаточность.

14.1.4. Психические нарушения при травме
взрывной волной

Травма взрывной волной — это комплексное пораже­ние, включающее в себя сотрясение, ушиб мозга, трав-матизацию звукового анализатора, нарушение мозгового кровообращения, обусловленные резкими колебаниями ба-

рометрического давления (напоминающие нарушения при кессонной болезни).

Травма взрывной волной наблюдается при разрывах авиа­бомб, артиллерийских снарядов и поэтому, как правило, наблюдается только во время военных действий и редко при различных взрывных работах в мирное время.

Пораженный испытывает как бы удар упругим телом в область затылка, внезапно теряет сознание, чаще на не­продолжительный срок. Во время бессознательного состоя­ния пострадавшие лежат неподвижно, мускулатура расслаб­лена, они напоминают убитых, из ушей, носа, рта наблю­дается кровотечение. После прояснения сознания может наблюдаться кратковременное возбуждение, которое сменя­ется выраженной адинамией: больные малоподвижны, вялы, безучастны к окружающему, предпочитают лежать даже в неудобных позах. Ретро- и антероградная амнезия встре­чаются редко, постоянной жалобой являются головная боль, тяжесть, шум в голове.

Типичным расстройством является сурдомутизм: больные не слышат и не могут говорить.

В тяжелых случаях на длительное время сохраняется адинамическая астения, больные испытывают физический и психический дискомфорт, недовольство окружающим, по­стоянную раздражительность, ощущение слабости и бесси­лия. Относительно постоянны вегетативные и вестибулярные расстройства: головные боли, головокружения, внезапно воз­никающее чувство жара, затрудненного дыхания, давления в голове или в области сердца. Характерны различные ипохондрические жалобы, повышена чувствительность к звукам, свету, запахам. Ухудшение часто наблюдается по вечерам. Обычно нарушено засыпание, сон с неприятными яркими, часто устрашающими сновидениями с военной те­матикой.

Наиболее характерным признаком травматического по­ражения взрывной волной является сурдомутизм. Слух, как правило, восстанавливается раньше речи, больные начинают слышать, но говорить не могут. Восстановление речи про­исходит спонтанно под влиянием эмоционально значимых ситуаций.

Свидание с родственниками или сообщение о трагических событиях могут привести к восстановлению речи. В ряде случаев приходится прибегать к специально подготовленным процедурам — рауш-наркозу и др., но обязательно пред­варительная психотерапевтическая подготовка.

При неврологическом обследовании выявляется легкая рассеянная симптоматика: анизокория, глазодвигательные нарушения, асимметрия оскала, отклонения языка.

Острый период этих расстройств колеблется от 4 до 6 нед, затем появляются другие психические нарушения, в этот период возможны колебания настроения, причем у молодых может наблюдаться состояние эйфории с повы­шенной раздражительностью и склонностью к приступам ярости или истерическим припадкам. У более зрелых па­циентов часто преобладает пониженное настроение с дис-форическим оттенком или апатией, часто отмечаются жа­лобы на плохое физическое самочувствие, гиперестезия в отношении всех раздражителей.

14.1.5.Психические нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы

В отдаленном периоде после перенесенной черепно-моз­говой травмы наблюдаются различные проявления негатив­ных расстройств, обусловленные сформировавшимся дефек­том. Выраженность сформировавшегося дефекта зависит от многих причин: выраженности черепно-мозговой травмы, объема повреждений мозга, возраста, в котором она про­изошла, своевременности и объема терапии, наследственных и личностных особенностей, установок личности, дополни­тельных экзогенных вредностей, соматического состояния и др.

Основным проявлением психических нарушений в отда­ленном периоде черепно-мозговой травмы является психо­органический синдром с различной его выраженностью. В зависимости от выраженности психоорганического синдрома и сопутствующих психопатологических синдромов выделяют четыре основных варианта расстройств: травматическая це-ребрастения, энцефалопатия, включающая различные ва­рианты психопатоподобных нарушений, эпилептиформные пароксизмальные расстройства травматического генеза, травматическое слабоумие. Некоторые авторы выделяют травматические эндоформные психозы.

