Самопомощь при приступе сердечной астмы.

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4

Препарат

Начальная доза, мг

Терапевтическая доза, мг

Максимальная доза, мг

Бисопролол (конкор кор)

1,25  1

10  1

10  1

Метопролол сукцинат

12,5  1

 1

 1

Карведилол

3,125  2

 2

 2

Небиволол

1,25  1

 1

 1

Конкор кор (2,5 мг). Несомненные достоинства препарата — пролангированное действие и двойной (50 % выводится почками, 50 % — печенью) путь элиминации, что существенно облегчает лечение конкором больных старческого возраста, а так­же пациентов с заболеваниями печени и почек. Наконец, высокая селективность препарата расширяет возможности применения конкора у больных сахарным диабетом, с ХОБЛ или облитерирующими заболеваниями периферических артерий.

Антагонисты альдостерона.  Благодаря структурному сходству с альдостероном, спиронолактон (верошпирон) блокирует работу альдостерона, замещая его; тормозит синтез альдостерона.  

При декомпенсации ХСН спиронолактон используют в высоких дозах (100 – 300 мг = 4 – 12 табл. однократно утром или в два приёма утром и днём) в течение 1 – 3 нед до достижения компенсации. Показатели эффективности спиронолактона в комплексном лечении упорного отёчного синдрома:

§ увеличение диуреза на 20 – 25%;

§ уменьшение жажды, сухости во рту;

§ стабильная концентрация калия и магния в плазме.

В дальнейшем для длительного лечения больных с ХСН ФК III - IV показано назначение малых (25 – 50 мг) доз спиронолактона дополнительно к ингибиторам АПФ,

ß–адреноблокаторам,   что позволяет улучшить течение и прогноз заболевания.

Продолжительное применение спиронолактона приводит к развитию гинекомастии, импотенции и нарушениям менструального цикла.

Диуретики.

Мочегонные средства (диуретические препараты) – разные по химической структуре вещества, вызывающие временное (на несколько часов) различной выраженности увеличение выделения почками воды и солей, преимущественно натрия.Основные положения дегидратационной терапии.

§ Диуретики (мочегонные средства) применяют для устранения отёчного синдрома и улучшения клинической симптоматики у больных ХСН.

§ Диуретики наиболее эффективны при назначении на фоне ингибиторов АПФ, ß–адреноблокаторов, антагонистов альдостерона. Их действие усиливается при назначении по показаниям дигоксина (ФП), в/в введения альбумина человека (при гипоальбуминемии), инотропных препаратов при пониженном АД.

§ Лечение начинают с применения слабейшего из эффективных лекарственных средств. Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных петлевых диуретиков (фуросемид, торасемид, этакриновая кислота).

§ Лечение начинают с малых доз с последующим их увеличением при необходимости.

§ В активной фазе лечения превышение количества выделенной мочи над количеством принятой жидкости должно составлять 1 – 2 л в сутки при снижении массы тела ежедневно примерно на 1 кг. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным, масса тела – постоянной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных.

Табл. 13. Показания, дозировки и длительность действия диуретиков при лечении больных с ХСН

Группы (препараты)

 Показания

Началь-ная доза, мг

Максималь-ная доза, мг/сут

Длитель-ность действия, ч

Тиазид-ные

Гипотиазид

ФК II - III

25  1 - 2

6 - 12

Индапамид ретард (арифон ретард)

ФК II

1,5  1

4,5

Петлевые

Фуросемид

ФК II - IV

20  1 - 2

6 - 8

Торасемид (диувер)

ФК II - IV

 1

12 - 16

Самый распространённый петлевый диуретик – фуросемид.  В отличие от тиазидных диуретиков,  фуросемид не снижает клубочковой фильтрации, в связи с чем его используют при ХПН. Эффективность фуросемида при лечении больных с ХСН связана не только с диуретическим, но и с сосудорасширяющим действием.  Торасемид имеет большую биодоступность, чем фуросемид. Основное положительное отличие торасемида от других петлевых диуретиков – его дополнительные эффекты, в частности, связанные с одновременной блокадой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы; он также оказывает антиальдостероновое действие, что делает этот современный мочегонный препарат средством выбора при длительном лечении клинически выраженной декомпенсации.

