уық- несепағар рефлюксі

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 55 из 106Следующая ⇒

Қуық қабынуы.

Қуықтың қабынуы (цистит) қыздарда, ұлдарға қарағанда 3 есе жиі кездеседі. Циститтің бірінші және екінші кезекте дамитын түрлері, сондай-ақ жедел және созылмалы түрі болады.

Бірінші кезекте дамитын цистит қыздарда жиі кездеседі. Әсіресе 4 пен 12 жастың арасында өте жиі, сирегірек – 1 мен 3 және 13 пен 15 жас арасындағы балалар ауырады.

Этиологиясы мен патогенезі. Әйелдердің үрпісі еркектердікімен салыстырғанда қысқа болады және үрпі жыныс жықпылының ішінде ашылады да, анусқа тым жақын орналасады. Қыздардың аналық жұмыртқа бездері есейгенше, жөнді жұмыс істемегендіктен, олар экстроген гармонын жеткілікті мөлшерде бөлмейді. Сыртқы жыныс ағзаларында сүт қышқылы пайда болмайтындықтан, сондықтан да ол арада үнемі сілтілі орта болып тұрады. Сілтілі ортада энтерококк, гонококк, пневмококк, стрептококк, ішек таяқшалары тәрізді көптеген микробтар жақсы тіршілік ете алады. Егер балаға суық тиіп вирустық инфекциямен (грипп, пневмония, қызылша, жел шешек т.б.) ауырып қалатын болса, онда вирустардың бөлетін уытының зиянды әсер етуімен олардың жалпы және жергілікті жердегі тіндерінің қорғану қабілеттері нашарлайды да, микробтар залалсыз түрінен дереу кеселді түріне айналып, көбейіп,өзінің өмір сүріп тұрған жерін қабындырып жібереді. Бұған дененің мұздауы да, суық тиюі де, витаминдердің жетіспеуі де әсер етуі мүмкін.

 Циститтің қоздырушысы көбінесе ішек таяқшасы болады. Сирек жағдайда қарапайым вульгарлық протейлер, стафилококктар, көкшіл іріңді таяқшалар да қоздырады. Жедел дамыған қуық қабынуының негізгі белгілеріне: аурудың кіші дәретке жиі бара беруі мен кіші дәретке отырған кезде астының, үрпісінің, қуығының шаншып ауыруы жатады. Кейбір кезде, зәрімен бірге қанның қызыл қан түйіршіктері араласып шығады. Мұны микрогематурия дейді. Немесе, кіші дәретке барып болған соң артынан бір-екі тамшы қан ағуы да мүмкін. Мұны терминальдық гематурия дейді. Қуықтың жедел қабынуының өте ауыр түрінде қуығында зәрі болмаса да бала кіші дәретке бара бергісі келеді. Оны жалған тенезм дейді. Нәрестелер мен сәбилердің кіші дәретке барған кезде үрпілері қатты ауыратындықтан, олар кейде мүлдем кіші дәретке бармай қоюға тырысады. Мұны зәрдің кенет тоқтап қалуы дейді. Зәрдің түсі оның құрамына байланысты әртүрлі болады. Зәрдің құрамында ірің басым болса, зәр лайланып, ақшыл түске боялады, оны лейкоцитурия немесе пиурия дейді. Егер зәр құрамына қан көп қосылса, оның түсі қызғылттанып еттің жуындысына ұқсап тұрады, мұны макрогематурия дейді. Науқас баланың қызуы көтеріліп, өне бойы қалтырап, денесі тоңазып, бүйірі шаншиды. Осындай сырқаттану белгісінің болуын, науқастың тек қуығы ғана емес, бүйрегі де қабынған деп түсіну керек.