Травматическая церебрастения. Астения — наиболее частое расстройство. Она наблюдается в более 60% случаев и является как бы сквозным синдромом (Ю. Д. Арбатская и др.). Если в остром периоде часто преобладает адинамия, то в отдаленном периоде — раздражительность и истоща-емость. Вспышки раздражительности, как правило, непро-

должительны, после реакции раздражения или гнева боль­ные обычно сожалеют о несдержанности. У больных часто обнаруживается недовольство собой и окружающими, го­товность к эксплозивным реакциям. У больных достаточно постоянны_вегетативные расстройства: колебания артери­ального давления, тахикардия, головокружение, головная боль, потливость; часто возникают вестибулярные расстрой­ства: больные плохо переносят транспорт, не могут качаться на качелях. Бывает нарушен ритм сон — бодрствование. Больные отмечают ухудшение самочувствия при изменени­ях погоды. В ряде случаев церебрастенические расстройства достаточно быстро сглаживаются, однако выявляется невы­носливость к дополнительным нагрузкам, характеризующая нестойкость компенсации.

Кроме того, характерной является торпидность и ригид­ность нервных процессов. После сравнительно легких че­репно-мозговых травм больные утрачивают способность бы­стро переключаться с одного вида деятельности на другой. Вынужденная необходимость выполнять такую работу при­водит к декомпенсации состояния и нарастанию выраженной церебрастенической симптоматики.

Выделяют два варианта травматической церебрастении: с преобладанием раздражительности или истощаемое™ и адинамичности. У больных последним вариантом преобла­дают вялость, медлительность, снижение интересов, жалобы на плохую память, быструю истощаемость и утомляемость. Работоспособность, как правило, нарушена, хотя объектив­ные исследования не выявляют четких нарушений запоми­нания.

На фоне церебрастенических расстройств часто наблю­даются различные неврозоподрбные симптомы, элементар­ные фобии, истерические реакции, вегетативные и сомати­ческие истерические расстройства, тревога и субдепрессив­ная симптоматика, вегетативные пароксизмальные приступы и др.

У детей при травматической церебрастении часто на­блюдаются головные боли, которые возникают внезапно или при определенных условиях (в душном помещении, при беге, шуме), головокружения и вестибулярные расстройства встречаются реже. Собственно астения бывает слабо выра­жена, преобладает двигательная расторможенность, лабиль­ность эмоций, возбудимость, вегетативно-сосудистые рас­стройства выражаются в усилении вазомоторных реакций, ярком дермографизме, тахикардии, гипергидрозе.

Травматическая энцефалопатия. Ведущими являются аффективные расстройства, характеризующиеся усилением и недифференцированностью эмоциальных реакций, кото­рые включаются- в" клйническ'ую картину психоорганиче­ского синдрома. Однако интеллектуально-мнестические рас­стройства не выражены, а основными проявлениями явля­ются психопатоподобные фсдшы поведения и отношения к окружаЮщемутйаиТболёё часто встречаются истероформные и эксплозивные расстройства и их сочетание.

Условно выделяют травматическую энцефалопатию с психопатизацией и травматическую энцефалопатию с апа­тией. У больных с апатическим вариантом энцефалопатии выражены астенические расстройства, причем преобладает истощаемость и утомляемость. Такие больные вялые, без­деятельные, круг их интересов ограничен, они жалуются на нарушения памяти, затруднения при интеллектуальной деятельности. Часто больные непродуктивны не столько из-за интеллектуально-мнестических расстройств, сколько из-за истощаемости и аффективной лабильности.

