Информированное добровольное согласие на виды медицинских

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 3Следующая ⇒

добровольно соглашаюсь на проведение прививки   «___»_________ 2021 года

(подпись пациента)___________________________________________________

добровольно отказываюсь от проведения прививки «____» _________2021 года

(подпись пациента)___________________________________________________

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением прививок и дал ответы на все вопросы.

Врач_____________________________________________________________           

(фамилия, имя. отчество)  (подпись)

Пациенту! Просим Вас внимательно ознакомиться с памяткой о порядке получения Сертификата вакцинированного от COVID- 19 на портале Госуслуги, сфотографировать памятку и внимательно получить подтвержденную учетную запись на Госуслугах.

Подпись пациента_________________________

Информированное добровольное согласие на виды медицинских

вмешательств, включенные в Перечень определенных видов

медицинских вмешательств, на которые граждане дают

информированное добровольное согласие при выборе

врача и медицинской организации для получения первичной

медико-санитарной помощи

Я,

(Ф. И. О. гражданина)

«

»

 г. рождения, зарегистрированный по адресу:

,

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее — Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в

.

(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником

(должность, Ф. И. О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),

.

(Ф. И. О. гражданина, контактный телефон)

(подпись)

(Ф. И. О. гражданина или законного представителя гражданина)

(подпись)

(Ф. И. О. медицинского работника)

«

»

 г.

(дата оформления)

Познавательные статьи:



Техника нижней прямой подачи мяча

Комплекс физических упражнений для развития мышц плечевого пояса

Стандарт Порядок надевания противочумного костюма

Общеразвивающие упражнения без предметов