Заявление на страхование квартиры, движимого имущества в квартире и гражданской ответственности

Страхователь

ФИО

Краснов А. А.

Паспорт серия 4544 № 10х10х, выдан ОВД г. Москвы

Адрес регистрации

г. Москва, П-в пер., дХ, кв.У

Адрес проживания

г. Москва, П-в пер., д.Х, кв.У

Контактный телефон, e-mail

222-2х-4х

Выгодоприобретатель (если является Страхователь — не заполняется)

ФИО

Краснов А. А.

Паспорт серия 4544 № 10х10х, выдан ОВД г. Москвы

Период страхования

с 00.00 часов «21» декабря 2012г. по 24.00 часа «20» декабря 2013г.

Страховые риски

Огонь

Вода

Стихийные бедствия

Посторонние воздействия

Противоправные действия третьих лиц (за исключением «терроризма»)

Полный пакет 

Гражданская ответственность ( объектом страхования по данному риску являются имущественные интересы Страхователя (Застрахованного лица), связанные с его обязанностью в порядке, установленном гражданским законодательством, возместить вред, причиненный жизни, здоровью, имуществу третьих лиц, в связи с использованием Страхователем (Застрахованным лицом) вышеуказанного помещения и имущества при таких страховых событиях, как «Пожар, взрыв»; «Залив»; «Аварии при ремонтных/строительных работах»)

Гражданская ответственность с ответственностью по рискам «Пожар, взрыв»; «Залив»

Объекты страхования

Территория страхования (адрес)

г. Москва, П-в пер., д. Х, кв. У

Форма собственности

¨ — совместная                                   ¨ — долевая                              

x — частная  ¨ — муниципальная ¨ — иное _________________________

Правоустанавливающие документы, документы, подтверждающие стоимость имущества

¨ — договор купли-продажи                     

x — свидетельство о государственной регистрации права собственности на объект недвижимости

¨ иное ____________________________________________

Объекты, принимаемые на страхование

Страховая сумма, руб.

Риски, заявляемые на страхование

Конструктивные элементы квартиры

10 000 000,00

¨ — A ¨ — B ¨ — C ¨ — D 

¨ — E x — F

Внутренняя отделка помещений (заполняется Описание внутренней отделки квартиры)

1 800 000,00

¨ — A ¨ — B ¨ — C ¨ — D 

¨ —E x — F  

Движимое имущество группы 1 (заполняется Перечень движимого имущества)

2 532 500,00

¨ — A ¨ — B ¨ — C ¨ — D 

¨ — E x — F

Инженерное и техническое оборудование (заполняется Перечень инженерного и технического оборудования квартиры)

490 800,00

¨ — A ¨ — B ¨ — C ¨ — D 

¨ — E x — F

Гражданская ответственность

1 500 000,00

¨ — G1 x — G 2

По страхованию имущества по каждому страховому случаю устанавливается франшиза ¨ — условная x — безусловная в размере 15 000,00 руб.

Характеристика объекта страхования, факторы, влияющие на степень риска и показатели убыточности по предыдущим Договорам страхования

Год строительства здания

2000

Год проведения последнего капитального ремонта

2000

Этаж / этажность здания

11/14

Тип конструкции дома

¨ — кирпичный x — панельный

¨ — монолит   ¨ — железобетон

¨ — блочный        ¨ — иное

Общая площадь квартиры

110 кв. м

Жилая площадь квартиры/площадь кухни

 67 кв. м / 12 кв. м

Высота потолков  

2,40 м

Количество комнат

4

Наличие балкона/лоджии

x — да        ¨ — нет

Год проведения последнего ремонта в квартире

2000

Межкомнатные перегородки

¨ — бетон  x — гипсокартон, кирпич, ¨— иное __________

Отсутствие жильцов более 30 дней подряд

¨ — да                   x — нет 

Наличие деревянных перекрытий или стен

¨ — да                   x — нет 

¨ — иное

Сдача квартиры в аренду

x — нет

¨ — без оговора аренды

¨ — на основании договора аренды

№___________от «__»_____ ___ г.

Наличие источников открытого огня (печи камины), газовой колонки

¨ — да __________________________ 

x — нет 

Наличие пожарной сигнализации

x — да            ¨ — нет 

Наличие решеток на первом этаже

x — да            ¨ — нет (не 1-й этаж)

Наличие входной металлической двери

x — да            ¨ — нет 

Наличие охранной сигнализации

x —да                  ¨ — нет 

Проводилась ли перепланировка в квартире

¨ — да                    x — нет 

Наличие безубыточного Договора страхования имущества в другой страховой компании в предыдущем году

x — да «СК» ООО»

¨ — нет 

Наличие безубыточного Договора страхования имущества в ОАО «СК «РЕГИОНГАРАНТ» в предыдущем году (годах)

x — да     

Наличие убытков по предыдущему Договору страхования имущества в ОАО «СК «РЕГИОНГАРАНТ»

¨ — да                x — нет 

Наличие безубыточного Полиса (Договора) по любому другому виду страхования в ОАО «СК «РЕГИОНГАРАНТ»

¨ — да 

вид страхования КАСКО

№ Договора ________ от «__» _____ __ г.

x — нет 

Оплата страховой премии в рассрочку

x — нет  ¨ — да______________

Осмотр имущества

Осмотр страхуемых объектов произведен

x — да