Нәрестенің зәр жолдары туғаннан әртүрлі кемістіктерге ұшырап туса, екінші кезектегі цистит дамиды. Мұндай кемістік кеселдерге: субүйрек (гидронефроз), несепағарлардың нерв-ет дисплазиясы, зәрдің қуықтан бүйрекке кері ағуы (қуық-бүйрек рефлюксі), қалталы қуық, несепағар торсылдағы, қақпалы үрпі және инфравезикальдық обструк- цияның басқа да ақаулары (Марион ақауы, қуық мойнының тарылуы, үрпісінің сыртқы тесігінің тарылуы) жатады. Мұндай іштен туған ке- містігі бар балалардың бүйрегі қабынып, іріңді зәр қуыққа түсіп, оны қабындырып жіберетін жағдайы жиі ұшырасады. Керісінше, алдымен қуығы қабынып, содан соң бүйрегі қабынатын сәттер де аз емес.

Бірінші және екінші кезекте жедел дамитын қуық қабынуы оның шырышты қабығындағы патологиялық өзгерістердің түріне қарай: талаурап (катаральды) қабыну, көпіршіктеніп қабыну (буллезді), қанталап қабыну (геморрагиялы) болып бөлінеді.

Клиникасы. Созылмалы қуық қабынуының белгілеріне: кіші дәретке барған кезде үрпісінің, қуығының сыздаған ауырулары жатады. Бірақ жедел қуық қабынуындағыдай жиі кіші дәретке бара бергісі келмеуі мүмкін. Созылмалы қуық қабынуының өзіне ғана тән қосымша белгілері болады: түнде төсекке кіші дәретке отырып қою, күндіз кіші дәретке барғысы келгенде дәретханаға үлгеріп жете алмағандықтан зәрді бұтына жіберіп қою, көз астының көлкілдеп ісінуі, үлкен дәреттің уақтылы болмауы, белінің ауруы, өне-бойының әлсіз тартуы, жұмыс қабілетінің нашарлауы, тамаққа тәбетінің соқпауы, бас айналуы, көзі қараю, арықтап жүдеу. Цистит кезінде қабыну үрдісіне ең көп ұшырайтын жерлер: қуықтың артқы қабырғасы, Льето үшбұрышы, мойнының айналасы. Созылмалы қуық қабынуы мынадай асқынуларға әкеліп соғуы мүмкін:

1. Жүре пайда болған несепағар сағасының жетіспеушілігі.

2. Созылмалы бүйрек қабынуы.

3. Бүйректің семуі.

4. Бүйрек қызметінің созылмалы жетіспеушілігі.

5. Жүре пайда болған нейрогендік қуық.

6. Қуықтың жалған қалталары (дивертикул).

7. Несепағар сағасының түбінен қуықтың Хатч қалтасының дамуы.

8. Қуық мойнының шандырлануы (склерозы).

9. Қыздардың үрпісінің сыртқы тесігінің тарылып қалуы (уретромеатостеноз).

10. Зәрді ұстай алмауы.

Емдеуі. Қуығының жедел және созылмалы қабынуы бар аурулардың бәрі де дереу емдеуді және урологиялық тексеруді қажет етеді. Егер науқастың қуығының қабынуына зәр жолдарының іштен пайда болып туған кемістіктері себепті болса, дәрі-дәрмектертің көмегімен қуықтың қабынуын уақытша тоқтатып алып, дереу операция жасау керек. осылай қуық қабынуының себептерін жойған соң, науқас әбден сауығып кеткенше дәрі-дәрмектердің көмегімен емдеуді жалғастыра береді.

Кейбір кезде бактерияға қарсы қолданатын дәрі-дәрмектердің созылмалы қуық қабынуын емдеуге шамалары келмей қалатын кезі болады. Мұндай сәтте дәріні қуықтың ішіне кіргізіп, шырышты қабықты жуу арқылы емдеген жөн. Қуық қабынуының түріне байланысты әртүрлі дәрілерді пайдаланады.

Қуықтың жедел және созылмалы қабынуын емдеп жазған соң, ауру қайтадан қайталанбас үшін6 күтіну керек. Ең бірінші салқын тиюден сақтану керек, бір жылға дейін6 күндіз екі сағат сайын кіші дәретке барып тұрған дұрыс. Себебі, қуыққа зәр жиналып қалса, ол қуықты қайтадан қабындырып жіберуі мүмкін. Балалардың сыртқы жыныс мүшелерін таза ұстау керек: жатар алдында сыртқы жыныс мүшелерін, (әсіресе қыздардың), сабынмен жуып, құрғатып, терілерін, жыныс ернеулерін пастерленген күнбағыс немесе мақта майымен майлап қою. Сәбилер дәретін астына жіберіп қойған кезде дереу жаялықтарын ауыстырып, шабын сабынмен жуып, құрғатып, майлап қою керек.