Ацетазоламин (диакарб) — ингибитор карбоангидразы, на­значают при рефрактерном отечном синдроме по 250 мг 3 раза в сутки на 3-4 дня 1 раз в 2 недели.  Этот препарат подкисляет среду, что восстанавливает диуретическую активность тиазидных и петлевых диуретиков, при длительном применении которых часто развивается алкалоз.

Осложнения, возникающие при лечении диуретиками:

§ риск развития камней почек в связи с уменьшением объёма внеклеточной жидкости и гиперурикемией;

§ желудочно-кишечные нарушения (тошнота, боли в животе, запоры или поносы);

§ применение   тиазидных и петлевых диуретиков может вызвать развитие острого панкреатита, холецистита, внутрипечёночного холестаза.

§ на систему кроветворения тиазидные и другие диуретики могут оказать влияние в виде нейтропении, агранулоцитоза, аутоиммунного внутрисосудистого гемолиза, гемолитической анемии, лимфоаденопатии;

§ эндокринные нарушения (гинекомастия, антиандрогенное действие, нарушение менструального цикла) вызывает верошпирон;

§ тромбоэмболические осложнения возникают при назначении больших доз диуретиков в связи со сгущением крови;

§ при лечении тиазидными и петлевыми диуретиками   нарушается липидный обмен;

§ при лечении тиазидными диуретиками развивается гипергликемия;

§ азотемия и снижение функции почек развиваются при длительном лечении большими дозами мочегонных средств,  при одновременном ограничении употребления поваренной соли;

§ при лечении всеми диуретиками развивается гипонатриемия, особенно при соблюдении бессолевой диеты (слабость, сонливость, апатия, рефрактерность к действию мочегонных средств, олигурия);

§ при лечении тиазидными и петлевыми диуретиками развивается гипокалиемия (резкая мышечная слабость вплоть до мышечных параличей, парестезии, тошнота, рвота, экстрасистолическая аритмия; тахикардия, снижение и расширение зубца Т на ЭКГ(в тяжёлых случаях Т становится отрицательным);

§ при лечении калийсберегающими диуретиками развивается гиперкалиемия (слабость, парестезии, брадикардия, замедление АВ – проводимости вплоть до полной блокады, повышение амплитуды зубца Т на ЭКГ);

§ при лечении тиазидными и петлевыми диуретиками развивается гипомагниемия (судороги мышц, пилороспазм с тошнотой и рвотой, ларингобронхоспазм, тахикардия, экстрасистолия, нарушения функции нервной системы - парестезии, заторможенность, дезориентация, зрительные и слуховые галлюцинации);

§ при лечении петлевыми диуретиками развивается гипокальциемия (парестезии губ, носа, пальцев, судороги мышц рук, ног, ларингоспазм, бронхоспазм, пилороспазм, удлинение QT на ЭКГ);

§ при лечении тиазидными и петлевыми диуретиками развивается метаболический алкалоз за счёт выделения хлоридов, водородных ионов (неукротимая рвота, судороги, затемнение сознания, бред, повышение в крови мочевины, остаточного азота, щелочная реакция мочи);

§ при лечении калийсберегающими диуретиками развивается метаболический ацидоз, к развитию которого  предрасполагает СД с патологией почек (глубокое и шумное дыхание Куссмауля, тошнота, рвота, заторможенность).

Сердечные гликозиды многие десятилетия успеш­но применяют при лечении хронической сердечной недоста­точности, что является весомым поводом для их дальнейшего использования. Сердечные гликозиды являются основными препаратами с положительным инотропным действием, использующимися для усиления сократительной способности миокарда.

Сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин, коргликон, изоланид, дигитоксин), обладая положительным инотропным действием, усиливают и укорачивают систолу, удлиняют диастолу, урежают сердечный ритм, замедляют АВ - проводимость, расширяют сосуды почек, кожи и мозга, снижают активность симпатоадреналовой, ренин – ангиотензиновой системы. Сердечные гликозиды подавляют возбудимость синусового узла, но возбудимость миокарда предсердий и желудочков повышается. Они обладают диуретическим действием, что обусловлено улучшением работы сердца, увеличением клубочковой фильтрации, уменьшением реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах.

Препарат выбора – дигоксин. Наиболее целесообраз­но применение сердечных гликозидов у больных с фибрилляцией предсердий (ФП). При синусовом ритме дигоксин – пятый по значимости препарат после ингибиторов АПФ, ß–адреноблокаторов, антагонистов альдостерона, диуретиков.    Положительное действие дигоксина наиболее выражено у больных с синусовым ритмом и низкой фракцией выброса  25%), большими размерами сердца, неишемической этиологией ХСН. 

Противопоказания:

§ интоксикация сердечными гликозидами или подозрение на неё;

§ СА-, АВ-блокады;

§ синусовая брадикардия;

§ WPW-синдром;

§ острый инфаркт миокард, нестабильная стенокардия;

§ диастолическая сердечная недостаточность (нарушение диастолического наполнения левого желудочка: митральный стеноз);

§ диастолическая перегрузка при аортальной недостаточности.

           Традиционно при лечении сердечными гликозидами выделяют два периода: начальный (период насыщения) и период поддерживающей терапии. В настоящее время в лечении хронической сердечной недостаточности используют поддерживающие дозы сердечных гликозидов (дигоксин 0,25 мг/сут) без предварительной дигитализации.

Критерии достижения положительного терапевтического эффекта от применения сердечного гликозида:

§ уменьшение частоты сердечных сокращений до 60 – 70 /мин (ЭКГ контроль);

§ увеличение суточного диуреза;

§ сокращение размеров печени;

§ уменьшение одышки;

§ инструментальное подтверждение выраженного положительного инотропного действия (эхокардиография).

Интоксикация сердечными гликозидами.

Интоксикация сердечными гликозидами – опасное осложнение. Её развитию способствуют:

¾ передозировка сердечных гликозидов;

¾ пожилой возраст;

¾ сопутствующие заболевания;

¾ приём препаратов, усиливающих эффект сердечных гликозидов (диуретики, изоптин, кордарон, ß–адреноблокаторы,  кортикостероиды, эуфиллин и др.)

     Симптомы гликозидной интоксикации:

§ кардиальные проявления: экстрасистолия (желудочковая аллоритмия – бигеминия, тригеминия), пароксизмальные тахикардии, различные степени АВ – блокады, в том числе и полная, корытообразное смещение интервала ST на ЭКГ книзу от изолинии;  усугубление сердечной недостаточности. При ишемическом, воспалительном поражении миокарда, гипоксии, гиперкатехоламинемии   сердечные гликозиды могут привести к тяжелым нарушениям ритма, вплоть до прекращения кровообращения. Поэтому при острой сердечной недостаточности сердечные гликозиды в большей степени противопоказаны, чем показаны;

§ желудочно-кишечные проявления:  анорексия, тошнота, рвота, боли в животе;

§ проявления со стороны ЦНС: утомляемость, бессонница, головная боль, спутанность сознания галлюцинации, бред;

§ глазные симптомы (восприятие окружающей обстановки в жёлтом или зелёном цвете, фотофобия, мидриаз, снижение остроты зрения);

§ аллергические реакции.

Лечение интоксикации:

¾ отмена сердечного гликозида;

¾ лечение желудочковой экстрасистолии лидокаином; лечение АВ – блокад  атропином, применение кардиостимулятора;

¾ унитиол по 5 мл 5% раствора 3 раза в день, затем 1 раз в день 2 – 4 дня.