Травматическая энцефалопатия с психопатоподобными расстройствами характеризуется преобладанием эмоцио­нальной возбудимости над истощаемостью. Эмоциональные реакции, как правило, непосредственны в ответ на ситуацию и неадекватны по силе и выраженности. Они бывают с истерическим или взрывчатым радикалом. Интеллектуаль­но-мнестические расстройства обычно негрубые, но из-за аффективных нарушений продуктивная деятельность бывает затруднена. Такие больные из-за аффективной, насыщен­ности переживаний часто не могут принять правильное решение и “соскальзывают” на аффективную логику. На­пряжение в интеллектуальной деятельности вызывает не­довольство собой и реакции раздражения. Часто наблюдается ослабление запоминания из-за невозможности сосредоточе­ния, затруднено и воспроизведение нужных именно в дан­ный момент сведений. У больных обнаруживается инерт­ность и ригидность мышления, склонность к застреванию на неприятных эмоциональных переживаниях.

На высоте аффективной реакции могут возникать исте­рические припадки.

У детей и подростков травматическая энцефалопатия также бывает представлена двумя основными вариантами: с апатико-адинамическим и гипердинамическим синдрома­ми. Выделяют синдром с нарушениями влечений (Г. Е. Су­харева) .

У детей с апатико-адинамическим синдромом наблюда­ются вялость, апатия, медлительность, снижение активности и стремления к деятельности, контакты с окружающими обычно ограничены из-за быстрой истощаемости, несосто­ятельности и отсутствия интереса. Со школьной программой такие больные не справляются, но дисциплину не нарушают, окружающим не мешают и поэтому не вызывают нареканий у педагогов.

У детей с гипердинамическим синдромом преобладает двигательная расторможенность, суетливость, иногда с по­вышенным настроением с оттенком эйфории. Дети нахо­дятся в состоянии постоянного беспокойства, бегают, шумят, вертятся на стуле, часто вскакивают, хватают какие-то вещи, но тут же бросают. Их веселое настроение характе­ризуется неустойчивостью и беспечностью. Больные добро­душны, внушаемы, иногда дурашливы. Эти состояния в отдаленном периоде могут быть более или менее длитель­ными и стойкими. Наряду с отмеченными расстройствами у таких детей наблюдаются снижение критики, затруднения в усвоении нового материала. Дальнейшее развитие этих расстройств нередко приводит к более дифференцированно­му психопатоподобному поведению. Дети плохо уживаются в коллективе, не усваивают учебный материал, нарушают дисциплину, мешают окружающим, терроризируют учите­лей. В связи с тем что такие больные не предъявляют никаких жалоб на здоровье, неадекватное поведение дли­тельное время не оценивается как болезненное и к ним предъявляются дисциплинарные требования.

В ряде случаев психопатоподобное поведение развивается после черепно-мозговой травмы, не проходя стадии гипо-и гипердинамических расстройств. На первый план высту­пают нарушения влечений: грубость, жестокость, наклон­ность к бродяжничеству, угрюмо-недовольное настроение. Интеллектуальная продуктивность снижена, утрачивается интерес к чтению, школе и вообще к любой познавательной деятельности, требующей интеллектуального напряжения. Характерна резко повышенная эффективность.

Эти расстройства наиболее полно характеризуют детский вариант травматической энцефалопатии.

Прогноз при этих расстройствах хуже, чем при цереб-растении, но, учитывая положительное влияние возрастного фактора и пластичность высших отделов ЦНС с широкими компенсаторными возможностями и активные лечебно-пе­дагогические и реабилитационные мероприятия, можно на-

деяться на достаточно хорошую компенсацию у большинства детей и подростков.

Некоторые авторы наряду с типичными энцефалопати-ческими расстройствами в отдаленном периоде черепно-моз­говой травмы выделяют вариант циклотимоподобных рас­стройств, считая, что они с достаточным постоянством пред­шествуют некоторым формам психозов отдаленного периода. Циклотимоподобные расстройства обычно сочетаются с ас­теническими или психопатоподобными расстройствами. Суб­депрессивные расстройства встречаются чаще, чем гипома-ниакальные, но и те и другие сопровождаются дисфориче-ским компонентом.

