Вказати державу, дату, номер попередньої реєстрації
Вказати державу, дату, номер попередньої реєстрації
_____________________________________________________________________________
та назву реєстру
9. Відомості про автора(ів) твору, зазначеного у п.1 заяви **
9.1. Прізвище, ім'я, по батькові першого автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках)▼
_Костюченко Олександр Олександрович ____________________________________________________________________________________________
Дата народження ► Число 13 Місяць 04 Рік 1991
Повна поштова адреса, телефон м.Київ, вул..Борщагівська 144 к 4-18,30058_____________________________________________________________________________________________
Вулиця, номер будинку, назва населеного пункту, район, область, поштовий індекс _____________________________________________________________________________________________
Суть авторства, авторський вклад у створення твору Співавтор_______________________________
___________________________________________________________________________________
Цей твір (частину твору) створено:*
за договором □
у порядку індивідуальної розробки □
Цей твір (частину твору) створено для оприлюднення:*
під власним ім’ям □.
анонімно □
під псевдонімом □
*Необхідне позначити “X”
**Якщо авторів декілька, використайте лист подовження бланку заяви
10. Особа, яка подає заявку на реєстрацію (заявник):
10.1. Автор(и), спадкоємець(і)▼ Костюченко Олександр Олександрович , м Київ 30058 вул. Борщагівська 144, к 4-18, т.0633958186
Повне ім’я особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон
Юрчишин Оксана Ярославівна, м Київ 30058 вул Хххххххх, т ххххххххххххх
10.2. Довірена особа автора(ів), спадкоємця(ів)▼ __________________________________
___________________________________________________________________________________
Повне ім’я особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон
11. Видача свідоцтва (свідоцтв):
· Надіслати за вказаною адресою вул. Борщагівська 144, к 4-18. м.Київ 30058
Вулиця, номер будинку, назва населеного пункту, район, область, поштовий індекс
· Видати заявнику __________________________________________________________________
Прізвище, ініціали
12. Перелік документів і матеріалів, що додаються до заяви
Кількість аркушів
Кількість примірників
€ Примірник твору(форма, в якій представлено твір)
Друкований
Електронний СД
|