Эфиры ω – 3 полиненасыщенных ЖК (омакор).Добавление омакора в дозе 1 г в сутки больным с ХСН на фоне полноценного лечения (ингибитор АПФ или БРА + ß - адреноблокатор + антагонист альдостерона + диуретик + дигоксин) значительно улучшает эффективность лечения.

Дополнительные средства.

Статиныпоказаны к применению у всех больных с ИБС.

Антикоагулянты.Для предотвращения тромбозов и эмболий у больных ХСН, находящихся на постельном режиме, эффективно назначение эноксапарина натрия по 40 мг в сутки или далтепарина натрия в течение 2 -3 недель.

Вспомогательные средства. 

 Периферические вазодилататоры (изосорбида динитрат, нитроглицерин) высокоэффективны при острой застойной сер­дечной недостаточности. При хронической сердечной недоста­точности результаты терапии нитропрепаратами значительно хуже. Главным образом это связано с тем, что вазодилататоры, уменьшая пост- и преднагрузку, вызывают дополнительную симпатическую стимуляцию, т.е. в ответ на уменьшение сердечного выброса рефлекторно возникает тахикардия. Кроме этого, нитраты  снижают АД, чем затрудняют применение абсолютно необходимых для лечения декомпенсации препаратов. Нитраты можно применять исключительно при сопутствующей стенокардии, которая отступает только при их использовании.

Блокаторы медленных кальциевых каналов.Длительно действующие дигидропиридины можно использовать при устойчивой к лечению стенокардии и АГ, выраженной недостаточности клапанов (амлодипин, фелодипин).

Антиаритмические средства.До 2/3 больных с начальными стадиями и до 1/3 больных в конечной стадии ХСН умирают внезапно преимущественно из-за возникновения аритмий. Лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни желудочковые нарушения ритма. Во всех случаях средство выбора - ß – адреноблокаторы, а при их неэффективности – амиодарон.

Антиагреганты.АСК можно назначать только для вторичной профилактики после перенесённого ИМ, т. к. АСК ослабляет эффекты ингибиторов АПФ, диуретиков, спиронолактона и даже карведилола.

Негликозидные инотропные средствапри декомпенсации ХСН использовать не рекомендуют, т. к. их применение повышает риск смерти. При крайней необходимости лучше использовать левосимендан. В/в капельное введение добутамина показано только при артериальной гипотензии по жизненным показаниям.

Метаболически активные препараты (цитопротекторы). Триметазидин модифицированного высвобождения (предуктал МВ) по 35 мг 2 раза в сутки. Показания: профилактика приступов стенокардии при ХСН.

  Рекомендации по лечению ХСН II—IV функцио­нального класса:

§ первым и обязательным условием является выявление и устранение всех факторов и заболеваний, способствующих развитию ХСН. К ним чаще всего относят АГ, ИБС, поражения миокарда, перикарда, СД, ожирение;

§ лечение ингибиторами АПФ в целевой для конкретного пре­парата дозе;

§ при непереносимости ингибиторов АПФ (кашель, ангионевротический отек) следует назначить БРА   в целевой для кон­кретного препарата дозе;

§ всем пациентам в дополнении к ингибитором АПФ в период ремиссии назначают блокаторы  ß–адренорецепторов (метопролол, бисопролол, карведилол), начиная с минимальной дозы и постепенно ее увеличивая до целевой;

§ больным после инфаркта миокарда или в случае стойкой гипокалиемии назначают малые (25 мг/сут) дозы спиронолактона (контролируя содержание калия в плазме крови);

§ пациентам с тахисистолической формой фибрилляции пред­сердий для контроля ЧСС назначают сердечные гликозиды;

§ продолжают лечение сердечными гликозидами, если пациент получал их раньше;

§ при наличии отеков показано постоянное применение ди­уретиков, а при недостаточном эффекте — сочетания диуре­тиков.

