Анкета пациента для введения 1го компонента вакцины

↑

▷ Содержание

Стр 1 из 3Следующая ⇒

НЕТ

ДА

ФИО

Дата рождения, полных лет на момент вакцинации

Где и кем работаете на момент вакцинации

Болеете ли Вы сейчас?

Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными

заболеваниями в последние 14 дней?

Болели ли Вы COVID-19? (если да, то когда)

Последние 14 дней отмечались ли у Вас:

Повышение температуры

Боль в горле

Потеря обоняния

Насморк

Потеря вкуса

Кашель

Затруднение дыхания

Делали ли Вы прививку от гриппа или пневмококка

Если «да» указать дату      

Были ли у Вас аллергические реакции?

Есть ли у Вас хронические заболевания?

Указать какие                     

Сокращении   например:

ГБ-гипертоническая  болезнь

СД-сахарный диабет

ИБС –ишемическая болезнь сердца

Для женщин:

Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время ?

Кормите ли Вы в настоящее время грудью?

Дата_________________________

Подпись______________________

Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё.

Я ниже подписавшийся (аяся)______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________года рождения

                          (ФИО вакцинируемого или законного представителя)

Зарегистрированного по адресу:_____________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес места жительства гражданина, либо законного представителя)

Номер телефона для связи:_ ______________________________________________________           

Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:

-      о смысле и цели вакцинации:

-      на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических);

-      я понимаю, что вакцинация - это введение в организм человека иммунобиологического лекарственного препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным заболеваниям:

-      мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие): крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;

-      о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации;

-      я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила (для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью.

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции. возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от неё, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и:

Познавательные статьи:



Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Рынок недвижимости. Сущность недвижимости

Решение задач с использованием генеалогического метода

История происхождения и развития детской игры