Қуықтың созылмалы қабынуына байланысты пайда болған асқынуларды (ҚЗР-і, Хатч қалтасы, қуық мойнының шандырлануы т.б.) операция жасау арқылы емдейді.

Қуық-несепағар рефлюксі бар науқастардың көбінде созылмалы пиелонефрит анықталады. Леонова Л.В. мен А.Л.Ческис (1986) зерттеулері бойынша қуық-несепағар рефлюксі бар науқастардың 59%-да, нефробиопсия арқылы пиелонефрит диагнозы, ал 15%-да пиелонефротикалық бүрісу табылған. Науқастардың 10%-да пиело-нефрит дамуының негізінде кіші жастағы балалардың бүйрек тіні-нің дамымауы және бүйрек паренхимасының дисплазиясы жатыр.

Қазіргі уақытта қуық-несепағар рефлюксі мен уретеро-везикальдық өзектің жетімсіздігінің патогенезінде төменгі зәр шығару жолдарынан функцияларының бұзылыстары жатқаны белгілі. Қуық-несепағар рефлюксі бар балалардың 75-77,3%-да детрузды сфинктерлік диссинергия табылады және оның клиникасы поллакиурия, императивтік зәр шығару, энурезбен сипатталады (Державин В.М., Джавад-Заде, 1976).

Сурет IV.7. Қуық-несепағар рефлюксінің жіктелуі

Уродинамиканың функциялық бұзылысы обструктивтік бұзылыстар клиникасына ұқсайды және екіншілік циститте өзек функциясының өтімсіздігі (декомпенсациясы) дамиды. Аталған динамикалық бұзылыстар қуық-несепағарлық қысым градиенті бұзылысына және жоғары зәр шығару жолдарына зәрдің кері ағуы феноменіне әкеледі. Ол, өз кезегінде, уретеровезикалдьық өзектің профилометриясы мәліметтерімен дәлелденеді (Вишневский Е.П., Брун Е.Д., 1984, Державин В.М. т.б. 1984) М.Д. Джавад-Заде және т.б. авторлары (1986) қуық-несепағар рефлюксі бар науқастарда уродинамика бұзылысы қуықтың зәрге толу фазасында туындайтынын интермитирлеуші қуық ішілік гипертензиямен жүретіндігін дәлелдеген. Уродинамикалық зерттеулер кезінде қуықтың физиологиялық көлемі кішірейгені анықталады және детрузор толуы жоғарылайтынын дәлелдейді.

Қуық-несепағар рефлюксі кезінде жоғарғы зәр шығару жолдарының жиырылғыш белсенділігіның аутуымен қатар инфекция қосылуы теріс әсер көрсетеді. Көбінесе несепағардың төменгі цистолында гипотомия байқалады, ал қуық-несепағар рефлюксінің III-IV дәрежесінде, аталған аумақта аперистальтикалық зоналар табылады. Сонымен қатар, несепағардың ритмикалық перистальтикалық қызметі қуық толық босаған кезде жүретіндіктен қуық-несепағар рефлюксі бар науқастада жиі зәр шығару байқалады. Қазіргі заман жетістіктеріне байланысты, қуық-несепағар рефлюксі бар науқастарды диагностикалық зерттеулер қатарына төменгі зәр шығару жолдарын уродинамикалық зерттеу әдістерін және анальдық сфинктер электромиографиясын қосу қажет.

Балаларда, қуық-несепағар рефлюксін анықтауда негізгі роль рентгеноурологиялық зерттеулерде жатыр (цистоуретерография, экскреторлы урография). Алайда, В.М.Державиннің пікірінше, рентгеноурологиялық тексеру және оларды дұрыс интерпретациялау үшін көптеген факторларды ескеру қажет.