При тяжелой декомпенсации хронической сердечной недо­статочности на фоне адекватно проводимой терапии:

§ назначение БРА (кандесартан, лосартан, валсартан) в дополнение к тера­пии ингибиторами АПФ;

§ краткосрочное лечение левосименданом (симдакс).

Электрофизиологические методы лечения ХСН включают: имплантацию обычных ЭКС больным с СССУ и АВ-блокадами; сердечную ресинхронизирующую терапию (трёхкамерная стимуляция сердца); установку имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.

Хирургическое лечение.

§ Коронарное шунтирование.

§ Операции  на клапане по коррекции митральной регургитации.

§ Трансплантация сердца.

§ Использование аппаратов вспомогательного кровообращения, получивших название «искусственные желудочки сердца». Их применяют как подготовительный этап перед транплантацией сердца или как средство временного замещения функции сердца для содействия его восстановлению.

§ В настоящее время механические искусственные желудочки сердца стали весьма миниатюрными и достаточно надёжными. Их полностью имплантируют в тело больного, и через поверхность кожных покровов к ним подходит только провод, подающий электроэнергию от портативной аккумуляторной батареи, которую больной носит на поясе.

§ Созданы и успешно применяют особо миниатюрные искусственные желудочки. Искусственный желудочек располагающийся на конце катетера путём пункции бедренной артерии проводится в аорту и устанавливается в полости левого желудочка. Постановка такого искусственного левого желудочка улучшает прогноз больных с критической ХСН.

Показания к госпитализации больных ХСН:

¾ прогрессирование клинических проявлений ХСН;

¾ невозможность проведения лечения в амбулаторных условиях;

¾ возникновение острой сердечной недостаточности;

¾ присоединение осложнений ХСН: пневмонии; нарушений ритма, тромбоэмболии;

¾ развитие артериальной гипотензии, обморочных состояний.

       Рекомендации больным.

       Результаты лечения ХСН в значительной степени зависят от уровня осведомлённости больных и сотрудничества между больным и медицинским работником. Рекомендации больным с ХСН включают следующие меры:

¾ применяя прописанные лекарственные средства, знать названия, дозировки, побочные и лечебные эффекты каждого препарата;

¾ сообщать медицинскому работнику о всех побочных эффектах лекарственных препаратов;

¾ знать симптомы сердечной недостаточности; немедленно сообщать о появлении одышки, нарастании слабости, появлении или увеличении отёков, нарушении мочеотделения, учащении простудных заболеваний;

¾ планировать ежедневную физическую активность, чтобы беречь силы.

Важнейшей задачей врача является подробный инструктаж.

Необходимо рассказать больному о первых признаках сердечной астмы или отёка лёгких и дать на руки индивидуально составленную программу доврачебной помощи. Ниже представлен перечень мер, из которых может быть составлена программа действий для конкретного больного.

1. При появлении ощущения нехватки воздуха, одышки (осо­бенно в покое или в ночное время!) сразу же вызвать врача скорой медицинской помощи.

2. До приезда врача удобно, без напряжения сесть с опущенными ногами. Вопрос о применении венозных жгутов с подробным объяснением правил их наложения, горячих ножных ванн об­суждается индивидуально.

3. Обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, расстег­нуть затрудняющую дыхание одежду).

4. Принять 1 таблетку нитроглицерина под язык или впрыс­нуть в рот (не вдыхая!) 1 дозу нитроглицерина (нитролингвал спрей) или изосорбида динитрата (изокет спрей). В случае отсутствия эффекта использовать указанные препараты пов­торно с интервалом в 3 мин до трех раз. Дозы и интервалы между приемами препаратов назначаются индивидуально, с объяснением возможных побочных действий и методов их коррекции.

5. Принять внутрь 20-40 мг фуросемида.

6. При выраженном повышении артериального давления при­нять внутрь или под язык соответствующую дозу каптоприла либо другого быстродействующего гипотензивного препарата.

В заключение приводим рекомендации по неотложной помощи при кардиогенном отеке легких.

Рекомендации по неотложной помощи при отеке легких.

