Моніторинг при виведенні хворого з кетоацидозу

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 12 из 14Следующая ⇒

• Глюкоза крові з пальця- щогодини (для контролю – у венозній крові кожні 2-4 год.).

• Пульс, ЧСС, дихання, АТ – щогодини.

• Спостереження за неврологічною симптоматикою – щогодини.

• Оцінка реакції зіниць на світло, стан очного дна – щогодини.

• Електроліти, кетонові тіла крові, глюкозу та кетонові тіла сечі, загальний аналіз сечі,

креатинін крові, рСО_2, рН крові, гемоглобін, ШОЕ, лейкоцити, гематокрит,

Коагулограма, час зсідання крові, ЕКГ – кожні 2-3 години.

• Результати всіх вимірювань заносять у протокол спостереження.

• Фіксують об’єм уведеної рідини, вид інфузійного розчину, спосіб і тривалість інфузії,

Реєструються втрати рідини (діурез), доза інсуліну.

• При покращенні стану хворого контроль за лабораторними показниками можна робити

Рідше.

Перший етап допомоги:

- укривання хворого;

- вдихання 100% зволоженого кисню через маску;

- промивання шлунка;

- уведення назогастрального зонду (якщо хворий без свідомості);

- уведення сечового катетера;

- установлення постійного венозного мікрокатетера;

- підігрів інфузійних розчинів до 37^◦С перед уведенням.

В лікуванні ДКА та кетоацидотичної коми виділяють такі напрямки:

■ ліквідацію інсулінової недостатності для зниження гіперглікемії і припинення катаболічних процесів (кетоацидозу);

■ регідратацію з метою відновлення об’єму циркулюючої крові, підйому артеріального тиску;

■ відновлення електролітного балансу;

■ відновлення нормального кислотно-лужного стану;

■ проведення заходів, спрямованих на нормалізацію функцій внутрішніх органів (серця, нирок,

легень та ін.);

■ лікування патологічних станів, які спричинили розвиток ДКА.

● Інсулінотерапія.

◊ Введення інсуліну починають лише після виведення хворого з шоку та початку регідратації. Це запобігає переходу калію з плазми у клітини, що може спричинити серцеву аритмію. Крім того, протягом перших 60-90 хвилин від початку регідратації глікемія може суттєво знизитись навіть без інсулінотерапії.

◊ Спосіб уведення. Інсулін короткої дії уводять у режимі малих доз внутрішньовенно поступово крапельно. Інфузію інсуліну проводять з використанням У-подібного перехідника, паралельно з іншими речовинами. Оптимальною концентрацією є 1 ОД інсуліну на 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (перед уведенням 50 ОД інсуліну розчиняють у 50 мл 0,9% розчину NaCl). 50 мл суміші пропускають струминно через систему для внутрішньовенних інфузій для адсорбції інсуліну на стінках системи.

◊ Режим інсулінотерапії при ДКА.

- Початкова доза інсуліну складає 0,1 ОД/кг фактичної маси тіла дитини на годину, у маленьких дітей вона може складати 0,05 ОД/кг, при більшій тривалості діабету або при супутній гнійній інфекції – збільшуватися до 0,2 ОД/кг на годину.

- Зниження рівня глікемії повинно бути повільним – не швидше 4-5 ммоль/л за 1 годину. При відсутності позитивної динаміки показників глікемії протягом 2-3 годин, дозу інсуліну збільшують на 50%, а при наростанні глікемії – на 100%.

- В перший день лікування не слід знижувати глікемію нижче за 13 ммоль/л, оскільки швидке зниження глікемії може спричинити розвиток набряку мозку. Слід утримувати глікемію в межах 8-12 ммоль/л.

- При зниженні рівня глікемії до 12-15 ммоль/л для підтримання її вмісту у крові на рівні 8-12 ммоль/л починають уведення розчину глюкози.

- При зниженні рівня глікемії нижче 8 ммоль/л або він знижується швидко концентрацію розчину глюкози збільшують до 10%.

- Якщо рівень глікемії залишається нижче 8 ммоль/л на фоні уведення розчину глюкози, дозу інсуліну необхідно зменшити.

- При наростанні рівня глікемії (15 ммоль/л і вище) дозу інсуліну збільшують на 25%.

- При нормалізації кислотно-лужного балансу та зниженні глікемії <14 ммоль/л переходять на підшкірне уведення інсуліну короткої дії (спочатку кожні 2 год, на 2-3 добу – 5-6 разів на добу), надалі – на комбіновану інсулінотерапію. При вперше виявленому ЦД доза інсуліну складає 0,25-0,5 ОД/кг/добу, у дітей з більш тривалим терміном захворювання вона зростає до 0,6-1,0-1,2 ОД/кг/добу.

