Санкт-Петербургское Государственное

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3

Санкт-Петербургское Государственное

бюджетное учреждение здравоохранения

«Городская поликлиника № 76»

194021, Санкт-Петербург, ул. Хлопина, дом 11, корп. 1,

тел./факс 534-47-77 Е-mail:p76@zdrav.spb.ru

Согласие на обработку персональных данных

 «______»__________20 ___ года

Я, нижеподписавшийся_________________________________________________________

                                                                                                                           ^{(Ф.И.О. полностью)}

проживающий по адресу: _______________________________________________________

                                                                                                                       ^{(по месту регистрации)}

Паспорт ____________________________ , выдан ___________________________________

____________________________________________________________________________

               ^{(серия и номер)                                                                                                 (дата и название выдавшего органа)}

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального Закона № 152-ФЗ от 27.07.2006 г. «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 76» (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес и место жительства, контактный(е) телефон(ы), реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС).

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией ____________________________________________

                                                                                                                                                       ^{(название)}

и территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной _______________и действует, на период получения

                                                                                                              ^(дата)

медицинских услуг, в соответствии с законодательством РФ.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случаях получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Контактный(е) телефон(ы) ______________________________________________________

и почтовый адрес ______________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных ____________________/_____________________

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Тактические действия в защите

История Олимпийских игр

История развития права интеллектуальной собственности