Отёк лёгких – осложнение разных заболеваний (состояний), заключающееся в избыточной транссудации жидкости в интерстициальную ткань, а затем и в альвеолы.

Диагностика. Характерны: удушье, одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикар­дия, акроцианоз, гипергидратация тканей, инспираторная одыш­ка, сухие свистящие, а затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения на ЭКГ (гипертрофия или пере­грузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.).

В анамнезе — инфаркт миокарда, порок или иные заболевания сердца, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недо­статочность.

Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев кардиогенный отек легких дифференцируют от некардиогенного (при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообра­щения, химическом поражении легких и пр.), ТЭЛА, бронхиаль­ной астмы.

Неотложная помощь:

1. Общие мероприятия:

— оксигенотерапия;

— гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно;

— коррекция ЧСС (при ЧСС более 150 в 1 мин — ЭИТ, при ЧСС менее 50 в 1 мин — ЭКС);

— при крайне обильном образовании пены — пеногашение (ин­галяция кислорода через 30% раствор этилового спирта), в исключительных (!) случаях в трахею вводят 2 мл 96 % рас­твора этилового спирта.

2. При нормальном артериальном давлении:

— выполнить п. 1;

— усадить больного с опущенными нижними конечностями;

— нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4-0,5 мг под язык повторно через 3 мин или до 10 мг внутривенно медлен­но дробно или внутривенно капельно в 100 мл изотоническо­го раствора натрия хлорида, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта, контролируя артериаль­ное давление;

— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

— диазепам до 10 мг либо морфин по 3 мг внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.

3. При артериальной гипертензии:

¾ выполнить п. 1;

¾ усадить больного с опущенными нижними конечностями;

¾ нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык однократно;

¾  фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

¾  нитроглицерин внутривенно (п. 2), при неэффективности - натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания препа­рата с 0,3 мкг/(кг х мин) до получения эффекта, контролируя артериальное давление;

¾  внутривенно до 10 мг диазепама либо до 10 мг морфина (п. 2).

4. При умеренной (систолическое давление 75-90 мм рт. ст.) ги­потензии:

— выполнить п. 1;

— уложить больного, приподняв изголовье;

— добутамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кг х мин) до стабилизации артериального давления на минимально доста­точном уровне;

— при отсутствии добутамина использовать допамин (п. 5);

— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального давления.

5. При выраженной артериальной гипотензии:

— выполнить п. 1;

— уложить больного, приподняв изголовье;

— допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания от 5 мкг/(кг х мин) до стабилизации артериального давления на минимально до­статочном уровне;

— при повышении артериального давления, сопровождающемся нарастающим отеком легких,— дополнительно нитроглице­рин внутривенно капельно (п. 2);

— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального давления.

6. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомони­тор, пульсоксиметр).

7. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

— молниеносная форма отека легких;

— обструкция дыхательных путей пеной;

— депрессия дыхания;

— тахиаритмия;

— асистолия;

— ангинозная боль;

— невозможность стабилизировать артериальное давление;

— нарастание отека легких при повышении артериального дав­ления.

Примечания. Под минимально достаточным артериальным давлением следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при усло­вии, что повышение артериального давления сопровождается клиниче­скими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Эуфиллин при кардиогенном отеке легких является вспомогатель­ным средством и может быть показан при бронхоспазме или выражен­ной брадикардии.

Глюкокортикоидные гормоны используются только при респиратор­ном дистресс-синдроме (аспирация, инфекция, панкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т. п.).

Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) могут быть назначены только при умеренной застойной сердечной недостаточности у больных с тахисистолической формой фибрилляции (трепетания) предсердий.

При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, там­понаде сердца нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны.

Эффективно создание положительного давления в конце выдоха.

Познавательные статьи:



Формы дистанционного обучения

Передача мяча двумя руками снизу

Значение правильной осанки для жизнедеятельности человека

Основные ошибки при выполнении передач мяча на месте