Для пониженного настроения характерна обидчивость, слезливость, ипохондрическая настроенность в отношении своего здоровья, иногда достигающая сверхценных идей со стремлением получить именно то лечение, которое, по их мнению, необходимо.

Гипоманиакальные состояния могут также сопровождать­ся сверхценным отношением к здоровью и сутяжным по­ведением, дисфориями, повышенной взрывчатостью и склон­ностью к конфликтам. Более или менее “чистые” гипома-ниакальные состояния характеризуются восторженным отношением к окружающему, эмоциональной лабильностью, слабодушием. Продолжительность этих состояний различна, чаще встречаются монополярные приступы. Аффективные расстройства нередко приводят к злоупотреблению алкого­лем.

Эпилептиформные пароксизмальные расстройства (травматическая эпилепсия, травматическая энцефалопа­тия с эпилептиформными припадками). Возникновение па-роксизмальных расстройств может наблюдаться в различные сроки после перенесенной черепно-мозговой травмы, но ча­ще через несколько лет. Характерен полиморфизм паро-ксизмальных расстройств: встречаются генерализованные джексоновские и малые припадки. Относительно часто на­блюдаются бессудорожные пароксизмы: малые припадки, абсансы, приступы каталепсии, так называемые эпилепти­ческие сны, разнообразные психосенсорные расстройства (метаморфопсии и расстройства схемы тела). У некоторых больных наблюдаются четкие вегетативные пароксизмы с выраженной тревогой, страхом, гиперпатией и общей гипе­рестезией.

Сумеречные помрачения сознания чаще возникают после судорожных припадков и обычно свидетельствуют о небла-

гоприятном течении заболевания. Возникающие сумеречные состояния, не связанные с судорожным припадком, часто обусловлены дополнительными экзогенными факторами и прежде всего алкогольной интоксикацией. Сумеречные со­стояния, обусловленные психической травматизацией, от­личаются менее глубоким помрачением сознания, при этом с больным удается установить контакт. Длительность су­меречных состояний невелика, но иногда достигает несколь­ких часов.

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы могут наблюдаться так называемые эндрформные психозы: аф­фективные и аффективно-бредовые.

Аффективно-бредовые психозы. Эти психозы протекают в виде монополярных маний или депрессий, причем чаще наблюдаются маниакальные состояния. Психоз характери­зуется острым началом, типично чередование эйфории с гневливостью, мориоподобным дурашливым поведением. Маниакальному состоянию часто предшествуют экзогенные факторы (интоксикации, повторные травмы, оперативное вмешательство, соматическая болезнь).

Депрессивные состояния могут быть спровоцированы психическими травмами. В состоянии, кроме тоскливости, наблюдаются тревога, ипохондрические переживания с дис-форической оценкой своего состояния и окружающего.

Аффективно-бредовые психозы представляют собой сборную группу. Выделяют галлюцинаторно-бредовые и па­ранойяльные психозы, деление это условно, так как имеются различные переходные состояния.

Галлюцинаторно-бредовой психоз обычно возникает ос­тро на фоне отчетливых проявлений травматической энце­фалопатии с апатическими расстройствами. Провоцируют психоз соматические болезни, хирургические операции. В ряде случаев развитию психоза предшествует сумеречное состояние сознания. Бредовая система, как правило, отсут­ствует, бред конкретный, простой, галлюцинации истинные, психомоторное возбуждение сменяется заторможенностью, аффективные переживания обусловлены бредом и галлю­цинациями.

Паранойяльные психозы развиваются чаще у мужчин спустя много (10 и более) лет после черепно-мозговой трав­мы и встречаются в зрелом и позднем возрасте. Типичны сверхценные и бредовые идеи ревности с сутяжными и кверулянтскими тенденциями. Наличие в преморбиде па­ранойяльных черт необязательно. Течение паранойяльного

психоза коррелирует с изменениями личности, ригидностью и аффективной насыщенностью переживаний, застреванием на аффективных отрицательных ситуациях. Паранойяльные идеи ревности могут усложняться паранойяльными идеями ущерба, отравления, преследования. Развитие психоза при­нимает хроническое течение и сопровождается формирова­нием психоорганического синдрома.

