Прошу принять на страхование имущество, указанное в настоящем заявлении, на условиях, содержащихся в «Правилах страхования строений»
| Страхователь
|
| ФИО
| Иванов И.И.
|
| Паспорт
| серия 4554 № 101101, выдан ОВД г. Москвы
|
| Адрес регистрации
| г. Москва, пр. В-го, д. 1, кв.1
|
| Адрес проживания
| г. Москва, пр. В-го, д. 1, кв.1
|
| Контактный телефон, e-mail
| 111-97-18
|
| Выгодоприобретатель (Если участие в собственности долевое — указать всех собственников и их доли)
|
| ФИО
| Иванов И.И.
|
| Паспорт
| серия 4554 № 101101, выдан ОВД г. Москвы
|
| Адрес регистрации
| г. Москва, пр. В-го, д. 1, кв.1
|
| Адрес проживания
| г. Москва, пр. В-го, д. 1, кв.1
|
| Контактный телефон, e-mail
| 111-97-18
|
| Период страхования
|
| С 00.00 часов «11» декабря 2012 г. по 24.00 часа «10» декабря 2013 г.
|
| Риски, заявляемые на страхование
|
| Огонь
| A
|
| Вода
| B
|
| Стихийные бедствия
| C
|
| Посторонние воздействия
| D
|
| Противоправные действия третьих лиц
| E
|
| Полный пакет
| F х
|
| Объекты страхования
|
| Территория страхования (адрес)
| Московская обл., И-й р-н, пос. П-ка, ул., дом 2
|
| Форма собственности
| x — единоличное владение ¨ — владение в доле
|
| ¨ — частная ¨ — иное _________________________________
|
| Правоустанавливающие документы, документы подтверждающие стоимость имущества
| ¨ — договор купли-продажи № _____________ от «___» ___________г.
¨ — договор дарения № ____________________ от «___» ___________г.
¨ — договор ренты № _____________________ от «___» ___________г.
¨ — договор передачи в собственность № _______ от «___» _________г.
¨ — свидетельство о регистрации строения
¨— свидетельство о праве собственности на строение
¨— регистрация в БТИ
¨— разрешение на строительство
¨— членская книжка садового товарищества
x иное: свидетельство на право собственности на землю
|
| Объекты, принимаемые на страхование
| Страховая сумма, тыс. руб.
| Риски, заявляемые на страхование
|
| x
| Основное строение, включая отделку, инженерное и техническое оборудование: дом
| 10 500,00
| ¨ — A
¨ — B
¨ — C
¨ — D
¨ — E
x — F
(за исключением риска «терроризм»)
|
| x
| Дополнительное строение — включая отделку, инженерное и техническое оборудование: гостевой дом
| 2500,00
|
| x
| Дополнительное строение — включая отделку, инженерное и техническое оборудование: беседка
| 600,00
|
| x
| Движимое имущество группы 1 согласно описи
| 660,00
|
| Факторы, влияющие на степень риска и показатели убыточности по предыдущим Договорам страхования
|
| Основное строение: дом
|
| Год строительства здания
| 1996
|
| Год проведения последнего ремонта
| 2006
|
| Постоянное проживание (не менее 9 месяцев в году)
| x — да ¨ — нет
|
| Примыкание соседних строений или страхование части строения
| ¨ — да x — нет
|
| Сдача строения в аренду
| ¨ — да x — нет
|
| Наличие металлических дверей и решеток на 1 этаже
| ¨ — да x — нет
|
| Наличие охранной сигнализации с выводом на пульт круглосуточного дежурного
| ¨ — да x — нет
|
| Наличие пожарной сигнализации с выводом на пульт круглосуточного дежурного
| ¨ —да x — нет
|
| Наличие источников открытого огня (печи камины), газовых баллонов
| ¨ — да x — нет
|
| Наличие бани или сауны с источником открытого огня в строении или в радиусе менее 5 м от него
| x — да ¨ — нет
|
| Незавершенный объект в стадии строительства
| ¨ —да x — нет
|
| Дополнительное строение: гостевой дом
|
| Год строительства здания
| 1953
|
| Год проведения последнего ремонта
| 2003
|
| Постоянное проживание (не менее 9 месяцев в году)
| ¨ — да x — нет
|
| Примыкание соседних строений или страхование части строения
| ¨ — да ¨ — нет
|
| Сдача строения в аренду
| ¨ — да x — нет
|
| Наличие металлических дверей и решеток на 1 этаже
| ¨ — да x — нет
|
| Наличие охранной сигнализации с выводом на пульт круглосуточного дежурного
| ¨ — да x — нет
|
| Наличие пожарной сигнализации с выводом на пульт круглосуточного дежурного
| ¨ — да x — нет
|
| Наличие источников открытого огня (печи камины), газовых баллонов
| ¨ — да x — нет
|
| Наличие бани или сауны с источником открытого огня в строении или в радиусе менее 5 м от него
| ¨ — да x — нет
|
| Незавершенный объект в стадии строительства
| ¨ — да x — нет
|
| Дополнительное строение: беседка
|
| Год строительства здания
| 2009
|
| Постоянное проживание (не менее 9 месяцев в году)
| ¨ — да x — нет
|
| Примыкание соседних строений или страхование части строения
| ¨ — да x — нет
|
| Сдача строения в аренду
| ¨ — да x — нет
|
| Наличие металлических дверей и решеток на 1 этаже
| ¨ — да x — нет
|
| Наличие охранной сигнализации с выводом на пульт круглосуточного дежурного
| ¨ — да x — нет
|
| Наличие пожарной сигнализации с выводом на пульт круглосуточного дежурного
| ¨ — да x — нет
|
| Наличие источников открытого огня (печи камины), газовых баллонов
| ¨ — да x — нет
|
| Наличие бани или сауны с источником открытого огня в строении или в радиусе менее 5 м от него
| ¨ — да x — нет
|
| Незавершенный объект в стадии строительства
| ¨ — да x — нет
|
| Наличие безубыточного Договора страхования имущества в другой страховой компании в предыдущем году
| ¨ — да
Страховая компания _________________
№ Договора _____от «_____» ________ г.
x — нет
|
| Наличие безубыточного Договора страхования имущества в «СК» в предыдущем году (годах)
| x — да ¨ — нет
(в течение 10 лет)
|
| Наличие убытков по предыдущему Договору страхования имущества в «СК»
| ¨ — да x — нет
|
| Наличие безубыточного Полиса (Договора) по любому другому виду страхования в «СК»
| x — да Договор авто-КАСКО ¨ — нет
|
| Оплата страховой премии в рассрочку
| x — да ¨ — нет
|
| Прочие условия
|
|
| | | | | | | | | |
Археология
Биология
Генетика
География
Информатика
История
Логика
Маркетинг
Математика
Менеджмент
Механика
Педагогика
Религия
Социология
Технологии
Физика
Философия
Финансы
Химия
Экология