Біріншіден, тостаған-астауша жүйесінің анатомиялық құрылыс түрін, бірінші несепағар цистоид көлемін, зәр ағымы көлемін, қуықтағы зәр толу көлемін, қосылған пиелонефрит белсендігін білу қажет. Зияткерлер, сонымен қатар, балаларда зәр шығару перфузиялық түрде болуы мүмкіндігін айтады, яғни тостаған-астауша жүйесінің және несепағардың релаксация жағдайында іске асады. Бұл балаларда зәр шығару жолдарының бейімделгіштігін (лабильділік) көрсетеді. Перфузиялық типке өту белгілі шамадан (3-4 мл/мин.) асқаннан соң пайда болады және зәр эвакуациясы тоқтамай жүрумен болады. Сонымен қатар, перфузиялық түр урография алдында қабылданған сұйықтық көлемінің аз болуымен де байланысты болады. Мұндай жағдайда урограммада жоғары зәр шығару жолында ретенциялық өзгерістер пайда болады.

Қуық-несепағар рефлюксі бар балаларда консервативтік емді жүргізу көрсеткіші және оның уақыты рефлюкс дәрежесіне байланысты қойылады. Бұл кезде пиелонефриттің клиникалық-зертханалық көрінісін, бүйректің қызметтік жағдайын, оның паренхимасы дамуын, төменгі зәр шығару жолдарының уродинамикалық қабілетін ескереді. Балалардағы қуық-несепағар рефлюксініңің функциялық бұзылыстарының көбеюі консервативтік емді кеңінен пайдалануға мүмкіндік береді. Жергілікті қабынуға қарсы, антибактериальдық еммен қатар анальдық электростимуляция, Белла бұлшық етін, Льето үшбұрышын, қуықтың уретеро-везикулярлық сегментін электростимуляциялау (Георгиц Н.К., 1984, Плутовых Н.Н. 1984; Державин В.М. 1986; Джавад-Заде М.Д. 1986; Тульцев А.И. 1986) және жергілікті фармакодинамикалық іш қуысы ішілік электрофорез және антихолинериялық препаратпен Льето үшбұрышының инъекциясы қолданылады (Прутовых И.Н., Салов П.П. 1984).

Сурет IV.8. Қуық бүйрек рефлюксі

Қуық-несепағар рефлюксі бар балаларда, консервативтік ем науқастардың 72,1%-да (Прутова Н.Н., Салов П.П. 1984), рефлюксте – 84,2% (Яцык Г.К. 1984), ал I-II дәрежелі науқастарда сауығу 62,9-100% оң нәтиже береді (Георелу И.К. 1984; Державин В.М. 1984). Алайда, егер созылмалы пиелоневрит қосылған болса қуық несепағар рефлюксінің толық жоғалуы, атрофиялық өзгерістердің толық алдын-алуға септігін тигізбейді (Тихонов Ю.А., Кал Я.Д. 1984)

III-IV дәрежелі қуық-несепағар рефлюксінде консервативтік емнің төмен нәтижелігіне байланысты, антирефлюкстік әртүрлі инъекциялар енгізу арқылы үнемі коррекция жасалынып отырады. Көбіне Грендар, Политано-Леодбеттер әдісі қолданылады. Алайда, соңғы жылдары ең сәтті нәтиже - Коэн операциясы екенін көрсетіп жүр. Державин В.М. және т.б. авторлар (1986) айтуы бойынша, Коэн операциясы науқастардың 98%-ның жазылып кетуін қамтамасыз етеді.

Балалар урологиясында лазерлік көмірқышқылды скальпельді қолдану кезінде Румянцева Г.Н. т.б. зияткерлер операциядан кейінгі уақытта ауырсынудың, дизуриялық көрсеткіштердің азайғанын, артифициалдық өзектің ісінуінің болмағанын, шырышасты туннель сапасы жоғарлағанын байқаған. Аталған скальпельді қолдану, сонымен қатар, операция кезінде несепағар катетеризациялауын жүргізбеуге, операциядан кейінгі асқынулардың азаюына септігін тигізеді. Бұл әдісті қолданғанда науқастардың 94%-да жақсы нәтиже көрсеткен (Никольский А.Д. 1985; Румянцева Г.Н. 1986).