Травматическое слабоумие. Наблюдается у 3—5% пе­ренесших черепно-мозговую травму, у которых преобладает поражение лобных, лобно-базальных и базально-височных областей мозга [Арбатская Ю. Д., 1971 ]. У некоторых боль­ных травматическое слабоумие наступает после травмати­ческого психоза или является исходом травматической бо­лезни с прогредиентным течением, обусловленным повтор­ными травмами, или результатом развивающегося атеросклероза.

При травматическом слабоумии преобладают дисмнести-ческие расстройства, наблюдаются снижение уровня инте­ресов, вялость, аспонтанность, слабодушие. У некоторых больных наблюдаются назойливость, эйфория, растормо-женность влечений, переоценка своих возможностей, грубая некритичность.

В 1929 г. Н. Martland описал энцефалопатию боксеров. После неоднократных травм у боксеров наступает состояние, напоминающее легкое опьянение, появляется замедленность и неловкость движений, нарушается равновесие, снижаются интеллектуальные возможности. В ряде случаев в отдален­ном периоде развиваются паркинсонизм или эпилептифор-мные припадки.

Психические нарушения в позднем возрасте. Психиче­ские нарушения при черепно-мозговой травме у лиц пожи­лого возраста обычно сопровождаются потерей сознания. В остром периоде преобладают вегетативные и сосудистые расстройства, головокружение, колебания артериального давления, а тошнота и рвота встречаются относительно редко. В связи с неполноценностью сосудистой системы часто наблюдаются внутричерепные кровоизлияния, кото­рые могут развиваться спустя некоторое время и сопровож-' даться клинической картиной, напоминающей опухоль, и проявляться эпилептиформными припадками.

В отдаленном периоде более постоянны стойкие астени­ческие расстройства, вялость, адинамия и различные пси­хопатологические симптомы. ЧМТ обычно усиливают сосу­дистую патологию.

14.2. Этиология и патогенез

В остром периоде черепно-мозговой травмы все расстрой­ства обусловлены механическим повреждением и отеком мозговой ткани, развивающимися гемодинамическими на­рушениями и гипоксией мозга. Считают, что диффузный невоспалительный отек развивается в первые дни, достигая наибольшей выраженности к середине первой недели. Су­ществует параллелизм между динамикой отека мозга и окончанием травматического психоза (К. Фауст).

Определенное значение придается блокаде проведения импульсов в синапсах, сдвигам в медиаторном обмене и нарушению функции ретикулярной формации ствола мозга и гипоталамуса.

При легких травмах мозга наблюдается незначительное нарушение структуры нервных клеток, которое может не привести к их гибели, функция их через некоторое время восстанавливается; при тяжелых травмах нервные клетки необратимо повреждаются и гибнут, место их замещается либо соединительной тканью (глиозный рубец), либо жид­костью (киста).

В раде случаев наблюдается нарушение синаптических связей между нервными клетками — травматическая аси-напсия.

Патогенез психических нарушений отдаленного периода черепно-мозговой травмы различен, характер и выражен­ность расстройств обусловлены тяжестью травмы, возрастом больного, дополнительными вредностями. Большое значение имеют повторные травмы, присоединившийся алкоголизм и патологический сосудистый процесс.

Возникновение состояний помраченного сознания и па-роксизмальных расстройств связано чаще всего с ликворо-динамическими нарушениями и локализацией травматиче­ского поражения.

14.3. Дифференциальный диагноз

В остром периоде черепно-мозговой травмы психические нарушения носят типичный экзогенный характер. Диагно­стические затруднения возникают при периодических трав­матических психозах. При аффективных приступах диаг­ностическое значение имеет дисфорический характер аф­фективных расстройств; при аффективно-бредовых приступах бред в отличие от шизофрении характеризуется

простотой и конкретностью, более или менее постоянны жалобы церебрастенического характера и регредие^тное те­чение заболевания.

