Справка для получения путевки. Санаторно-курортная карта N ____ __ _________ 20__ г.

↑

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 5Следующая ⇒

Справка для получения путевки

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает пациенту права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение.

Выдана __________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
в том, что он (она) страдает ____________________________________________
указать диагноз (по желанию пациента)
ему (ей) рекомендуется лечение:
курортное______________________________________________________________
указать рекомендуемые курорты
_________________________________________________________________________
а)в санатории ___________________________________________________________
указать профиль
б) амбулаторно-курортное (подчеркнуть)___________________________________
В местном санатории (вне курорта)________________________________________
указать профиль санатория
Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть. Справка действительна в течение 6 месяцев по месту жительства или работы пациента. Она представляется для получения путевки и остается в учреждении, выдавшем путевку. После получения путевки необходимо обратиться за санаторно-курортной картой в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее справку.
М.П.
Лечащий врач______________________________
Заведующий отделением_____________________
или председатель КЭК
_____________20_г.

Санаторно-курортная карта N ____ __ _________ 20__ г.

Выдается при предъявлении путевки на санаторное или амбулаторное лечение.
Без настоящей карты путевка недействительна.
Адрес лечебного учреждения, выдавшего карту:
Область_____________________________________________________________
район_______________________________________________________________
город_______________________________________________________________
улица_______________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество лечащего врача____________________________________
1. Фамилия, И.О. пациента________________________________________________
пол женский, мужской (подчеркнуть)
год рождения________________________________________________________
адрес пациента______________________________________________________
2. Место работы, учебы___________________________________________________
3. Занимаемая должность__________________________________________________
4. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза, предшествующее лечение,
в том числе санаторно-курортное,_________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Краткие данные клинического, лабораторного, рентгенологического и
других исследований (даты) ______________________________________________
л
_______________________________________________________________________ и
_______________________________________________________________________ н
_______________________________________________________________________ и
_______________________________________________________________________ я
6. Диагноз: а) основной _________________________________________________
б) сопутствующие заболевания __________________________________________ о
_______________________________________________________________________ т
Заключение: р
Курортное лечение______________________________________________________ ы
указать курорт в
_______________________________________________________________________ а
в санатории, амбулаторно-курортное (подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
указать название санатория (курорта), сроки лечения,
_________________________________________________________________________
номер путевки (курсовки)

М.П.

Лечащий врач________________________________________________________
Заведующий отделением_______________________________________________
_________________________________________________________________________
Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати

Познавательные статьи:



Алгоритмические операторы Matlab

Конструирование и порядок расчёта дорожной одежды

Исследования учёных: почему помогают молитвы?

Почему терпят неудачу многие предприниматели?