Зәр - тас ауруы.

 Көптеген ғылыми зерттеулер мен клиникалық бақылауларға қарамастан бұл патологиялық жағдайда тастың пайда болуы туралы белгілі бір теория жоқ. Көбіне тастың пайда болуын коллоидтар мен кристаллоидтардың арақатынасының бұзылуымен түсіндіретін физика-химиялық теория қолданылады. Зәр – бұл әр түрлі зарядтағы тұздар (кристаллоидтар) мен органикалық қосындылардың (коллоидтар) өте қаныққан ерітіндісі. Коллоидтық тепе-теңдік бұзылғанда тұздар тұнбаға түсіп, коллоидтардың немесе басқа органикалық заттың (лейкоцит, эритроцит, шырыш, эпителий т.б.) маңында кристалл түзеді.

Коллоидтық-кристаллоидтық тепе-теңдіктің бұзылуына көпте-ген факторлар әсер етеді (климат, тамақтану, витаминдер жетіс-пеушілігі, белок алмасудың бұзылуы, зәрдің рН өзгерісі т.б.). Тас-тың жиналуына зәр жолдарындағы әр түрлі патологиялық, әсіресе қабыну үрдістерінің, органикалық және функциялық кедергілер әсерінен зәр пассажының бұзылуының белгілі бір әсері бар.

Клиникасы, тастың орналасу орнына, баланың жасына және зәр жолдарының инфекциясына байланысты анықталады: жалпы симптомдары: лейкоцитурия, гематурия және кейде ұсақ конкременттердің зәрмен шығуы.

Зәр жолдарына тас жиналу ауруының белгісі баланың қатты қимылдап, ауыр жұмыс істегенінен кейін байқалады.

 Ауырсыну - зәр тас ауруының негізгі симптомдарының бірі. Ауырсыну баланың жасына, тастың орналасқан орнына және оның көлеміне байланысты. Ересек балаларда , астаушадағы зәрдің ағуына кедергі келтірмейтін үлкен тастар, бел аймағындағы ауырлық сезімімен, сыздап ауырсынумен білінеді. Мұндай ауырсыну тұрақты емес, белгілі бір иррадициясыз, Пастернацкий сынамасы - оң.

Бүйрек тұсының ұстамалы шаншып ауруы күтпеген жерде пайда болады. Ауыру сезімі бүйрек тұсының бүріп, қатты қысып батуы арқылы және ол сезімнің қасаға тұсына, шат арасына, үрпі тұсына берілуі арқылы білінеді. Мұндай ауырсыну, астауша мен несепағардың қозғалмалы ұсақ тастарында білінеді. Ауырсынудың пайда болуы, таспен зәр жолдарының бітеліп, астауша ішіндігі қысымның жоғарылауы және бүйрек капсуласы рецепторларының тітіркенуі салдарынынан деп түсіндіріледі.

Жергілікті белгілерден басқа, жалпы белгілер де (температураның көтерілуі, құсу, метеоризм, интоксикация, лейкоцитоз, ЭТЖ жоғарылауы) анықталады.

Кішкентай балаларда, бүйрек шаншымасы белгілі бір жағымсыз қозғалыс, мазасыздығымен білінеді. Бұған диспепсиялық бұзылыстардың қосылуы, бүйрек тасы ауруымен құрсақ қуысы ағзаларының жедел хирургиялық ауруларымен ажырату диагнозын жүргізуде қиындық тудырады.

Қанның зәр жолдарынан шығу көлемі әр түрлі, эритроциттерден бастап көзге көрінетін макрогематурияға дейін. Пиурия, яғни зәрдің ірің араласып шығуы – зәр жолдарына микробтар түсіп, пиелонефрит ауруы қозғанда анықталады.