Для подтверждения травматического поражения делают рентгенографию черепа. На снимках обнаруживаются трав­матические изменения в костях черепа. С помощью ком­пьютерной томографии мозга выявляют диффузные изме­нения, кисты, гидроцефалию, скопление крови и ликвора в субдуральном и эпидуральном пространствах.

14.4. Распространенность

Среди причин летальных исходов и инвалидизации на­селения, наступающих вследствие травм вообще, черепно-мозговые травмы занимают первое место. Смертность не единственная причина, которая делает эту проблему весьма актуальной. Травма приводит к тяжелым последствиям, инвалидизации, психическим дефектам, эпилепсии. У 63— 75% детей, перенесших черепно-мозговую травму, в даль­нейшем возникают различные состояния, которые ведут к социальной дезадаптации как в учебной, так и в трудовой деятельности.

Считается, что у 80% больных перенесенную черепно-мозговую травму можно оценить как легкую, однако у трети таких больных наблюдаются различные психические и неврологические расстройства, мешающие вернуться к трудовой деятельности (Л. О. Бадалян).

Некоторые авторы отмечают, что у 38% больных, пе­ренесших легкую черепно-мозговую травму, умственные показатели ниже среднего уровня, 58% не могут возобно­вить работу в течение 16 мес после черепно-мозговой травмы (В. P. Uzzeff и др.).

Основной причиной роста числа черепно-мозговых травм во всех странах считается быстрое развитие транспорта. Именно транспортным травматизмом в мирное время обус­ловлено 52,1% всех черепно-мозговых травм, на втором месте стоит бытовой травматизм (29,6%), на третьем — производственный (17%) (Н. К. Боголепов и др.). .

Частота психических нарушений зависит от условий и характера черепно-мозговой травмы. Так, во время Великой Отечественной войны эти расстройства наблюдались у 70% лиц, перенесших черепно-мозговую травму, а в послевоен­ные годы — только у 25% больных. Несмотря на то что при катамнестическом обследовании через 2—10 лет раз-

личные нервно-психические нарушения наблюдались у 90,6% перенесших черепно-мозговую травму, на учете в диспансере такие больные через 20 лет после войны соста­вили 10% от общего числа больных.

14.5. Прогноз

Прогноз болезни при черепно-мозговых травмах неодно­значен. Д. Е. Мелехов (1947) сформулировал признаки, сви­детельствующие о благоприятном прогнозе: 1) полное стиха­ние основного активного травматического процесса и его ос­ложнений и отсутствие выраженных общемозговых нарушений; 2) локальность поражения и парциальность де­фекта психики (изолированные явления выпадения, единст­венный синдром или нерезко выраженные изменения психи­ки) ; 3) сравнительная сохранность интеллекта и социально-трудовых установок личности; 4) молодой возраст больного; 5) отсутствие тяжелых сопутствующих нервных и соматиче­ских заболеваний и выраженных черт психопатии у больного до травмы; 6) своевременное привлечение к труду в соответ­ствии с интересами больного и в доступной профессии.

Показателями прогредиентного течения травматического процесса следует считать следующие: 1) продолжающееся снижение интеллекта с наступлением у некоторых больных органического слабоумия; 2) выраженные, стойкие или на­растающие изменения личности по органическому типу; 3) длительные или впервые возникающие через многие ме­сяцы и годы после черепно-мозговой травмы психозы с галлюцинаторно-параноидными, ипохондрическими и де­прессивными синдромами; 4) учащающиеся или впервые возникающие через несколько лет эпилептиформные про­явления; 5) усиливающаяся астенизация больного со сни­жением работоспособности. Однако длительная терапия и правильное трудоустройство и при прогредиентном течении приводят к стабилизации и обратному развитию отдельных болезненных симптомов (Т. Б. Дмитриева).