- Для попередження нового наростання глікемії припинення внутрішньовенного уведення інсуліну слід проводити не раніше ніж через 60 хв після першої підшкірної ін’єкції.

- Терапію інсуліном не слід припиняти або уводити у дозі менше 0,05 ОД/кг/год, тому що він необхідний для пригнічення кетогенезу і усунення ацидозу.

● Регідратація

- 5% - сухі слизові оболонки, знижений тургор шкіри;

- 10% - впалі очі, погане наповнення капілярів (час наповнення ≥3 сек.), холодні руки, ноги;

- >10% - шок, слабкий пульс на периферії або його відсутність.

* Об’єм рідини, необхідний для підтримання обмінних процесів, залежить від маси тіла і віку дитини (табл. 6).

Таблиця 6. Підтримуюча добова кількість рідини

В наступні 1-2 доби об’єм рідини дорівнює дефіциту + половина підтримуючого об’єму рідини.

○ Метод 2

* Протягом 48 діб інфузію проводять зі швидкістю, яка залежить від маси тіла (але не більше

250 мл/год):

□ 6 мл/кг/год – для дітей з масою 3-9 кг;

□ 5 мл/кг/год – для дітей з масою 10-19 кг;

□ 4 мл/кг/год – для дітей з масою >20 кг.

В більшості випадків такий розрахунок покриває поточні втрати рідини. Але, якщо дегідратація не зменшується, необхідне додаткове уведення розчинів.

Е.П. Касаткіна (1996) рекомендує таку схему інфузійної терапії:

* Протягом 1-ої години уводять 0,9% розчин натрію хлориду із розрахунку 20 мл/кг фактичної

маси тіла.

* При наявності гіповолемічного шоку кількість розчину збільшують до 30 мл/кг.

* При гіперосмолярності (в нормі осмолярність складає 297±2 мОсм/л) ізотонічний розчин

NaCl може бути замінений на гіпотонічний (0,45%).

* В наступні 24 години уводять розчини у кількості 50-150 мл/кг фактичної маси тіла.

При цьому середня добова потреба в рідині у дітей складає:

□ у віці до 1 року – 1000 мл;

□ 1-5 років – 1500 мл;

□ 5-10 років – 2000 мл;

□ 10-15 років – 2000-3000 мл.

* При зниженні глікемії нижче 14 ммоль/л у склад розчинів підключають 5-10% розчин глюкози для підтримання осмолярності крові і попередження розвитку набряку мозку, а також

відновлення запасів глікогену в печінці, зниження кетогенезу і глюконеогенезу.

При значному клінічному покращенні стану, відсутності блювання дозволяють розчини для оральної регідратації, фруктові соки, тощо.

● Відновлення електролітних порушень стосується напередусім поповнення дефіциту калію.

◊Уведення рідини та інсуліну призводить до швидкого зниження рівня калію в плазмі. Цьому сприяють: розведення крові інфузійною рідиною; посилене переміщення калію в клітини завдяки уведенню інсуліну, підвищенню рН крові і зниженню її кислотності; посилене виведення калію із сечею при відновленні функції нирок.

◊У більшості випадків необхідність уведення препаратів калію виникає приблизно через 2 години від початку інфузійної терапії та інсулінотерапії.

◊Основним критерієм часу початку інфузійної калієвої терапії є лабораторні та ЕКГ дані, які

підтверджують зниження вмісту калію в крові.

◊Корекція електролітних порушень полягає у підтримці нормального рівня каліємії у межах

4-5 ммоль/л.

◊При розвитку гіпокаліємії на кожний літр розчину натрію хлориду додають 40 ммоль калію хлориду. Можна використовувати також фосфат або ацетат калію під контролем за вмістом кальцію та фосфору в плазмі крові. 1 г солі KCl = 13,6 ммоль К⁺.

● Відновлення кислотно-лужної рівноваги

◊ На початку терапії ДКА внутрішньовенне уведення бікарбонатів не показане, незважаючи на наявність ацидозу.

◊ Поступове відновлення кислотно-лужної рівноваги починається одночасно з проведенням

регідратації та інсулінотерапії.

◊ Відновлення об’єму внутрішньосудинної рідини в значній мірі сприяє поступовій

Познавательные статьи:



Алгоритмические операторы Matlab

Конструирование и порядок расчёта дорожной одежды

Исследования учёных: почему помогают молитвы?

Почему терпят неудачу многие предприниматели?