Баланың кіші дәретке отыруы кезінде де дизуриялық өзгерістер байқалуы мүмкін, қуық тастары шырышты қабатын жарақаттау салдарынан бала қайта-қайта кіші дәретке барғысы келіп күшенеді. Ол кезде зәр каналының тұсы сыздап немесе «пышақ кескендей» қатты ауырады. Зәр үрпіден үзіліп-үзіліп шығады. Рентгенография арқылы тексергенде зәр жолдары тұсынан тастың контуры табылады. Уретра тастары зәрдің жедел тоқтауын тудырады және пальпация жасағанда уретра бойында тығыз ауырсыну тудыратын түйіндер анықталады.

Диагнозды анықтау үшін баланың ауру тарихын толық анықтау: бұдан бұрын бүйрек тұсында ауырсынудың болғаны, зәрінің түсі өзгеріп, зәрмен қан шығу тәрізді белгілердің болғаны, зәр шығару актісінің бұзылуы, үрпіден тас шығу секілді белгілердің болуы көмектеседі. Диагноз қоюда рентгенологиялық тексеру әдістері негізгі орын алады.

Сурет IV.9. Бүйрекке тас жиналу ауруы

Жедел жағдайда бүйрек тұсына жалпылай рентгенография, ал көрсеткіш болса - экскреторлық урография жасалады.Арнайы контрастты заттар жіберу арқылы диагнозды анықтауға болады. Бұл тәсіл тастың контуры анық болмағанда іске асырылады. Қазіргі кезде ондай тастарды ультрадыбыстық тексеру аппаратымен де анықтауға мүмкіндік бар.

Хромоцистоскопия кезінде, бояудың тас жиналған бүйректен баяулап шығатыны немесе тіпті шықпайтыны анықталады. Цистоскопия кезінде несепағардың қуыққа келген сағасының ісінгенін және онда тұрған тасты да көруге болады.

Емдеу. Уролитиазда ем жүргізу негізгі үш мақсатты қамтиды:

1. Шұғыл жағдайда (бүйрек шаншымасы, пионефроз, анурия) көмек көрсету

2. Тастарды алу

3.  Тастың қайтадан пайда болуының алдын алу.

Бүйрек шаншуын азайту үшін кең көлемде консервативтік емдеу тәсілдері (спазмға қарсы, ауыруды басатын дәрілер, зәрдің шығуына жағдай жасау – промедол, атропин, спазмолитиктер, жалпы жылы ванна, ұрық бауының немесе жатырдың жұмыр байламына Лоренц-Эпштейн бойынша блокада) қолданылады. Жасалған ем нәтиже бермесе, несепағарға, астаушаішілік қысымды төмендету үшін, катетер енгізеді.

Зәр шығарудың бұзылуы пионефрозға және уросепсиске әкелуі мүмкін. Сондықтан, мұндай жағдайда дереу нефростомия жасалады.

Несепағарда өздігінен шығуы мүмкін тастар анықталғанда консервативтік ем жүргізіледі (көп көлемді су берумен қатар спазмолитиктер, қимыл-қозғалысты көп қажет ететін ойындар, жүгіру т.б.). нәтиже болғанда несепағарға катетер енгізіліп, тас тұрған деңгейден жоғары глицерин жіберіледі.

Қазіргі кезде балалардың несеп жолдарында пайда болған тастарды шығару үшін консервативтік емдеу тәсілінен хирургиялық тәсілдер көбірек қолданылып жүр. Тастың көлемі ұсақ болса, консервативтік ем жалғастырылады, ал зәраққыштан өте алмайтын болса, уролитотомия операциясы жасалады.

Тасты алғаннан кейін, ұзақ уақыт, антибиотиктермен пиелонефрит емделеді.Алайда, соңғы кезде ультрадыбысты пайдаланып тас бұзатын аппараттармен зәр жолдарының тастарын ұнтақтап шығару әдісі іске асырылуда.

Сурет IV.10. Бүйрек тастары

Сурет IV.11. Қуық тасы

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Организация работы процедурного кабинета

Области применения синхронных машин

Оптимизация по Винеру и Калману