Прогноз при последствиях черепно-мозговой травмы ухудшается в связи с присоединившимся алкоголизмом.

14.6. Лечение и реабилитация

В острый период черепно-мозговой травмы терапевтиче­ские мероприятия обусловлены тяжестью состояния. Пере­несшие даже легкую травму должны быть госпитализиро-

ваны и соблюдать постельный режим в течение 7—10 дней, дети и пожилые люди нуждаются в более длительном пре­бывании в стационаре.

При симптомах, свидетельствующих о повышении внут­ричерепного давления, рекомендуется дегидратация (внут­римышечно 10 мл 25% раствора сульфата магния, 1% раствор лазикса внутримышечно, спинномозговая пункция), при симптомах отека мозга назначают мочевину, маннитол. Для купирования вегетативных расстройств применяются транквилизаторы (седуксен, фенозепам и др.), для умень­шения гипоксии мозга рекомендуется оксибаротерапия. При продуктивной психопатологической симптоматике и возбуж­дении назначают нейролептики и большие дозы седуксена (до 30 мг внутримышечно).

В периоде выздоровления рекомендуется общеукрепля­ющая терапия, ноотропные средства, витамины, при воз­буждении — нейролептики.

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы необ­ходим комплекс терапевтических и реабилитационных ме­роприятий, который состоит из психотерапии, адекватного трудоустройства и реабилитации больного в социальном плане. Лекарственная терапия назначается в зависимости от преобладания в клинической картине той или иной симптоматики. Так, при лечении эпилептиформных рас­стройств рекомендуется противосудорожная терапия, при аффективных депрессивных расстройствах — антидепрес­санты и т. д.

Ϊ4.7. Экспертиза

Трудовая экспертиза. Прогноз психических на­рушений зависит в значительной степени от того, насколько правильно больной выполняет рекомендации и соблюдает режим. При сотрясениях головного мозга в легкой степени рекомендуется" временная' нетрудоспособность не менее 1 мес, при средней степени — 1,5—2 мес, при тяжелой — до 4 мес и более. При проведении экспертизы трудоспособ­ности необходимо учитывать роль реабилитационных ме­роприятий. Трудоустройство должно соответствовать состо­янию больного и его возможностям. После черепно-мозговой травмы длительное время сохраняется инертность нервных процессов, поэтому в трудовых рекомендациях это следует учитывать. Больные не могут выполнять работу, требующую быстрого переключения с одного вида деятельности на дру-

той, противопоказаны большие физические и интеллекту­альные нагрузки.

В связи с тем что психические нарушения при травма­тических нарушениях характеризуются обычно регредиен-тным течением, группа инвалидности должна пересматри­ваться.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Экспертное решение при судебно-психиатрической экспер­тизе зависит от клинической картины психических нару­шений травматического генеза при совершении общественно опасных действий. Больные, совершившие правонарушение в состоянии травматического психоза, выраженного слабо­умия, расстроенного сознания, признаются невменяемыми. Гражданские акты, заключенные такими больными, при­знаются судом недействительными.

Глава 15

Алкоголизм — хроническая болезнь, развивающа­яся вследствие длительного злоупотребления спиртными на­питками с патологическим влечением к ним, обусловленным психической, а затем и физической зависимостью от алко­голя. Термин “хронический алкоголизм” считается устарев­шим, так как острую интоксикацию называют алкогольным опьянением. Алкоголизм сам по себе расстройство не пси­хотическое, но при нем могут возникать психозы, причиной которых служит как хроническое отравление самим алко­голем, так и вызванные им нарушения метаболизма, в особенности функций печени. Алкогольное опьянение может стать также провокатором эндогенных психозов. На исход­ной стадии алкоголизма развивается деменция.

Познавательные статьи:



Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Рынок недвижимости. Сущность недвижимости

Решение задач с использованием генеалогического метода

История происхождения и развития детской игры